Siturile alternative de stimulare cardiacă în cadrul studiului de

caz
1. Introducere

Implantarea permanentă a stimulatorului cardiac modifică electro-chimia și hemo-

dinamicitatea condiții în inimă. Sistemul electric al stimulatorului cardiac îndeplinește cele
două funcții principale a aparatului, adică stimularea – stimularea cardiacă și detectarea
ritmului cardiac propriu. Posibilitatea unui stimul atrial prin trimiterea impulsurilor electrice
pentru întreaga inimă este cel mai bun mod fiziologic de stimulare cardiacă. Zona de
stimulare nu mai este determinată de aspectele tehnice și limitarea anatomică de la
introducerea derivațiilor active care fixează și activează derivația prin poziționarea și fixarea
în aproape fiecare loc din mușchii inimii. Diferitele proprietățile electrochimice ale diferitelor
părți ale atriei influențează stimularea și detectarea în moduri diferite. Conducerea fiziologică
a unui val electric din față de sinus nod către atrie și apoi către nodul atrio-ventricular și
ventricule favorizează funcție hemodinamică optimă a diverselor părți ale mușchiului inimii
printr-o schimbare suplimentară în ceea ce privește ritmul de bază și cerințele metabolice în
timpul unei activități fizice. Activarea electrico fiziologică a atriei provine din nodul
sinoatrial, localizat în fața și medial de la ostium vena cava superioară la atrium drept, atunci
întinde în față și în jos peste atriul drept și până la atriul stâng în tot cuprinsul banda de țesut
favorabilă denumită pachetul Bachmann. Acest lucru duce la o goană și eficientă activare a
atriului stâng, care are drept rezultat o singură undă P în electrocardiogramă, nu separarea
ambele conduite ale atriei. Conductia inter-atrială are loc și în partea posterioară, o parte din
fosa ovalis și sinus coronarian.

Alte cauze și boli, cum ar fi hipertensiunea arterială, procesul inflamator și fibroza iau parte
la deteriorarea unei funcții musculare atriale care favorizează aritmia.

2. Funcțiile stimulatorului cardiac atrial

Stimularea atrială ideală ar trebui să ofere o interacțiune optimă între cele trei funcții a
dispozitivului: ritmul inimii, funcția atrială mecanică sau hemodinamică și influențe
antiaritmice asupra mușchiului atrial. Locațiile diferite ale electrodului atrial influențează
aceste funcții în moduri diferite, în funcție de ritmul atrial și de a detecta ca conducere
atrioventriculară.
 3. Proprietățile electrice ale unui stimulator cardiac pentru atrie

Implantarea electrodului atrial modifică condițiile electrofiziologice în atrii. Multe studii au

arătat că electrofiziologia modificată ar putea fi potențial dăunătoare sau benefica în ceea ce
privește proprietățile hemodinamice și aritmogene. Stimularea sinusului coronarian a făcut
obiectul mai multor studii. Betts și colab. a evaluat dreptul activarea atriului în timpul
procesului de sinus coronarian în condiții experimentale la porci model. Ei au ajuns la
concluzia că locul celei mai timpurii activări a atriului drept depinde partea de sinus
coronarian unde se află electrodul, dar partea principală a atrialului drept mușchiul a fost
activat prin peretele posterior și nu prin ostiumul sinusal coronarian. Timpul total de activare
atrială a fost studiat de Roithinger et al. la 28 de pacienți fără a avea boli cardiace structurale.
Studiul a fost efectuat după ablația cateterului supreventricular aritmii. Autorii au arătat că
poate fi atins cel mai scurt timp de activare total în timpul pachetului Bachmann, în
comparație cu alte site-uri de stimulare, cum ar fi distal sinusul coronarian, ostiumul său,
precum și atriul lateral înalt și inferior drept. Influența diferit loc de stimulare atrială dreaptă
pe electrocardiograma medie cu semnal intracardiac a fost studiat de Kutarski et al. (8) la 24
de pacienți supuși implantării sistemului de ritm biatrial.

Autorii au ajuns la concluzia că stimularea dreaptă a apendicului prelungește durata atrială

potențial înregistrat în conducte externe și interne. Stimularea sinusului coronarian nu este
inferioară în comparație cu ritmul sinusal și ritmul biatrial are beneficii potențiale în raport cu
eliminarea potențială tardivă și protecția aritmiei.

4. Proprietățile hemodinamice ale atriei cu stimulator în relație cu diferite

site-uri de stimulare

Pacienții cu indicații de stimulare atrială sau atrioventriculară nu sunt un grup omogen.

Ambele disfuncții: tulburări de generare de impulsuri sau boală de țesut conductiv ca
indicațiile pentru stimularea ritmului, în general, ca și co-morbiditățile pacientului, precum și
alegerea loc de ritm atrial adecvat dificil. Este chiar mai dificil să demonstrezi că una dintre
ele este superioară celorlalte. Factorul important care influențează rezultatele studiilor și
rezultatul clinic la un anumit pacient sunt tulburările de conducere inter-atrială rezultând o
deteriorare electrică și hemodinamică și o fibrilație atrială ulterioară.
După cum sa menționat deja mai sus, populația de pacienți care urmează permanent
implantarea stimulatorului prezintă anomalii de conducere atrială, precum și cronotrop
disfuncția sau blocul atrioventricular fiind cauza principală a implantării dispozitivului.
Rezultă plasarea electrodului atrial non-optim la pacienții cu astfel de afecțiuni preexistente
creșterea și progresia procesului fiziopatologic. Prelungirea interatrialului conducția în timpul
ritmului poate fi observată în electrocardiograma de suprafață ca unda P prelungită și
deformată. Există multe studii mici privind diferitele site-uri de ritm atrial și durata undei P.
S-a demonstrat că stimularea dreptului apendicele atriale au ca rezultat cea mai lungă activare
a ambelor atrii în comparație cu Pachetul Bachmann și situsul de stimulare a septului inter-
atrial. Stimularea septului este considerat în multe lucrări drept cel mai bun loc de stimulare
în ceea ce privește ambele timpul de activare a atriilor, care pare a fi concordant cu un model
teoretic. În unele hârtii acest tip de site de stimulare atrială a fost, de asemenea, combinat cu
prevenirea fibrilatie atriala paroxistica. Pe de altă parte, stimularea dreaptă a apendicelui
oferă un răspuns hemodinamic mai bun - o umplere mai bună a ventriculului stâng și un
cardiac mai mare în comparație cu stimularea dreaptă a peretelui liber al atriului. Această
ultimă locație pare să fie cel mai rău sit de ritm.

În majoritatea studiilor menționate, rezultatele diferitelor locații de ritm atrial au fost evaluat
în medii acute sau cu o perioadă relativ scurtă de observare. Se poate presupune că efectele
benefice pot fi observate doar în timp mai lung sau pacienții cu mai puțini anomalii de
conducere interatrială pronunțate vor beneficia ulterior de acest mod de stimulare din cauza
naturii progresive a sindromului de sinus bolnav și a paroxismului atrial fibrilație. Pe de altă
parte, dezvoltarea rezultatelor periculoase ale celor non-optime localizarea electrodului atrial
care are ca rezultat disfuncția sistolică atrială poate apărea într-o perioadă de timp mult mai
mult decât urmărirea majorității studiilor. Un alt factor care influențează rezultatele descrise
la pacienții cu resincronizare ar putea fi diferența dintre ritmul și sesizarea ritmului sinusal. În
acest subgrup de pacienți, tahicardia observată de obicei duce mai ales la modul de stimulare
ventriculară senzorială atrială a acțiune stimulator cardiac. În acest caz și o conducere
interatrială normală sau aproape normală, locația specifică a electrodului atrial nu contează
deloc.

Soluția la un timp crescut de conducere atrială și un model de activare fiziologic ar putea fi

ritmul biatrial. Cu toate acestea, efectele benefice ale acestui tip de ritm atrial au fost
prezentată numai la pacienții cu tulburări de conducere interatrială pronunțate inițial.
S-a dovedit că cea mai benefică locație de stimulare a atriului drept al pacienților cu tulburări
de conducere interatrială reprezintă regiunea de atracție a Bachmann, având rezultate similare
ca ritmul biatrial. Locația corectă a apendicului atriumului erau legate de cea mai recentă
activare și contracție a pereților atriului stâng, în timp ce stimularea sinusul coronarian a
condus în mod admis la cea mai timpurie activare a atriului stâng, dar a rezultat de asemenea,
în sincronia semnificativă din atriul drept. Aceste rezultate surprinzătoare sunt dificil de
comentat, deoarece funcția mecanică a atriului drept nu a fost studiat pe larg.

Viteza undei E a scăzut în comparație cu ritmul sinusal, ceea ce ar putea fi în parte rezultatul
frecvenței de ritm mai ridicate. Funcția sistolică mai bună a atriului stâng apendicele pot fi
responsabile pentru scăderea trombozei și a ratei de embolizare. Prakash și colab. a arătat că
stimularea biatrială în atriul drept are ca rezultat o activare mai rapidă și o funcție
hemodinamică mai bună a atriului stâng, precum și o viteză mai mare a undei A în mitrală
spectrul diastolic al fluxului care ar putea duce la o mai bună umplere a ventriculului stâng și
cardiac superior de ieșire.

5. Proprietățile antiaritmice ale ritmului atrial

Stimularea atrială la pacienții cu sindromul sinusului bolnav elimină bradicardia ca o

problemă clinică în sine și, pe de altă parte, previne dispersia legată de bradicardie a
refractorității și a bătăilor aurice premature eliminând substratul și declanșatorii pentru
fibrilația atriei. Locația standard a unui electrod atrial în anexa dreapta a atriului nu se
potrivește direcției fiziologice de activare electrică care apare în mod normal din nodul
sinusal, deci de la acoperișul posterior spre peretele frontal și lateral, spre septul
interventricular și atriul stâng. Aceasta este cauza prelungirii ambelor activări ale atriilor
observate ca lărgirea undei P în electrocardiograma de suprafață. Poziționarea optimă a
atrialului poate ține cont de rezultatele studiilor care examinează electrocardiografia
predictori ai fibrilației atriale. Rezultatele indică faptul că pe termen lung stimularea septului
interatrial este o alternativă fezabilă, sigură și benefică a locației electrodului atrial.

Autorii studiului PASTA au concluzionat că incidența mică a fibrilației atriale și lipsa

diferențelor între diferite locații ale electrozilor atriali ar putea fi cauzate de efectul benefic al
stimulării atriale în sine ceea ce nu a putut fi confirmat în alți pacienți cu sindrom sinusal
bolnav care necesită un ritm fără implantarea stimulatorului cardiac. Aceasta pare probabil că
verificarea conceptului va avea nevoie de un studiu mult mai numeros grup la acei pacienți cu
risc mic de fibrilație atrială.