Cerere privind eliberarea extrasului de pe cazierul judiciar pentru persoana fizică, conform

prevederilor art. 21 alin. (4), art. 22 alin. (1),(2) din Legea nr. 290/2004 republicată, privind cazierul
judiciar

* Emitent __________________________ CONFIDENŢIAL (după completare)

* Nr. _________ din _________________
* Notificare privind prelucrarea
* datelor cu caracter personal nr._______ * Jurnal nr. _________________
* data înregistrării__________

CĂTRE
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ___________
- Serviciul Cazier Judiciar, Statistică şi Evidenţe Operative –

În conformitate cu art. 21 alin. (4), art. 22 alin. (1),(2) din Legea nr. 290/2004 republicată, privind cazierul
judiciar, vă rugăm dispuneţi verificarea şi eliberarea extrasului de pe cazierul judiciar privind pe:

Numele:
Prenumele:
Nume anterior:
Născut(ă) anul:

CNP
Născut(ă) anul: luna: ziua:
în: localitatea judeţul ţara
Cetăţenie:
Domiciliat(ă) în localitatea str.
nr. bloc scara , etaj
Ap. judeţ/sector

Identitatea: s-a stabilit prin: serie nr.

Eliberat de:
Porecle şi nume false: de profesie

Motivul verificării:
(ANGAJARE/CONCURS/etc.)

Persoana verificată şi-a dat acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal prevăzute de
Regulamentul UE 2016/679 și solicitarea de către instituția noastră a extrasului de pe cazierul
judiciar.

L.S.
şeful unităţii care solicită verificarea
_______________________________

*Se completează de către unitatea de poliție

Formularul se completează cu majuscule.

CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu prevederile Regulamentului UE 2016/679