PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCION Y

CONTROL DE COVID – 19 EN EL TRABAJO DE LA

EMPRESA – WALTER ANTONIO RENGTIFO
VARGAS

Supervisor de vigilancia, prevención y control de

COVID - 19

Resolución Ministerial
N° 448-2020-MINSA

Pucallpa Julio - 2020

WARV Jr. Inmaculada N° 616. Calleria-Coronel Portillo-Ucayali / Celular: 961900196

 CONTENIDO
I. DATOS DE LA EMPRESA
II. DATOS DE LUGAR DE TRABAJO
III. DATOS DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD DE LOS TRABAJADORES
IV. NÓMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICIÓN A COVID-19
V. RESPONSABILIDADES DEL CUMPLIMIENTO DEL PLANDE VIGILANCIA, PREVENCION Y
CONTROL DE COVID-19 EN LA EMPRESA “QUISPE ZEVALLOS ARTURO”
VI. PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISICIÓN DE INSUMOS PARA EL CUMPLIMIENTO
DEL PLAN
VII. PROCEDIMIENTO PARA EL REGRESO Y REINCORPORACIÓN AL TRABAJO
PROCESO PARA EL REGRESO AL TRABAJO
PROCESO PARA LA REINCORPORACIÓN AL TRABAJO
FLUJOGRAMA ADECUADO AL CENTRO DE TRABAJO
VIII. LISTA DE CHEQUEO (CHECKLIST) DE VIGILANCIA
IX. DOCUMENTO DE APROBACION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DE LA EMPRESA “BOTICA VESOL”
X. ANEXOS
Anexo 01:
PROFESIONAL DE SALUD DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO POR
TAMAÑO DE EMPRESA
Anexo 02:
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO (DECLARACIÓN
JURADA)
Anexo 03:
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL PARA PUESTOS DE TRABAJO COPN RIESGO DE
EXPOSICÓN A COVID 19.
Anexo 04:
CARTILLA INFORMATIVA DE PRODIUCTOS BASICOS DESINFECTANTES E HIGUIENE
PERSONAL
Anexo 05:
RECOMENDACIONES PARA EL CORRECTO LAVADO DE MANOS
Anexo 06:
USO CORRECTO DE LA MASCARILLA
Anexo 07:
TIPOS DE MASCARILLA COMUNITARIAS

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 I. DATOS DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL WALTER ANTONIO RENGIFO VARGAS

RUC 10000136269
DIRECCIÓN JR. INMACULADA N° 616
REGIÓN – PROVINCIA –
UCAYALI – CORONEL PORTILLO – CALLERIA
DISTRITO

II. DATOS DE LUGAR DE TRABAJOXUBICACIÓN:

III. PROVINCIA IV. CORONEL PORTILLO
V. DISTRITO VI. CALLERIA
VII. NOMBRE DE LA VÍA VIII. JR. INMACULADA
IX. NÚMERO X. N° 616
XI.

XII. DATOS DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD DE LOS TRABAJADORES

TIPO DE DOCUMENTO DNI

NUMERO DOCUMENTO 00013626
NOMBRES WALTER ANTONIO
APELLIDOS RENGIFO VARGAS
EDAD 62
PROFESIÓN COMERCIANTE
ESPECIALIDAD (OPCIONAL)
NUMERO DE COLEGIATURA
REGISTRO NACIONAL DE ESPECIALIDAD
(OPCIONAL)
CORREO ELECTRONICO Wachos1958@gmail.com
CELULAR 961900196
PUESTO DE TRABAJO REPRESENTANTE LEGAL
LUGAR DE TRABAJO / CENTRO DE JR. INMACULADA N° 616
TRABAJO

XIII. NÓMINA DE TRABAJADORES POR RIESGO DE EXPOSICIÓN A COVID-19

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 Con el objetivo de reincorporar de manera gradual, ordenada y responsable al
personal, la empresa elaborará un primer registro del mismo, clasificando a las
personas que puedan pertenecer a un grupo de riesgo.

ITEM APELLIDOS APELLIDO NOMBRES TIPO MODALIDAD DE FACTOR DE PUESTO DE NIVEL DE REINICIO DE FE
PATERNO MATERNO DOCUMENTO TRABAJO RIESGO (CON TRABAJO RIESGO PARA ACTIVIDADES REM
(PRESENCIAL / MORBILIDAD) COVID – 19 (SI (REINGRESO/ ACT
TELETRABAJO) / NO) REINCOR-
PORACIÓN
1 RENGIFO VARGAS WALTER 00013626 PRESENCIAL NO REPRESEN- MEDIANO REINGRESO 17/
ANTONIO TANTE
LEGAL

XIV. RESPONSABILIDADES PARA EL CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE VIGILANCIA,

PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 EN LA EMPRESA “WARV”

SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ES RESPONSABLE DE:

 Mantener actualizado el contenido sobre las medidas de prevención
establecidas en el presente documento.
 Asegurar que se cumplan las medidas de prevención en materia de Seguridad
y Salud en el trabajo.
 Coordinar con el profesional de salud, las acciones a tomar ante contingencias
relacionadas con la infección por COVID-19.
 Mantener comunicación con las entidades de salud del gobierno, cuando sea
requerido.
 Ejecutar y hacer cumplir todas las disposiciones del presente documento.
 Asegurar que todos los trabajadores reciban la capacitación e instrucción del
Protocolo.
 Participar activamente en el programa de implementación y mejora del
presente documento.
 Monitorear e informar la ocurrencia y evolución de posibles casos de infección
dentro del trabajo.

EL PERSONAL DE SALUD (TECNICA EN ENFEMERIA Y/O LIC. ENFERMERA Y/O MEDICO

OCUPACIONAL) ES RESPONSABLE DE:
 Tomar los datos del trabajador y/o personal que sea reportado como Caso
Sospechoso.
 Reportar el Caso Sospechoso a las autoridades de salud competentes y a
través de los canales de comunicación establecidos para tales efectos.
 Monitorear el estado de salud del trabajador y/o personal que sea reportado
como Caso Sospechoso, para descartar contagio.
 Verificar que el traslado del trabajador y/o personal desde el centro de trabajo
se realice cumpliendo las medidas de protección que resulten aplicables según
la normativa sanitaria aplicable.

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  El personal de salud entablará contacto con la entidad de salud a cargo de
llevar el diagnóstico o tratamiento (ESSALUD/MINSA) y pondrá a disposición
de ellos la información que se considere relevante para el caso y sus contactos
laborales.

ADMINISTRADOR Y/O EMPLEADOR ES RESPONSABLE:

 Mantener la lista de personal esencial para el desarrollo de actividades.
 En coordinación con el supervisor de seguridad establecer las medidas y
mecanismos identificar la modalidad de trabajo para todos los colaboradores.

TRABAJADORES ES RESPONSABLE DE:

 Asistir a las capacitaciones sobre la prevención de infección por COVD-19.
 Comunicar de manera inmediata los síntomas relacionados con una infección
respiratoria.
 Cumplir y hacer cumplir las medidas establecidas en el presente documento.
 El personal no debe acudir a la empresa si presenta los factores de riesgo y
signos de alarma para COVID-19, tales como sensación de falta de aire o
dificultad para respirar, desorientación o confusión, fiebre (temperatura
mayor a 38°C) persistente por más de dos días, dolor en el pecho o coloración
azul de los labios (cianosis), debiendo comunicarlo de manera inmediata al
profesional de la salud o/y supervisor de seguridad de la empresa.
 Mantener la distancia de seguridad de 1.50 metros entre las personas que se
encuentren en el área de trabajo. En caso de actividades que ineludiblemente
deben realizarse de manera conjunta, debe procederse con la desinfección
completa a cada persona antes de iniciar la tarea, y realizarse el seguimiento
respectivo.
 Utilizar sus propias herramientas de trabajo o las que le sean facilitadas por su
empleador, siendo estas siempre de uso personal y que no deben ser
compartidas. De ser inevitable el uso compartido, deben estar debidamente
desinfectadas tanto al inicio como al final de las actividades diarias en cada
área.
 Desinfectar sus Equipos de Protección Personal de manera regular, como
mínimo una vez por jornada, con alcohol, agua y jabón. Cuando se deterioran
deben ser desechados.

XV. PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISICIÓN DE INSUMOS PARA EL CUMPLIMIENTO

DEL PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL COVID 19 EN EL TRABAJO.

Para la implementación de los nuevos lineamientos dados por el MINSA y Ministerio

de Vivienda, se está planteando el siguiente presupuesto:

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 NUMERO PRECIO
ITMS DESCRIPCIÓN UNIDAD CANTIDAD TOTAL
DE MESES (S/ .)
1 Medidas de prevencion habituales
1.1 Lejia en Cojin Und. 100.00 1.00 S/. 0.50 S/. 50.00
1.2 Alcohol (70%) Lt. 6.00 1.00 S/. 18.00 S/. 108.00
1.3 Jabon Liquido ( 250 ml) Und. 10.00 1.00 S/. 5.00 S/. 50.00
1.4 Papel Toalla Descartable Rol. 10.00 1.00 S/. 3.00 S/. 30.00
1.5 Bolsas Plasticas x 100 Paq. 2.00 1.00 S/. 18.00 S/. 36.00
1.6 Receptaculo ( tacho) Und. 2.00 1.00 S/. 10.00 S/. 20.00
1.7 Pediluvio Und. 1.00 1.00 S/. 25.00 S/. 25.00
2 Elementos de protección personal
2.1 Mascarillas Quirurgicas Und. 30.00 1.00 S/. 2.50 S/. 75.00
2.2 Protectores Faciales Und. 2.00 1.00 S/. 5.00 S/. 10.00
3 Medidas de comunicació n e información
3.1 Materiales informativos (afiches) Und. 4.00 6.00 S/. 5.00 S/. 20.00
3.2 Gigantografias Und. 2.00 6.00 S/. 5.00 S/. 10.00
TOTAL S/ . 4 34.00

XVI. PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS PARA EL REGRESO Y REINCORPORACIÓN AL

TRABAJO
XVI.1 PROCESO PARA EL REGRESO AL TRABAJO

Comprende a trabajadores que no presentaron, ni presentan sintomatología

COVID-19 pero que estuvieron en cuarentena obligada por el gobierno. Estos
trabajadores para regresar deben pasar por la zona de limpieza y desinfección de
la empresa y descarte de sintomatología de COVID-19 mediante toma de
temperatura y pulsioximetría.

El profesional de salud de la empresa deberá comprobar las siguientes acciones

previas al regreso al trabajo:

 Todos los trabajadores deberán ser informados en las medidas de

prevención, riesgos y complicaciones asociadas a la infección por
Coronavirus COVID-19.
 Los trabajadores que realizarán trabajo presencial deberán ser tamizados:
 Pertenecen al grupo de riesgo, los cuales deberán seguir aislamiento
social hasta que el gobierno lo autorice.
 Los trabajadores que son casos contacto, sospechosos y confirmados
debiendo guardar el aislamiento COVID-19 correspondiente hasta que
se determine el alta por parte del profesional de la salud de la
empresa (Se revisará en el PROCESO PARA LA REINCORPORACIÓN AL
TRABAJO).
 Se deberá identificar del riesgo de exposición al COVID-19 de cada puesto
de trabajo.
 Previo al regreso o reincorporación se aplicará a cada trabajador, la Ficha
de sintomatología COVID-19, de carácter declarativo; la cual debe ser
respondida en su totalidad.

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  Se realizará el control de temperatura corporal y la evaluación de la
sintomatología COVID-19 al momento de ingreso al centro de trabajo.

La valoración de las acciones realizadas, en el marco de este Plan de Vigilancia

permite al profesional de salud de la empresa determinar si el trabajador apto
puede regresar o reincorporarse a su puesto de trabajo.

XVI.2 PROCESO PARA LA REINCORPORACIÓN AL TRABAJO

Este proceso comprende a los trabajadores con alta médica epidemiológica

COVID-19. Se dividen en 2 grupos:

 Casos Leves, que se incorporar después de catorce días de iniciada la

cuarentena domiciliaria.
 Casos moderados o severos, se pueden reincorporar 14 días después del
alta clínica.

El trabajador que tuvo la enfermedad COVID-19 y este permanece en casa (debido

a bajada u otra condición) atendido por el personal de ESSALUD o MINSA, deberá
declarar al jefe inmediato y/o supervisor que está de alta epidemiológica, previo al
ingreso.

XVI.3 PROCESO PARA EL REGRESO O REINCORPORACIÓN AL TRABAJO DE

TRABAJADORES CON FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19

Para la reanudación del trabajo presencial de los trabajadores integrantes de los

grupos de riesgo toman en consideración lo siguiente:

a. La información clínica (antecedentes y/o informes médicos o data médica) debe

ser valorada por el médico a cargo de la vigilancia de la salud de los
trabajadores para precisar el estado de salud y riesgo laboral individual de cada
trabajador, a fin de determinar la modalidad de trabajo (remoto,
semipresencial o presencial), de los trabajadores con factores de riesgo.
b. Las personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos, deben
realizar prioritariamente trabajo remoto:
 Edad mayor a 65 años
 Hipertensión arterial refractaria
 Enfermedades cardiovasculares graves
 Cáncer
 Diabetes mellitus
 Asma Moderada o Grave
 Enfermedad Pulmonar crónica
 Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento con Hemodiálisis

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  Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
 Obesidad con IMC de 40 a más
c. En el caso de trabajadoras que se encuentren en estado de gestación y
presenten alguna intercurrencia en el embarazo, el médico ocupacional
determina si puede permanecer o no en el trabajo. Debiendo cautelar la salud y
vida de la trabajadora y de la culminación satisfactoria de su embarazo.
d. Aquellos trabajadores con factores de riesgo que hayan superado la
enfermedad COVID - 19 y deseen reanudar sus actividades podrán hacerlo
aplicando todas las medidas de protección y de higiene descritas en el presente
documento siempre y cuando el médico a cargo de la vigilancia de la salud de
los trabajadores lo apruebe o hasta tener nueva información.

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XVII. LISTA DE CHEQUEO (CHECKLIST) DE VIGILANCIA
ELEMENTO CUMPLE DETALLES / PENDIENTES/
(SI / NO) POR MEJORAR
Limpieza del Centro de Labores (DETALLAR ESPACIOS) Se desinfecta con agua y lejía
todo el local antes y después
SI del horario laboral
Desinfección del Centro de Labores (DETALLAR SI Se fumiga toda las áreas del
ESPACIOS) establecimiento
Se Evalúa la condición de salud de todos los trabajadores SI
periódicamente
1.Toma de Temperatura diaria en forma aleatoria NO -------------------------------------------
2.Ficha de Sintomatología de la COVID-19 SI Se aplica la ficha a los
trabajadores
3.Aplicación de pruebas serológicas cuando lo ameriten SI se realizara en hospital regional
CASOS SOSPECHOSOS
Aplicación de la Ficha epidemiológica de la COVID-19 SI -------------------------------------------
establecida por MINSA a todos los casos sospechosos
en trabajadores de bajo riesgo
Identificación de contactos en casos sospechosos SI -------------------------------------------
Se comunica a la autoridad de salud de su jurisdicción o EPS SI -------------------------------------------
para el seguimiento de casos correspondiente.
Se realiza seguimiento Clínico a distancia diariamente al SI -------------------------------------------
trabajador identificado como sospechoso
MEDIDAS DE HIGIENE
Se coloca en la entrada del
Se aseguran los puntos de lavado de manos con agua potable, establecimiento un recipiente
jabón líquido o jabón desinfectante y papel toalla SI con agua y jabón para el lavado
de mano y papel toalla para el
secado de manos
Se aseguran puntos de alcohol para la desinfección de manos SI Se colocan alcohol en gel en
cada módulo de atención
Se coloca en la entrada del
Se ubica un punto de lavado o de dispensador de alcohol en el establecimiento un recipiente
ingreso del centro de trabajo SI con agua y jabón para el lavado
de mano y papel toalla para el
secado de manos
Los trabajadores proceden al lavado de manos previo al inicio de SI SE CUENTA con baños y lavado
sus actividades laborales de manos en la oficina
Se colocan carteles en las partes superiores de los puntos de En cada módulo de limpieza y
lavado para la ejecución adecuada del método de lavado SI desinfección se cuenta con los
correcto o el uso de alcohol para la higiene de manos carteles respectivos

SENSIBILIZACION DE LA PREVENCION DEL CONTAGIO EN EL

CENTRO DE TRABAJO
Se difunde información sobre coronavirus y medios de SI Se coloca carteles informativos
protección laboral en lugares visibles y lugares estratégicos.
Se difunde la importancia del lavado de manos, toser o SI Se coloca carteles informativos
estornudar cubriéndose la boca con la flexura del codo, no y lugares estratégicos.
tocarse el rostro, entre otras prácticas de higiene
Todos los trabajadores utilizan mascarilla de acuerdo al nivel de SI Cada trabajador utiliza
riesgo del puesto de trabajo respirador N95 o equivalentes.
Se está en constante
Se facilitan medios para responder las inquietudes de los SI comunicación y difusión de la
trabajadores respecto a la COVID-19 información del protocolo de
bioseguridad
MEDIDAS PREVENTIVAS
Están adecuados los ambientes
Ambientes adecuadamente ventilados SI para el distanciamiento y
ventilación
Se cumple con el distanciamiento social de 1 metro entre Cada empleado está a 1 metro
trabajadores, además del uso permanente de protector SI de distancia del otro y están
respiratorio, mascarilla quirúrgica o comunitaria según obligados a utilizar sus
corresponda mascarillas.
Existen medidas de protección a los trabajadores en puestos de SI Cada empleado cuenta con
atención al cliente, mediante el empleo de barreras físicas caretas faciales.
Se evita las conglomeraciones durante el ingreso y la salida del SI Se permite el ingreso a la

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 centro de trabajo oficina de 2 en 2.
Una vez que el trabajador
requiera cambio lo solicita al
Se establecen puntos estratégicos para el acopio y entrega de NO administrador y se le entrega
EPP previa ingresa a la hoja de
registro.
Por ser una área de atención al
Se entrega EPP de acuerdo al riesgo del puesto de trabajo SI cliente se utiliza careta o
protector facial y mascarilla
N95 o equivalentes.
La supervisión es constante con
respecto al uso correcto de los
El trabajador utiliza correctamente el EPP SI EPP a los trabajadores y está
indicado en las charlas de
difusión.
Se organiza talleres de
Medidas Preventivas Colectivas (Ejemplo: Talleres Online sobre SI capacitación sobre primeros
Primeros Auxilios, Difusión de Información sobre la COVID-19) auxilios y prevención del
COVID-19
VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR

Se pregunta a los trabajadores

Se controla la temperatura corporal de cada trabajador SI si presenta síntomas y también
se le mide la temperatura con
un termómetro digital.
Se indica evaluación médica de síntomas a todo trabajador que SI Si el personal de salud realizar
presente Temperatura corporal mayor a 38.0ºC el seguimiento y toma de datos
para accionar el protocolo.
Por el momento no se está
Se consideran medidas de salud mental (especificar) NO realizando esto, pero se
solicitara al administrador o
responsable de la empresa.
Se registra en el SICOVID a todos los trabajadores que pasen por NO Pero se realizara cuando se
una prueba de la COVID- 19. presente.
Se les otorga asilamiento domiciliario cubierto por descanso
médico por un tiempo no menor a 14 días a aquellos SI Se realizara cuando se presente.
trabajadores diagnosticados con la COVID-19
Se les otorga licencia por un tiempo de 14 días a aquellos
trabajadores que por haber presentado síntomas o haber SI Se realizara cuando se presente.
estado en contacto con un caso positivo de la COVID-19
cumplen cuarentena

XVIII. ANEXOS

El presente plan cuenta con los siguientes anexos.

Anexo 01:

PROFESIONAL DE SALUD DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO POR

TAMAÑO DE EMPRESA
Anexo 02:
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO (DECLARACIÓN
JURADA)
Anexo 03:
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL PARA PUESTOS DE TRABAJO CON RIESGO DE
EXPOSICÓN A COVID 19.

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Anexo 04:
CARTILLA INFORMATIVA DE PRODUCTOS BASICOS DESINFECTANTES E HIGUIENE
PERSONAL
Anexo 05:
RECOMENDACIONES PARA EL CORRECTO LAVADO DE MANOS
Anexo 06:
USO CORRECTO DE LA MASCARILLA
Anexo 07:
TIPOS DE MASCARILLA COMUNITARIAS

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 ANEXO 1
Profesional de Salud del Servicio de Seguridad y Salud
en el Trabajo por tamaño de empresa

Profesional Centros Centros

para la de de Centro de Centros de Centros Centros de
Vigilancia de trabajo trabajo Trabajo trabajo de trabajo
la Salud por TIPO 1 TIP0 2 TIP0 3 TIP0 4 trabajo TIP0 6
exposición (no (incluidos TIPO S
a la COVID- incluidos en DS
19 en DS 003-98
SA) 21 -50
5 a 20 hasta trabajadores 51 a 100 101-500 más de
trabajadores 20 trabajadores trabajadores 500
trabajador trabajador
Empleador X X X X X X
Profesional
X X
de la Salud
Lic.
Enfermera
Médico
Para caso de los Centros de Trabajo Tipo 3, Tipo 4, Tipo 5 y Tipo 6, se considera todas las
a ctividades económicas incluidas o no incluidas en el Decreto Supremo Nº 003-98 SA.

En caso de Centros de Trabajo de tipo 1, podrán solicitar el apoyo de un Profesional de la Salud con capacitación
otorgada, como mínimo, por un instituto de educación superior, en Salud Ocupacional, Seguridad y Salud en el
Trabajo o Gestión de Riesgos de Desastres, para implementar el Plan para la vigilancia, prevención y control de la
COVID-19 en el trabajo o el que haga sus veces.
En caso de Centros de Trabajo de tipo 2, de actividades consideradas en el Decreto Supremo Nº
003-98-SA, el empleador debe solicitar la consultoría de un Profesional de la Salud con
capacitación en salud ocupacional o seguridad y salud en el trabajo.
En el caso de Centros de Trabajo de tipo 3, el empleador debe contar con el servicio de un Profesional
de la Salud, equivalente a un mínimo de 12 horas semanales, con capacitación en salud ocupacional
o seguridad y salud en el trabajo.
En caso de instituciones de tipo 4, el empleador debe contar con el servicio de un profesional de
Enfermería, equivalente a un mínimo de 18 horas semanales, con capacitación en seguridad y salud
en el trabajo.
En caso de instituciones de tipo 5, el empleador debe contar con el servicio de un profesional Médico y
un profesional de Enfermería, como mínimo. Uno de los profesionales debe tener capacitación y
experiencia en salud ocupacional, medicina ocupacional, seguridad y salud en el trabajo o gestión
de riesgo de desastres o equivalentes para implementar el Plan para la vigilancia, prevención y
control de la COVID-19 El servicio de cada profesional debe ser de una duración mínima de 18 horas
semanales.
En caso de instituciones de tipo 6, el empleador deberá tener un médico egresado o graduado de la
especialidad de medicina ocupacional y medio ambiente o medicina del trabajo, graduado o
egresado de maestría en salud ocupacional, medicina ocupacional o seguridad y salud en el trabajo
o equivalentes. Además, debe contar con un profesional en Enfermería, con capacitación
universitaria mínima de diplomado en salud ocupacional, medicina ocupacional, seguridad y salud
en el trabajo o gestión de riesgo de desastres o equivalentes. El servicio de ambos profesionales
debe tener una duración de 36 horas semanales (Médico) y 18 horas semanales (Profesional en
enfermería
los profesionales de salud deben participar en las capacitaciones en materia de seguridad y salud en
el trabajo realiza la Escuela Nacional de Salud Pública - ENSAP en coordinación con
CENSOPAS-INS. Estas 3 e s taciones son inscritas en el Registro de Profesionales de Salud del
Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo y perm iten acreditar el cumplimiento de los requisitos
exigidos en el presente Anexo, según corresponda.

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 ANEXO 2

Ficha de Sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo

Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con

la verdad

Empresa o Entidad Pública: WARV RUC: 10000136269

Apellidos y Nombres: RENGIFO VARGAS WALTER ANTONIO
Área de Trabajo: LOCAL COMERCIAL DNI: 00013626
Dirección: JR. INMACULADA N° 616 Celular: 961900196

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

Si No
1. Sensación de alza térmica o fiebre X
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
4. Contacto con persona(s) con un caso X
confirmado de COVID - 19
5. Está tomando alguna medicación detallar X
cual o cuales:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte

He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de
mis compañeros, y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan..

Firma:

Fecha: PUCALLPA, 21/07/2020

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 ANEXO 3

WARV Jr. Inmaculada N° 616. Calleria-Coronel Portillo-Ucayali / Celular: 961900196

 ANEXO 4

WARV Jr. Inmaculada N° 616. Calleria-Coronel Portillo-Ucayali / Celular: 961900196

 ANEXO 5

WARV Jr. Inmaculada N° 616. Calleria-Coronel Portillo-Ucayali / Celular: 961900196

 ANEXO 6

WARV Jr. Inmaculada N° 616. Calleria-Coronel Portillo-Ucayali / Celular: 961900196

 ANEXO 7

WARV Jr. Inmaculada N° 616. Calleria-Coronel Portillo-Ucayali / Celular: 961900196