SANATATE PUBLICA SI

MANAGEMENT SANITAR

Cuprins
1. Fundamete teorteice ale managementului intr-o unitate
2. Sistemul decisional in cadrul unei unitati
3. Conţinutul sănătăţii publice – definiţii, scop, obiective, domenii;
4. Morbiditatea;
5. Studii Epidimiologice;
6. Prevenţie, promovarea sănătăţii şi educaţie pentru sănătate
7. Sisteme de sanitate

1.FUNDAMENTE TEORETICE ALE MANAGEMENTULUI INTR-O UNITATE SANITARA

1.1 FUNCTIILE MANAGEMENTULUI

1.2 DEFINITIA SI COMPONENTELE SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL UNEI UNITATI
SANITARE

2.STRATEGIA SI MANAGEMENTUL STRATEGIC AL UNEI UNITATI SANITARE5

2.1. STRATEGIA SI COMPONENTELE SALE MAJORE

2.2.MANAGEMENTUL STRATEGIC SI POLITICA ORGANIZATIONALA

2.3. ASEMANARILE SI DEOSEBIRILE DINTRE STRATEGIE SI POLITICA LA NIVELUL UNEI

UNITATI SANITARE

2.4.ELABORAREA SI IMPLEMENTAREA STRATEGIEI DE ANSAMBLU UNEI UNITATI

SANITARE

2.5. FUNDAMENTAREA STRATEGIEI

2.6. ELABORAREA STRATEGIEI

1. FUNDAMENTE TEORETICE ALE MANAGEMENTULUI INTR-O UNITATE SANITARA

Managementul unitatilor sanitare consta in studierea proceselor si relatiilor de

management din cadrul unei unitati sanitare, in vederea descoperirii legitatilor si principiilor
ce le guverneaza si a conceperii de noi sisteme, metode, tehnici si modalitati de conducere
care saasigure obtinerea si cresterea competitivitatii.
Esenta stiintei managementului o reprezinta studiul relatiilor si proceselor de
management.

Procesul de management intr-o unitate sanitara consta in ansamblul fazelor prin

care sedetermina obiectivele acestuia, resursele si procesele de munca necesare realizarii si
executariiacestora, prin care se integreaza si controleaza munca personalului, folosind un
ansamblu demetode si tehnici in vederea indeplinirii eficiente a ratiunilor ce au determinat
infiintarea unitatiirespective. Ansamblul proceselor de munca ce se desfasoara in orice
sistem uman se pot diviza indoua categorii principale: procese de executie si procese de
management.

Procesele de executie- din punct de vedere cantitativ se caracterizeaza prin

faptul ca fortade munca fie ca actioneaza asupra obiectelor muncii prin intermediul
mijloacelor de munca, fieindirect prin intermediul unor categorii speciale de mijloace de
munca, asigura o serie de serviciicorespunzatoare naturii proceselor de munca implicate si
obiectivelor previzionate. Procesele de management- se caracterizeaza prin aceea ca o parte
din forta de muncaactioneaza asupra celeilalte parti, a majoritatii resurselor umane, in
vederea realizarii uneieficiente cat mai ridicate, avand caracter preponderent multilateral

1.1 FUNCTIILE MANAGEMENTULUI

Procesul de management se poate partaja, avand in vedere natura sarcinilor

implicate dedesfasurarea lui si modul de realizare, in cinci functii: - previziune; - organizare; -
coordonare; - antrenare; - control-evaluare.

1. Previziunea: functia de previziune consta in determinarea principalelorobiective

ale unitatii sanitare precum si resursele si principalele mijloace necesare realizariiacestora.
Previziunea are ca rezultat: prognoze, planuri si programe. Prognozarea- este procesul in urma
caruia se elaboreaza programe. Planificarea- este regasita in eleborarea strategiilor si
politicilor globale si/sau partiale.

2. Organizarea- reprezinta ansamblul proceselor de management prin care se

stabilesc sidelimiteaza procesele de munca fizica, intelectuala si comportamentele acestora
(operatii, lucrari,sarcini etc.) precum si gruparea acestora pe posturi, formatii de munca,
compartimente siatribuirea lor personalului, corespunzator anumitor criterii manageriale,
economice, tehnice sisociale, in vederea realizarii obiectivelor previzionate. Rezultatul concret
al organizarii il reprezintasubsistemul organizatoric si cel informational.

3. Coordonarea- consta in armonizarea deciziilor si actiunilor subordonatilor si

alesubdiviziunilor organizatorice ale unitatii sanitare pentru realizarea obiectivelor.

Coordonarea imbraca doua forme:

• Coordonarea bilaterala- care se deruleaza intre un manager si un subordonat,
ceasigura preintampinarea filtrajului, distorsiunii si obtinerea operativa a “feed-back-ului”.
Principaluldezavantaj il reprezinta consumul mare de timp, in special din partea managerilor.
• Coordonarea multilaterala- ce implica un proces de comunicare concomitenta

intreun manager si mai multi subordonati, folosita pe scara larga in special in cadrul
sedintelor. Suportul coordonarii il reprezinta comunicarea. Comunicarea reprezinta
transmiterea de informatii si perceperea integrala a mesajelor continute.

4. Antrenarea- cuprinde ansamblul proceselor de munca prin care personalul

unitatiisanitare este determinat sa contribuie la stabilirea si realizarea obiectivelor
previzionate, pe bazaluarii in considerare a factorilor care il motiveaza. Fundamentul
antrenarii il reprezinta motivarea, ce rezida in corelarea satisfaceriinecesitatilor si
intereselor personalului cu realizarea obiectivelor si sarcinilor atribuite.

Motivarea- presupune corelarea recompenselor/sanctiunilor materiale si

morale spiritualecu rezultatele obtinute de catre personalul unitatii sanitare din
realizarea obiectivelor.
Motivarea pozitiva- se bazeaza pe amplificarea satisfactiilor personalului,

ca urmare arealizarii sarcinilor atribuite, in conditiile in care nivelul sarcinilor

obligatorii de realizat esteaccesibil majoritatii executantilor.

Motivarea negativa- se bazeaza pe amenintarea personalului cu reducerea

satisfactiilordaca nu realizeaza intocmai obicetivele si sarcinile repartizate, al caror
nivel este foarte ridicat,inaccesibil in conditiile date unei parti apreciabile a
executantilor.

Pentru a realiza o antrenare eficace este necesar ca procesul motivarii personalului sa

intruneasca simultan urmatoarele caracteristici:
a) Sa fie complex- in sensul utilizarii combinate a stimulentelor materiale si morale;
b) Sa fie diferentiat – adica motivatiile considerate si modul lor de folosire sa tina cont
de caracteristicile fiecarei persoane si de cele ale fiecarui colectiv de munca, astfel
incat sa se obtina un maxim de participare la stabilirea si realizarea obiectivelor;
c) Sa fie gradual- sa satisfaca succesiv necesitatile personalului tinand cont de
interdependentele dintre diferitele categorii de necesitati.

5. Control si evaluare

- functia de control-evaluare poate fi definita ca ansamblulproceselor prin care

performantele unitatii sanitare, a subsistemelor si componentilor acesteia suntmasurate
si comparate cu obiectivele previzionate, in vederea eliminarii deficientelor constatate.
Control-evaluarea incheie un ciclu managerial si presupune pe langa
exercitarea unuicontrol periodic si final, evaluarea rezultatelor, compararea lor cu
obiectivele previzionate,depistarea cauzelor disfunctiilor si pe aceasta baza adoptarea
unor decizii de corectie sauactualizare.

1.2.DEFINITIA SI COMPONENTELE SISTEMULUI DE

MANAGEMENT AL UNEI UNITATI SANITARE

Exercitarea functiilor si relatiilor de management la nivelul unei unitati sanitare se

realizeaza prin sistemul de management.  Subsistemul decizional consta in ansamblul
deciziilor adoptate si aplicate in unitateasanitara. Componenta esentiala a sistemului
decizional o reprezinta decizia de conducere saude management prin care desemnam
cursul de actiune ales in vederea indeplinirii unui obiectiv,ce are implicatii directe
asupra a cel putin unei alte persoane, influentand-i comportamentul si actiunile.
Subsistemul informational – cuprinde totalitatea datelor, informatiilor,
circuitelorinformationale, fluxurilor informationale, procedurilor si mijloacelor de
tratare a informatiilorexistente, care au ca scop asigurarea suportului informational
necesar previzionarii si indepliniriiobiectivelor. Orice sistem informational
indeplineste urmatoarele functii: decizionara, operationala si dedocumentare.

SISTEMUL DE MANAGEMENT
- al unei unitati sanitare poate fi definit ca ansamblulelementelor cu caracter
decizional, organizatoric, informational, motivational etc din cadrul unitatiisanitare,
prin intermediul careia se exercita ansamblul proceselor si relatiilor de management,
invederea obtinerii unei eficacitati si eficiente cat mai mari. Sistemul de management
cuprinde mai multe componente si anume: - subsistemul metodologic; - subsistemul
decizional; - subsistemul informational; subsistemul organizatoric.
►Sistemul metodologic- asigura suportul logistic, metodologic
pentruexercitarea proceselor si relatiilor de management si dezvolta potentialul
personalului managerialsi de executie din cadrul unitatii sanitare.

► Sistemul organizatoric- al unei unitati sanitare consta in ansamblul

elementelor denatura organizatorica ce asigura cadrul si functionalitatea proceselor
de munca in vederearealizarii obiectivelor previzionate. In cadrul sistemului
organizatoric al unei unitati sanitare sunt reunite cele doua categoriiprincipale de
organizare si anume: organizarea formala si organizarea informala

Organizarea formala: cuprinde ansamblul elementelor organizatorice

din cadrul unei unitatisanitare, stabilite de catre management prin regulamentul de
organizare si functionare,organigrama, descrieri de functii si posturi si alte
documente organizatorice.

Organizarea informala: rezida in totalitatea elementelor si

interactiunilor umane cu caracterorganizatoric care se manifesta spontan intre
componentii unitatilor sanitare.

2. STRATEGIA SI MANAGEMENTUL STRATEGIC AL UNEI

UNITATI SANITARE

2.1. STRATEGIA SI COMPONENTELE SALE MAJORE

Strategia cuprinde obiective, optiuni strategice, resurse si termene ce permit

realizareamisiunii unitatii respective in conditiile avantajului concurential. Componentele
majore ale strategiei organizationale sunt: misiunea, obiectivelefundamentale, optiunile
strategice, resursele, termenele si avantajul competitiv.

Misiunea- consta in enuntarea scopurilor fundamentale, privind evolutia si

desfasurareaactivitatilor unei unitati sanitare, prin care se diferentiaza de unitatile sanitare
similare.

Obiectivele fundamentale- sunt obiectivele care au in vedere orizonturi

indelungate deregula 3-5 ani si care se refera la ansamblul activitatilor la nivelul unitatii
sanitare sau lacomponente majore ale acestuia.

Optiunile strategice- definesc abordarile majore, cu implicatii asupra

continutului uneiparti apreciabile dintre activitatile desfasurate la nivelul unitatii sanitare,
pe baza carora sestabileste cum este posibila indeplinirea obiectivelor strategice. Dintre
abordarile strategice pot fi mentionate: reproiectarea sistemului de
management,diversificarea serviciilor medicale oferite, achizitionarea aparaturii de ultima
generatie,informatizarea activitatilor etc.

Resursele pot fi: financiare, materiale, umane, informationale ce urmeaza a fi

angajate invederea atingerii obiectivelor.

Termenele strategice delimiteaza perioada de operationalizare a strategiei,
precizand deregula, momentul degajarii si finalizarii optiunilor strategice majore
(modalitatilor de realizare). Prin avantaj competitiv desemnam realizarea de catre unitatea
sanitara respectiva a unor servicii medicale superioare comparativ cu serviciile similare
oferite de unitatile sanitare concurente.

2.2.MANAGEMENTUL STRATEGIC SI POLITICA ORGANIZATIONALA

Managementul strategic se defineste ca un set de decizii si actiuni, concertizat in

formularea si implementarea de planuri in vederea realizarii obiectivelor previzionate.
Strategiile servesc ca fundament pentru elaborarea politicilor de catre organizatii. Politica
organizatiei cuprinde un set de obiective stabilite pe termen mediu ce se reflectala
ansamblul activitatilor sau la componentele majore ale acesteia impreuna cu volumul
resurselor

Management si legislatie sanitara disponibile, actiunile majore de intreprins,

principalii responsabili si executanti, sursele definantare, termenele finale si intermediare.
Politicile nu sunt simple concretizari ale strategiilor. Prin procesul elaborarii lor se introduc
si elemente suplimentare neavute in vedere la stabilirea strategiei. Politicile se
caracterizeaza de obicei in programe si planuri, prevazute pe orizonturi de timp, variind
intre cateva luni pana la doi ani

2.3. ASEMANARILE SI DEOSEBIRILE DINTRE STRATEGIE SI

POLITICA LA NIVELUL UNEI UNITATI SANITARE

Asemanarile- se refera la faptul ca atat strategiile cat si politicile vizeaza

realizarea unorobiective, ambele presupun angajarea de resurse variabile, permit realizarea
misiunii si obtinereaavantajului concurential al unitatii sanitare respective in raport cu alte
unitati sanitare similare.

Deosebirile – rezida din faptul ca polticile se diferentiaza de strategiile unei

unitatisanitare prin: orizont de timp mai redus, intrucat se refera la perioade de la 6 luni pana
la 2 ani (deregula 1 an), iar gradul de detaliere este mai pronuntat in cazul politicilor,
cuprinzand numeroaseelemente suplimentare, in special cu caracter operational.

2.4. ELABORAREA SI IMPLEMENTAREA STRATEGIEI DE ANSAMBLU

UNEI UNITATI SANITARE

Elaborarea si implementarea strategiei de ansamblu a unei unitati sanitare implica

un proces structural, in principal, in trei etape majore, in cadrul carora se deruleaza mai
multe faze. Proiectia viitorului unei unitati sanitare sub forma strategiei se realizeaza pe baza
unui ghid structurat in trei etape, in fiecare din acestea fiind valorificat un material
informational variat, provenind din surse multiple. 1Fundamentarea strategiei 2 Elaborarea
si 3 Implementarea strategiei de Elaborarea Implementarea strategiei ansamblu a unei unitati
strategiei sanitare Procesul de elaborare si implementare a strategiei

2.5 FUNDAMENTAREA STRATEGIEI

Valorificarea premiselor permite evidentierea elementelor principale de continut ale etapeide

fundamentare a strategiei intr-o unitate sanitara.
 Identificarea si considerarea prognozelor privind mediul in care se desfasoara
activitateaunitatea sanitara respectiva. Prognozele sunt instrumente de cunoastere si
investigare in timp a tendintelor viitoare indomeniu si reprezinta suportul logistic al
identificarii necesitatiilor, posibilitatilor si evolutiei viitoarea unitatii sanitare.
Realizarea unor studii de diagnosticare si analiza SWOT Prin intermediul
studiilor de diagnosticare si analiza SWOT se evidentiaza cauzal puncteleforte si slabe ale
activitatiilor din cadrul unitatii sanitare si/sau ale mediului in care aceastaactioneaza si se
elaboreaza recomandari strategico-tactice valorificabile in fundamentareastrategiei si a
politicii sale.

2.6 ELABORAREA STRATEGIEI

A doua etapa in realizarea strategiei are in vedere urmatoarele aspecte:

formulareamisiunii, precizarea obiectivelor strategice, stabilirea modalitatilor (optiunilor)

strategice,dimensionarea resurselor necesare, termenelor initiale, stabilirea avantajului
competitiv, stabilireastrategiilor partiale si formularea politicii globale precum si a politicilor
partiale ale unitatii sanitarerespective.

a) Formularea misiuni Punctul de plecare in elaborarea strategiei unei unitati

sanitare trebuie sa-l constituie definirea cat mai clara si exacta a misiunii acesteia, bazata pe
explicarea detaliata a raporturilordintre management, salariati si context.

Rolul formularii misiunii intr-o unitate sanitara consta in: - asigurarea consensului

in cadrul organizatiei asupra scopurilor urmarite;

- se furnizeze un fundament pentru motivarea folositii resurselor intr-un anumit mod; - sa
dezvolte o conceptie pentru alocarea resurselor;
- sa stabileasca o armonie generala a organizatiei; - sa favorizeze reflectarea obiectivelor in
mecanismul organizational al unitatii sanitare;
- sa formuleze scopurile generale ale organizatiei si sa favorizeze translatarea lor in obiective
referitoare la costuri, perioade si rezultate care sa poate fi evaluate si controlate

b) Precizarea obiectivelor strategice (fundamentale)

Prima componenta operationala a strategiei reprezinta obiectivele strategice,
respectivexprimarile cantitative sau calitative ale scopului pentru care unitatea sanitara a fost
infiintata sifunctioneaza.

Este necesar ca obiectivele fundamentale sa intruneasca anumite caracteristici

definitorii: - sa fie realiste

- in sensul luarii in considerare a posibilitatilor efective de realizare de care

dispune unitatea sanitara, in conditiile de mediu actuale si viitoare;

- sa fie mobilizatoare
– sa implice la eforturi de autodepasire salariatii unitatii sanitare;
- sa fie comprehensibile
– in sensul formularii si prezentarii lor intr-o maniera care sa permita intelegerea
continutului lor de catre manageri, executanti si de catre ceilalti stokeholderi externi
(pacienti, furnizori de materiale si aparatura medicala, creditori, Administratia Publica,
sindicatele, opinia publica, ceilalti concurenti);

- obiectivele fundamentale trebuie sa fie stimulatoare, se ia in considerare

interesele si asteptarile stokeholderilor

c) Stabilirea modalitatiilor ( optiunilor strategice)

Dimensiunea si natura obiectivelor fundamentale genereaza anumite modalitati
sau optiunide realizare. Dintre acestea mai importante pot fi mentionate: reproiectarea
sistemului demanagement, diversificarea serviciilor medicale oferite, achizitionarea
aparaturii medicalemoderne, informatizarea activitatiilor, etc.

d) Dimensionarea resurselor necesare

Procesul de elaborare a strategiei continua cu fundamentarea necesarului de
resursesolicitate de realizarea obiectivelor. In determinarea marimii si felului resurselor ce
urmeaza a fiangajate, o importanta majora joaca dimensionarea fondurilor de investitii si a
mijloacelorcirculante. Concomitent se precizeaza sursele de finantare si furnizorii.

e) Fixarea termenelor initiale si finale de realizare a obiectivelor

O alta componenta strategica o reprezinta termenele de realizare a obiectivelor. Ele
sunt integrate in conturarea celorlalte componente strategice, fiecare dintre acestea avand si o
pronuntata dimensiune temporala. Se impune precizarea unor termene intermediare cat si a
celor finale, in cadrul unor intervale specifice strategiei, in functie de natura, complexitatea si
dificultatea obiectivelor asumate, de natura si complexitatea optiunilor strategice si de
volumul si modul dealocare a resurselor angajate.

f) Stabilirea avantajului competitive

Valoarea unei strategii rezida in proiectarea realista a obtinerii de avantaj
competitiv, ceconsta in oferirea de servicii medicale de calitate, beneficiind de materiale si
aparatura medicala actualizata si personal bine pregatit care sa confere unitatii sanitare
respective avantaj pe piataserviciilor medicale fata de alte unitati sanitare similare.

g) Stabilirea strategiilor partiale

Strategia globala constituie fundamentul strategiilor partiale referitoare la unele
domeniispecifice: financiare, servicii medicale, personal, management, etc., la nivelul carora
obiectivele,optiunile strategice si resursele, ce urmeaza a fi angajate au dimensiuni reduse.

LP2
2.SISTEMUL DECIZIONAL IN CADRUL UNEI UNITATI SANITARE
2.1 CONCEPTUL DE DECIZIE MANAGERIALA
2. 2 NOTIUNEA DE SISTEM DECIZIONAL SI TIPOLOGIA
DECIZIILOR

3. SISTEMUL INFORMATIONAL CONCEPTUL DE SISTEM

INFORMATIONAL
4.1 FUNCTIILE SISTEMULUI INFORMATIONAL
4.2 DEFICIENTELE MAJORE IN SISTEMUL INFORMATIONAL

2.SISTEMUL DECIZIONAL IN CADRUL UNEI UNITATISANITARE

Decizia constituie un element esential al managementuluiu find considerata

de o serie de autori, instrumental specific de exprimare cel mai important. Decizia este
cursul de actiune ales pentru realizarea unuia sau mai multor obiective.

Decizia manageriala poate fi definita ca acea decizie cu urmari nemijlocite

asupra deciziilor, actiunilor si comportamentelor a cel putin unei alte persoane.

Decizia manageriala implica cel putin doua persoane:

-managerul
-una sau mai multepersoane care pot fi executanti sau cadre de conducere

care participa la aplicarea deciziei.

Are influente directe la nivelul grupului, neafectand numai starea,

comportamentele, actiunile sirezultatele unui singur individ.

Decizia manageriala imbraca doua forme:

-act decizional
-proces decizional

Actul decizional se refera la situatii decizionale de complexitate redusa sau

cand situatia respectiva are caracter repetitiv, variabilele implicate sunt bine cunoscute
de decident, nemafiindnecesara culegerea de informatii si analiza acestora. La baza
actelor decizionale se afla experienta si abilitatea managerilor.

Procesul decizional consta in ansamblul fazelor prin intermediul carora

se pregateste,adopta, aplica si evalueaza decizia manageriala. Elementele cheie ale
situatiei decizionale sunt decidentul si mediul ambiant decizional.

Decidentul este reprezentat de un manager sau un organism managerial

care, in virtuteaobiectivelor, sarcinilor, competentelor si responsabilitatilor circumscrise,
adopta decizia

Mediul ambiant decizional consta in ansamblul elementelor endogene si exogene

unitatii sanitare respective, care alcatuiesc situatia decizionala. Factorii primari ai deciziei
prezinta evolutii complexe si accelerate, generand o multitidine de situatii decizionale

2. 2 NOTIUNEA DE SISTEM DECIZIONAL SI TIPOLOGIA DECIZIILOR

Sistemul decizional reprezinta ansamblul deciziilor adoptate si aplicate,

structuratecorespunzator sistemului de obiective urmarit si configuratiei ierarhice
manageriale.

Numarul, natura si caracteristicile deciziilor incorporate in sistem prezinta o

mare varietate.

Tipologia deciziilor manageriale ale unei organizatii se stabileste dupa urmatoarelecriterii:

• dupa orizont si implicatii;

• dupa esalonul managerial;
• dupa frecventa;
• dupa posibilitatea anticiparii;
• dupa amploarea sferei decizionale a decidentului;
• dupa sfera de cuprindere a decidentului.

1.Clasificarea deciziilor dupa orizont si implicatii

a) decizii strategice: - se refera la o perioada de regula de 3-5 ani; - contribuie nemijlocit

la realizarea obiectivelor; - vizeaza fie ansamblul activitatilor unitatii respective, fie
principalele sale componente; - se adopta frecvent la nivelul managementului superior
de grup se integreaza in strategii, planuri sau programe pe termen mediu sau lung

b) decizii tactice: - se refera la perioade cuprinse intre 6 luni – 2 ani; - contribuie la

realizarea obiectivelor derivate; - vizeaza fie ansamblul de activitati, fie doar unele
activitati cu implicatii apreciabile asupra celorlalte domenii; - se adopta la nivelul
managementului superior de grup sau individual

c) decizii curente: - de refera la perioade de maxim cateva luni; - contribuie la

realizarea obiectivelor individuale; - predomina in exclusivitate la nivelul
managementului mediu si inferior.

2. Clasificarea deciziilor dupa esalonul managerial:

a) Decizii de nivel superior: - sunt adoptate de esalonul superior al managementului;
- majoritatea sunt decizii strategice si tactice;
b) Decizii de nivel mediu: - se adopta de esalonul mediu al managementului alcatuit
din sefii de servicii, sectii; - majoritatea sunt decizii curente si tactice;
c) Decizii de nivel inferior: - sunt adoptate de esalonul inferior al managementului
alcatuit din sefii de birouri si echipe; - sunt numai decizii curente.

3. Clasificarea deciziilor dupa posibilitatea anticiparii:

a) Decizii anticipate: - perioada adoptarii si principalele elemente implicate se cunosc
cu mult timp inainte; - sunt decizii in totalitate periodice;
b) Decizii imprevizibile: - perioada adoptarii si principalele elemente implicate se
cunosc doar cu putin timp inainte; - depind decisiv de capacitatea decizionala, intentia
si experienta managerilor implicati

4.Clasificarea deciziilor dupa frecventa adoptarii lor:

a) Decizii periodice: - se adopta la anumite perioade de timp, reflectand ciclicitatea
proceselor manageriale si de productie; - au caracter repetitiv.
b) Decizii aleatorii : - sunt adoptate la intervale neregulate de timp fiind dificil de
anticipat; - eficacitatea lor depinde de potentialul decizional al decidentului.
c) Decizii unice:- au caracter exceptional; - eficacitatea lor depinde decisiv de
potentialul decizional al decidentului.

5. Clasificarea deciziilor dupa amploarea sferei decizionale a decidentului:

a) Decizii integrale: - se adopta din initiativa decidentului, fara a necesita avizul
esalonului ierarhic suoerior; - de regula sunt decizii curente, periodice,
anticipate.
b) Decizii avizate : - aplicarea acestor decizii este conditionata de avizarea la
nivelul esalonului ierarhic superior; - sunt frecvent decizii strategice si tactice

6. Clasificarea decizilor dupa sfera de cuprindere a decidentului:

a) Decizii participative :- se adopta de organisme de management participative; -
majoritatea sunt decizii strategice si tactice; - are loc un consum mare de timp,
reflectat, de regula, in gradul de fundamentare superior;
b) Decizii individuale: - se adopta de catre un decident; - se bazeaza pe experienta
si capacitatea decizionala a managerului respectiv

3. SISTEMUL INFORMATIONAL CONCEPTUL DE SISTEM

INFORMATIONAL

Sistemul informational- cuprinde ansamblul datelor, informatiilor, fluxurilor si

circuitelorinformationale, procedurilor si mijloacelor de tratatre a informatiilor, contribuind
la stabilirea sirealizarea obiectivelor previzionate.

Componentele sistemului informational: potrivit definitiei de mai sus sistemul informational este
alcatuit dintr-o serie de elemente strans intercalate.

Data reprezinta descrierea cifrica sau letrica a unor actiuni, procese, fenomene
referitoarela organizatie sau la procese din afara acesteia. Informatiile sunt acele date care
aduc utilizatorului un plus de cunoastere, privind directsau indirect unitatea respectiva,
furnizandu-i elemente noi, utilizabile in realizarea sarcinilor ce-irevin.

Tipologia informatiilor.
Informatiile se pot clasifica dupa urmatoarele criterii:
-mod de exprimare;
-directia vehicularii;
-provenienta;
-grad de prelucrare;
-destinatie;
-mod de organizare a inregistrarii si prelucrarii;
- obligativitatea pentru adresant.

1.Clasificarea informatiilor dupa modul de exprimare

a) Informatii orale: - sunt expuse prin viu grai si nu implica investitii prin mijloace de
tratare a informatiei; - prezinta viteza mare de circulatie; - nu sunt controlabile, lasand
loc la interpretari.
b) Informatii scrise: - sunt consemnate de regula pe hartie si pot fi pastrate mult timp
nealterate; - consemnarea lor impune un consum de timp apreciabil; - implica
cheltuieli moderate.
c) Informatii audio-vizuale: - implica utilizarea aparaturii speciale (calculatoare,
circuit de televiziune local) deoarece se adreseaza concomitent vazului si auzului;

2. Clasificarea informatiilor dupa directia vehiculării

a)Informatii descendente:
- se transmit de la niveluri ierarhice superioare catre cele inferioare de management;
- sunt alcatuite din decizii, instructiuni, metodologii etc
b) Informatii ascendente: - se transmit de la nivelul esaloanelor ierarhice inferioare la
cele superioare de management; - reflecta modul de realizare a obiectivelor si deciziilor
manageriale.
c) Informatii orizontale: - sunt informatii transmise intre titularii de posturi situati pe
acelasi nivel ierarhic

4. Clasificarea informatiilor dupa gradul lor de prelucrarea

a)Informatii primare:

- sunt informatii care nu au suferit anterior un proces de prelucrare

informationala, sunt cele mai raspandite la nivelul executantilor;

b) Informatii intermediare:

- sunt informatii ce se afla in diferite faze de prelucrare infromationala;

- sunt raspandite la nivelul esalonului managerial inferior.

c) Informatii finale:

- au trecut prin intreg sirul de prelucarari informationaleprevazute;

- au caracter complex si se adreseza de regula managerilor de lanivelul

esaloanelor superior si mediu

5. Clasificarea informatiilor dupa destinatiea

a) Informatii interne:

- beneficiarii acestor informatii sunt managerii siexecutantii din unitatea

respectiva;

- au grad de formalizare redus;

b) Informatii externe: - beneficiarii acestor informatii in cazul unei unitati sanitare sunt
pacientii;

6. Clasificarea informatiilor dupa obligativitatea pentru adresant

a) Informatii imperative: - sunt emise de conducatorii unitatii respective fiind destinate
nivelurilor ierarhice inferioare; - au caracter decizional pronuntat; -considerarea mesajului
informational este obligatorie;
b) Informatii nonimperative: - sunt informatii emise de executanti sau manageri fiind
destinate colegilor sau superiorilor; - au caracter imformativ; - luarea in considerare a
mesajului informational nu este obligatoriu. Circuitele informationale reprezinta traiecul
parcurs de o informatie sau o categorie deinformatii intre emitator si destinatar

Tipologia circuitelor informationale

Circuitele informationale se pot clasifica dupa urmatoarele criterii:

1) Directia de vehiculare si caracteristicile organizatorice ale extremitatilor (emitator-

destinatar).

2) Frecventa producerii.
 1) Directia de vehiculare si caracteristicile organizatorice ale extremitatilor
(emitator-destinatar).

a) Circuit informational vertical - legatura se stabileste intre posturi si compartimente

situate pe niveluri ierarhicediferite intre care exista relatii de subordonare; - vehiculeaza
informatii ascendente si descendente.
b) Circuit informational orizontal - circuitul informational se stabileste intre posturi si
compartimente situate pe acelasinivel ierarhic - vehiculeaza informatii orozontale.
c) Circuit infromational oblic - circuitul informational se stabileste intre posturi sau
compartimente situate peniveluri ierarhice diferite intre care nu exista relatii de subordonare;
- vehiculeaza informatii ascendente si descendente.

2) Dupa frecventa producerii

a) Circuit informational periodic fundamentul producerii il reprezinta caracterul repetitiv,

secvential al proceselor demunca. Ex: predarea si preluarea serviciului pe sectii,
rapoarte de garda etc
b) Circuit informational ocazional - se stabileste o frecventa aleatoare; - fundamentul
producerii il reprezinta situatiile endogene sau exogene unitatiisanitare

Fluxul informational

Fluxul informational reprezinta cantitatea de informatii vehiculata intre

emitatorul sibeneficiarul pe circuitul informational, caracterizat prin imagine, viteza de
deplasare, fiabilitate,cast etc.

Procedurile informationale constutuie ansamblul elementelor prin care se

stabilescmodalitatile de culegre, inregistrare, transmitere si prelucrare a unei categorii de
informatii cuprecizarea operatiilor de efectuat si succesiunea lor, a raporturilor modelelor si
mijloacelor detratare a informatiilor folosite.

Mijloacele de tratare a informatiilor pot fi clasificate pe categorii, avand

anumitecaracteristici si anume:

1) Mijloace de tratare a informatiilor manuale

- sunt reprezentate de masina de calculmanual, masina de dactilografiat etc. - se
caracterizeaza prin intrare manuala ainformatiilor cu ajutorul claviaturiimemorie foarte
limitata, iesirea informatiilor pe limite in unul saumai multe exemplare, producerea a
numeroase greseli, viteza redusa de tratare a informatiilor,cost relativ scazut.

2) Mijloace de tratare a informatiilor automatizate:

- sunt reprezentate de computere si terminale; - se caracterizeaza prin corectare si
transmitere automata a datelor, prezintamemorie interna puternica, exista posibilitati de
stocare a datelor in memoria auxiliara nelimitata,viteza foarte mare de prelucrare, siguranta
in calcule, posibilitati de folosire a unor modelecomplexe cu numar mare de variabile,
programe evaluate, costuri apreciabile. - necesita forta de munca specializata si perfectionata
continuu

4.1 FUNCTIILE SISTEMULUI INFORMATIONAL

 Sistemul informational intr-o organizatie trebuie sa indeplineasca cumulativ

urmatoarele treifunctii: decizionala, operationala, de documentare.

Functia decizionala- exprima rolul sistemului informational de a asigura

elementele informationale necesare adoptarii deciziilor.

Functia operationala- prin care sistemul informational are drept scop

declansarea ansamblului de actiuni necesare realizarii obiectivelor propuse

Functia de documentare- exprima rolul sistemului informational de a asigura

imbogatireafondului de informatii in cadrul organizatiei

4.2 DEFICIENTELE MAJORE IN SISTEMUL INFORMATIONAL

In cadrul studiilor efectuate asupra sistemelor informationale din cadrul

organizatiilor s-a evidentiat existenta unor deficiente tipice precum: distoriunea, filtrajul,
redundanta,supraincarcarea circuitului informational.

Distorsiunea – consta in modificarea partiala, neintentionata a continutului, a

mesajuluiunei informatii pe parcursul culegerii, prelucrarii si transmiterii de la emitator la
receptor.

Filtrajul- consta in modificarea partiala sau totala a continutului, a mesajului unei

informatiiin mod intentionat.

Efectul negativ al distoriunii si filtrajului il reprezinta dezinformarea partiala sau

integrala abeneficiarilor de informatii.

Redundanta este o alta decicienta majora a sistemului informational, ce consta

ininregistrarea, transmiterea si prelucarearea repetata a unor informatii.

Supraincarcarea circuitului informational consta in vehicularea prin ele a unei cantitati de informatii care ii
depaseste capacitatea de transport, ceea ce duce la blocarea sau
intarziereaajungerii unei parti din informatii la utilizator

LP3

3.Conţinutul sănătăţii publice

3.1.Definiţii ale sănătăţii publice

3.2.Scopurile sănătăţii publice
3.3.Determinismul stării de sănătate
3.4.Relaţii dintre factorii de mediu, stil de viaţă
3.5.Factorii genetici in declanşarea bolilor plurifactoriale
3.1.Sănătate publică şi management” este una din specialităţile medicale
cuprinse in Nomenclatorul Ministerului Sănătăţii
Sănătatea publică este prezentată in literatura de specialitate, prindefiniţiile
atribuite, ca:
- Ştiinţă;
- Specialitate medicală;
- Disciplină de invăţămant medical;
- Caracteristică măsurabilă a unei colectivităţi.
“Sănătatea publică reprezintă ansamblul cunoştinţelor, deprinderilor şi
atitudinilor populaţiei orientat spre menţinerea şi îmbunătăţirea sănătăţii”

3.2.Scopurile sănătăţii peublice:

- promovarea şi ameliorarea sănătăţii;

- contribuţia la crearea unui mediu ambiant favorabil acţiunii comunităţii
in stransă legătură cu dezvoltarea formării personalului specializat in
servicii de sănătate;
- reorientarea continuă a serviciilor de sănătate.

In luarea deciziilor strategice pentru sănătate sunt parcurse de

decidenţi următoarele etape:

1.Evaluarea nevoilor de sănătate;

descrierea stării de sănătate;
descrierea serviciilor disponibile;
descrierea profilului factorilor de risc / protecţie.

2. Identificarea ariilor de probleme, cum ar fi:

nevoi pentru servicii de sănătate;
beneficiile potenţiale pentru sănătate;

3. Definirea alternativelor de intervenţie care se vor referi

potenţialul pentru imbunătăţirea calităţii serviciilor şi la potenţialul

pentru ameliorarea sănătăţii.

4. Alegerea alternativelor de acţiune care au in vedere de

asemenea fixarea priorităţilor şi beneficiilor pentru comunitate.

Procesul de planificare a ingrijirilor de sănătate este ciclic şi

repetitiv, etapele fiind următoarele:

1. măsurarea ponderii bolii in comunitate („povara bolii” pentru comunitate);

2. identificarea factorilor de risc;
3. măsurarea eficacităţii diferitelor forme alternative de intervenţie comunitară;
4. evaluarea eficienţei in termenii resurselor utilizate;
5. implementarea intervenţiei;
6. monitorizarea activităţilor;
7. reevaluarea ponderii bolii pentru a determina dacă s-au produs ameliorări.
 Nevoia de sănătate exprimă diferenţa dintre starea optimă definită

intr-un mod normativ şi starea actuală sau reală

Problema de sănătate este o deficienţă sau absenţa sănătăţii

definite (percepută) de individ, de medic sau de colectivitate

Identificarea nevoilor de sănătate conduc la identificarea nevoilor de
ingrijiri de sănătate.

Metode pentru identificarea nevoilor de sănătate:

1. indicatorii sistemului de sănătate: indicatori socio – demografici;

indicatori sanitari; indicatori de utilizare a resurselor; extrapolarea in

populaţie de referinţă a nevoilor determinate la nivel de eşantion;

2. anchetele de sănătate: anchete pentru determinarea nivelului de

utilizare a serviciilor de sănătate; anchete pentru determinarea resurselor;
anchete care se adresează furnizorilor de servicii de sănătate sau
populaţiei;

3. cercetarea prin abordare de consens.

Obiectivele supravegherii sănătăţii colectivităţilor:

- evaluarea statusului de sănătate a colectivităţii;

- definirea şi ierarhizarea priorităţilor;
- elaborarea de programe de intervenţie şi evaluarea;
- stimularea dezvoltarea cercetării.

Funcţiile esenţiale in sănătatea publică:

- evaluarea;
- dezvoltarea politicilor;
- asigurarea

Informaţii pentru intervenţii utile in practica sătăţii publice:

• Măsurarea dimensiunilor problemelor
• Determinarea distribuţiei spaţiale a afecţiunilor;
• Definirea istoriei naturale a afecţiunilor;
• Cracterizarea aspectelor epidemiologice ale problemelor;
• Formularea ipotezelor şi demararea cercetărilor;
• Evaluarea măsurilor de control;
• Monitorizarea schimbărilor agenţilor patogeni;
• Detectarea modificărilor in practicile medicale;
• Susţinerea planificării.

Domeniile de analiză complexă a afecţiunilor şi handicapurilor

• Predispoziţia biologică (genetică);
• Factorii de mediu (expunere)
• Accidentele şi anumiţi agenţi;
• Comportamentul, factorii de risc;
• Expunerea;
• Etapele presimtomatice ale afecţiunilor;
• Boala in formă manifestă;
• Decesul.

Domeniile surselor de informaţii:

• Sistemele de monitorizare a mediului;
• Animalele şi vectorii;
• Indivizii;
• Laboratoarele;
• Inregistrările (documentele )medicale;
• Documentele administrative;
• Documentele poliţiei;
• Certificatele de naştere şi de deces

Sursele de date şi metodele de urmărire (supravegere):

• Inregistrarea raportarea şi centralizarea afecţiunilor;
• Datele din laboratoarele de investigaţii;
• Inregistrările evenimentelor vitale;
• Supravegerea preventivă (sentinelă, de alarmă)
• Registrele;
• Monitorizarea, urmărirea şi evaluarea;
• Sistemele de date administrative;
• Alte surse de date.

Supravegherea de alarmă (sentinelă) presupune urmărirea şi

monitorizarea anumitor aspecte considerate ca avand rol critic in
afectarea stării de sănătate:

- locuri;
- evenimente;
- furnizori;
- vectori şi animale

Principiile fundamentale care vor sta la baza noilor sisteme de

sănătate:

1. elementul motor: respectarea valorilor fundamentale

reprezentate de demnitatea umană, echitatea, solidaritatea şi etica
profesională;

2. obiectivul: sănătatea, ameliorarea cuantificabilă (protecţia şi

promovarea sănătăţii va deveni preocupare strategică a intregii

societăţi);

3. actorul central: individul, plecand de la politica de respectare a

drepturilor fundamentale ale individului. Reformarea sistemelor va

fi făcută in sensul satisfacerii nevoilor cetăţenilor, a căror alegere
trebuie să fie decisivă pentru arhitectura sistemului; concomitent se va
acţiona pentru responsabilizarea individuală a fiecărui individ
pentru propria sănătate;

4. centrul de greutate: calitatea;

5. un mecanism de finanţare viabil; trebuie asigurat exercitarea

individuală a dreptului de a contribui la plata prestaţiilor medicale

şi accesul echitabil la ingrijire; se impune implementarea de
utilizarea raţională a resurselor; guvernele trebuie să participe activ
la garantarea principiului solidarităţii reglementand finanţarea
serviciilor;

6. elementul fundamental: ingrijirile primare de sănătate.

Derularea reformei trebuie să fie axată pe filozofia ingrijirilor
primare urmărind la toate nivelele protecţia şi ameliorarea sănătăţii,
imbunătăţirea calităţii vieţii, prevenţia şi tratarea maladiilor,
readaptarea pacienţilor si ingrijirea suferinzilor in fazele terminale.

Reforma trebuie să asigure consimţămantul informat al pacientului,

să ţină cont de toate mediile culturale in dezvoltarea globală şi
continuă a ingrijirilor de sănătate.
In plus ceea ce este particular, ca scop, sănătăţii publice şi
managementului este imbunătăţirea calităţii vieţii prin acţiune directă asupra
colectivităţilor bine definite

3.3.Determinismul stării de sănătate

Factorii care influenţează starea de sănătate individuală şi colectivă sunt grupaţi in

5 categorii:

- Factori biologici, individuali;

- Stilul de viaţă personal;
- Caracteristicile mediului social şi comunitar;
- Condiţiile de habitat şi muncă;
- Condiţiile generale socio – economice, culturale şi de mediu;

Interes deosebit il prezintă in practica medicinii comunitare factorii de risc modificabili,

asupra cărora se poate interveni prin diferite programe de intervenţie la nivel de
colectivitate.

Creşterea nivelului de morbiditate şi mortalitate asociată cu scăderea nivelului calităţii vieţii

este determinată de:

- Factori de risc fiziologici;

- Factori de risc comportamentali;
-Factori de risc psihosociali;
- Condiţii de risc.

Interes deosebit il prezintă in practica medicinii comunitare factorii de risc

modificabili, asupra cărora se poate interveni prin diferite programe de intervenţie la nivel
de colectivitate.
Creşterea nivelului de morbiditate şi mortalitate asociată cu scăderea nivelului
calităţii vieţii este determinată de:
- Factori de risc fiziologici;
- Factori de risc comportamentali;
- Factori de risc psihosociali;
- Condiţii de risc.

Fiecare din categoriile de risc pentru starea de sănătate contribuie cu o anumită

cotă la modelul de morbiditate şi mortalitate al unei colectivităţi.
Studierea lor permite elborarea şi evaluarea politicilor sanitare precumşi a
intervenţiilor.

3.4.Relaţii dintre factorii de mediu, stil de viaţă

Genetica şi sănătatea publică, de la descoperirea genelor la acţiune

in medicina comunitară

Specialitatea de Sănătate Publică şi Management beneficiază in present de

rezultatele cercetărilor efectuate in domeniul geneticii umane şi a progreselor inregistrate in
ceea ce priveşte secvenţierea, descoperirea şi caracterizarea genelor. Etapele următoare sunt
reprezentate de cercetările care trebuie să dovedească utilitatea clinică şi cea in domeniul
sănătăţii colectivităţilor.

Proiectul Genomul Uman a fost finalizat (chiar inainte de termenul propus iniţial
2005) fiind depistate 35.000 de gene (dintr-un număr estimat initial de 100.000 de gene care
s-a presupus că ar exista in genomul uman). Dintre aceste 14000 au fost descrise şi
inregistrate in baza de date OMIM. Au fost finalizate peste 1000 de teste genetice.

Datele ştiinţifice referitoare la determinismul genetic au inceput să se acumuleze

prin demonstrarea relaţiei existente intre anumite gene afecţiunile dezvoltate la nivel
individual. Collins FC, publică in New Engl J Med; 341:28 -37 1999, rezultatele studiilor
făcute asupra determinismului genetic al unor afecţiuni cu largă răspandire.

In ceea ce priveşte posibilităţile de predicţie şi susceptibilitate individuală sau de

grup, GA Coilditz (AJPH 2001;91:357 - 359) face referiri la limitele actuale in sensul că
fiziopatologia complexă face ca predicţia la nivel individual să nu poată fi aplicată in
curand la nivel individual probabil niciodată nu va fi utilizată la nivel de colectivitate. Acest
lucru impune să se dezvolte şi să se extindă strategiile preventive şi să se oprească
cercetările de căutare a noi factori de risc.

Factoria de risc comportamentali

In practică, factorii de risc comportamentali, sunt studiaţi utilizand diferite

tehnici şi metode de abordare. Evaluarea acestora, atat ca amplitudine cat şi ca impact asupra
stării de sănătate este importantă deoarece ei fac parte din categoria factorilor de risc
modificabili. Constituie elementul central in ntervenţiile de promovare a sănătăţii.

Sistemul de monitorizare a factorilor de risc comportamentali -Behavioral

Risk Factor Surveillance Systems (BRFSS), a fost iniţiat de CDC Atlanta in anii 1980 şi
reprezintă Sistemul de monitorizare a factorilor de risc comportamentali. Acest sistem
generează informaţii reale despre prevalenţă riscurilor comportamentale şi asupra percepţiei
stării de sănătate.

Sistemul este flexibil pentru fiecare zonă sau regiune, CDC acordand asistenţă
pentru adaptarea acestui instrument particularităţilor locale şi populaţionale. Adaptarea
presupune in primul rand asigurarea validităţii interne şi externe a metodei.

Datele obţinute prin BRFSS reprezintă o combinaţie dintre caracteristicile

demografice (care includ şi nivelul de educaţie, cultură, rasă,etnie, etc.), elemente de
morbiditate alături de investigarea comportamentelor şi a percepţiilor (nivel de stress,
autoaprecierea stării de sănătate şi de satisfacţie,etc.). Investigarea se realizează cu ajutorul
chestionarelor complexe, expediate prin poştă, către indivizii selecţionaţi pentru a se realiza
eşantioane reprezentative. Răspunsurile sunt centralizate, prelucrate şi oferă o imagine
riguroasă asupra caracteristicilor investigate.

In urma rezultatelor obţinute, exemplul a fost luat de Canada, urmată de alte state
care au cerut asistenţă CDC pentru introducerea acestui sistem de monitorizare necesar in
proiectarea şi planificarea şi evaluarea intervenţiilor.

Factorii de risc ai mediului

Mediul este reprezentat de:

- mediul general;
- mediul ocupaţional;
- habitat.

Riscurile generate de mediu sunt reprezentate de:

- o factorii de risc care pot fi reprezentaţi de mediu sau de agenţi specifici;

- o tipuri de riscuri din mediu:

- agenţi fizici;
- agenţi chimici;
- agenţi microbiologici;
- vectori;
-accidente.

Tipuri de factori implicaţi in determinismul afecţiunilor cu etiologie plurifactoriala

Rasa umană este influenţată profund in ceea ce priveşte susceptibilitatea la boli

precum şi incidenţă şi expresia clinică a bolilor de patru categorii principale de factori:

1. biologia umană;
2. mediul;
3. comportamentele;
4. sistemul serviciilor de sănătate

Vom exemplifica in continuare impactul unora din factorii din categoriile de mai
sus asupra etiologiei şi incidenţei unor afecţiuni cronice cu răspandire relativ largă in
populaţii, dintre care exemplificăm;
- varsta;
- sexul;
- fondul genetic;
- comportamentul sexual;
- factorii geografici;
- factorii etnici şi culturali.

Pe măsură ce putem inţelege mai mult modul in care aceşti factori influenţează
bolile, ei trebuie din ce in ce mai mult luaţi in considerare in acţiunile de prevenţie, terapie
sau de recuperare a fiecărui pacient sau a grupurilor populaţionale.

Factorii demografici

Varsta.
Caracteristicile biologice şi expresiile clinice ale bolilor diferă spectaculos intre

copii şi adulţi.

Este important să se recunoască că varsta poate influenţa prevalenţa

bolilor chiar pe parcursul etapelor de varstă ale adulţilor.

Sexul.
Deşi majoritatea bolilor afectează atat bărbaţii cat şi femeile, există

excepţii notabile precum şi constatarea că unele predomină sau tind să fie mai grave la
unul din sexe.

Fondul genetic.
In timp ce numai o mică parte a bolilor grave sunt rezultatul alterărilor
cromozomiale sau a transmiterii mendeliene simple , multe din bolile cronice majore ale
adulţilor - boala coronariană, hipertensiunea arterială, - diabetul zaharat, - multe forme de
boală tiroidiană, - epilepsia, - schizofrenia – psihoza maniaco-depresivă sunt rezultatul
interacţiunii dintre mutaţii la diferite locus-uri şi factorii de mediu.

Localizarea geografică
Aceasta are impact asupra bolii pe cel puţin două căi:
1. anumite boli apar numai la persoanele care au domiciliat pentru lungi

perioade in anumite zone;

2. intensificarea călătoriilor internaţionale şi a migraţilor determină un transfer

de fond genetic şi comportamental care determină dezechilibre in incidenţa şi prevalenţa
patologiei specifice unei zone geografice.

Originea etnică.
Etnia are un efect important asupra expresiei bolii tocmai datorită faptului că

oamenii cu aceeaşi origine etnică au mai multe gene in comun.

In plus faţă de influenţele genetice, persoanele cu un fond etnic similar

au de asemenea caracteristici culturale, alimentare, ambientale, economice şi
sociale comune care influenţează boala.
Impactul factorilor sociali.

Există diferenţe majore intre starea de sănătate a diferitelor subgrupe populaţionale, iar
factorii sociali sunt determinanţi majoritari ai apariţiei bolilor şi ai supravieţuirii.
Interpretaţi in sens larg, factorii sociali cuprind:

- statusul socio-economic;
- cultura şi culturalizarea;
- religia;
- factorii psiho-sociali.

Cercetările au demonstrat următoarele aspecte ale morbidităţii generate de statusul socio-

economic:

1. au apărut imbunătăţiri marcante privind mortalitatea şisperanţa de viaţă in acest

secol;

2. indivizii cu statusul socio-economic scăzut au o mai mare morbiditate şi

mortalitate decat indivizii cu un statusul socio-economic

inalt;

3. diferenţele privind apariţia bolilor şi supravieţuirea printer grupurile rasiale sau

etnice scad considerabil sau dispar in totaluitate o dată ce statusul socio-economic este sub
control.

4. factorii comportamentali de risc joacă un rol major in etiologia bolilor dar nu

explică in totalitate diferenţele in prevalenţa acestora in randul grupurilor rasiale sau cu
acelaşi status socioeconomic.

Factorii comportamentali

Studiile şi experienţa au demonstrat impactul acestora asupra morbidităţii

generale şi specifice.

Dintre factorii comportamentali puternic incriminaţi amintim consumul de

tutun alcool şi droguri.

Existenţa factorilor comportamentali de impact negativ asupra morbidităţii sunt

strans dependenţi de statusul socio-economic scăzut al grupurilor populaţionale

defavorizate, astfel incat analiza acestora trebuie făcută cu mare rigoare in vederea
eliminării confuziilor.

3.5.Factorii genetici in declanşarea bolilor plurifactoriale

Hiperlipoproteinemiile.

Astăzi se cunoaşte bine faptul că hiperlipoproteinemiile (hipercolesterolemia in special)

reprezintă cauza şi mecanismul de declanşare şi formare a plăcii de aterom.
Hipercolesterolemia constituie baza unor boli cum ar fi hipercolesterolemia familială tip
II A, care recunoaşte drept cauză o mutaţie genetică răspunzătoare de sinteza receptorilor
pentru LDL; efectul este depunerea colesterolului la nivelul endoteliului vascular in
cantităţi mari atat datorită hipercolesterolemiei, cat şi a defectuoasei esterificări şi
metabolizări. Homozigoţii fac infarct miocardic la varsta de 20 de ani,
hiperlipoproteinemia de tip II A ducand la tromboză coronariană.

Hiperlipoproteinemia tip II B este intalnită la 0,5% din populaţie, fiind

denumită hiperlipoprteinemia familială combinată. In acest tip de hiperlipoproteinemie se
intalneşte o creştere a apoproteinei B 100 din VLDL şi LDL, asociată cu creşterea
prebetalipoproteinelor.

Hipertensiune arterială.
Factori implicaţi in mecanismele H.T.A.e.:
1. Predispoziţia genetică;
2. Creşterea contracţiei muşchiului neted datorită hipertofiei structural generate
de anumiţi agenţi presori;
3. Hiperinsulinismul şi relaţia cu menţinerea şi declanşarea HTA;
4. Deficite in transportul ionilor;
5. Sistemul renină - angiotensină - aldosteron;
6. Catecolaminele;
7. Prostaglndinele;
8. Endotelina.

Predispoziţia genetică - argumente:

- există situaţii de agregare familială (mai mulţi membrii ai aceleiaşi familii au HTA);
- există gene care transmit predispoziţia pentru HTA;
- factorii de mediu acţionează asupra persoanelor cu predispoziţie genetică, mai ales la
varste adulte.

Anomaliile genetice implicate in patogenia HTA se corelează cu:

- răspunsul exagerat al sistemului nervos simpatic la factorii de stres;

- anomalii ale excreţiei sodiului cu scăderea excreţiei sale;
- defect de transport al sodiului prin membranele celulare.

Cardiopatia ischemică.
In anul 1957, Dawber a iniţiat conceptul factorilor de risc aterogen in

patogenia cardiopatiei ischemice.

In anul 1981, factorii de risc aterogeni au fost definiţi ca orice condiţie sau
caracteristică ce poate prevedea, in cazul unui subiect, posibilitatea apariţiei unei boli
manifeste clinic.

Printre factorii de risc cei mai recunoscuţi sunt:

- susceptibilitatea genetică;
- factorii locali arteriali (vulnerabilitatea arterei la apariţia plăcii de aterom este

mai mare in primii 6 -7 cm de la emergenţă);

- sexul (predomină la bărbaţi in varstă de peste 50 de ani, deoarece femeile sunt
protejate de hormonii estrogeni; după această varstă, frecvenţa devine egală la ambele
sexe);

- tipul comportamental A;

Factorii de risc au fost din ce in ce mai studiaţi şi cuantificaţi, incat o

clasificare strategică se impune:

A. Nemodificabili; varsta, sexul, ereditatea.

B. Modificabili:
- HTA;
- Hipercolesterolemia;
- Fumatul;
- Intoleranţa la glucoză;
- Diabetul zaharat.
C. Alţi factori posibili:
- Obezitatea;
- Sedentarismul;
- Contraceptivele orale.
Importanţa strategică a clasificării rezidă in puterea elementelor de influenţare
(medic, societate, familie, educaţie) spre a modifica prezenţa acestor factori de risc
(modificabili) in viaţa pacientului, pană la excludere, schimband radical evoluţia naturală
a cardiopatiei ischemice.

Reumatismul articular acut (RAA).

Concepţia actuală privind patogenia bolii, deşi se bazează pe date
incomplet elucidate şi nu acoperă toate aspectele fiziopatologice ale RAA, este
una integrativă, tinzand să unească participarea toxică a streptococului cu
componenta imunologică şi predispoziţia genetică.

Predispoziţia genetică este susţinută de următoarele argumente:

- numai unele persoane fac RAA, acestea avand capacitatea de a

dezvolta reacţii imune exagerate faţă de infecţia streptococică;
- tendinţa de a afecta mai mulţi membrii ai aceleiaşi "familii de
valvulari";
- tendinţa de recurenţă la aceeaşi persoană;
- numai un mic procent din cei cu infecţie streptococică

Cardiomiopatia hipertrofică.

Sunt luaţi in discuţie mai mulţi factori etiopatogenici prezumtivi:

1. Factorul familial cu transmitere autosomal dominantă;
2. Expunerea crescută la catecolamine, precum şi o sensibilitate

crescută a miocardului la stimulii simpato-adrenergici;

3. O creştere a concentraţiei de calciu intracelular, care conduce

la o contracţie mai puternică;

4. Existenţa unor artere coronare intramurale anormale;
5. Coexistenţa frecventă cu neurofibromatoza

Bronhopneumopatia obstructivă cronică.

In etiologia BPOC sunt incriminaţi următorii factori etiologici:
1. Fumatul - la 30 ţigarete pe zi există un risc de 20 de ori mai mare de
deces prin bronşită cronică decat la nefumători;
2. Profesia - sunt consideraţi cu risc pentru BPOC lucrătorii din
industria cimentului, cei care produc talc, lucrătorii in mediu cu vapori
toxici;
3. Factorii genetici şi imunologici - sindromul de imunodeficienţă,
hipogamaglobulinemia;
4. Deficitul de alfa1-antitripsină.

Cancerul bronho – pulmonar.

Sunt recunoscuţi la ora actuală doi factori etiologici:

1. Fumatul;
2. Profesia - sunt considerate cu risc expunerile din industria
azbestului, la uraniu, arseniu, crom, beriliu, hidrocarburi policiclice
aromate.
Uneori, cancerul se dezvoltă pe leziuni pulmonare preexistente, ca de
exemplu tuberculoza, sclerodermia cu fibroză pulmonară.

Astmul bronşic.

In etiologia astmului bronşic (cu cele două forme alergic sau infecţios)
studiile de pană in prezent au reliefat implicarea simultană a următorilor factori
etiologici, care creează un mozaic de cauze:
- ereditatea;
- infecţiile respiratorii;
- factori ocupaţionali;
- factorii de mediu (poluarea);
- efortul fizic;
- stresul psihic.

Ulcere gastro-duodenale.

In prezent teoria infecţioasă a acestor afecţiuni (implicarea infecţiei cu

Helicobacter pylori in 90% din cazuri) se alătură cauzelor clasice implicate in
patogenia ulcerelor gastro-duodenale. Nu toţi autorii recunosc componenta
infecţioasă a etiologiei acestor afecţiuni de largă răspandire.

Hepatite cronice.
In etiologia hepatitelor cronice sunt recunoscuţi următorii factori

etiologici:
- hepatita virală acută;
- etilismul;
- alţi factori infecţioşi (leptospiroza, toxoplasmoza, virusul herpetic,
etc.);
- alţi factori toxici (chimici, vegetali, medicamente);
- factori nutriţionali;
- factori endocrini şi metabolici;
- factori genetici: HLA - B8;
- factori autoimuni.

Cancerul de colon.
In prezent se află pe locul doi in ierarhia incidenţei neoplasmelor
separat la bărbaţi, (locul unu, cancerul pulmonar sau gastric) şi la femei (locul
unu, cancerul genital sau pulmonar) şi pe locul unu intre cancerele digestive.
S-a constatat că incidenţa maximă regională este mai mare in ţări din
America de Nord, Europa Occidentală, Australia, Noua Zeelandă, faţă de o
incidenţă redusă in Africa de Sud, America de Sud şi Japonia.

Rectocolita ulcero hemoragică.

Următorii factori etiologici au fost propuşi:

1. Factorul infecţios (viral);

2. Elementul familial;
3. Factorul genetic (răspunzător de scăderea secreţiei de IGA);
4. Factorul psihic (teoria psiho somatică);
5. Factorul imuno alergic.

Sunt consideraţi ca factori favorizanţi:

1. Varsta peste 40 ani; după această varstă riscul se dublează la fiecare
decadă;
2. Anamneză ce evidenţiază o concentrare familială crescută pentru
cancer de colon;
3. Polipoza familială (adenomatoasă);
4. Alte sindroame ereditare cu polipoză colică (ex.: sindromul
Gardner);
5. Anomalii dietetice: alimentaţia bogată in grăsimi animale şi
proteine; alimentaţie săracă in fibre vegetale; alimentaţia săracă in
calciu;
6. Anamneza de cancer de san sau genital la femei;
7. Boli inflamatorii ale colonului: rectocolita ulcero hemoragică;
8. Acromegalia;
9. Ureterosigmoidostomia.

Boala Crohn.
Are o dispoziţie rasială preferenţială printre evreii din SUA. S-au citat
numeroase situaţii de agregări familiale. Bolnavii din mediul urban sunt mai
mulţi decat din mediul rural, iar cei cu nivel de instrucţie mai ridicat furnizează
mai multe cazuri de boală decat populaţia obişnuită.
Rectocolita ulcero hemoragică.
Următorii factori etiologici au fost propuşi:
1. Factorul infecţios (viral);
2. Elementul familial;
3. Factorul genetic (răspunzător de scăderea secreţiei de IGA);
4. Factorul psihic (teoria psiho somatică);
5. Factorul imuno alergic.

LP4
 4.Morbiditatea

4.1.Morbiditate – definitie , scop, tip de morbiditate;

4.2.Sursa de informatie pentru studiul morbiditatii este reprezentata de..
4.3. Incidenta;
4.4. Prevalenta;
4.5. Morbiditatea spitalozata;
4.6. Morbiditatea individuala(pe contingente);
4.7. Consecintele morbiditatii.

4.1.Morbiditatea – definitie, scop, tipuri de morbiditate

Măsurarea stării de sănătate la nivel populaţional se realizează utilizând indicatori pozitivi şi

negativi.
Din categoria indicatorilor negativi sau indirecţi, fac parte morbiditatea şi mortalitatea.

Definitie-Morbiditatea este reprezentată de fenomenul de masă al îmbol-

năvirilor care apar sau evoluează într-o populaţie definită, într-o anumită perioadă de timp (1

an calendaristic).

Scopul-Studiul morbidităţii este acela de a cunoaşte frecvenţa bolii în po- pulaţie,

precum şi tendinţele de evoluţie ale acesteia.

În literatura de specialitate, există şi termenul de co-morbiditate care se referă la

„orice combinare a două sau mai multe boli/deficienţe, apărute la ace- laşi individ” (după D.
Ruwaard).

La nivel populaţional, studiul morbidităţii este necesar pentru:

-controlul bolilor în populaţie;
-analiza factorilor socio-economici în corelaţie cu starea de sănătate a populaţiei;
-estimarea importanţei economice a bolii;
-studiul etiologiei şi a tabloului clinic al bolii;
-pentru comparări la nivel naţional şi internaţional privind propagarea bolii în
populaţie.

Tipuri de morbiditate

În literatura de specialitate sunt descrise patru ti- puri de morbiditate: reală,

diagnosticabilă, diagnosticată, resimţită.

Morbiditatea reală - se referă la toate cazurile de îmbolnăvire existente în

colectivitate şi este mai mare decât morbiditatea diagnosticată; ea poate fi doar
estimată. În morbiditatea reală este inclusă morbiditatea diagnosticabilă, diagnosticată
şi cea resimţită.
Tendinţa este de a cunoaşte cât mai exact ponderea acestui tip de morbidi- tate (reală).

Morbiditatea diagnosticabilă – cuprinde cazurile de boală existente în

colectivitate, dar tehnicile cunoscute, nu permit stabilirea diagnosticului (ex. SIDA a
devenit cunoscută după ce au fost descoperite tehnicile de diagnostic).

Morbiditatea diagnosticată – se referă la toate cazurile ce pot fi di-

agnosticate prin diferite tehnici existente în perioada de referinţă.

Morbiditatea resimţită – cuprinde cele trei tipuri de morbiditate amintite,

adică cea reală, diagnosticabilă şi diagnosticată, fiind reprezentată de îmbolnăvirile pe
care le percepe populaţia.

4.2.Sursa de informații pentru studiul morbidității, este reprezentată de:

• documentaţia medicală (foi de observaţie, registru de consultaţii)
• registru de boală (cancer, BCV, malformaţii congenitale)
• date obţinute prin screening
• date furnizate de diferite tipuri de chestionare
• fişele de declarare a bolilor transmisibile.

Morbiditatea se măsoară cu ajutorul următorilor indicatori:

• rata de incidenţă
• rata de prevalenţă
• morbiditatea spitalizată
• morbiditatea individuală
• morbiditatea prin incapacitate de activitate

4.3.Incidența
Incidenţa reprezintă fenomenul de masă ce măsoară frecvenţa de apariţie a
cazurilor noi de boală într-o populaţie definită şi într-o anumită perioadă de timp (1 an
calendaristic).

Rata de incidenţă include noţiunea de timp (zile, luni, ani).

În cazul incidenţei, unitatea de observaţie este cazul nou de îmbolnăvire
(sau de boala), definit ca fiind cazul diagnosticat pentru prima oară de reţeaua sanitară,
indiferent de data îmbolnăvirilor sau apariţiei primelor semne clinice sau de laborator.

Cazul nou de îmbolnăvire se înregistrează şi se codifică de regulă în mo-

mentul depistării de către medicul unităţii unde s-a prezentat bolnavul respectiv.

Codificarea se face în scopul uşurării prelucrării statistice şi a interpretării datelor.

Cazul nou de îmbolnăvire poate fi:

• caz nou clinic = acel caz la care boala a debutat recent (în acelaşi an în
care a fost înregistrată şi raportată);
• caz nou statistic = acel caz care a debutat mai demult, în anii anteri- ori,
dar care nu a fost înregistrat şi raportat niciodată.

De exemplu, un copil de 4 (patru) ani, diagnosticat cu malformaţie conge- nitală,

diagnosticul este pus pentru prima dată pentru cazul respectiv când se prezintă la medic,
dar acesta nu este un caz recent, ci a debutat cu ani în urmă, adică este caz nou statistic
şi, în consecinţă, se codifică şi se raportează la inci- denţă.

Incidența se măsoară prin următorii indicatori

-incidenţa generală (anuală, globală)

-ponderea (structura) cazurilor noi de îmbolnăvire printr-o anumită ca- uză
-densitatea incidenţei (indicatori descris de Last în 1988)
-incidenţa cumulativă.

4.3.1.Incidența generală (anuală globală)

Acest indicator ia în calcul numărul cazurilor noi de îmbolnăvire dintr-un

an calendaristic. Populaţia de referinţă este cea de la mijlocul anului respectiv, adică
1 iulie: (Nr. Cazurilor de boala/Populatia la 1Iunie) x 1000

Se calculează la 1000 de locuitori, dar se poate raporta şi la 100.000 de

locuitori. Important este să se precizeze populaţia de referinţă.

4.3.2.Ponderea (structura) cazurilor noi de îmboln1vire printr-o anumite cauză

Ponderea(structura) cazurilor noi de îmboln1vire prin BCV= (Număr cazuri noi de

îmboln1vire prin BCV / Numar cazuri noi de toate cauzele)x100

4.3.3.Incidența specifică poate fi calculată

-sexe
-medii de reşedinţă
-grupe de vârstă
-cauze de boală (grupe de boli)
Incidenţa specifică calculată pe sexe, grupe de vârstă, medii de reşedinţă se
exprimă la 1000 de locuitori. Incidenţa specifică pe cauze de boală (grupe deboli) se
exprimă la 100.000 de locuitori

Incidenţa specifică pe grupe mari de boli – cazuri noi de îmboln1vire la

de locuitori în anul 2001 – în România a fost următoarea:

Bolile aparatului respirator 34.146,2

Bolile aparatului digestiv 6.845,0
Bolile sistemului nervos şi organelor de simţ 4.198,4
Bolile genito-urinare 4.078,4
Bolile sistemului osteo-muscular 3.931,1
Bolile pielii şi ţesutului subcutanat 3.814,8
Bolile aparatului circulator 3.376,6
Traumatisme, otrăviri 1.831,8
Tumori 224,1

4.3.4.Evoluția principalelor cauze de morbiditate în România

Principalele cauze de morbiditate în România, judecând după incidenţa bolilor,
au fost şi rămân cu variaţii mai mult sau mai puţin semnificative, în ordinea descrescătoare
a valorilor incidenţei, bolile aparatului respirator, aparatului digestiv, bolile infecţioase şi
parazitare, traumatismele, otrăvirile şi bolile cardiovasculare.
Se constat1 în ultimii ani scăderea incidenţei pentru:
• afecţiunile aparatului digestiv
• afecţiunile aparatului respirator
• afecţiunile aparatului cardiovascular (după o creştere până în 1997)
• complicaţiile sarcinii, naşterii şi lehuziei
• traumatismelor şi otrăvirilor
• afecţiunile sistemului nervos
Se menţin constante valorile inciden5ei pentru:
• boli de piele;
• tulburări mentale;
• tumori (cu menţionarea creşterii incidenţei cancerului bronho- pulmonar, a
cancerului de col uterin şi de sân);

Creșterea incidenţei pentru:

• afecţiuni endocrine şi metabolice (în special diabetul zaharat);
• boli infecţioase şi parazitare (cu sublinierea creşterii îngrijorătoare a
incidenţei sifilisului şi tuberculozei);
• afecţiuni osteo-musculare;
• boli genito-urinare.
Creşterea sau menţinerea valorilor incidenţei pentru anumite afecţiuni, arată

un deficit de implementare la nivel populaţional al unor programe de sănătate,

programe care să pună accent pe prevenţia primară a bolii respective sau o insuficientă
cunoaştere sau controlare a factorilor cauzali.

4.3.5.Densitatea incidenței

Acest indicator a fost descris pentru prima dată de către Last în 1988, fiind

utilizat pentru a măsura viteza de propagare a bolii în populaţie.

Densitatea incidenței = nr. cazuri noi de boală din perioada observată /
nr. persoane - ani expunere (observare) X 10

Unitatea de măsură este reprezentată de perioada de timp în care fiecare

persoană din populaţia studiată este expusă la risc înainte de apariţia bolii.

Perioada de expunere poate fi exprimată în luni, ani sau toată viaţa.

Pentru precizie, perioada de expunere se calculează pentru fiecare individ

din lotul studiat, apoi se determină suma anilor de expunere pentru toţi subiecţii
din lot, pentru că timpul de expunere la factorul de risc studiat diferă de la o per- soană la
alta. În practică se calculează de la început suma pentru toată populaţia expusă.

10n = raportarea se face la 1.000 sau la 100.000 de persoane.

Această modalitate de calcul ia în considerare faptul că nu toate persoane- le

din populaţie sunt supuse aceluiaşi timp de expunere, pentru că unele persoa- ne pot migra,
altele pot deceda sau nu mai doresc să participe la studiu.

Aplicaţie (Jenicek)

Se consideră:

• mărimea colectivităţii 60.000 femei

• grupa de vârstă 35 – 39 ani
• perioada de expunere 3 ani
• cazuri noi de cancer de sân din această perioadă 90

Să se determine densitatea incidenţei şi rata de incidenţă pentru perioada observată.

Incidența cumulativă
Incidenţa cumulativă este similară cu „riscul de deces” fiind reprezentată de
riscul persoanelor dintr-o populaţie dată, de a dezvolta boala în perioada de- finită,
condiţia fiind ca persoanele expuse la începutul perioadei să fie sănătoa- se.

Este o probabilitate, pentru că poate să apară decesul printr-o altă boală decât

cea în relaţie cu expunerea observată. Se exprimă la 1000 de persoane.

Incidenţa cumulativă este utilă pentru a compara riscul pentru sănătate în

populaţii diferite.

Factorii care influenţează nivelul incidenţei:

-neglijenţă în ceea ce priveşte înregistrarea datelor (cazuri incorect în

registrate sau neînregistrate);

-accesibilitatea geografică a populaţiei la serviciile de sănătate care să permită
depistarea bolii;
-acceptabilitatea şi adresabilitatea populaţiei, determinată de raportul ce există între
atitudinea personalului medical şi bolnavi;
-migraţia populaţiei (emigrări şi imigrări);
-apariţia de noi factori de risc sau de protecţie;
-stilul de viaţă dăunător sănătăţii (fumatul, stresul, sedentarismul);
-modificarea clasificării bolilor şi a criteriilor de diagnostic;
-evoluţia în timp a bolii;
-modificări referitoare la structura pe grupe de vârstă şi sexe a popu- laţiei (când
ponderea tinerilor într-o comunitate este crescută, atuncipredomină bolile infecto-
contagioase);
-eficacitatea programelor de prevenţie primară (ex. imunizările);
-eficacitatea programelor naţionale;
-tehnici de diagnostic îmbunătăţite, prin care să se depisteze mai multe cazuri de
îmbolnăvire

4.4.Prevalența

Prevalenţa reprezintă frecvenţa cazurilor de boală existente (cazuri noi şi

vechi) dintr-o populaţie definită la un moment dat - prevalenţa de moment - sau într-o
anumită perioadă de timp - prevalenţa de perioadă.

Dacă incidenţa se referă la apari5ia bolii, prevalenţa se referă la prezen5a

bolii în populaţie, adică măsoară „povara” bolii în populaţie.

Prevalenţa este un indicator specific studiului morbidităţii prin boli cronice.

În cazul prevalenţei, unitatea de observa4ie este cazul nou și vechi de

îmbolnăvire (adică cel existent) și nu bolnavul.

Cazul vechi, este cazul de îmbolnăvire diagnosticat de medic şi cunoscut

deja în serviciile de sănătate.

4.4.1.Prevalența de moment

Arată situaţia la un moment dat, adică câte cazuri de boală (noi + vechi)
există în populaţie la un moment dat, indiferent de data debutului bolii.
Prevalenţa se poate raporta şi la 100.000 de persoane investigate (examinate)
Prevalenţa este un indicator de intensitate sau de frecvenţă și nu de structură, pentru că
arată frecvenţa cazurilor de boală la 100 de persoane examinate

Prevalența este utilizată în:

• evaluarea nevoilor de îngrijiri de sănătate
• planificarea serviciilor de sănătate
• formularea de programe de sănătate
Prevalența crește prin:
• imigrarea bolnavilor (vin cazuri noi şi vechi în teritoriu)
• plecarea persoanelor sănătoase
• apariţia în teritoriu a noi cazuri de boală
• număr mic de vindecări
• durata mare a bolii
• mortalitate şi letalitate scăzută.
Prevalența scade prin:
• emigrare (pleacă bolnavii din teritoriu rămânând cei sănătoşi)
• mortalitate şi letalitate scăzută
• sosirea persoanelor sănătoase
• puţine cazuri noi depistate în teritoriu
• prin deces (în sensul existenţei unei populaţii îmbătrânite).

4.4.2.Prevalența generală și specifică

Prevalenţa generală cumulează toate cazurile de îmbolnăvire, iar prevalen- ţa

specifică poate fi calculată pe sexe, grupe de vârstă, medii de reşedinţă, grupe de boli.
La numărător se iau în calcul numărul cazurilor existente de îmbolnăvire
diagnosticate în timpul investigării, iar numitorul este reprezentat de numărul persoanelor
investigate sau examinate.

4.4.3.Echilibrul epidemiologic între incidență – prevalență

Prevalenţa depinde de două elemente:

• incidenţa
• durata bolii

Atunci când incidenţa şi durata bolii sunt relativ stabile în timp, se stabi- leşte următoarea
relaţie:

Prevalenţa = Incidenţa x Durata bolii

P = I x Jt
Incidenta constanta
Prevalenţa crescută apare în următoa- rele situaţii.
• organism cu rezistenţă scăzută.
• vindecare scăzută (în bolile cro- nice, pentru că
prevalenţa creşte, adică apar cazuri noi şi vechi
mai multe în teritoriu.
• durata bolii este crescută datori- tă utilizării de
medicamente cu eficaci- tate scăzută.
sosirea în teritoriu a

Incidenta crescuta
Prevalenta scade

4.5.Morbiditatea spitalizată

Este o altă metodă de măsurare a bolii într-o populaţie şi se referă la per- soanele

internate.

Morbiditatea spitalizată nu este sugestivă pentru morbiditatea din teritori- ul

arondat spitalului (după J. Berkson) pentru că internările depind de:

-dotarea spitalului
-numărul de paturi
-dorinţa bolnavului de a se interna
-pregătirea şi comportamentul personalului medical
-în spital se internează şi bolnavii din alte teritorii
-în spital ajung cel mai frecvent, formele grave de boală
-există o frecvenţă mai mare a internărilor la persoanele de sex feminin.
Utilizarea numai a morbidităţii spitalizate pentru caracterizarea unei populaţii

conduce la rezultate eronate, cunoscute sub numele de „paralogismul lui Berkson

4.6.Morbiditatea individuală (pe contingente)

Unitatea de observaţie este persoana bolnavă care poate prezenta una sau mai

multe boli.

Pentru morbiditatea individuală, datele se obţin prin anchete medicale.

4.7.Consecințele morbidității

Plecând de la starea de boală se poate ajunge la deficienţă, incapacitate sau handicap.

Deficiența cuprinde anomaliile, defectele sau pierderile de organe, mem- bre,

ţesuturi, ale altor structuri ale organismului, sau defectele de activitate a sis- temului
funcţional al organismului inclusiv sistemul mental de funcţionare.(Conform glosarului de
termeni de sănătate publică şi management, auto- rii Adriana Vasile, Dana Galieta Mincă)
Incapacitatea este restricţia sau lipsa (rezultând dintr-o deficienţă) abilită- ţii de

a îndeplini o activitate în termenii consideraţi normali pentru o fiinţă uma- nă.

Incapacitatea este o deviere de la performanţele individului şi nu numai a unui

organ ca în cazul deficienţei, deci ce se aşteaptă ca activitate, comporta- ment din partea
persoanei respective.

Incapacitatea poate fi temporară sau permanentă, reversibilă sau ireversi- bilă,

progresivă sau regresivă.

Handicapul se caracterizează prin discordanţa dintre performanţa indivi- dului

şi a grupului particular al cărui membru este.

Handicapul este un fenomen social, reprezentând consecinţele sociale şi de

mediu pentru individul care se află în discriminare, din cauza prezenţei unui incapacităţi
sau deficienţe care nu permite să-şi îndeplinească funcţia, pe care a avut-o anterior sau să
nu poată promova conform aspiraţiilor sale.

Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii consecinţele bolii sunt definite astfel:

Deficiența: „este devierea de la normalitate prin orice pierdere sau anormalitate

a structurii sau funcției anatomice, fiziologice și psihologice”

Incapacitatea: „este orice restricție sau lipsa posibilității de a desfășura o

activitate într-o manieră considerată ca fiind normală pentru un individ. Incapacitatea
reprezintă o deviere de la normele performanței obișnuite a individului, caracterizată prin
deficiențe ale comportamentului sau activităților considerate ca fiind socialmente
corespunzătoare”

Handicap: „este o inegalitate socio-profesională a unei persoane, care limitează

îndeplinirea rolului acestuia în societate (în funcșie de vârstă, sex, categorie

socioprofesională, nivel de educație”.

LP5

5.Studii Epidimiologice

5.1. Notiuni de baza utilizate in epidemiologiece;

5.2. Studii epidemiologice, Clasificare;
5.3. Studii epidemiologice;
5.3.1. Caracteristicile personale;
5.3.2.Caracteristicile spațiale (geografice sau de loc);
5.3.3.Caracteristici temporale;
5.4.Studii epidemiologice analitice;
5.4.1.Studiile de cohortă (generații);
5.4.2.Studiu de cohortă de tip 1;
5.4.3.Studiile de cohortă de tip 2;
5.4.4.Etapele de măsurare a riscului în studiile de cohortă tipul 1 şi 2;
5.4.5.Criterii de alegere pentru studiile de cohort;
5.5.Studiile epidemiologice caz-control;
5.5.1. Studii de cohortă case-control – avantaje și dezavantaje.

5.1. Noțiuni de bază utilizate în epidemiologie

Epidemiologia este ştiinţa care se ocupă de distribuţia sănătăţii şi a bolii, a

factorilor de risc şi a celor de protecţie în populaţii umane, de dovedirea asociaţiilor dintre
aceste două categorii de evenimente, pentru fundamentarea unor strategii de prevenire şi
combatere.

Epidemie
Apariţia unui număr de evenimente cu o frecvenţă superioară frecvenţei aşteptate

într-un anumit interval de timp şi un anumit teritoriu.

Asociația epidemiologică

Relaţia dintre două categorii diferite de evenimente în care o categorie es- te reprezentată de
factorii de risc, iar cealaltă, reprezentată de boală.

Factorul de risc care poate fi descris şi dovedit că se asociază unei frecvenţe

crescute a bolii.

Factorul de protecție – orice factor care, prin prezenţa sa, determină o stare de

sănătate mai bună a populaţiei.

Populația la risc este populaţia expusă acţiunii factorilor de risc, adică acea

populaţie susceptibilă de a face boala.

În urma investigaţiilor epidemiologice se trece de la particular la general, adică se

fac inferenţe (generalizări) de tip cauzal.

Pentru ca inferenţa să fie valabilă, trebuie să se respecte anumite modalităţi de

culegere a informaţiilor şi de alegere a subiecţilor.

5.2.Studii epidemiologice. Clasificare

Tipul de studiu Unitatea de observatie

A. Studii observaţionale

1. studii descriptive

2. studii analitice

Individul
a) de cohortă („Follow-up”)
Individul
b) cazuri-control („case-control”)
Individul
c) de prevalenţă („cross-sectional”)
Grupuri umane
d) studii ecologice (de corelaţie)
B. Studii experimentale şi operaţionale

Pacienţi
1. Experimentul clinic controlat
2. Studii operaţionale (de intervenţie)

Grupuri umane sănătoase

a) în teren („field trials”)
Comunitatea
b) în comunitate (comunitare)
Sursa: R. Beaglehole, 1993; Bazele epidemiologiei

În studiile descriptive, se pleacă de la ipoteza privind asocierea dintre factorul

de risc şi efect, acesta fiind reprezentat de boală sau deces.

În studiile analitice, prin măsurarea riscului de îmbolnăvire, se dovedeşte

asociaţia dintre FR – boală, FR – deces.

În studiile experimentale, investigatorul intervine personal, administrând un

factor (de ex. vaccin) lotului test şi altul sau nici unul lotului martor.

Cele mai frecvente studii experimentale utilizate în sănătatea publică sunt cele

de teren şi comunitare.

Studiile de teren se adresează unor persoane sănătoase dar la risc, având un

caracter preventiv, informaţiile fiind culese din teren şi nu din unităţile sani- tare.

Studiile comunitare folosesc drept unitate de intervenţie colectivități umane

care pot fi oraşe, şcoli, etc. considerate în întregul lor, şi nu indivizii.

Din experimentele la nivel comunitar fac parte studiile de evaluare a unor

programe vizând modificări în stilul de viaţă, în comportamentele oamenilor, precum şi
cele care se referă la sănătatea mediului sau cea ocupaţională.

5.3. Studii epidemiologice

Studiile epidemiologice descriptive răspund la următoarele întrebări:

• la cine?
• când?
• unde?
Apare mai frecvent boala în populaţie?
Studiile descriptive urmăresc modul de distribuţie a bolii sau a deceselor la
nivel populaţional, precum şi a factorilor de risc sau a factorilor de protecţie în funcţie
de o serie de caracteristici, de persoană, de timp (temporale), de spaţiu (geografice).
Aceste studii permit elaborarea de ipoteze epidemiologice, dar care nu pot fi

verificate.

Studiile descriptive permit:

• identificarea problemelor de sănătate;
• ierarhizarea problemelor de sănătate în funcţie de FR (factorii de risc)
existenţi;
• stabilirea frecvenţei bolii în populaţie;
• stabilirea gravităţii bolii la nivel populaţional;
• impactul social al bolii în populaţie;

Studiile descriptive folosesc:

-datele din sistemul informaţional sanitar existent:
– foi de observaţie;
– certificate de deces;
– fişe de declarare pentru boli transmisibile;
– registre de evidenţă specială a bolilor cronice;
-datele din sistemul socio-geografic:
– anchete medicale;
– anchete pe bază de interviu;
– chestionare;
–
Studiile epidemiologice descriptive sunt ieftine, având largă utilizare în
sănătatea publică. Aceste studii pun în evidenţă existenţa, într-o populaţie, a unor
boli şi a unor factori de risc, în acest fel ducând la elaborarea de ipoteze
epidemiologice, dar nu permit cunoaşterea existenţei la aceeaşi persoană atât a
factorului de risc cât şi a efectului, care poate fi boală sau deces.

Studiile descriptive sunt utilizate la:

•evaluarea şi monitorizarea stării de sănătate a unei populaţii;
•formularea de ipoteze epidemiologice;
•elaborarea de programe de scădere a mortalităţii şi morbidităţii în terito-
riu;

•elaborarea de programe de promovare a sănătăţii;

•descrierea istoriei naturale a bolilor;
•planificarea resurselor materiale şi umane, ţinând cont de problemele de
sănătate existente în acea populaţie.
5.3.1. Caracteristicile personale

Descrierea distribuţiei bolilor şi a factorilor de risc se realizează în funcţie de

caracteristicile personale ale populaţiei ţintă.

Cele mai importante caracteristici personale sunt: vârsta, sexul, rasa, grupul
etnic, mediul de reşedinţă (urban/rural), starea civilă, profesia, stilul de viaţă, religia,
variabile comportamentale (fumat, nutriţie, stres, violenţă, consumul de droguri, alcool,
satisfacţia anilor trăiţi), categoria socială.

1.Vârsta este o caracteristică importantă, pentru că aceasta produce

schimbări în ceea ce priveşte rezistenţa organismului, producându-se modificări
metabolice şi fenomene de uzură odată cu înaintarea în vârstă.

De asemenea, cauzele de morbiditate şi cele de deces variază în funcţie de

grupa de vârstă.
2.Sexul
Variabila „sex” exercită o influenţă crescută asupra mortalităţii şi morbidităţii
dintr-un teritoriu. În acest sens, este important să cunoaştem ce boli au o frecvenţă crescută
la femei faţă de bărbaţi şi care este distribuţia pe sexe şi pe grupe de vârstă a aceleiaşi boli.
Variabila „sex” permite calcularea indicilor de frecvenţă sau de structură, punând în
evidenţă supramortalitatea masculină şi supramorbiditatea feminină.
 3.Rasa Variabila „rasă” influenţează modelul de mortalitate şi de morbiditate,
ţinând cont, însă, şi de stilul de viaţă, nivelul de educaţie şi de accesibilitatea la serviciile
de sănătate.
Status matrimonial

4.Relaţia între sănătate, boală şi statusul matrimonial este explicată astfel:

– persoanele celibatare duc o viaţă dezordonată;
– subiecţii care sunt bolnavi nu se căsătoresc;
– sănătatea familiei este un indicator utilizat în măsurarea stării de sănătate a unei
populaţii.

5.Caracteristici sociale personale

Locul naşterii, obiceiurile, categoria socială propriu-zisă: ocupaţia, starea
civilă, nivelul de instruire influenţează modelul de mortalitate şi de morbiditate.

5.3.2.Caracteristicile spațiale (geografice sau de loc)

Se referă la distribuţia spaţială (geografică) a bolilor şi a factorilor de risc.
În acest sens, pot fi identificate zone geografice cu mortalitate sau morbiditate
crescută, distribuţia bolilor fiind făcută în funcţie de frontierele naturale sau de cele
administrative.

Frontierele naturale sunt reprezentate de munţi, mări, râuri. Frontierele

administrative nu reprezintă bariere în calea transmiterii unor epidemii. Frontierele
naţionale reprezintă bariere pentru bolile transmisibile a căror declarare este
obligatorie.

5.3.3.Caracteristici temporale

Sunt caracteristici care ţin de variabila timp. În funcţie de această variabi-

lă se descriu trei tipuri de distribuţie a morbidităţii:

Trendul (variaţii multianuale, seculare) arată care este evoluţia în timp a

unor boli. Permit posibilitatea elaborării de predicţii referitoare la evoluţia în timp a
morbidităţii sau a deceselor.

Variaţii ciclice, periodice sau sezoniere. Sunt mai frecvente în cazul bolilor

infecţioase. De ex. ulcerul şi diabetul au o frecvenţă crescută iarna.; infecţiile

digestive sunt mai frecvente vara.

Evoluţii neaşteptate sau cu caracter instantaneu. Au loc în intervale scurte

de timp şi indică apariţia sau modificarea factorului de risc. Sunt specifice bolilor
infecţioase, fiind considerate „elemente de alarmă”.

5.4.Studii epidemiologice analitice

Studiile epidemiologice analitice măsoară forţa de asociaţie epidemiologică

dintre un factor de risc şi boală şi, de aici, verificarea unor ipoteze epidemio- logice.
Ele sunt studii observaţionale şi au un caracter longitudinal. Răspund la

întrebările „cum?” şi „de ce?” se produce boala în populaţie.

Studiile epidemiologice analitice verifică, la nivelul indivizilor, existenţa sau

inexistenţa factorilor de risc (sau de protecţie) şi a bolii.

Studiile analitice au un caracter observaţional. Sunt de mai multe tipuri. Cea

mai utilă este clasificarea, care se face în funcţie de modul de selecţie a sub- iecţilor:

• în funcţie de expunere: studii de cohortă;

• în funcţie de rezultat: studii caz-control.

5.4.1.Studiile de cohortă (generații)

Studiile de cohortă mai poartă denumirea de studii de incidența (pentru că se

aşteaptă apariţia şi acţiunea factorului de risc şi, de aici, apariţia bolii), studii de a7teptare
(se aşteaptă să acţioneze factorul de risc) sau studii de ur- m1rire (follow-up – se
urmăreşte să apară boala).

Cohorta este reprezentată de totalitatea persoanelor care, în decursul unui

interval de timp, au trăit acelaşi eveniment demografic (naştere, deces). Ele răspund la
următoarele întrebări:

„de ce” s-a produs boala în populaţie?

„cum” s-a produs boala în populaţie?

În studiile de cohortă, direcţia de acţiune este de la FR (factorul de risc)

€ efect (boală, deces).

În studiile de cohortă nu există boală în populaţie, se aşteaptă să apară FR

şi să acţioneze şi, în felul acesta, să se producă efectul (boala).

După momentul acţiunii FR, studiile de cohortă sunt de două tipuri:

3.4.2.Studiu de cohortă de tip 1

În studiile de cohortă de tip 1 se ia în studiu un eşantion de subiecţi sănătoşi

– care nu sunt expuşi la factorul de risc şi care au fost aleşi aleatoriu din po- pulaţia de
referinţă – şi se aşteaptă să acţioneze asupra lor factorul de risc. Direcţia de desfăşurare
în astfel de studii este din prezent în viitor, de la ex- punerea la factorul de risc urmărit,
la rezultatul obţinut (boală sau deces).
În studiile de cohortă tip 1, cercetătorul intervine o singură dată – atunci
când extrage din populaţia de referinţă eşantionul reprezentativ (care are o eroare
standard mică şi un număr suficient de mare de subiecţi). Se aşteaptă să acţioneze FR şi
eşantionul se autoîmparte, în timp, în expuşi şi non-expuşi la factorul de risc (lotul test
şi lotul martor).
Pentru a demonstra că factorul implicat în apariţia bolii sau producerea
decesului este factor de risc, trebuie să găsim frecvenţa bolnavilor din lotul test mai
mare decât frecvenţa bolnavilor din lotul martor.

Lotul test sau lotul de studiu este format din persoane expuse factorului
derisc.

Lotul martor (de control, de comparat) este format din persoane care nu sunt
expuse factorului de risc.

Cele două loturi autoconstituite, fără intervenţia cercetătorului, vor fi ur- mărite

până la apariţia efectului, adică a bolii sau a decesului, şi se va compara frecvenţa

bolnavilor din lotul test cu a celor din lotul martor.

În astfel de studii, toate loturile sunt aleatorii, singura eroare putând fi cea de

selectare a eşantionului.

Studiile de cohortă de tip 1 se utilizează atunci când factorul de risc este relativ

frecvent la nivel populaţional.

5.4.3.Studiile de cohortă de tip 2

În astfel de studiu, cercetătorul selectează de la început cele două loturi, adică :

lotul test, format din subiecţi asupra cărora acţionează factorul de risc şi
lotul martor (de comparat), format din subiecţi asupra cărora nu acţio- nează

factorul de risc.

În continuare se urmăresc ambele loturi şi se aşteaptă ca frecvenţa bolna- vilor

din lotul test să o găsim mai mare decât a celor din lotul martor, pentru a demonstra ca
factorul urmarit este , intradevar factorul de risc.
În studiile de cohortă, LM (lotul martor) trebuie să fie mai mare sau cel puţin
egal cu LT (lotul test). Dacă LM este mai mic decât LT, am lucrat degeaba pentru că
puterea testelor statistice este mai mică.

5.4.4.Etapele de măsurare a riscului în studiile de cohortă tipul 1 şi 2 sunt urmă- toarele:

Datele rezultate din studiu se introduc într-un tabel de contin- genţă „2 X 2”, având 2
rânduri şi 2 coloane.
Se aplică testul de semnificaţie statistică [2

(chi pătrat);

Se calculează:
RR = riscul relativ
RA = riscul atribuibil,
plecând de la R1 = riscul bolii la expuşi; R0 = riscul bolii la non-expuşi.
Inferenţa epidemiologică (generalizarea) datelor prin calcularea intervalului de
încredere (IC). IC este intervalul care stabileşte media sau frecvenţa pentru întreg
fenomenul în funcţie de tipul de caracteristică utilizată (cantitativă sau calitativă)
Interpretarea rezultatelor (utilizând tabele, grafice, histograme, etc.)
Etapele 1 şi 5 aparţin medicului; 2, 3, 4 aparţin matematicianului.
Introducerea datelor în tabelul de contingen51 „2 x 2”(tabel )
Direcţia de studiu

în care: a = persoanele expuse FR şi care fac boala;

b = persoanele expuse FR şi care nu fac boala;
c = persoanele nonexpuse FR şi care fac boala;
d = persoanele nonexpuse FR şi care nu fac boala.
a + b = totalul persoanelor expuse FR, bolnavi şi non-bolnavi;
c + d = totalul persoanelor nonexpuse FR, bolnavi şi non-bolnavi;
a + c = totalul bolnavilor expuşi sau non-expuşi FR;
b + d = totalul nonbolnavilor expuşi sau non-expuşi la FR.

N = a + b + c + d = numărul total de cazuri, bolnavi şi non-bolnavi, expuşi şi non-

expuşi la FR.

În studiile de cohortă, în tabelul de contingenţă „2 x 2” se intră pe orizontală.

În studiile de cohortă, ne interesează dacă proporţia bolnavilor din lotul test este

mai mare, egală, sau mai mică decât cea a bolnavilor din lotul martor.
RR se interpretează în funcţie de 1.
RA se interpretează în funcţie de 0 (Tabel).

Ghid de interpretare a RR în termeni de asociaţii (este mai puţin

precis): RR = 0,0-0,3 – factor de protecţie puternic
= 0,4-0,5 – factor de protecţie moderat
= 0,6-0,9 – factor de protecţie redus
= 0,9-1,1 – factor indiferent
= 1,2-1,6 – risc redus
= 1,7-2,5 – risc moderat
= > 2,5 – risc foarte mare

5.4.5.Criterii de alegere pentru studiile de cohortă

1.Atunci când boala este frecventă în populaţie se prefer1 studiile de co- hort1;
2.Avantajele şi dezavantajele fiecărui tip de studiu reprezintă un alt crite- riu de alegere;
3.Atunci când intervalul de timp între acţiunea FR şi apariţia efectului este scurt, se
prefer1 studiile de cohort1.
4.Atunci când FR este rar în populaţie, se prefer1 studiile de cohort1 tip 2, pentru a avea
suficienţi expuşi.

5.5.Studiile epidemiologice caz-control

Atunci când boala are o frecvenţă mică în populaţie, nu se poate realiza
un studiu de cohortă pentru că, la sfârşitul studiului, numărul de bolnavi din cele 2 loturi fiind
mic, nu se pot prelucra şi interpreta rezultatele obţinute.

În studiile caz-control, direcţia de acţiune este de la: efect (boală,

deces)€ FR.
În studiile caz-control se estimează FR care a dus la deces sau la boală.
Datele se obţin prin anamneză sau din foile de observaţie şi certificatele de deces.

În studiile caz-control, cercetătorul alege, de la început, cele două loturi . Lotul test (de
studiu) format din bolnavi.

Lotul martor (de comparat sau de control) format din non-bolnavi pentru boala

urmărită.

Subiecții din lotul martor sunt formați din bolnavi care s1 aib1 o alt1 boa- l1
comparativ cu cei din lotul test (LT), iar boala lor si nu fie asociată cu FR (factorul de risc)
pe care dorim si-l studiem.

Lotul martor este bine constituit, ales aleator prin metoda perechilor. Selectarea
subiecţilor din LM se face prin metoda perechilor, adică pentru fiecare persoană bolnavă
de boala X din LT, se caută un non-bolnav de această boală, „o pereche”, foarte asemănător
din punctul de vedere al caracte- risticilor personale, care ar putea influenţa rezultatele
studiului (sex, vârstă, me- diu de reşedinţă, profesie) şi care diferă doar prin faptul că nu au
boala pe care noi o urmărim, din lotul martor. Lotul martor trebuie să fie de două, trei ori
mai mare decât lotul test, pen- tru că unei persoane din lotul test trebuie să-i corespundă o
persoană din lotul martor. Atunci când aplicăm testul [2 (chi pătrat), acesta trebuie să arate
că nu există diferenţă semnificativă între cele două loturi.

Dacă există diferenţă semnificativă statistic, trebuie să alegem alt lot martor.

Cele două loturi, LT şi LM se aleg de către cercetător.

Datele obţinute în urma efectuării unui studiu caz-control se introduc într- un tabel de
contingenţă „2 x 2” (Tabel ).

Citirea datelor în studiile caz-control se face pe verticală, adică pe coloa-

ne, pentru că se pleacă de la efect şi se caută, retrospectiv, FR sau FP (factorul

de protecţie).
a + c = lotul test (cazurile, lotul de studiu); b + d = lotul martor (de
comparat, de control)

Se caută „a” şi „b”, adică frecvenţa (proporţia) expunerii în rândul bolna-

vilor şi a non-bolnavilor

Studii de cohorta case control – avantaje si dezavantaje

LP6

6. Statistica demografica

6.1. Definiție. Importanța cunoașterii noțiunilor de demografie pentru medic;

6.2. Noțiuni fundamentale utilizate în demografie;
6.3. Surse de informații utilizate în studiul demografiei;
6.4. Statica populației;
6.4.1 Volumul populației (numărul de locuitori);
6.4.2. Densitatea populației;
6.4.3. Dispersia populației;
6.4.4. Structura populației pe sexe;
6.4.5. Structura populației pe grupe de vârstă;
6.4.6. Structura populației după starea civilă
6.5.1.2.8. Mortalitatea infantilă
6.5.1.2.9. Mortinatalitatea
6.5.1.2.10. Mortalitatea 1-4 ani (mortalitate primei copilării)
6.5.2. Dinamica (mișcarea) migratorie a populației
6.1. Definiție. Importanța cunoașterii noțiunilor de demografie
pentru medic;

Demografia - provine de la grecescul „demos” – popor şi „graphos” - a descrie, fiind

ştiinţa care studiază populaţia din două puncte de vedere:

Statica (starea) populației

Studiază populaţia ţinând cont de:
–volumul populaţiei (numărul de locuitori);
–dispersia (distribuţia) populaţiei;
–structura populaţiei după diferite caracteristici demografice (grupa de vâr- stă, stare
civilă, etc.);
–caracteristici socio-economice (nivel de instruire, etc.).

Dinamica (mișcarea) populației

Studiază:
–mişcarea naturală a populaţiei;
–mişcarea migratorie a populaţiei;

Importanța cunoașterii noțiunilor de demografie pentru medic

–Medicul este cel care înregistrează principalele evenimente demografice ce au loc într-o
populaţie şi eliberează certificatul medical constatator al născutului viu, al decesului, al
născutului mort.

În sistemul de asigurări de sănătate existent în România, medicul de

fami- lie este plătit per capita, unul din criteriile de acordare a punctelor fiind
reprezentat de numărul şi grupa de vârstă a persoanelor înscrise pe lista sa. De aceea
are importanţă cunoaşterea caracteristicilor demografice ale populaţiei deservite
(caracteristici de persoană, stil de viaţă, etc.).

De exemplu, structura populaţiei pe grupe de vârstă şi sexe are influenţă

asupra morbidităţii din teritoriu.

Amplasarea unităţilor medico-sanitare dintr-o zonă se face în funcţie de

densitatea populaţiei, astfel încât să existe o distanţă cât mai mică între aceste unităţi,
mărind în felul acesta accesibilitatea populaţiei la serviciile de sănătate.
– Unul din obiectivele sănătăţii publice este acela de măsurare şi evaluare a
stării de sănătate a populaţiei.

– Diagnosticul stării de sănătate la nivel populaţional este influenţat de ca-

racteristicile demografice ale acesteia.

De exemplu, creşterea numărului de persoane vârstnice arată o îmbătrânire

a populaţiei şi, implicit, o creştere a morbidităţii acestora prin boli cronice, crescând
cerinţele pentru anumite tipuri de servicii medicale şi sociale.
– Indicatorii utilizaţi în măsurarea stării de sănătate a populaţiei au la numi- tor
un segment de populaţie sau populaţia generală.

6.2. Noțiuni fundamentale utilizate în demografie;

• evenimentul demografic – unitatea purtătoare de informaţii demografice

(născutul viu pentru natalitate, născutul mort pentru mortinatalitate, dece- sul 0-1
an pentru mortalitatea infantilă);
• fenomenul demografic – ansamblul fenomenelor demografice de un anumit tip
dintr-o populaţie: ansamblul născuţilor vii dintr-o populaţie de- termină fenomenul
de natalitate;
• cohortă – totalitatea persoanelor care, în decursul aceluiaşi interval de timp, au
trăit acelaşi eveniment (moarte, deces);
• Generația – este un caz particular de cohortă; se referă la toate persoanele născute
într-un an calendaristic;
• numărul absolut – se referă la înregistrarea unui anumit tip de evenimente
demografice: nr. decese 0-1 an, nr. căsătorii, etc. înregistrate într-o po- pulaţie într-
un anumit interval de timp.
– acesta depinde de mărimea populaţiei de referinţă;
– nu permite compararea fenomenului, nu pot aprecia intensitatea acestuia
(intensitatea naşterilor);
– este utilizat în stabilirea activităţilor de planificare sanitară (de ex., necesarul
de paturi într-o anumită secţie).
• numărul relativ – rezultă din raportarea a două mărimi (numere) absolute,
obţinându-se un indicator (indicatorul de natalitate, mortalitate, etc.).
• indicator demografic – mărime care exprimă fenomenele demografice.
• indicator bazat pe rata– numărul de evenimente specifice ce apar într-o
populaţie definită.
Măsoară frecvenţa intensităţii unui eveniment demografic într-o populaţie şi
într-o perioadă de timp.
De ex.: Rata de natalitate: (nr. de născuţi)/(nr. de locuitori la 1 iulie a anu- lui în
studiu) x 1000.
• indicele – este un raport între două rate corelate în două teritorii diferite sau
în două momente diferite.
Exemplu: (Rata pentru zona X)/(Rata pentru zona Y). De regulă se expri- mă în
procente.

6.3. Surse de informații utilizate în studiul demografiei

Recensământul populației
Are drept scop înregistrarea transversală a populaţiei la un anumit mo- ment dat,
sub toate aspectele ei, în funcţie de toate caracteristicile (număr de lo- cuitori, vârstă,
repartiţia pe sexe, starea civilă, naţionalitatea, etc.)

De regulă, pentru majoritatea ţărilor lumii, recensământul populaţiei se

efectuează odată la 10 ani.

Toate înregistrările se fac într-un interval scurt de timp (2-3 săptămâni),dar toate
se refer1 la un moment fix.

În afara recensămintelor, numărul de locuitori se stabileşte prin metode

probabilistice, matematice.

Statistica stării civile

Oferă date referitoare la principalele evenimente demografice: naşteri, decese,
căsătorii, divorţuri.

Documentele purtătoare de informaţii sunt reprezentate de:

–certificatul medical constatator al născutului viu;
–certificatul medical constatator al născutului mort;
–certificatul medical constatator al decesului.
–Pe baza lor se constituie actele de stare civilă: certificatul de naştere, de- ces,
căsătorie, divorţ, care, cu excepţia divorţului, se completează în momentul producerii
evenimentelor.

Anchetele demografice

Studiază trendul (tendinţa) de evoluţie a populaţiei sub toate aspectele (statica

populaţiei şi dinamica populaţiei).

Majoritatea ţărilor lumii utilizează modalităţi moderne de prelucrare şi

centralizare a datelor care se referă la demografie.

Includerea principalelor date demografice oferite de fiecare ţară în publi- caţii

internaţionale cum ar fi anuarele OMS, anuarele demografice ale ONU, pu- blicaţii oferite
de UNESCO sau Banca Mondială, permit aprecierea sănătăţii po- pulaţiei la nivel
mondial.

În comparaţie cu ţările dezvoltate, ţările subdezvoltate deţin date incom- plete

sau chiar inexistente referitoare la aspectele demografice ale populaţiei.

6.4. Statica populației;

6.4.1 Volumul populației (numărul de locuitori);
Se stabileşte prin metoda recensământului, metodă care se aplică în majoritatea
ţărilor lumii la un interval de 10 ani, având drept scop înregistrarea populaţiei la un
moment dat (o dată fixă), sub toate aspectele care ţin de statică şi dinamică (nr. de
locuitori, structura populaţiei pe sexe, vârste, stare civilă, caracteristici socioeconomice,
etc.).

Pentru perioada dintre două recensăminte, numărul de locuitori se estimează

prin metode probabilistice, având o valoare aproximativă.

Din necesităţi de ordin practic, valorile oficiale ale numărului de locuitori se

stabilesc de către Comisia Naţională de Statistică pentru 1 ianuarie şi 1 iulie ale fiecărui an
calendaristic.

Conform datelor recensământului populaţiei şi al locuinţelor oferite de Comisia

Naţională de Statistică, la 18 martie 2002, populaţia României:
- era de 21.680.974 locuitori, ocupând locul 9 în Europa, cu o densitate de
90,9 locuitori/kmp.
- ponderea cea mai mare era concentrată în mediul urban, adică 52,7%.
- în intervalul 1992-2002, populaţia României a scăzut cu aproximativ 1 milion
de persoane.
-structura pe naţionalităţi a populaţiei României arată că ponderea cea mai mare
o deţin românii (89,5%), pondere neschimbată faţă de 1992

6.4.2. Densitatea populației;

Este reprezentată de numărul de locuitori/km2
.
Există o densitate generală, reprezentată de raportul între numărul de lo- cuitori
şi întreg teritoriul.
Densitatea fiziologică sau specifică este raportul între numărul de locuitori şi
suprafaţa cultivată.

În România, densitatea populaţiei a scăzut faţă de 1992 de la 95,7 locuitori pe

kmp la 90,9 locuitori pe kmp în 2002. Comparativ cu alte ţări din Europa, România se
situează pe o poziţie medie, având o densitate asemănătoare cu Aus- tria, Croaţia, Slovenia
(mai redusă decât în ţări precum Ungaria, Franţa, Portu- galia, Danemarca, Elveţia şi mai
ridicată decât în Grecia, Spania, Bulgaria, Ir- landa, Suedia).

Pe judeţe, se constată o mai mare aglomerare a populaţiei în Municipiul

Bucureşti, Ilfov, Prahova, Iaşi, Galaţi, Dâmboviţa, Braşov, Bacău, Cluj şi Constanţa, în
fiecare dintre aceste judeţe densitatea populaţiei depăşind 100 locuitori pe kmp. Aceste
judeţe aveau şi în 1992 cele mai mari densităţi ale populaţiei.

Densităţile cele mai scăzute s-au înregistrat, ca şi în 1992, în judeţele: Tulcea,

Caraş-Severin şi Harghita, acestea având valori cuprinse între 30,2 şi 49,1 locuitori pe kmp.
Variaţiile teritoriale ale densităţii se explică atât prin evoluţia diferenţiată a
fenomenelor demografice, cât şi prin factori de natură economică şi geografică.

Importanța studiului densității pentru sănătatea publică

– Densitatea mare a populaţiei favorizează răspândirea bolilor transmisibile,
crescând pericolul poluării mediului.
– Din perspectiva serviciilor de sănătate – unităţile medico-sanitare sunt dotate în
funcţie de densitatea populaţiei.

6.4.3. Dispersia populației;

Reprezintă o noţiune de demografie care arată gradul de răspândire al po-

pulaţiei în centre populate urbane sau rurale, municipii, oraşe, comune, sate.

În România, distribuţia teritorială a populaţiei a cunoscut modificări în pe-

rioada 1992 – 2002 datorită diferenţelor regionale ale creşterii naturale şi ale fluxurilor
migratorii interne şi externe.

În perioada dintre cele două recensăminte, numărul populaţiei a crescut numai

în două judeţe: Iaşi şi Ilfov, celelalte înregistrând scăderi. Grupate după numărul
populaţiei, 16 judeţe aveau sub 400 mii locuitori, 7 judeţe aveau peste 700 mii locuitori,
acestea din urmă concentrând aproape 30% din populaţia ţării, celelalte judeţe cu o
populaţie de 400–700 mii locuitori în- sumând 46,7%.

6.4.4. Structura populației pe sexe;

Arată, de regulă, o predominanţă a persoanelor de sex feminin, comparativ cu

cele de sex masculin.

Acest fenomen este o caracteristică stabilă, constantă a unei populaţii. Egalitatea

aproximativă dintre cele două sexe, reprezintă o legitate biologică, necesară supravieţuirii
speciei umane.

În România, la recensământul din 7 ianuarie 1992, femeile reprezentau 50,8%, iar

bărbaţii 49,2% din totalul populaţiei.

La recensământul din 18 martie 2002, 51,3% din populaţia României este de sex
feminin şi 48,7% de sex masculin.
În profil teritorial, la recensământul din 2002, în toate judeţele, femeile sunt
majoritare, în timp ce, în 1992, au existat 4 judeţe (Alba, Galaţi, Harghita şi Tulcea) unde
majoritari erau bărbaţii.

Indicele de masculinitate
Este reprezentat de numărul de persoane de sex masculin care revin la 100 sau la

1000 de persoane de sex feminin.

Într-o populaţie dată, indicele de masculinitate are o anumită stabilitate.

Variaţii mari ale indicelui de masculinitate apar numai când există factori
perturbatori majori (războaie).
Grupa de vârstă influenţează puternic indicele de masculinitate.
La naştere, indicele de masculinitate are o valoare relativ constantă, în jur de
105-106.

6.4.5. Structura populației pe grupe de vârstă;

În studiile demografice, în analiza populaţiei se pot utiliza

• grupele de vârstă cincinale (0-4; 5-9; 10-14; ......... 80-84; 85 ani şi pes-
te);
• grupele de vârstă decenale (0-9; 10-19; ......... 80 ani şi peste).
• grupele mari de vârstă:
copii 0-14 ani
adulţi 15-59 ani;
vârstnici 60 ani şi peste.
Din cauza prelungirii procesului de şcolarizare şi a speranţei de viaţă la
naştere, se utilizează tot mai mult grupele de vârstă:
copii 0-19 ani;
Adulți 20-64 ani;
vârstnici 65 ani şi peste.

Grafic, structura populaţiei pe grupe de vârstă pentru ambele sexe este re-
prezentată sub forma piramidei vârstelor.

Piramida vârstelor poate fi construită pe ani de vârstă, pe grupe cincinale sau

grupe decenale de vârstă.

Ea constă din două diagrame în coloane, cu dispunere orizontală (histo-

grame), în stânga pentru populaţia masculină şi în dreapta pentru populaţia feminină.

Pe axa ordonatelor sau la bază este trecut numărul de locuitori pentru fiecare grupă de
vârstă.
Pe axa absciselor, perpendicular şi la mijlocul piramidei sunt trecute valorile grupelor de
vârstă.
Forma piramidei este influenţată de nivelul natalităţii, al mortalităţii pe grupe de vârstă,
precum şi de migraţia populaţiei.

Clasic, se descriu patru tipuri de piramidă a vârstelor.

Piramida în formă de triunghi cu baza lărgită şi vârful ascuţit este specifică

pentru populaţiile tinere.
Ea este specifică pentru ţările în curs de dezvoltare sau slab dezvoltate ca- re au o natalitate
crescută (nr. mare de tineri şi copii) şi, atunci, baza piramidei este mult lărgită; ea se
îngustează spre vârf pentru că mortalitatea în aceste ţări este crescută, iar speranţa de viaţă
scăzută.
Populaţiile tinere au o natalitate crescută cu o pondere mare a copiilor şi tinerilor,
comparativ cu populaţia vârstnică.

Piramida în formă de stog este caracteristică pentru populaţiile cu fer- tilitate

crescută şi un nivel mediu de îmbătrânire a populaţiei.

Piramida în formă de urnă, unde baza este îngustă din cauza natalităţii scăzute,
având, în acelaşi timp, un vârf rotunjit prin creşterea ponderii populaţiei vârstnice. Se
întâlneşte în ţările dezvoltate, care au o populaţie îmbătrânită

Piramida în formă de treflă – este specifică unei populaţii îmbătrâni- te, la care
se constată, în ultima perioadă, o creştere a natalităţii, baza piramidei fiind uşor alungită.

Recensământul din 2002 (Fig.) evidenţiază, pentru România, o accentuare a

procesului de îmbătrânire demografică prin creşterea ponderii populaţiei adulte şi vârstnice, cu
precădere a celor de peste 60 de ani, paralel cu scăderea ponderii populaţiei tinere. Creşterea
populaţiei de peste 60 de ani este mai ac- centuată la populaţia de sex feminin.

La data recensământului, s-au înregistrat în România 310 persoane centenare, din

care 228 erau femei.

Îmbătrânirea demografică era mai accentuată în mediul rural comparativ cu cel

urban – aproape un sfert din populaţia rurală depăşind vârsta de 60 de ani.

6.4.6. Structura populației după starea civilă

Conform legislaţiei din România, starea civilă poate avea mai multe aspecte
– necăsătorit(ă)
– căsătorit(ă)
– Văduv(ă)
– divorţat(ă)
Noţiunea de stare civilă se utilizează după vârsta de 15 ani, limita inferioară de vârstă la
care este permisă căsătoria.
Faţă de recensământul anterior (1992), a crescut ponderea persoanelor vă- duve şi
divorţate; 3,8% din populaţie trăieşte în uniune consensuală, peste jumă- tate dintre
aceştia regăsindu-se în mediu rural.
În cadrul populației feminine căsătorite, proporţia celor care se află la prima
căsătorie este de 93,9%.
Structura populaţiei în funcţie de diverse caracteristici (sexe, grupe de vârstă),
influenţează starea de sănătate a populaţiei.
De exemplu, structura pe grupe de vârstă şi sexe influenţează morbiditatea şi
natalitatea din teritoriu.
Din perspectiva serviciilor de sănătate, dotarea acestora variază în funcţie de
grupele de vârstă cărora li se adresează.

De asemenea, anumite grupe de vârstă au prioritate în asistenţa medicală: copii, femei de

vârstă fertilă, populaţia aflată în activitate
Raportul de dependență (proporţia între populaţia adultă de 15-19 ani şi populaţia sub şi
peste aceste limite de vârstă) influenţează viaţa economică şi cea socială.
Tendinţa de creştere a numărului de persoane vârstnice care revin la 1000 de persoane
adulte, generează o sarcină socială importantă pentru adulţi, care trebuie să asigure
întreţinerea familiilor lor şi educarea tinerei generaţii.
În 2002, la nivelul ţării, numărul vârstnicilor (60 ani şi peste) a fost mai mare decât cel al
copiilor (0-14) ani, ceea ce arată o situa4ie demografic1 dezechili- brată, în condiţiile în
care, în viitor, copiii de azi reprezintă adulţii de mâine, cei care vor reprezenta viitoarele
resurse de muncă.
Acest dezechilibru se exprimă prin indicele de îmb1trânire, reprezentând numărul de
vârstnici raportat la 1000 de copii, care în 2002 a fost de 1098 de persoane, comparativ cu
1992, când s-au înregistrat 722 persoane.

6.5.1.2.8. Mortalitatea infantilă

Este definită ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an înregistrate în populaţia

de născuţi vii într-o anumită perioadă de timp (un an calendaristic).

Datorită faptului că studiază decesele 0-1 an, poate fi tratată ca un aspect particular
al mortalităţii specifice pe grupe de vârstă. Mortalitatea infantilă este un indicator sensibil al
stării de sănătate a populaţiei, fiind influenţat de factori sociali, economici, de mediu şi de
factori care ţin de sistemul de servicii de sănă- tate. Estimări făcute în România în ultimii ani,
arată că probabilitatea de deces în primul an de viaţă este aproximativ egală cu riscul de deces
pentru populaţia în vârstă de 60-65 ani. Dar, spre deosebire de populaţia vârstnică, unde
mortalitatea este mai greu de influenţat, asupra mortalităţii infantile se poate interveni mult mai
eficient.

Unitatea statistică de observare este decesul 0-1 an.

Documentele purtătoare de informații sunt reprezentate de:

-certificatele medicale constatatoare ale decesului 0-1 an;
-fişele decesului 0-1 an.

Mortalitatea infantil1 – indicatori de m1surare

Se poate realiza într-o manieră transversală, adică studiind mortalitatea infantilă
dintr-un an calendaristic sau într-o manieră longitudinală – când stu- diul mortalităţii infantile
se face pe o generaţie de născuţi vii.

Cea mai frecventă modalitate de abordare a studiului mortalităţii infantile este cea
transversală (studiul mortalităţii infantile într-un an calendaristic) cu următorii indicatori:
-rata de mortalitate infantilă;
-rata de mortalitate infantilă calculată pe:
-sexe;
-pe medii de reşedinţă (U/R), cu valori crescute în rural;
-pe grupe de vârstă (în funcţie de vârsta de deces);
-pe cauze medicale de deces;

Factorii de risc ai mortalității infantile

Mortalitatea infantilă este un indicator demografic cu determinism plurifactorial,

care oferă date privitoare la standardul de viaţă al unei societăţi. Pentru a scădea mortalitatea
infantilă într-un teritoriu, este necesar să fie identificaţi principalii factori de risc.
Aceştia se clasifică în:

Factori endogeni care țin de mamă

-vârsta mamei (sub 19 ani şi peste 35 ani);
-paritatea (risc crescut pentru primul nou-născut);
-avorturi în antecedente;
caracteristicile fizice ale mamei care se referă la talie şi greutate (ta- lia mai mică de 150
cm, greutatea mai mică de 45 de kg);
-patologie generală: diabet, boli cardiovasculare, tuberculoză, afecţi- uni respiratorii în
primul trimestru de sarcină;
-patologie obstetricală – toxemia gravidică;
-accidente în timpul naşterii – placenta praevia.

Factori endogeni care țin de copil

-sexul masculin;
-rangul născutului;
-greutatea mică la naştere;
-vârsta (primul trimestru)
-handicapuri biologice: malnutriţia protein-calorică, anemie, malnu- triţie, rahitism,
malformaţii congenitale, indice APGAR mic la naştere, infecţii.

Factori exogeni
-intoxicaţii;
-accidente;
-factori de mediu;
-asistenţa medicală adresată mamei şi copilului

Factorii care țin de familie

-familia dezorganizată;
-familia cu domiciliu instabil;
-starea civilă a mamei (mama necăsătorită);
-alimentaţia incorectă (calitate, cantitate);
-venitul familiei;
-condiţii de locuit necorespunzătoare (locuinţă insalubră);
-nivelul de educaţie scăzut al mamei;
-promiscuitate;

Factori demografici
-planificarea familială (mortalitate infantilă crescută pentru copiii care nu sunt doriţi);
-variaţii în evoluţia natalităţii şi a fecundităţii.

Factori economico-sociali și de mediu

Se consideră că în modelul de mortalitate, serviciile de sănătate intervincu o pondere de 10%.

6.5.1.2.9. Mortinatalitatea

Este proporţia născuţilor morţi raportată la totalul de născuţi vii + născuţi morti

Nr nascuti morti / Nr de nascuti vii + nascuti morti X 1000

Unitatea de observare este născutul mort, care este definit ca fiind reprezentat de
absenţa semnelor de viaţă pentru un produs de concepţie ce provine dintr-o sarcină a cărei
vârstă este mai mare de 28 săptămâni, are o talie mai mare de 35cm şi o greutate mai mare de
1000g.

6.5.1.2.10. Mortalitatea 1-4 ani (mortalitate primei copilării)

Decesele 1-4 ani sunt înregistrate de către indicatorul demografic numit

„mortalitatea 1-4 ani” sau „mortalitatea primei copilării” şi nu sunt incluse în indicatorul de
mortalitate generală.

Mortalitatea 1-4 ani se calculează conform formulei:

Nr decese 1-4 ani / Nr de copii 1-4ani x 1000

Este un indicator de evaluare a stării de sănătate a unei populaţii.
În ţările cu un nivel scăzut al stării de sănătate, se înregistrează valori crescute pentru acest
segment populaţional.

Cele mai frecvente cauze de deces pentru mortalitatea 1-4 ani, în ţările unde se
înregistrează o mortalitate scăzută a primei copilării, o reprezintă accidentele, anomaliile
congenitale şi tumorile. În ţările unde mortalitatea primei copilării este crescută, drept
cauze de deces sunt citate afecţiunile respiratorii şi accidentele.

Slaba pregătire pentru meseria de părinte, lipsa unei preocupări serioase din
partea familiilor pentru sănătatea propriilor copii, şi nu lipsa de timp este cauza
nesupravegherii acestor copii, cum s-ar părea şi, implicit, de producere a deceselor pentru
acest segment populaţional vulnerabil.

6.5.2. Dinamica (mișcarea) migratorie a populației

Prin mişcare migratorie a populaţiei se înţelege mobilitatea spaţială şi geografică a

populaţiei care este însoţită de schimbarea definitivă a domiciliului stabil între două unităţi
administrativ-teritoriale bine definite.

Există o migrare externă (internațională) – ce constă în schimbarea domiciliului

stabil între două ţări – şi o migrare internă – ce constă în schim- bări definitive de domiciliu
realizate în cadrul aceleiaşi ţări.
Cea mai frecventă modalitate de migrare internă este cea de la sat la oraş (din mediul rural în
mediul urban).
Mişcarea migratorie a populaţiei constă în două fenomene cu caracter contrar: imigrarea şi
emigrarea.

Indicele de imigrare

Nr. de locuitori sositi definitiv intr-un an / Nr. locuitori la 1iulie x 1000

Constă în stabilirea definitivă a unei persoane într-o anumită unitate administrativ-teritorială.

Indicele de emigrare
Nr de locuitori plecati definitiv intr-un an/ Nr de locuitori la 1iulie x 1000

-Sporul (deficitul) migrator = Imigrare ‰ – Emigrare ‰

-Sporul migrator are o valoare pozitivă atunci când imigrarea este mai mare decât emigrarea.
-Sporul migrator are o valoare negativă atunci când imigrarea este mai mică decât emigrarea.
-Sporul (deficitul) total al populaţiei este sporul (deficitul) natural ± sporul (deficitul)
migrator al populației.
-Când mortalitatea este mai mare decât natalitatea, întâlnim un deficit depopulaţie.
-Când mortalitatea este mai mică decât natalitatea, întâlnim un spor de po- pulaţie.

Mişcarea migratorie prezintă consecinţe asupra stării de sănătate a populaţiei prin

modificările care apar, legate de stilul de viaţă, comportamentul demo- grafic, modificarea
structurii familiei, a raporturilor dintre generaţii, etc.

În România, după revoluţie, s-au înregistrat numeroase emigrări spre sta- tele lumii
puternic dezvoltate, oferind un standard de viaţă ridicat (aproximativ de persoane în 1990).
De asemenea, în România au imigrat persoane provenite, în majoritatea lor, din
Orientul Apropiat.

În România, deficitul total depopulaţiei în 2000 era de -0,9‰, înregistrându-se în

profil teritorial un deficit în 27 de judeţe al ţării, cum ar fi:

Teleorman -6,6‰;
Giurgiu -4,9‰;
Arad -4,0‰;
Dolj -2,4‰;
Vrancea -3,9‰.

În judeţele din estul ţării se remarcă un spor natural al populaţiei, tot aici înregistrându-se şi o
natalitate crescută:

Iaşi 1,5‰;
Suceava 2,4‰;
Vaslui 0,5‰;
Bacău 1,2‰ ;
Bistriţa-Năsăud1,9‰.

La nivel mondial, deficit de populaţiei se întâlneşte în Bulgaria (-0,9‰); spor populaţional

fiind în:

Rusia +0,2‰;
China +1,0‰;
Japonia +0,3‰;
Israel +3,0‰;
Austria +0,4‰;
Italia +0,1‰.

7. Sisteme de sanatate

7.1. Definitii. Determinantii unui sistem de sanatate

7.2. Componentele de baza a unui sistem de sanatate
7.2.1.Producerea și dezvoltarea de resurse
7.2.1.1.Resursele umane (forţa de lucru)
7.2.1.2. Facilităţile sanitare
7.2.1.3.Bunurile sanitare
7.2.1.4.Cunoștinţele
7.2.2.Organizarea de programe
7.2.3.Suportul economic – Finanțarea sistemelor de sănătate
7.2.3.1.Finanţarea de la bugetul de stat
7.2.3.2.Finanţarea prin asigurări sociale de sănătate care sunt obligatorii
7.2.3.3.Finanţarea prin asigurări private de sănătate (voluntare)
7.2.3.4.Finanţarea prin plăţi directe
7.2.3.5.Finanţarea comunitară
7.2.3.6.Circuitul banilor într-un sistem de sănătate (sistem de îngrijiri de sănătate)
7.2.4.Managementul
7.2.5.Acordarea de servicii
7.6 Sistem de sanatate bazat pe asigurari de sanatate private, intalnit in SUA

7.1. Definitii. Determinantii unui sistem de sanatate

Organizaţia mondială a sănătăţii, în „Raportul asupra sănătăţii în lume – 2000”,

defineşte sistemul de sănătate prin „totalitatea organizaţiilor, instituţiilor şi resurselor
consacrate ameliorării sănătăţii”.

Sistemul de sănătate reprezintă ansamblul elementelor independente care

influenţează stare de sănătate atât la nivel individual, cât şi la nivel populaţional (comunitar)
şi care include determinanţii stării de sănătate şi sistemul îngrijirilor de sănătate (SIS).
Sistemul îngrijirilor de sănătate (SIS) este inclus în sistemul de sănătate, fiind o parte componentă a
acestuia.

Sistemul îngrijirilor de sănătate (SIS) este ansamblul resurselor umane, financiare, materiale,
informaţionale utilizate pen- tru a produce îngrijiri şi servicii cu scopul de
îmbunătăţire sau de menţinere a stării de sănătate a unei populaţii.

Diferenţa dintre stare a de sănătate prezentă şi cea ideală pe care o dorim

reprezintă o necesitate de a se interveni la nivel comunitar prin politici de sănătate.
Determinanății unui sistem de sănătate
Determinanţii sau factorii cu rol în formarea şi evoluţia ulterioară a unui sistem de
sănătate sunt:

-evoluţia istorică a ţării;

-ideologia politică din acea ţară;
-nivelul de dezvoltare economică
-factorii culturali;
-factorii de mediu.

Actualmente, în Europa, se descriu trei modele de sisteme de îngrijiri de sănătate:

1 Sistemul naţional de sănătate (SNS) tip Beveridge, denumire dată de William Henry
Beveridge (1879-1963), economist englez ce l-a introdus în 1948 în Anglia.
Modelul imaginat de britanici funcţionează astăzi şi în Danemarca, Fin-
landa, Irlanda, Norvegia, Suedia, Grecia, Portugalia, Spania. Modelul britanic are
drept sursă de finanţare taxele generale (impozitele). Este controlat de gu- vern şi
dispune şi de un buget de stat.

2 Sistemul de asigurări sociale de sănătate (SAS) tip Bismarck – introdus la sfârşitul

secolului al XIX-lea în Germania de Otto von Bismarck (1815-1898). Modelul
German funcţionează şi în Austria, Belgia, Franţa, Olanda.
Sistemul german este finanţat prin contribuţia obligatorie (sub formă de
prime obligatorii de asigurare), plătită atât de salariaţi cât şi de patroni sau/şi prin taxe
generale.
Contribuţia pe care o plăteşte salariatul şi patronul se face în funcţie de venit şi nu de starea de
sănătate a persoanelor care se asigură astfel.

3Sistemul centralizat de stat (SCS) – bazat pe modelul sovietic Semaşko, caracteristic

pentru ţările din Europa Centrală şi de Est, foste state socialiste, printre care ne numărăm
şi noi:
–sistem finanţat de la bugetul de stat;
–controlat de guvern printr-un sistem de planificare centralizată, fi- ind un sistem
neperformant;
–statul are monopolul serviciilor de sănătate, care sunt proprietatea sa;
–personalul sanitar este în întregime salariat al statului;
–nu există sector privat;
–accesul la servicii este general şi gratuit pentru toată populaţia; este un sector
neproductiv, cu o prioritate socială scăzută a sistemu- lui de sănătate

La aceste trei modele de sisteme de sănătate, specifice pentru Europa, se

adaugă sistemul de asigurări private sau voluntare de sănătate (tipic modelului
american) în care finanţarea se face pe baza primelor de asigurare stabilite în
funcţie de starea de sănătate şi de riscurile persoanelor care se asigură.
Principalele neajunsuri ale acestui model sunt date de accesibilitatea scăzută a
populaţiei la asistenţa medicală şi costurile ridicate pe care le ridică.

Principalele avantaje ale asigurărilor private sunt reprezentate de:

–alegerea furnizorului;
–alegerea gamei de servicii oferite populaţiei;
–transparenţa în costurile şi beneficiile pe care le aduce sistemul;
–finanţarea nu depinde de obiectivele politice stabilite pe termen scurt;

Dezavantajele modelului american:

–lipsa echităţii în contribuţii;
–slaba acoperire a populaţiei cu servicii;
–dificultatea în a controla total cheltuielile pentru sănătate;
La sfârşitul anilor ’80, schimbările din sistemul de sănătate au căpătat o
mare amploare, cuprinzând cea mai mare parte a ţărilor din Europa şi din Ame- rica.
Aceste schimbări vizau eliminarea sau reducerea disfuncţionalităţilor apărute
atât în ţările democratice ce aveau o economie de piaţă stabilă, cât şi în ţările ce au avut
o economie bazată pe monopolul de stat al factorilor de producţie, cu un sistem de
planificare rigid, centralizat şi de comandă

Procesul de reformare a sistemelor de îngrijiri de sănătate s-au datorat

nemulţumirilor înregistrate la nivelul contribuabililor, a utilizatorilor (pacienţii), a
furnizorilor de îngrijiri de sănătate (medici şi instituţii medicale), autorităţilor
politice.

Nemulţumirile se refereau la creşterea cheltuielilor de sănătate într-un

ritm greu de suportat şi care nu se regăsea în îmbunătăţirea stării de sănătate a
populaţiei, existând o insuficientă acoperire a populaţiei cu servicii, volumul mare
de muncă depus zilnic, lipsa unor mecanisme eficiente de asigurare a calităţii, un
management defectuos, insuficienţa şi ineficienţa elementelor de stimu- lare oferite
medicilor.

7.2. Componentele de baza a unui sistem de sanatate

Pentru a analiza modul de organizare şi funcţionare a sistemelor de sănă- tate, a

determina care sunt avantajele şi dezavantajele acestora, M. Rœmer, considerat pionierul
analizei comparative a sistemelor de sănătate, a fost cel care a identificat cinci componente de
bază comune oricărui sistem de sănătate.

Aceste componente sunt reprezentate de:

-Producerea şi dezvoltare de resurse
-Organizarea de programe
-Suportul economic – finanţarea sistemelor de sănătate
-Managementul
-Acordarea de servicii.

Din cele cinci componente, modul de finanţare a unui sistem de sănătate stabileşte natura sistemului
de sănătate.

Finanţarea unui sistem de sănătate se referă la modul în care sunt colectate

fondurile necesare desfăşurării activităţii în sectorul sanitar, precum şi la modalitatea în care
aceste fonduri sunt alocate şi apoi utilizate.

Modalitatea de finanţare aleasă, alături de tipul de organizare a sistemului sanitar, determină cine are
acces la îngrijirile de sănătate, cât costă aceste îngrijiri, eficienţa
productivă şi calitatea serviciilor care sunt oferite populaţiei.

Astfel, în funcție finanțarea sistemului de sănătate, deosebim:

– Sistemul naţional de sănătate, bazat pe taxe şi impozite;
– Sistemul de asigurări publice obligatorii;
– Sistemul de asigurări private (sistemul liberal).

7.2.1.Producerea și dezvoltarea de resurse

Constă în participarea mai multor sisteme de la nivelul societăţii şi se referă la:
-resursele umane;
-facilităţile sanitare;
-bunurile sanitare;
-cunoştinţele.
7.2.1.1.Resursele umane (forţa de lucru)
În orice sistem de sănătate, resursele umane includ: personalul medical (medici
de diferite specialităţi, farmacişti, asistenţi medicali, infirmieri, moaşe) şi personalul
nemedical (psihologi, sociologi, asistenţi sociali, etc.).

De exemplu, în România anului 2001, personalul sanitar din unităţile cu

proprietate majoritară de stat era reprezentat de: 42.339 medici, fără stomatologi, din care
femei-medici 27.785, revenind 18,9 medici la 10.000 de locuitori sau 529 locuitori la un
medic. Personalul sanitar mediu a fost de 111.263 cadre medii, revenind 49,7 cadre medii la
10.000 de locuitori sau 180 locuitori la un cadru mediu; personal mediu la un medic – 2,6;
personal auxiliar format din 57.608 persoane, din care femei – 51.348.

Aceşti indicatori de personal sanitar situează România mult sub valorile existente în ţările
industrializate

7.2.1.2. Facilităţile sanitare

Facilităţile sanitare sunt reprezentate de unităţile medicale: spitale pentru
boli acute, spitale pentru boli cronice, centre de sănătate, centre de diagnostic şi
tratament, farmacii, laboratoare, sanatorii, cămine de bătrâni, cămine de pensionari,
centre de zi, centre de noapte, cămine-spital.

În România, la sfârşitul anului 2001, erau:

446 de spitale, din care 442 spitale de stat şi 4 în sistem privat;
5220 cabinete medicale;
8937 cabinete medicale individuale;
106 cabinete medicale asociate;
202 policlinici; 406 dispensare medicale; 90 de staţionare; 12 sana- torii

TBC; 116 case de naşteri; 11 preventorii; 4268 farmacii

7.2.1.3.Bunurile sanitare
În această categorie sunt incluse: medicamente, echipamente diagnostice şi terapeutice, materiale sanitare,
vaccinuri.

7.2.1.4.Cunoștinţele
Sunt considerate drept elemente importante în operaţiunile oricărui sistem de sănătate.

Calitatea actului medical depinde de gradul de competenţă, de pregătirea personalului medical şi

nemedical.

Pregătirea medicală continuă se realizează prin învăţare, instruire şi perfecţionare, având la

dispoziţie multiple modalităţi: informaţiile oferite de universităţi, internet, reviste, tratate,
manuale, cursuri de educaţie medicală continuă de specialitate sau de perfecţionare,
organizate de universităţile de învăţământ superior

Procesul de învăţare depinde de mai mulţi factori: trăsăturile noastre moş-

tenite, motivaţia în care suntem dispuşi să răspundem la ocaziile de învăţare; capacitatea

de a preda a celor care încearcă să ne ajute să învăţăm; condiţiile în care se desfăşoară

procesul de învăţare.

Instruire – orice activitate destinată dobândirii de cunoştinţe şi aptitudini

specifice exercitării unei meserii sau realizării unei operaţiuni. De exemplu: nevoia de a
asigura eficienţa şi siguranţa în folo- sirea anumitor aparate de către medici.

Perfecționare (dezvoltare) – care înseamnă orice activitate de învă- ţare dirijată

mai mult spre nevoile viitoare decât imediate şi care se preocupă mai mult de progresul în
carieră decât de performanţa ob- ţinută imediat. De exemplu, nevoia medicilor de a putea
utiliza fa- cilităţile pe care le oferă computerul în desfăşurarea activităţilor

Conţinutul EMC trebuie să răspundă unor nevoi reale ce nu pot fi deter-

minate decât de practicarea profesiunii de medic. Conform declaraţiei de la Du- blin (1982), revizuită la
Funchal (1993) s-au stabilit o serie de repere definitorii ale acestei
etape de formare profesională. Astfel:

-EMC reprezintă o obligaţie etică şi o responsabilitate individuală a fiecărui medic în decursul întregii sale
vieţi profesionale;

-EMC nu reprezintă un scop în sine ci ea trebuie să contribuie la asigurarea unor servicii medicale de
calitate oferite populaţiei;

-conţinutul EMC trebuie să fie adaptat în funcţie de rezultatele practicii medicale de zi cu zi;

-participarea medicului la EMC se face în interesul pacientului; de acee medicii au dreptul de a-şi continua
educaţia medicală şi trebuie ajutaţi în acest sens;

EMC reprezintă o responsabilitate voluntară pentru fiecare medic, cunoş-

tinţele dobândite prin această formă de perfecţiune trebuie să fie în beneficiul direct al unităţilor medicale.

La ora actuală, serviciile medicale din numeroase ţări se reformează,

aflându-se în faţa unor probleme cu impact asupra practicii medicale: modificări
demografice, îmbătrânirea populaţiei, modificarea profilului de morbiditate, apa- riţia
de tehnologii noi, noi modele de furnizare a serviciilor medicale, accentul care se pune
pe calitatea, eficienţa, eficacitatea serviciilor de sănătate, participarea pacienţilor la
luarea deciziilor. Toate aceste aspecte nu pot fi, însă, atinse dacă nu se stabilesc criterii
clare pentru acreditarea celor care pot organiza acti- vităţi de EMC.

7.2.2.Organizarea de programe
Trebuie făcută diferenţa între proiect şi program de sănătate.
Programul de sănătate cuprinde un grup de proiecte, proiectul este inclus în programul de sănătate.

Managementul unui proiect reprezintă procesul prin care, prin planificare,

organizare, control, conducere se utilizează resursele disponibile într-o anumită
perioadă de timp pentru a atinge, prin intermediul activităţilor şi obiectivelor pe termen
scurt, obiectivul final şi scopul propus.
 Programele de sănătate presupun, deci, utilizarea de resurse şi au drept finalitate îmbunătăţirea stării
de sănătate a populaţiei.

Finanţarea programelor de sănătate se poate face de către guvern, de către

organizaţii voluntare „non-profit” sau de organizaţii „pentru profit”. Proporţiile diferite
între aceste două tipuri de programe determină caracteristica sistemului de sănătate.

În România, există programe guvernamentale care sunt finanțate de Mi-

nisterul Sănătății și Familiei (MSF), împreun1 cu Casa Națională de Asigurări Sociale de Sănătate
(CNASS), cum ar fi:
– Programul Naţional de reabilitare a serviciilor de medicină integrată şi
dezastre (programul 23);
– Programul Naţional de supraveghere şi control al infecţiei HIV/SIDA
(programul 4);
– Programul Naţional de supraveghere şi control al bolilor cu transmitere
sexuală (programul 5);

Există programe de sănătate care sunt finanțate de Ministerul Sănătății Și Familiei de la bugetul de stat,
cum ar fi:

– Programul Naţional de imunizări (programul 2);

– Programul Naţional de supraveghere şi control al bolilor infecţioase (programul 1).
În timp ce programele de sănătate se desfăşoară într-un interval mai mare de timp,
proiectele de sănătate au o perioadă mai mică de desfăşurare, fiind susţinute de
organizaţii non-guvernamentale cum ar fi, de exemplu, World Vision, Asociaţia Română
Anti-SIDA, etc.

7.2.3 Suportul economic – Finanțarea sistemelor de sănătate

Modalitatea de finanţare a unui sistem de sănătate dintr-o ţară influenţează cel mai mult sistemul de
sănătate din acea ţară.

Modalitatea de finanţare pe care o alege o ţară, împreună cu tipul de orga-

nizare a sistemului sanitar, determină cine are acces la îngrijirile de sănătate, cât costă aceste îngrijiri şi
calitatea serviciilor de sănătate care sunt oferite populaţiei.

Puterea prin care o ţară reuşeşte să adune aceste fonduri depinde de venitul
acesteia pe cap de locuitor. Rările care au un standard de viaţă scăzut se confruntă, în ceea
ce priveşte colectarea fondurilor, cu economia subterană, care poate ajunge, conform
estimărilor economiştilor, până la 50% din PIB (produsul intern brut). Fiecare ţară
dispune de mai multe surse de finanţare, nu doar de una singură.

Există cinci modalități principale de finanțare a sistemelor de sănătate:

Finanţarea de la bugetul de stat;
Finanţarea prin asigurări sociale de sănătate, care sunt obligatorii;
Finanţarea prin asigurări private de sănătate, care sunt voluntare;
Finanţarea prin plăţi directe;
Finanţarea comunitară.

7.2.3.1.Finanţarea de la bugetul de stat

Prin această modalitate de finanţare, fondurile se adună la bugetul de stat
al unei ţări, iar de aici sunt destinate sectoarelor socio-economice, inclusiv pentru
sănătate.
 Accesul la asistenţa medicală este universal, acoperirea populaţiei fiind
generală. Populaţia contribuie la realizarea acestor fonduri în funcţie de venit şi nu de
riscul individual.

În finanţarea ce se realizează de la bugetul de stat, banii provin din mai multe surse:

-impozite generale;
-taxe cu destinaţie specială pentru sănătate:
-taxa pe venit;
-taxa pe valoarea adăugată;
-taxe de import/export (accize la cafea, ţigări, alcool).
-alte venituri bugetare:
-donaţiile;

împrumuturile externe din partea unor organisme internaţionale;

Finanţarea de la bugetul de stat, realizată sub formă de taxe şi impozite,

este specifică ţărilor care au un sistem naţional de sănătate, reprezentând principala
sursă de fonduri

Finanţarea prin taxe şi impozite este o resursă stabilă, cu caracter univer-

sal şi uşor de colectat, a cărei proporţie variază de la o ţară la alta (pentru cele cu sistem naţional de
sănătate). Deci, banii obţinuţi din taxe şi impozite se adună şi formează bugetul
de stat al unei ţări.

Însă, de cele mai multe ori, fondurile colec- tate nu reprezintă o sursă stabilă de
finanţare a sănătăţii deoarece, pentru unele guverne, sănătatea nu reprezintă o prioritate,
politicul având un rol important în distribuirea fondurilor alocate sănătăţii.

Donațiile și împrumuturile externe ce provin de la organizaţii internaţionale,

cum sunt OMS, Banca Mondială, asigură sprijinul financiar destinat secto- rului sanitar din
ţările sărace. Pentru ele, rambursarea creditului se face tot de la bugetul de stat.

Indiferent de tipul de sistem de sănătate, bugetul reprezintă o sursă de fi-

nanţare. Dar, atunci când ea este, însă, principala sursă de finanţare, vorbim de- spre sisteme naționale de
sănătate. În ţări precum Marea Britanie, Canada, Spania, Grecia, , Islanda, Rările Scandinave, Australia,
Noua Zeelandă funcţionează un sistem naţional de
sănătate.

De exemplu, Marea Britanie este percepută ca o naţiune al cărei sector sanitar se

sprijină pe bugetul de stat. În realitate, numai 76% din fonduri provin de la buget, 11% din
fonduri aparţinând asigurărilor so- ciale de sănătate, 10% asigurărilor sociale şi 2%
provenind din plăţi directe.

7.2.3.2.Finanţarea prin asigurări sociale de sănătate care sunt obligatorii

Asigurarea de sănătate reprezintă o modalitate prin care ţările cu venituri
medii sau mari îşi acoperă într-o proporţie semnificativă cheltuielile din sănătate.

Asigurarea socială de sănătate se caracterizează prin următoarele elemen-te. În

primul rând are un caracter obligatoriu, adică, pentru ţările în care există un sistem de
asigurări sociale de sănătate (obligatorii), fiecare persoană trebuie să plătească prima de
asigurare corespunzătoare.
 În al doilea rând, prima de asigurare (cota procentuală) pe care trebuie să o
plătească o persoană se stabileşte prin legislaţia existentă în vigoare în acea ţară.

De exemplu, în România, aceasta este de 7% din venitul individual, atât pentru

unităţile din sectorul de stat cât şi cele ale sectorului privat şi de 6,5% pentru şomeri,
pensionari.

În cadrul acestui sistem, guvernul contribuie cu fonduri de la bugetul de stat

pentru a finanţa obiective precise, care sunt suportate de asigurări, ca de exemplu, programe
de sănătate de interes naţional, dotarea cu aparatură de înaltă performanţă.

Acest model de finanţare se bazează pe „solidaritate”, în sensul că sumele de bani care se obţin de la
cei „bogați” îi susţin şi pe cei cu venituri mai mici.

Faptul că asigurarea socială este obligatorie ar putea genera confuzii legate de

diferenţele dintre sistemul asigurării sociale de sănătate şi sistemul finanţării prin fonduri
guvernamentale (cele ce provin de la bugetul de stat).

Deosebirile constau în:

-asigurarea socială nu este un drept al tuturor oamenilor, ci doar al acelora care îşi plătesc contribuţia;
-faptul că plătesc o primă de asigurare care este obligatorie, în schimbul serviciilor de sănătate pe care le-ar
putea primi la un moment dat, ajung să înţeleagă că sănătatea costă;
-contribuţiile a căror destinaţie este fondul asigurărilor sociale de sănă- tate sunt
separate, în felul acesta, de cele guvernamentale (de la buge- tul de stat), obţinute prin taxe şi
impozite;
-contribuţiile la fondul de asigurări se bazează pe capacitatea de plată, accesul la serviciile de sănătate
depinzând de nevoile de sănătate ale populaţiei.

7.2.3.3.Finanţarea prin asigurări private de sănătate (voluntare)

Asigurarea privată de sănătate (voluntară), este oferită de companiile de
asigurare pentru profit sau non-profit. Aceasta este oferită pe baze individuale sau de grup.
Asigurările private reprezintă o sursă suplimentară de venituri pentru sănătate.

În acest tip de asigurare se ia în calcul riscul persoanei de a se îmbolnăvi. Cei care

se asigură vor plăti primele de asigurare în funcţie de serviciile care se estimează că ar putea
fi oferite în caz de îmbolnăvire.

Astfel, cei care fac parte din grupurile cu risc crescut vor plăti mai mult, iar cei cu
risc mai mic vor plăti mai puţin. Chiar dacă asigurările private de sănătate reprezintă o sursă
de venit în plus pentru sănătate, totuşi ridică probleme din cauza costurilor ridicate şi a
problemelor de echitate.

Costurile administrative mari pentru astfel de asigurări sunt explicate prin costurile de marketing, ce
sunt foarte ridicate, tocmai pentru a putea vinde asigurarea cât mai
multor personae

Singurul stat din lume care are un sistem de sănătate bazat în mod majori- tar pe
asigurările private de sănătate este cel american, consecinţă a intereselor de grup politice.
Însă, chiar şi aici, guvernul acordă asistenţă medicală pentru grupurile defavorizate prin
intermediul a două programe:

MEDICAID – destinat persoanelor foarte sărace;

MEDICARE – oferit persoanelor cu handicap şi vârstnicilor

7.2.3.4.Finanţarea prin plăţi directe

Există mai multe tipuri de plată directă:

-plata în totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar);
-co-plata (o sumă fixă pentru fiecare vizită medicală);
-co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei);

Plata în totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar)

-plata directă prin plata în totalitate a serviciilor medicale (plata din bu- zunar),
este specifică, de regulă, sectorului privat, atunci când se solici- tă servicii în unităţi medicale
private cu care nu există contract de asi- gurări (asigurare privată);

-o întâlnim, de asemenea, atunci când o persoană solicită, de exemplu, un anumit

serviciu medical, care nu figurează în pachetul de bază de îngrijiri de sănătate şi care nu este
considerat a fi util, fie de medicul de familie, fie de medicul specialist din spital.

Studiile efectuate au arătat că introducerea modalităţilor directe de plată nu a

condus la o creştere semnificativă a fondurilor destinate sănătăţii şi nici la o îmbunătăţire a
serviciilor furnizate către populaţie.

Co-plata şi co-asigurarea sunt întâlnite cu precădere în sectorul public al furnizării de servicii

medicale.

Co-plata reprezintă plata suplimentară a unei su- me fixe pentru fiecare vizită
medicală (în momentul consumului), restul din costul vizitei fiind acoperit de asigurarea
medicală.

De exemplu, medicii vor fi mai atenţi la prescrierea în exces sau utilizarea

neraţională a serviciilor, dacă ştiu că pacienţii trebuie să plătească direct, dar, mai cu seamă,
sunt interesaţi atunci când ştiu că pacienţii pot schimba medicul de familie, iar venitul
medicului de familie depinde de numărul de pacienţi înscrişi pe lista sa.

De asemenea, co-plata reprezintă o modalitate de a controla costul medi-

camentelor.

Astfel, la medicamentele compensate se practică aşa-numitele prețuri de

referință, adică preţul minim al produsului comercial cel mai ieftin dintre produsele
comerciale care au aceeaşi substanţă activă şi în aceeaşi concentraţie.
Aspectele pozitive determinate prin finanţarea prin plăţi directe sunt date de:

-creşterea calităţii serviciilor;

-atât medicii cât şi pacienţii au un grad mai mare de responsabilitate datorită reducerii serviciilor care nu
sunt necesare.
-Problemele pe care le ridică plăţile directe se referă la persoanele defavorizate
din punct de vedere financiar şi vârstnicii, categorie de persoane care şi-ar putea reduce
consumul de îngrijiri necesare din cauza costurilor ridicate pe care nu şi le pot permite.
 7.2.3.5.Finanţarea comunitară
Se aplică comunităţilor rurale, acest lucru însemnând că populaţia dintr-o
comunitate trebuie să plătească în avans o contribuţie pentru a putea beneficia de un pachet
minim de îngrijiri medicale, atunci când vor fi necesare. Contribuţia acoperă o parte a
costurilor, restul fiind suportat de guvern.

Finanţarea comunitară are drept scop acoperirea costurilor primare de sănătate, costul medicamentelor
şi o parte din cheltuielile de spitalizare.

7.2.3.6.Circuitul banilor într-un sistem de sănătate (sistem de îngrijiri de

sănătate)

După Enăchescu şi Marcu (1998), piața reprezintă zona de interacţiune dintre

vânzător şi cumpărător; adică piaţa reprezintă locul unde se întâlneşte ce- rerea cu oferta.
Oferta de îngrijiri de sănștate înseamnă cantitatea de bunuri şi servicii pe care producătorii sunt
dispuşi să le ofere la un anumit preţ şi la un anumit moment.

Cererea de îngrijiri de sănătate – înseamnă cantitatea de bunuri sau de servicii pe care beneficiarii
(populaţia) o pot cumpăra la un anumit preţ şi la un moment dat.

Modalitatea de colectare a fondurilor precum și calitatea terțului plătitordetermin1 natura sistemului de

sănătate

Dacă terţul plătitor este guvernul iar modalitatea de colectare a fondurilor se face
prin impozite generale şi taxe, care vor forma bugetul, vorbim de sistemul naţional de
sănătate tip Beveridge, exemplul tipic fiind cel oferit de Marea Britanie.

Dacă terţul plătitor este reprezentat de casele de asigurări publice obli-gatorii

„non-profit” vorbim de un sistem de sănătate bazat pe asigurări publice de tip Bismarck,
exemplele tipice fiind cele oferite de Germa- nia şi Franţa.

Dacă terţul plătitor este reprezentat de casele de asigurări de sănătate pentru

profit şi modul de colectare a fondurilor se face prin asigurări private voluntare, vorbim de
un sistem bazat pe asigurări private – exemplul tipic fiind cel oferit de modelul liberal
american.
Problemele care apar din cauza terţului plătitor sunt riscul moral şi selecţia adversă.
Riscul moral (hazardul moral) se bazează pe următorul principiu: dacă preţul unui bun este egal cu zero,
atunci cererea va depăşi oferta.

Riscul moral poate fi indus atât de furnizorul cât şi de consumatorul de servicii de sănătate.

Riscul moral indus de furnizorul de servicii de sănătate este reprezentat de

următorul aspect: atunci când un medic este plătit pe act medical el va avea tendinţa de a
suplimenta numărul de acte medicale, crescând în felul acesta costurile.

Riscul moral indus de consumatorul de servicii de sănătate apare atunci când

pacienţii, odată asiguraţi, nu vor mai avea nici un stimul pentru a-şi limita consumul de
servicii medicale din cauza neimplicării directe la plata acestora; atunci când un serviciu
medical nu costă în momentul utilizării lui, va exista tendinţa consumatorilor (beneficiarilor
de servicii de sănătate, adică populaţia) de a folosi mai multe asemenea servicii decât ar avea
nevoie.
 7.2.4.Managementul
Managementul reprezintă procesul prin care munca este făcută prin inter- mediul
altora, la timp şi în limita bugetului. Prin intermediul său se pot mobiliza resursele existente
în vederea realizării unor scopuri bine definite. În acest sens activitatea de management se
referă la:
– planificare;
– organizare;
– funcţia de personal (coordonarea);
– conducere (comanda);
– controlul;
– evaluarea.

7.2.5.Acordarea de servicii

Reprezintă rezultatul funcţionării celor patru componente comune unui

-sistem de sănătate (sistem de îngrijiri de sănătate).

-producerea şi dezvoltarea resurselor
-organizarea programelor;
-finanţarea serviciilor de sănătate;
-managementul.

Acordarea de servicii se referă la toate formele de servicii de sănătate ce pot fi oferite populaţiei: preventive,
curative, de îngrijire şi de recuperare.

7.6.Sistemul de sănătate bazat pe asigurări de sănătate private, întâlnit în Statele Unite ale Americii

Singura ţară din lume care are un sistem de sănătate bazat majoritar pe asigurările de sănătate private
este reprezentată de SUA. Asigurarea privată de
sănătate este oferită de companii de asigurări pentru profit sau non-profit.

Referitor la asigurarea privată individuală, prima de asigurare se calculează în

funcţie de riscul propriu de boală, mărimea contribuţiei calculându-se în funcţie de pachetul
de servicii de sănătate care va fi oferit populaţiei.

Asigurarea privată poate fi oferită şi unor grupuri de persoane, de obicei salariaţi

ai aceluiaşi angajator sau membri ai unor sindicate. Sistemul liberal american are un grad
redus de centralizare în ceea ce priveşte organizarea serviciilor de sănătate, acestea fiind
majoritar private.

Responsabilitatea implementării politicilor de sănătate este împărţită între autorităţile federale statale
şi locale.

Conform aprecierii Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii privind sănătatea la nivel

mondial, SUA ocupă primul loc în ceea ce priveşte cheltuielile alocate să- nătăţii, acestea
reprezentând 13% din PIB şi sunt în creştere, revenind aproxima- tiv 5.000 $ SUA pe cap de
locuitor (cheltuieli pentru sănătate). De asemenea, o pondere ridicată a cheltuielilor pentru
sănătate din PIB întâlnim şi în ţări puter- nic dezvoltate din punct de vedere economic:
Elveţia (10,7% din PIB), Germa- nia (10,6%), Canada (9,1%).
Finanţarea se face:
• prin plată directă, „din buzunar” .................. 25%
• prin asigurări private de sănătate .................. 32%
• de organisme filantropice ........................... 2%
de guvernele de la toate nivelurile prin programele mixte federale Medicaid şi Medicare
Astfel, chiar şi aici, guvernul asigură asistenţa medicală pentru grupurile defavorizate prin intermediul
programelor Medicaid şi Medicare.

În felul acesta, în modelul american, deşi este un sistem de sănătate majoritar

privat, există şi un sistem public, din banii publici asigurându-se asistenţa medicală a
grupurilor defavorizate.

Programul Medicaid este un program mixt, federal şi statal, ce se adresează celor foarte săraci (7 milioane),
nevăzători, persoane cu handicap.

Programul Medicare – destinat vârstnicilor (38 milioane).

O pondere de 15% din populaţia americană nu estre asigurată. De aseme- nea,
există şi alte programe guvernamentale care se adresează grupurilor populaţionale cu risc:
educaţia pentru sănătate şi promovarea sănătăţii, sănătatea mediului, sănătatea mamei şi
copilului, etc.

În sistemul de sănătate american, medicii sunt plătiţi prin plata pe servicii, preţul fiind stabilit de furnizor.

Avantajele modelului american, bazat pe asigurări private de sănătate:

– oferă stimulente pentru creşterea eficienţei serviciilor de sănătate;
– oferă o gamă largă de servicii de înaltă performanţă;
pacientul beneficiază de o alegere liberă în ceea ce priveşte fur- nizorul de servicii de sănătate

Dezavantajele sistemului de sănătate american

– este foarte scump, necesitând costuri foarte mari;
– accesibilitatea populaţiei este limitată, sub aspect economic, la serviciile de sănătate;
– continuitatea scăzută a îngrijirilor de sănătate;
Dezavantajele sistemului de sănătate american se reflectă în indicatorii stă- rii de
sănătate a populaţiei şi anume în mortalitatea infantilă, care este de 7,1‰, valoare ridicată
pentru o ţară cu standard socio-economic ridicat, comparativ cu Elveţia, de exemplu, unde
este de 4,6‰; speranţa de viaţă la naştere 73 ani.