S.C. ……………………… S.R.L. (S.A.

)
str. ……………………………. nr. …
Localitate ………………., judeţ/sector ……………
Cod unic: ………………..
Tel.: ………….; Fax: ………………
Exemplar I. Se înmânează persoanei încadrate.

Nr. … din …………….

NOTĂ DE LICHIDARE

Nume ………………….. Prenume ……………………………

Nr. marcă ………………….. Funcţia : ……………………………
posesor al carnetului de muncă: serie …… nr. ……………
Motivul întocmirii notei de lichidare: încetare contract individual de muncă cf. Art. … alin. … lit. …
*)
de la data de …………..

*) Se înscrie motivul lichidării: încetarea contractului individual de muncă conform Art… alin. … lit. … din Codul Muncii,
etc.

Titlul executor**) Suma datorată la data Creditorul

Natura debitului *)
(natura, numărul, data, emitentul) emiterii notei de lichidare (nume şi prenume)

________________________
Şef Compartiment Financiar-Contabil***)

_________________________________________________________________________________
*) imputaţie, despăgubire, suma datorată pentru mărfuri cu plata în rate, suma datorată cu titlu de întreţinere, împrumut C.A.R.
etc.
**) dispoziţie de reţinere, hotărâre judecătorească, angajament. În cazul când nu există un titlu executor se va face menţiunea
“în curs de obţinere”.
***) se semnează după completarea datelor de pe verso.
I. Venituri brute încasate în ultimele 12 luni (pentru calculul indemnizaţiei de concediu medical):

Anul Luna Suma Anul Luna Suma

II. Durata concediului de odihnă este de …… zile, din care pe anul în curs a folosit………. zile.
Din concediul pe anul trecut nu a folosit ……… zile.

III. Concedii medicale plătite pe ultimele 12 luni :

Luna ………………………… Anul …………. nr. zile …………………..
Luna ………………………… Anul …………. nr. zile …………………..
Luna ………………………… Anul …………. nr. zile …………………..
Luna ………………………… Anul …………. nr. zile …………………..
Luna ………………………… Anul …………. nr. zile …………………..

IV. În cursul acestui an a avut concedii fără plată, absenţe nemotivate şi învoiri total ………. zile.

V. Calificative profesionale obţinute în ultimii … ani:

Anul …………… calificativul …………………………………………………………
Anul …………… calificativul …………………………………………………………
Anul …………… calificativul …………………………………………………………

Data ………………………… Şef Serviciu Personal,

………………………………………….