Investigatii paraclinice in

pneumologie:bronhoscopia,
toracenteza, biopsia pleurala,
toracoscopia.
Endoscopia bronsica (flexibila sau rigida)
isi propune explorarea directa a
arborelui bronsic sub aspect topografic,
morfologic si functional.
 Fibrobronhoscopul

• Exploateaza transmisia luminii prin fibrele de sticla, atit

pentru iluminatul bronsiilor cit si pentru preluarea
imaginii.
• Componenetelete fibrobronhoscopului :
• minerul
• tubul de insertie
• racordul la sursa de lumina
Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicaţii diagnostice

1. de tip clinic:
• hemoptizia după excluderea hematemezei cu/fără
modificări radiologice -(cancer,TB,bronsiectazii)
• tuse cronică cu/fără expectoraţie, tuse recentă
inexplicabilă, persistentă-leziune bronhică,corp
străin; modificarea caracterului tusei – bronsite
cronice, carcinoame bronsice
• wheezing localizat, unilateral, persistent – stenoza
bronşică
• dispneea de etiologia neprecizată- uneori tumori
bronşice sau traheale benigne sau maligne
2. de tip radiologic:
- atelectazii;
- opacităţi/infiltrate parenchimatoase fără
răspuns la
tratamentul antibiotic;
- afecţiuni interstiţiale difuze;
- hipertransparenţa pulmonară localizată sau
difuză;
- adenopatii intratoracice;
- lărgirea mediastinului;
- paralizia diafragmului.
- revărsat pleural de etiologie
neprecizată/chilotorax.
3. de laborator
- citologia sputei pozitivă sau suspectă pentru
neoplasm pulmonar
- confirmări microbiologice a anumitor patogeni
cînd au eşuat alte proceduri mai puţin invazive;
- suspiciunea de tuberculoză mai ales bronşică
inclusiv micobacterii atipice;
- investigaţii microbiologice la pacienţii
imunocompromişi(Pneumocystis,
Citomegalovirus)
Indicaţii terapeutice Preoperator şi postoperator
- diagnosticarea şi
- extragerea corpilor străini evaluarea tumorilor
traheobronşici; bronhopulmonare;
- aspirarea secreţiilor din căile
aeriene; - stadializarea tumorală
- intubări dificile în anestezie; preoperatorie;
- terapia fistulelor bronşice; - supravegherea periodică
- practicarea lavajului a pacienţilor rezecaţi
bronhoalveolar în scop
terapeutic pulmonari(fistule,
recidive).
(ex.proteinoză alveolară)
- bronhoinstilaţia diverselor
medicamente.
-administrarea locală a
soluţiilor de trombină în
bronhii în hemoptizi
- rezecţia paliativă a tumorilor
endoluminale şi
dezobstrucţii paliative
(laserterapia, crioterapia,
endobrahiterapia,
electrocauterizarea,
implantarea de stenturi);
Contraindicaţii absolute
• Absenţa consimţământului pacientului sau a
reprezentanţilor legali ai acestuia;

• Efectuarea bronhoscopiei de către o persoană

neexperimentată, fără supraveghere
competentă;

• Efectuarea bronhoscopiei într-un serviciu fără

personal calificat si fără posibilitatea de
intervenţie în situaţii de urgenţă (posibilitate de
oxigenare în cursul intervenţiei, serviciu de ATI
disponibil imediat, ec).
 Contraindicaţii absolute din punct de
vedere al raportului risc/beneficiu

- Disfuncţii ventilatorii obstructive severe

(Astm bronsic instabil cu valori VEMS sub
30% din prezis,
insuficienţă respiratorie cu hipoxemie
moderată-
severă sau cu hipercapnie).
- Hipoxemie severă refractară (sub 65
mm PO2 după oxigenoterapie).
- Aritmii maligne cu instabilitate
hemodinamică;
- Diateze hemoragice severe.
3. Relative
• Pacient necooperant.
• Infarct miocardic recent (mai puţin de 6
săptămâni) sau angina pectorala instabilă.
• Anevrism de aortă.
• Obstrucţie traheală parţială si stenoze laringiene
(pot accentua spasmul);
• Ventilaţia mecanică;
• Uremie si hipertensiune pulmonară (risc de
hemoragii importante);
• Obstrucţie de venă cavă superioară;
• Debilitate, vârsta avansată, malnutriţie, stări
terminale.
• Alergie sau contraindicaţiile administrării xilinei.
• Comiţialitate.
• Insuficienţă circulatorie cerebrală.
Tehnici de prelevare în fibrobronhoscopie

• Aspiratul bronşic
• Periajul bronşic
• Biopsia bronşică
Biopsia endobronşică

Biopsia transbronşică periferică

• Puncţia aspirativă transtraheală/transbronşică
• Lavajul bronho – alveolar
Concluzii

• Fibrobronhoscopia – procedură sigură cu aplicabilitate

largă;
• Indicaţiile pentru bronhoscopie sunt numeroase şi
variate;
• Aproape orice afectare pulmonară care ridică semne de
întrebare ar putea fi luată în considerare pentru această
investigaţie;
• Contraindicaţiile sunt puţine; unele stări morbide
reprezintă contraindicaţii relative doar dacă se asociază
diferite tehnici de prelevare;
Diagnostic approach to pleural effusions
thoracentesis

etiology ?

closed
pleural biopsy

etiology ?

medical thoracoscopy

etiology ?

follow-up surgical
biopsy
 Toracenteza
indicatii
ØEste utila in stabilirea diagnosticului de
pleurezie( dupa ce a fost conturat radiologic
si clinic)
ØSe efectueaza un bilant biochimic, citologic
si bacteriologic al lichidului pleural
ØSe foloseste in scop evacuator, precum si
pentru introducerea unor medicamente (
antibiotice, citostatice)
ØAmelioreaza dispneea si previne inchistarea
ulterioara a exsudatelor precum si
constituirea pahipleuritei
 Tehnica de executie
Ø Bonavul in pozitie sezanda, cu
bratele incrucisate pe spatar, capul
sprijinit pe antebrate, spatele mult
curbat
Ø Punctia se face posterior in plina
matitate, de preferat spatiile 4,5,6
ic linia axilara medie
Ø Se sterg tegumentele cu iod
Ø Se palpeaza cu indexul marginea
superioara a coastei inferioare a
spatiului ic ales pt punctie
• Marginea superioara a coastei inferioare
 Tehnica de executie
Ø Se introduce acul razant la marginea superioara a coastei
Ø Optional se face anestezie locala cu xilina,
Ø Mandrenul este retras rapid si se va inchide robinetul
sistemului de punctie
Ø Se adapteaza o seringa de 10-20ml la trocar si se aspira pt
a verifica existenta lichidului
Ø Se fac prelevari de lichid pt laborator si pt evacuare
Ø La sfarsit acul este retras cu o miscare brusca si se
tamponeaza cu iod
Incidente
Ø Punctia alba= nu extrage lichid
Ø Punctionarea plamanului- se
extrage o cantitate mica de sange,
hemoptizie
Ø Inteparea ficatului, splinei sau
diafragmului
Ø Inteparea unei coaste
Ø Mica hemoragie intrapleurala-
lezarea unei artere intercostale
Ø Obstruarea acului de punctie-
prin false membrane, fibrina sau
de catre plaman
 Complicatii

ü Tulburari vagotonice: transpiratii reci,

paliditate, bradicardie , hipotensiune
arteriala- uneori sincope, lipotimii
ü Suprainfectia cu un germene piogen
ü Pneumotorax- risc crescut pacientii
emfizematosi si cu pleurezii neoplazice
ü Sindromul de intoleranta la evacuarea
lichidului (prea rapida)- senzatie de
strictura toracica, tuse opresiva, dispnee
si stare de rau general- edem pulmonar
acut unilateral
 Contraindicatii
• Tulburari de coagulare
• Cazurile de hiperpresiune in ciurculatia toraco-
pulmonara: sdr. de vena cava sup, stenoza
istmului aortic
• Existenta unor leziuni cutanate pe torace:
piodermite, Zoster, herpes
• Colectii închistate paramediastinale sau
paravertebrale (când se impune diagnostic
diferential cu un anevrism aortic si un abces
rece paravertebral)
• Necooperanta pacientului
 Biopsia pleurală
• Reprezinta o metoda invaziva de recoltare a
unui fragment din pleura parietala, in
vederea prelucrarii sale histopatologice si a
identificarii unor leziuni cu caracter specific
• Rezultatele pot fi relevante pentru anumite
boli:foliculul tuberculos, granulomul
sarcoidotic, leziunile colagenice,
amiloidoza, proliferarea maligna
 Biopsia pleurală
• Cope's Pleural Biopsy Punch
 Indicatii
• TB pleurala, pleurezie maligna
• Toate pleureziile trenante >4 saptamani,
recidivante dupa evacuare, rezistente la
tratamentele aplicate si ramase fara diagnostic
etiologic
• Nu se va face in caz de transsudate de origine
extrapulmonara(cardiogena, hepatica, renala,
mixedematoasa), infarct pulmonar, pleurezie
inflamatorie nespecifica (parapneumonica)

Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Trofor

 Toracoscopia
Øpermite vizualizarea spatiului pleural
Ø se pot explora si celelalte structuri:
diafragm, mediastin, pericard, coaste ,
coloana vertebrala toracica, si prin pleura
viscerala insasi parenchimul pulmonar
Øse obtine astfel o vedere panoramica a
structurilor intratoracice
 Incizie mica a pielii

Anestezie locala

Tehnica cu
trocarul
mod. from Netter Atlas
 Pleuroscop semirigid(semiflexibil) (Olympus)

Ernst A et al. A Novel

Instrument for the Evaluation
of the Pleural Space.
Chest 2002;122:1530-1534
Inspectie directa prin
intermediul toracoscopului

Toracoscopie video
asistata
 Tehnica de executie
ü Inducerea pneumotoraxului-
se efectueaza toracenteza
introducand aer dupa
evacuarea lichidului si se
controleaza radioscopic
colapsul pulmonar obtinut
ü Anestezie locala
ü Introducerea
trocarului(pacient culcat
lateral pe latura sanatoasa)-
incizia dermului cu bisturiul,
deschiderea tes.subcutanate si
musc cu foarfece cu vf
boante- trocarul este introdus
prin bresa- sp VI ic LAA-pt
leziuni neoplazice, o eventuala
perforare secundara
üExplorarea cavitatii
pleurale- pleura
parietala, diafragmatica,
viscerala
üBiopsii pleurale cu
pense cu lingurite,
pulmonare- cu pense
taioase
üDrenajul pleural-
reexpansionare
pulmonara, evaluare de
pierderi sanguine
üTalcaj pleural-
pneumotorax spontan,
pleurezii neoplazice si
cele recidivante
 Indicatii
• Indicatii diagnostice:
Ø pleurezii cronice- pt diagn. de neoplasm sau Tb,
stadializare NBP si a mezoteliomului
Ø Mase pleurale fara revarsat lichidian
Ø Pneumotorax spontan
Ø Tumori mediastinale
Ø Boli pulmonare difuze si opacitati localizate
periferice
Indicatii terapeutice
Ø Evacuarea depozitelor de fibrina, membranelor
piogene, a cheagurilor liza aderentelor, deschiderea
pleureziilor inchistate, pleurodeza chimica,
extragere corpi straini intrapleurali etc
 Contraindicatii
Ø Fibroze pulmonare grave
Ø Anevrisme pulmonare arterio-venoase
Ø Suspecti de chist hidatic
Ø Hipertensiune pulmonara sigura
Ø Leziuni pulmonare foarte vascularizate
Ø Tulburari de coagulare
Ø Dispnee de repaus, insuficienta cardiaca
si respiratorie severa
 Complicatii
Ø Empiem (mai ales la cei cu drenaj toracic)
Ø Hemoragii masive- rar
Ø Diseminare neoplazica de-a lungul traiectului de
incizie parietala toracica
Ø Emfizem subcutanat
Ø Emfizem mediastinal- rar
Ø Complicatii cardiace – anestezia e insuficenta
Ø Embolia gazoasa
Ø Fistula bronhopleurala
Ø Perforarea plamanului
 Referinte
- Pneumoftiziologie I - Tehnici de investigatie instrumentala - Traian Mihaescu,
Antigona Trofor, 1998

• http://www.vulgarismedical.com/images/pneumologie-
16/tumeur-bronchique-94.html#image
• http://www.vugarismedical.com/images/pneumologie-
16/bronchoscopie-normale-163.html#image
• Workshop de endoscopie bronsica- Sp. Clinic
Pneumologie, 3-4 octombrie 2006