Sunteți pe pagina 1din 19

Managementul terapeutic al trombocitopeniei imune la copil

Cuprins

Introducere.......................................................................................................................................3

Capitolul I.Stadiul cunoașterii.........................................................................................................5

1.1.Considerații introductive........................................................................................................5

1.2.Cauzele trombocitopeniei imune...........................................................................................7

1.3.Mecanismul fiziopatologic al trombocitopeniei imune.........................................................8

1.4.Simptomatologia trombocitopeniei imune și investigații paraclinice....................................8

1.5. Managementul terapeutic al trombocitopeniei imune la copil............................................11

1.5.1.Tratamentul trombocitopeniei imune............................................................................16


Introducere

Trombocitopenia imună este cea mai frecventă boală hematologică nononcologică.


Astfel, cel mai frecvent mecanism patogenic implicat este de tip autoimun, distrucţia
trombocitelor fiind de tip periferic.
Trombocitopenia imună reprezintă o afecțiune care poate să conducă la apariția de
echimoze (vânătăi), sângerări și hematoame excesive ca efect a unui nivel foarte diminuat de
trombocite (plachete sangvine ce conduc la coagularea sângelui).
Astfel, trombocitopenia imună rezidă în apariția acestor sângerări și vânătăi ca efect a
diminuării nivelului de plachete sangvine. Adesea, copiii se recuperează fără tratament, însă, în
situația adulților afecțiunea este de lungă durată.
Prin această afecțiune, sistemul imun al corpului atacă propriile celule de sânge, iar
pacinetul diagnosticat cu trombocitopenia imună are probleme cu coagularea sângelui, fapt care
conduce la apariția petelor roșiatice la baza pielii și chiar la sângerări abundente.
Cu privire la etiologie, aceasta este susţinută printr-un diagnostic de excludere, relativ
uşor, al unei cauze centrale sau genetica. Dacă nu se pot realiza teste de dozări caracteristice
imunologice, toate celelalte cauze de trombocitopenii se impun a fi verificate şi excluse.
În cazul copiilor trombocitopenia imună este de regulă, o tulburare acută auto-limitantă,
particularizată printr-o însănătoșire bruscă. De obicei, debutul clinic al bolii este acut, cu un
spectru de hemoragie severă pornind de la un nivel superficial și pâna la un nivel care constituie
un pericol pentru viață.
Cu privire la managementul unui pacient cu trombocitopenia imună, se consideră că
acest fapt este unul dificil, datorită faptului că afecţiunea este foarte eterogenă ca evoluţie şi
prognostic. De asemenea, această boală în stadiul cronic prezintă perioade de acalmie printre
care se întrepătrund perioade de acutizare; astfel, este semnificativ ca pacientul să fie atent la
orice sângerare care poate să apată cu scopul de a se prezenta cât mai urgent la medic.
Această lucrare este structurată în două părți. Prima parte cuprinde stadiul cunoașterii,
unde vom debuta cu o serie de considerații introductive, ca apoi să prezentăm cauzele
trombocitopeniei imune, mecanismul fiziopatologic al trombocitopeniei imune, simptomatologia
trombocitopeniei imune și investigații paraclinice, managementul terapeutic al trombocitopeniei
imune la copil și tratamentul trombocitopeniei imune.
Partea a II-a cuprinde partea personală a lucrării, unde vom analiza o serie de cazuri ce
prezintă această afecțiune. În continuare, vom discuta pe larg cu privire la aceste aspecte.
Capitolul I.Stadiul cunoașterii

1.1.Considerații introductive

Fiind denumită și purpura trombocitopenică imunologică, trombocitopenia imună, este


reprezentată de o anomalie la nivel sanguin ce presupune diminuarea numărului de trombocite
(ori plachete sanguine, ce sunt implicate în cadrul procesului de coagulare al sângelui), care
poate să determine o serie de manifestări hemoragice (sângerări) - ori la nivelul pielii (cutanat) -
peteșii (pete roșii-violacee), echimoze (vânătăi), ori la nivelul mucoaselor - gingivoragii
(sângerare din gingii), epistaxis (sângerare nazală), la nivelul tractului urinar, tubului digestiv1.
Trombocitopenia imună afectează atât copiii, cât şi adulţii. Prin urmare, aceasta
reprezintă o tulburare autoimună, particularizată prin trombocitopenia persistentă din cauza
autoanticorpilor care sunt absorbiţi pe suprafaţa trombocitului(lor) antigen, astfel, provocând
distrugerea lor prematură în sistemul reticuloendotelial, în special, a splinei. În perioada
copilăriei, la vârsta de 2-4 ani survine punctul culminant, astfel, atât fetele, cât şi băieţii sunt
afectaţi în mod egal, iar la cea mai mare parte a copiilor boala este auto-limitantă cu o
însănătoşire bruscă care se produce în termen de câteva săptămâni până la câteva luni2.
Afecțiune descrisă pentru prima dată de către Paul Werlhof, trombocitopenia imună
constituie încă o provocare pentru lumea medicală. De asemenea, acest aspect este relevat de
revizuirea terminologiei care desemnează această afecțiune amplă, de redefinirea mecanismelor
patogenice și de încercarea specialiștilor de definire a criteriilor standardizate, clare, de tratament
și diagnostic. Trombocitopenia imună primară este un diagnostic de excludere, iar tratamentul
este necesar să țină seama de caracteristicile pacientului3.
Trombocitopenia imună prezintă ca mecanism patogenic central distrucția imun-mediată
a trombocitelor de către macrofagele din splină, și accesoriu, din ficat. În anul 1951, Harrington
descrie mecanismul prin intermediul căruia autoanticorpii se leagă de glicoproteinele GPIIb/IIIa
ce sunt expuse pe suprafața trombocitelor, iar macrofagele splenice, via receptor Fc, fagocitează
1
Rodeghiero F, Ruggeri M. Chronic immune thrombocytopenic purpura. New agents. Hamostaseologie, 2009, p. 58
2
Noveanu, L., Muntean, D., Duicu, O.M., Sturza, A. Fiziopatologie aplicată. Indreptar de lucrări practice: Balneo-
fiziokinetoterapie si recuperare. Ed. Victor Babeş, Timişoara, 2013, p. 92
3
Ibidem, p. 94.
și captează trombocitul opsonizat. Totodată, în anul 1996, în cadrul altui studiu s-a demonstrat
apariția unei trombocitopenii imune la copiii cu varicelă, urmarea unei reactivități încrucișate
între anticorpii dirijați împotriva antigenelor virale și aceia care se leagă de GPIIb/IIIa, din cauza
mimetismului molecular. Mai mult, același fel de reactivitate încrucișată este valabil și în
privința trombocitopeniei asociată infecției HIV și cu virusul hepatitic C (HCV)4.
În cadrul literaturii de spcialitate se consideră că trombocitopenia imună este o afecțiune
periculoasă prin care sistemul imun al corpului atacă propriile celule de sânge și are simptome
care adesea, sunt ignorate de medici și pacienți5.
Trombocitopenia imună este o afecțiune particularizată prin apariția de pete roșiatice la
nivelul pielii, care își mențin intensitatea culorii la exercitarea unei presiuni (de exemplu, prin
apăsare). Tododată, trombocitopenia reprezintă o afecțiune ce este manifestată prin diminuarea
numărului de trombocite sub valoarea de 150.000 pe mililitru de sânge. Trombocitele (ori
plachetele sanguine) constituie celule din sânge cu important rol în coagularea acestuia. Astfel,
într-un organism sănătos, acestea se regăsesc la valori între 150.000 și 400.000 de plachete pe
mililitru.
Prin această afecțiune, sistemul imun al corpului atacă propriile celule de sânge, iar
pacinetul diagnosticat cu trombocitopenia imună are probleme cu coagularea sângelui, fapt care
conduce la apariția petelor roșiatice la baza pielii și chiar la sângerări abundente.
Trombocitopenia imună, poate să fie de trei feluri: acută, recentă și cronică. Formele
mai facile se pot vindeca în anumite cazuri de la sine. Astfel, de cele mai multe ori, forma acută
apare în situația copiilor cu vârste cuprinse între 2 și 4 ani și este asimptomatică, nefiind nevoie
de un anumit tratament. În privința adulților diagnosticați această afecțiune acută pot să nu
impună decât monitorizarea atentă periodică. Pe de altă parte, dacă simptomele devin supărătoare
și numărul plachetelor rămâne diminuat, medicul va recomanda debutul unui tratament. Forma
cronică persistă mai mult de șase luni și dezvoltă simptomele specifice acestei boli, nefiind
cunoscută o cauză caracteristică a apariției afecțiunii 6. În situația în care pacientul este
diagnosticat cu trombocitopenia imună cronică, acesta va avea nevoie de tratament caracterisic și
de monitorizare regulată efectuată de medicul specialist hematolog7.
4
***, https://www.romedic.ro/
5
Corcimaru Ion. Trombocitopenia autoimună. Hematologie. Chişinău. Centru Editorial-Poligrafic, Medicina, 2011,
p. 74
6
Cines DB, Blanchette VS: Medical progress: immune thrombocytopenic purpura. New Engl J. Med, 2013, p. 144
7
***, https://www.romedic.ro/
1.2.Cauzele trombocitopeniei imune

Trombocitopenia imună poate fi autoimună ori poate să prezinte o etiologie


nedeterminată. În cazul copiilor, cea mai mare parte a cazurilor sunt acute și survin la câteva
săptămâni după un episod de infecții respiratorii superioare.
În cazul adulților, trombocitopenia imună este regăsită ca o afecțiune cronică, care
deține un debut insidios și în general, afectează femeile de vârstă medie. Grație modului distict
de prezentare, specialiștii au ajuns la concluzia că și triggerii ar fi distincți. Pe de altă parte, se
pare că etiologia trombocitopeniei este similară atât în cazul copiilor, cât și adulților8.
Potrivit studiilor, un procent semnificativ din pacienți (peste 50%) dețin în sânge
anticorpi ce sunt direcționați împotriva trombocitelor. Astfel, aceștia sunt de tip Ig G și atacă
specific glicoproteinele IIb-IIIa ale membranei plachetare, din cauza faptului că aceste
glicoproteine devin imunogene (sunt capabile să genereze un răspuns imun din partea
organismului gazdă, ce ar fi trebuit să le recunoască ca fiind proprii acestuia). Ca efect a
prezenței Ig G, aceste plachete devin susceptibile la fagocitoza macrofagelor splenice9.
În cazul pacienților cu trombocitopenia imună acută, nu este cunoscut stimulul pentru
producția anticorpilor. Astfel, în cadrul procesului, la suprafață celulei se exprimă o
serie antigene ce, în mod normal, au stat ascunse (criptantigene).
În cadrul literaturii de specialitate se consideră că factorii care declanșează această
expunere sunt infecțiile sau stresul. Totodată, în cadrul procesului patogen splina prezintă un rol
semnificativ datorită faptului că reprezintă locul de sinteză al anticorpilor (în pulpa albă a
splinei) și constituie locul distrucției (fagocitozei) plachetelor învelite în anticorpi (în pulpa
roșie)10.
De asemenea, sistemul activ de macrofage mononucleare al splinei este responsabil
pentru distrucția masivă a plachetelor din cadrul acestui tip de afecțiune. Mai mult, specialiștii
consideră că autoanticorpii Ig G sunt responsabili și de leziuni ce au apărut la baza
megakariocitelor, precursorii plachetelor, dar, o astfel de influență este destul de scăzută.

8
Ivan, A., Tratat de Epidemiologie a Bolilor, Editura Polirom, 2015, p. 214
9
Provan A., International consensus report on the investigation and management of primary immune
thrombocytopenia, Blood, 14 January 2016, Vol. 115, p. 162
10
Constantin Rusnac, “Tulburari hemoragipare determinate de anomalii ale trombocitelor” in “Clasificarea
sindroamelor hemoragice”, “Sindroame in pediatrie”, Editura Medicală, 2001, p. 48.
1.3.Mecanismul fiziopatologic al trombocitopeniei imune

În trombocitopenia imună se constată distrugerea plachetară periferică, cea mai mare


parte a pacienţilor având anticorpi specifici pentru glicoproteinele membranare trombocitare.
Mecanismul fiziopatologic al determinării apariției trombocitopeniei imune este generat de
secreția incorectă a anumitor anticorpi, în general, din clasa Ig G, care au specificitate pentru una
ori mai multe glicoproteine ale membranei plachetare.
Rolul acestei specificități, Ig G se atașază de suprafața trombocitelor. Acest tip de
trombocite cu anticorpi pe suprafață vor genera, la rândul lor, un răspuns imun, activându-se
sistemul macrofagic mononuclear drept urmare a prezenței anormale a acestora în sânge.
Activarea este localizată, în general, dar, nu exclusiv, în splină. Aceasta devine așadar,
un organ cu rol cheie în generarea trombocitopeniei imune, aspect care nu se datorează faptului
că aici sunt eliminate majoritatea trombocitelor anormale, dar și deoarece anticorpii anormali
sunt secretați și sintetizați în locul acesta11.
Astfel, în situația în care măduva hematogenă nu poate să înlocuiască extincția masivă a
trombocitelor, prin generarea altora noi în circulație, apare trombocitopenia clinic evidentă.
Trombopoieza (sau sinteza de noi trombocite) improprie necesarului, este datorată
incapacității organismului de sintetiză a trombopoietinei (reprezentând un factor de creștere al
trombocitelor), însă, și apoptozei (mortii celulare programate) a megakariocitelor12.

1.4.Simptomatologia trombocitopeniei imune și investigații paraclinice

Trombocitopenia imună este o afecțiune care apare la un individ sănătos, în aparenta


stare de sănătate. De obicei, infecții, semne de boli cronice sau wasting muscular și nutriția
deficitară indică faptul că pacientul prezintă și altă afecțiune. Principalele simptome și semne pe
care le manifestă pacientul sunt reprezentate de:
- Epistaxis;
- Apariția peteșiilor și purpurei, în mod particular, apar la nivelul extremităților;
- Apariția hematoamelor cu localizare la nivelul membranelor mucoase și gurii;

Constantin Rusnac, op.cit., p. 50.


11

12
Sturza A, Borza C, Muntean D, Duicu O, Noveanu L. Fiziopatologie aplicată pentru asistentele medicale, Ed.
Victor Babeş, Timişoara, 2016, p. 93.
- Hemoragii gingivale;
- În anumite situații pacientul poate să se prezinte chiar în stare severă, când deja au
apărut hemoragii intracerebrale sau subarahnoidiene.
- Hemoragii interne sau alte hemoragii gastrointestinale;
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, specialistul va debuta investigarea pacientului
prin efectuarea examenului fizic general și anamnezei. Informațiile relevate cu această ocazie vor
putea direcționa investigațiile paraclinice ce vor fi solicitate în continuare. Anamneza reprezintă
partea consultului medical în care pacientul comunică specialistului simptomele și
particularitățile lor13.
Se impune a fi precizat momentul debutului, evoluția simptomelor (eventuale ameliorări
ori agravări), posibile afectări ale mucoaselor (daca au fost remarcate peteșii și la nivelul cavitații
bucale).
Tendința de sângerare a organismului poate să fie remarcată de către pacient: apariția
rapidă a vânătăilor, epistaxisuri frecvente, hemoragii gingivale. Totodată, este semnificativ ca în
această etapă să se comunice și istoricul medical al pacientului (afecțiuni cronice în antecedente,
boli virale), dar, și tratamentul de fond pe care pacientul îl susține14.
Examenul fizic furnizează informații și poate să ajute clinicianul să își creeze o idee în
raport cu severitatea purpurei. Inițial se examinează mucoasele și tegumentele. Apariția peteșiilor
extinse și echimozelor, a hematoamelor la locul puncțiilor venoase, bulele hemoragice și
hemoragii gingivale reprezintă semne ale gravitații hemoragiilor iar acestea arată faptul că riscul
apariției unor complicații grave este crescut15.
Dacă pacientului îi este verificată tensiunea se pot remarca, sub manșetă, peteșii și distal
în locul în care aceasta a fost poziționată.
Adulții și copiii nu prezintă în mod tipic hepatomegalie sau splenomegalie. În momentul
în care apar pot semnala mai degrabă o boală hepatică cronică în urma căreia au apărut purpura
și trombocitopenia16. În fapt, apariția splenomegaliei la adult reprezintă un factor care infirmă
diagnosticul trombocitopeniei imune. Orice tip de modificare asimetrică sesizată la examenul
sistemul nervos poate să fie un semn de hemoragie intracranială.

13
***, https://www.romedic.ro/
14
Constantin Rusnac, op.cit., p. 51
15
Heymann D.L, Manual de management al bolilor, editia a19-a. Bucureşti, Editura Amaltea, 2012, p. 216.
16
Constantin Rusnac, op.cit., p. 52
Diametrul pupilelor trebuie să fie simetric la ambii ochi și mișcările globilor oculari
necesită a fii și ele simetrice. Pacientul nu ar trebui să prezinte niciun tip de mișcări patologice și
echilibrul trebuie să fie intact. Investigațiile de tip paraclinic ce vor fi realizate ulterior pot să
includă17:
- Hemoleucogramă: fiind esențială pentru diagnostic, cele mai important semn fiind
apariția trombocitopeniei izolate;
- Frotiu de sânge periferic: este reprezentat de investigarea morfologiei diverselor linii
celulare. Eritrocitele și leucocitele având aspect normal, precum și plachetele. Numărul
plachetelor variază destul de mult. La unii pacienți se pot remarca plachete stresate (cu aspect
modificat) ori megatrombocite;
- Teste pentru anticorpi antinucleari: se realizează la anumite femei, al căror istoric
medical indică o afecțiune cronică recurentă, multisistemică, care prezintă semne și simptome
generalizate și vagi. În astfel de cazuri, un rezultat negativ la acest test (absența anticorpilor
antinucleari) este folositor pentru diagnosticarea trombocitopeniei imune.
Investigațiile radiologice nu oferă informații folositoare în vederea stabilirii unui
diagnostic clar, dar pot fi utilizate pentru excluderea altor cauze de apariție a trombocitopeniei.
Procedura principală cu utilitate diagnostică este constituită de aspirația de conținut
medular și biopsia. În cazul pacienților cu trombocitopenia imună  numărul megakariocitelor este
normal către crescut și nu există alte anomalii importante. Măduva poate fi examinată și pentru
excluderea anumitor sindroame mielodisplazice ori leucemii (în special la paciențîi adulți ori la
cei peste 60 de ani)18.
În cazul copiilor, aspiratul medular nu este necesar în scopul diagnosticării decât în
condițiile în care există modificări hematologice atipice, cum este existența anumitor celule
imature pe frotiul de sânge periferic ori neutropenie persistentă.
Mulți copii cu această afecțiune au un număr sporit de limfocite atipice ori normale în
sângele periferic, fapt care sugerează o afecțiune virală în antecedentele recente. În cazul în care
pacientul nu răspunde la tratamentul standard după o perioadă de 6 luni de la administrarea lui
corectă, măduva trebuie biopsiata cu scopul de a se stabili dacă există alte procese patogene.

17
idem
18
Chang B, Keng TB : Advances in the diagnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura, Semin Hematol, 2003, p.
139
1.5. Managementul terapeutic al trombocitopeniei imune la copil

Copiii pot să dezvolte trombocitopenia imună după o infecție virală și în general, se


recuperează complet fără tratament. În cazul adulților, afecțiunea este frecventă pe termen
lung, în raport cu numărul trombocitelor fixându-se necesitatea tratamentului. Prin urmare, în
condițiile în care trombocitopenia este ușoară (trombocite peste 100.000/ul)  ori
medie( trombocite între 50.000-100.000/ul), nu se impune inițierea tratamentului, numai
urmărire prin realizarea hemoleucogramei. În situația în care trombocitele se diminuează sub
valoarea de 50.000/ul este necesară inițierea unui tratament de specialitate - tratament
imunosupresor, agoniști de trombopoetină, splenectomie19.
În cazul copiilor trombocitopenia imună este de regulă, o tulburare acută auto-limitantă,
particularizată printr-o însănătoșire bruscă. De obicei, debutul clinic al bolii este acut, cu un
spectru de hemoragie severă pornind de la un nivel superficial și pâna la un nivel care constituie
un pericol pentru viață20.
Mai mult, limfadenopatia sau hepatosplenomegalia sunt absente. Cea mai mare parte a
pacienților vor prezenta, în perioada precedentă (2-4 săptămâni), antecedente cu infecții virotice.
Diagnosticul se poate realiza pe cale clinică, în principal, bazându-se pe antecedente, analiza
generală a sângelui (trombocitopenie izolată), examenul fizic (fără semne particulare de afecțiuni
maligne ori trombocitopenie congenitală) și examinarea frotiului de sânge periferic (exclude
celulele anormale)21.
De multe ori, se impune examinarea măduvei osoase. Potrivit unui studiu, mai puțin de
4% din 127 copii au prezentat un diagnostic distinct la trombocitopenia imună după examinarea
măduvei osoase 68 nivel 8. Este indicat numai în condițiile în care pacientul nu este sensibil la
tratament ori înainte de administrarea steroizilor (este bine să se evite tratamentul parțial al
leucemiei acute nediagnosticate) 26 nivel 922.
De asemenea, alte investigații se vor realiza în raport cu indicațiile de ordin clinic:
anticorpii anti-ADN și FAN în cazul pacienților care avansează în trombocitopenia imună
cronică, nivelul imunoglobulinei la pacienții cu infecții recurente, serologia CMV în situația

19
***, https://doc.ro/
20
Stasi R., Provan D. Management of Immune Thrombocytopaetic Purpura in Adults. Mayo Clin. Proc., 2006, p. 80
21
Ibidem, p. 81
22
***, https://www.romedic.ro/
pacienților de până la 1 an și screening-ul HIV pentru pacienții ce sunt supuși riscului. este
necesar profilul de coagulare în cazul pacienții suspectaților de tulburări hemoragice moștenite,
leziuni neaccidentale, ori infecție meningococică23.
Cu privire la managementul trombocitopeniei imune acute, în situația pacienților
ambulatori cu numărul de trombocite > 20x109/L fără tendințe pentru hemoragii, observarea și
monitorizarea stării acestora este suficientă. Este recomandată realizarea atentă a activităților
fizice, contactarea asistenței medicale de urgență în cazul apariției hemoragiei 69 nivel 9 și
evitarea sporturilor care implică un contact fizic între participanți. În primele 7-10 zile se impune
a fi realizată o analiză repetată a trombocitelor cu scopul de a observa evoluția afecțiunii. Prin
urmare, analiza trombocitelor poate să fie repetată numai la indicația clinică 69 nivel 924.

Figura 1.1.Prezentarea trombocitopeniei imune acute

Spitalizarea se impune în condițiile în care pacientul prezintă hemoragii acute severe ce


pun în pericol viața ori hemoragia mucoasei nazale neimportând numărul de trombocite; ori dacă
numărul de trombocite este < 20x109/L, nu există hemoragie, însă, accesul la asistență medicală

23
Idem
24
Constantin Rusnac, op.cit., p. 61
este scăzut. De asemenea, internarea în spital este dependentă și de solicitarea părinților în sensul
acesta, însă și de dorința de a oferi îngrijiri pacientului la domiciliu 70 nivel 925.
Prin urmare, este indicat tratamentul dacă se înregistrează un episod de hemoragie care
pune în pericol viața (de exemplu, hemoragia intracerebrală) neimportând numărul de trombocite
ori dacă acesta este < 20x109/L și este înregistrată hemoragia mucoasei nazale 5 nivel 1. Mai
mult, tratamentul trebuie individualizat, astfel, nu există suficiente probe pentru ghidarea
tratamentului pacienților cu numărul de trombocite de < 10x109/L fără manifestări hemoragice.
Alegerea tratamentului se realizează în felul următor: IGIV 0,8g/kg ca doză unică 71
nivel 1 ori steroizi orali (prednisolon per oral 2 mg/kg/zi pe un interval de timp de cel mult 14
zile ori prednisolon per oral 4mg/kg/zi pentru 4 zile) 72 nivel 6.
Atât IGIV cât și steroizii, pot să scurteze faza trombocitopenică în cazul pacienților ce
dovedesc sensibilitate la aceste intervenții, dar nu influențează efectul bolii. Acestea sunt la fel
de eficace în creșterea numărului de trombocite în comparație cu absența unui tratament 73 nivel
1. Pe de altă parte, nu există probe directe care să arate superioritatea uneia dintre aceste două
tipuri de tratament în ceea privința reducerii complicațiilor hemoragice ori a mortalității cauzate
de trombocitopenia imună, ori influențarea progresului în trombocitopenia imună cronică 26
nivel 9; 74 nivel 9; 2 nivel 826.
Spitalizarea se impune în condițiile în care pacientul prezintă severe hemoragii acute ce
îi pun în pericol viața ori hemoragia mucoasei nazale neimportând numărul de trombocite; ori
dacă numărul trombocitelor este < 20x109/L, nu există hemoragie, însă accesul la asistență
medicală este scăzut. (Grad C)
Managementul trombocitopeniei imune nu trebuie să depindă numai de numărul de
trombocite, ci și de severitatea clinică. Astfel, steroizii orali și IGIV constituie metodele de
tratament recomandate, dar, acestea nu influențează rezultatul final al afecțiunii. (Grad A)
Opțiunile de tratament înglobează:
- Prednisolon oral 2 mg/kg/zi pentru cel mult 14 zile,
- IGIV 0,8g/kg că doză unică, ori
- Prednisolon oral 4 mg/kg/zi pentru 4 zile

25
Constantin Rusnac, op.cit., p. 62
26
Chang B, Keng TB : Advances in the diagnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura, Semin Hematol, 2015, p.
75.
Trombocitopenia imună cronică în cazul copiilor este definită printr-o trombocitopenie
persistentă după șase luni de la declanșarea sa; este diferită față de cea manifestată în situația
adulților, particularizată printr-o remisie completă și spontană observată la ce mai mare parte
pacienților 75 nivel 6; 76 nivel 6. Mai mult, se cunoaște o gama diversificată de manifestări, însă,
în literatura de specialitate se consideră că nu există probe suficiente pentru determinarea optimă
a acestor pacienți 77 nivel 9.

Figura 1.2. Trombocitopenia imună cronică

De asemenea, se recomandă să se emită cât de mult este posibil remisia spontană a


acestei afecțiuni. Cu toate acestea, se ține cont și de alte cauze ale trombocitopeniei, de exemplu
lupusul eritematos sistemic. Totodată, pacienții asimptomatici pot să nu urmeze niciun tratament,
dar vor primi consiliere referitor la precauțiile necesare pe parcursul activității fizice, a
procedurilor chirurgicale/stomatologice, a sporturilor care presupun contactul fizic între
participanți.
În privința copiilor simptomatici, pot să fie necesare o serie de cursuri de tratament (ca
și în situația trombocitopeniei imune acute) în timpul perioadelor de „recidivă” ori la procedurile
chirurgicale. Totodată, terapia prelungită cu steroizi ori infuziile de IGIV ce sunt administrate
sistematic nu se justifică 75 nivel 6.
În cazul pacienților cu probleme hemoragice persistente, tratamentul include steroizi, de
exemplu, metilprednisolon administrat timp de 7 zile (30 mg/kg - 3 zile urmat de 20 mg/kg -
celelalte 4 zile) o dată pe lună – cel mult 6 cursuri 79 nivel, sau dexametazon (per oral 1 mg/kg)
administrată 4 zile consecutive o dată pe luna timp de 4 luni 78 nivel 8 și imunoglobulină anti-D
45-50 ug/kg în privința pacienților cu Rh pozitiv 80 nivel 6. Tratamentul de linia doi se impune a
fi inițiat numai după consultația medicului hematolog pediatru27.
Cu privire la recomandări, în cadrul literaturii de specialitate se consideră că este bine să
se permită cât de mult este posibil remisia spontană a trombocitopeniei imune cronice la copii
(Grad B). Astfel, steroizii sau IGIV se impun a fi administrați numai în situația manifestărilor
hemoragice acute (Grad B).
Dacă se impune aplicarea tratamentului de linia doi, trebuie să se consulte un medic
hematology pediatru (Grad C). Riscul mortalității infantile cauzate de trombocitopenia imună
este destul de redus (0,002%), în timp ce mortalitatea ce este asociată cu sepsisul
postsplenectomie este de 1,4 – 2,7% 36 nivel 8; 81, nivel 8.
Splenectomia este justificată în situația apariției hemoragiei care deține un pericol
pentru viață ori în privința restricțiilor severe referitor la stilul de viață și atunci, când IGIV
intermitentă, puls-terapia cu steroizi ori imunoglobulină anti-D nu au fost eficiente ori au
înregistrat doar o eficiență temporară 82 nivel 928.
Potrivit studiilor, până la 70% din copii înregistrează o remisie completă
postsplenectomie 83 nivel 6. De asemenea, este importantă asigurarea imunizării
postsplenectomie împotriva infecției29.
După splenectomie pacienții impun administrarea profilactică a penicilinei pe toată
perioada vieții și o reimunizare împotriva infecției pneumococice la fiecare cinci ani.
În condițiile în care tratamentele de linia unu și doi nu sunt eficace, se administrează
agenți că Rixtumab 84 nivel 8 și ciclosporina 54 nivel 8. Copiii care dețin această stare se impun
a fi consultați de un medic hematolog pediatru.

1.5.1.Tratamentul trombocitopeniei imune


 
Obiectivul tratamentului medicamentos constă în creșterea numărului de plachete până
la un nivel ce este considerat că fiind sigur și care să îi permită pacientului cu trombocitopenia

27
Constantin Rusnac, op.cit., p. 63
28
Chang B, ș.a., op.cit., p. 76
29
Bolton Maggs PH, Dickerhoff R, Vora A - The nontreatment of childhood ITP, Semin Thromb Hemost, 2013, p.
39
imună  să își desfășoare traiul în limite normale până în momentul în care apare remisiunea
spontană ori indusă de tratament a bolii.
Trombocitopenia imună nu prezintă în momentul actual un tratament curativ, iar
reacutizarile pot să apară chiar și după mai mulți ani în care simptomele sunt absente, iar
tratamentul pare să fi fost eficient pe deplin.
Pentru managementul inițial al simptomelor este recomandată administrarea de prima
intenție a corticosteroizilor (prednison oral ori metiprednisolon intravenos) ori a dozelor crescute
de dexametazonă. Tratamentul corticosteroid poate să modifice aspectul morfologic al măduvei.
Din acest motiv este recomandat ca aspiratul medular să fie recoltat anterior începerii
tratamentului30.
Tratamentul de linie a două este compus din imunoglobuline (administrate intravenos).
Cu toate acestea, la pacienții cu Rh pozitiv și splină intactă pot fi administrate și imunoglobuline
Rho, tratamentul acesta prezentând o eficiență similară celui cu Ig iv, dar costurile sunt mult mai
scăzute, iar toxicitatea este și ea mai diminuată. Tratamentul cu IgRho nu poate să fie administrat
pacienților splenectomizati și nici celor Rh negativ pentru că nu este eficient în situația lor31.
Majoritatea copiilor cu trombocitopenia imună  nu impun tratament, trombocitopenia
rezolvandu-se spontan (de la sine). De asemenea, alte opțiuni terapeutice folosite, după
corticosteroizi și Ig, sunt administrarea de ciclofosfamida, rituximab, danazol și azatioprină.
Tratamentul chirurgical implică efectuarea splenectomiei la pacienții cu
trombocitopenia imună acută. O astfel de măsură terapeutică generează remisiune clinică
permanentă. În situația pacienților cu trombocitopenia imună cronică, rezultatele splenectomiei
sunt mai puțin predictibile, iar valorile plachetelor nu întotdeauna revin la normal, reapariția bolii
fiind înregistrată des.
Splenectomia poate să fie efectuată pe cale clasică ori laparoscopic. Metoda
laparoscopică prezintă avantajul de a stimula recuperarea rapidă a pacientului și este mai puțin
invazivă. Pacienii splenectomizati au un risc mult mai sporit de a se confrunta de-a lungul vieții
cu diverse infecții ori chiar cu sepsis, infecții cel mai des generate de germeni încapsulați
și Babesia32.

30
Dobreanu M. Biochimie clinică.Implicații practice. Ed. a II-a, Ed. Medicală, 2010.
31
Corcimaru Ion., op.cit., p. 103
32
Idem
În condițiile în care tratamentul vizat este acela de scoatere a splinei (indiferent că
vorbim de un copil sau de adult) este recomandată, cel puțin cu 14 zile înainte de intervenție,
imunizarea inițială împotriva Haemophilus.
Principalele complicații care sunt asociate trombocitopeniei imune sunt induse de riscul
de hemoragie. Prin urmare, pacienții se pot confrunta cu hemoragii intracraniene ori cu
hemoragii interne masive. Acestea sunt considerate în anumite cazuri chiar complicații fatale ale
bolii, însă apar în momentul în care numărul trombocitelor este foarte mult scăzut (la mai puțin
de 5000/mm3)33.
De asemenea, pacienții cu trombocitopenia imună care au fost splenectomizati trebuie
informați cu privire la faptul că prin această intervenție mijloacele lor naturale de apărare contra
infecțiilor bacteriene s-au diminuat semnificativ.
De aceea, este semnificativ că orice febră, indiferent de valoare, în special dacă există și
semne care să arate că nu este vorba de o simplă răceală, de pildă, impune atenție medicală
imediată și inițiat un tratament antibiotic prompt.
Copii cu febra de peste 38.8 grade Celsius ar trebui să primească tratament antibiotic,
cât mai rapid, administrat pe cale intravenoasă până în momentul în care este exclusă o posibilă
infecție bacteriană.
Prognosticul copiilor și cel al adulților este distinct. Peste 80% din copiii cu
trombocitopenia imună netratată își revin spontan, iar numărul trombocitelor sporeșe și redevine
normal în 2-8 săptămâni; Totodată, riscul complicațiilor fatale (prin hemoragii) este scăzut în
cazul copiilor (maxim 1%).
Tratamentul de Urgență 

Hemoragia severă, cum este de exemplu, în cazul epistaxisului sever, hemoragiei


gastrointestinale sau hemoragiei care provoacă diminuarea concentrației de hemoglobina a fost
observată la 17% din 332 pacienți timp de 10 ani 85 nivel 9. Pe de altă parte, cea mai serioasă
modalitate de hemoragie, adică hemoragia intracraniană prezintă o incidența foarte redusă de 0,1
– 0,5% 86 nivel 8; 87 nivel 8; 88 nivel 8. În situația hemoragiei severe/hemoragiei intracraniene
sunt folosite mai multe metode despre care vom discuta în continuare.

33
***, https://www.romedic.ro/
O primă metodă constă în transfuzia plachetară, astfel, în situația existenței hemoragiei
care pune viața în pericol se impune creșterea rapidă a numărului de trombocite. De asemenea,
este recomandată „administrarea imediată a unei transfuzii mai mare decât de obicei de
trombocite donatoare (8-12 unități per metru pătrat), plus metilprednisolon intravenos 30 mg/kg
(maxim 1gm) în decurs de 20-30 min 89 nivel 6; 4 nivel 6”34.
O altă metodă constă în metilprednisolon administrat intravenous, doza obișnuită
utilizată este de 30mg/kg/zi timp de trei zile. Potrivit unui studiu, saptezeci de procente din copiii
studiați au manifestat o creștere nesusținută a numărului de trombocite 90 nivel 8; 91 nivel 8; 92
nivel 835.
De asemenea, o altă metodă constă în imunoglobulină administrată intravenos (IGIV).
Astfel, infuzia de IGIV este cunoscută ca factor de creștere a numărului de trombocite pâna cel
puțin peste nivelul 30x109/L la 80% din copii. Conform unui studiu clinic randomizat realizat de
mai multe instituții medicale a arătat că o doză unică de 0,8 g/kg sau 1 g/kg 71 nivel 8 este la fel
de eficace ca dozele de 0,25 – 0,5 g/kg/z ice sunt administrate timp de două zile 93 nivel 5.
Combinația IGIV și metilprednisolon constituie o altă metodă, astfel, mai mulți medici
care au combinat IGIV cu metilprednisolon cu scopul de a crește rapid numărul de trombocite în
situația hemoragiei ce prezintă un pericol pentru viață 94 nivel 8 au remarcat faptul că 11 din 11
pacienți au înregistrat o creștere de peste 40x109/L după infuzia de IGIV cu metilprednisolon, iar
această stare a fost menținută timp de 24 ore (Nivel 8). De asemenea, eficiența acestei combinații
a fost raportată într-o declarație de consens 5 nivel 9.
Splenectomia de urgență, o altă metodă, constă în aplicarea urgență a splenectomiei ce
va conduce la sporirea rapidă a numărului de trombocite; cel puțîn 75% din pacienți vor
demonstra sensibilitate 95 nivel 9; 96 nivel 8. În condițiile în care se decide realizarea acestei
proceduri, laparoscopia este metoda preferată. În situația aplicării splenectomiei laparoscopice
pacientul va fi spitalizat o perioadă mai scurtă de timp, înregistrează o pierdere sanguină mai
scăzută și achită un cost mai mic comparativ cu o procedură deschisă 97 nivel 9; 98 nivel 936.
În situația hemoragiei care prezintă pentru viață un pericol, se impune o transfuzie de
trombocite donatoare de două-trei ori mai mare (Grad C).

34
Corcimaru Ion., op.cit., p. 105
35
Corcimaru Ion., op.cit., p. 106
36
Ibidem, p. 107
De asemenea, se recomandă folosirea concomitentă doar a IGIV (0,8 g/kg imediat) ori
împreună cu metilprednisolon (30 mg/kg/zi; maxim 1 mg timp de trei zile). Aplicarea urgentă a
splenectomiei (de preferință splenectomia laparoscopică) poate să fie justificată.