Análisis
del
Campo

Visual
en
Glaucoma





Resumen
de
los
fundamentos
teórico‐prácticos
necesarios
para
el
análisis
de
los

defectos
campimétricos
en
glaucoma




Dr.
Agustín
Carron



 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



INDICE






CAPITULO
I.
Campo
visual
normal.
Definiciones.
Principales
alteraciones….......Pág
3‐9


CAPITULO
II.
Historia
de
la
campimetría……………………………………………………………Pág
10


CAPITULO
III.
Bases
psicofísicas
de
la
campimetría.
Consideraciones
técnicas…Pág
11‐14


CAPITULO
IV.
Perimetria
estática
automatizada.
Conceptos
básicos.
Estrategias
de


evaluación.
Programas
de
análisis…………………………………………………………………….Pág
15‐24


CAPÍTULO
V.
Análisis
del
campo
visual
computarizado.
Evaluación
sistemática.


Parámetros
de
normalidad.
Defectos
glaucomatosos……………………………………….Pág
25‐46







 


Dr. Agustín Carron Página 2

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



Capítulo
I

Campo
visual
normal.
Definiciones.
Principales
alteraciones



EL
CAMPO
VISUAL
NORMAL




Se
denomina
Campo
visual
al
área
que
es
percibida
de
manera
simultánea
por
un

ojo
que
permanece
en
posición
primaria
de
la
mirada.



Es
una
estructura
tridimensional
que
clásicamente
Traquair
comparó
con
una
isla

montañosa
rodeada
de
un
mar
de
obscuridad

cuyo
punto
de
máxima
altitud
lo
constituye

la
mácula
y
es
representativo
de
la
zona
de
mayor
agudeza
visual.
A
medida
que
nos

alejamos
de
este
punto
se
aprecia
un
descenso
en
la
altura
de
la
isla
representativo
de
la

menor
agudeza
propia
de
la
periferia
de
la
retina.
Al
alejarnos
de
la
cima
por
su
vertiente

temporal
localizamos
una
profunda
depresión
de
caída
brusca,
significativa
de
una
zona

de
ceguera
absoluta,
es
la
mancha
ciega
de
Mariotte
que
representa
la
cabeza
del
nervio

óptico.
(Figura
nº1)


Figura
nº1.
Isla
de
visión
descripta
por
Traquair


Dr. Agustín Carron Página 3

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

La
extensión
del
campo
visual
se
mide
en
grados
y
se
centra
en
el
punto
de
fijación

que
corresponde
a
la
mácula.
Hacia
el
lado
nasal
se
extiende
50°,
hacia
el
temporal
más

allá
de
90°,
superiormente
60°
e
inferiormente
70°.
Estas
medidas
estandarizadas
pueden

variar
dependiendo
de
la
anatomía
facial
del
individuo.
Por
el
punto
de
fijación
central

también
cruzan
dos
meridianos
perpendiculares;
el
horizontal
y
vertical
que
nos
dividen
el

campo
visual
en
cuatro
cuadrantes:
temporal
superior
e
inferior
y
nasal
superior
e

inferior.(Figura
nº2)


Figura
nº2.
Extensión
del
campo
visual
(OD).
Campimetría
de
Goldmann


Regiones
campimétricas


Región
central:
Área
de
10º
de
extensión
cuyo
centro
es
la
fóvea.
Se
estudia
en
lesiones

que
afecten
a
la
mácula
y
regiones
adyacentes.



Región
paracentral:
Región
comprendida
entre
los
10°
y
30°
periféricos.
Contiene
una

depresión
profunda
en
la
región
temporal
a
15°
del
punto
de
fijación
y
a
1.5°
por
debajo

del
meridiano
horizontal
cuya
forma
es
ovalada
de
diámetro
mayor
vertical
de
8°
de

extensión.
Es
la
mancha
ciega
de
Mariotte
representativa
de
la
papila
óptica.
Es
el
área

más
estudiada
para
determinar
las
lesiones
causadas
por
el
glaucoma
o
en
las

afectaciones
del
nervio
óptico.



Región
periférica:
Es
la
región
que
abarca
más
allá
de
los
30°
periféricos,
su
sensibilidad
es

menor.
Su
estudio
es
de
mayor
importancia
en
neuro‐oftalmología.



Dr. Agustín Carron Página 4

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

DEFINICIONES



Fijación:
Es
la
parte
del
campo
visual
correspondiente
a
la
fóvea.
También
se
refiere
a
la

capacidad
del
paciente
de
mantener
la
mirada
fija
en
la
parte
central
del
campímetro



Área
de
Bjerrum:
Porción
del
campo
que
se
extiende
desde
la
mancha
ciega
y
siguiendo

un
trayecto
arciforme
por
encima
o
debajo
del
área
de
fijación
que
va
ensanchándose

hasta
terminar
a
nivel
del
rafe
medio
horizontal
nasal
a
la
fijación.
Es
un
área
muy

susceptible
de
daño
glaucomatoso.



Perimetría
cinética:
Forma
de
evaluación
del
campo
visual
donde
el
tamaño
y
la

intensidad
del
estímulo
permanecen
constantes
en
tanto
que
la
localización
del
mismo
se

va
desplazando



Perímetria
estática:
Forma
de
evaluación
del
campo
visual
donde
la
localización
del

estímulo
permanece
constante
en
tanto
que
la
intensidad
del
mismo
es
variable.



Isoptera:
Término
utilizado
en
perímetria
cinética
y
se
refiere
a
la
línea
o
curva
que
se

forma
luego
de
unir
puntos
de
igual
sensibilidad
retiniana
localizados
en
diferentes
zonas

del
campo
visual.



Umbral:
Es
la
intensidad
de
un
estímulo
capaz
de
ser
percibida
el
50%
las
veces
que
es

presentado
cuando
se
estimula
un
determinado
punto
de
la
retina.



Fluctuación:
Variablidad
del
campo
visual
en
determinaciones
realizadas
a
través
del

tiempo.



Fluctuación
a
corto
plazo:
Variablidad
dentro
del
campo
visual
determinada
en
intervalos

de
tiempo
cortos
(segundos
o
minutos)



Depresión:
Disminución
en
la
sensibilidad
luminosa,
la
depresión
puede
ser
generalizada
o

localizada.



Contracción:
Es
la
disminución
de
la
sensibilidad
a
la
luz
en
la
periferia
del
campo
visual

siendo
posible
que
los
estímulos
luminosos
no
sean
detectados.
En
la
contracción
el

espacio
total
del
campo
visual
se
reduce
siendo
las
áreas
centrales
las
que
mejor
se

conservan.



Escotomas:
Áreas
del
campo
visual
donde
existe
una
disminución
parcial
o
total
de
la

visión
y
que
están
rodeadas
por
zonas
de
visión
normal;
éstos
pueden
ser
relativos
cuando

los
estímulos
de
intensidad
mayor
a
la
normal
son
percibidos
y
absolutos
cuando
a
pesar

de
la
máxima
intensidad
posible
el
estímulo
no
es
percibido.


 


Dr. Agustín Carron Página 5

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

Clasificación
de
los
escotomas
según
la
localización


Escotoma
Central:
Es
aquel
que
afecta
el
punto
de
fijación.
Es
indicativo
de
alteraciones

maculares,
neuritis
óptica
y
lesiones
de
la
vía
óptica,
sobretodo
del
cortex
occipital.


Escotoma
Paracentral:
Se
localiza
dentro
de
los
20°
centrales
pero
sin
afectar
el
punto
de

fijación.
Puede
observarse
en
el
glaucoma
o
luego
de
un
papiledema


º 


Escotoma
Cecal:
Se
localiza
en
la
mancha
ciega
produciendo
un
aumento
de
tamaño
de
la

misma.
Es
indicativo
de
alteraciones
papilares.



 


Dr. Agustín Carron Página 6

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

Escotoma
Centro‐cecal:
Se
extiende
desde
la
mancha
ciega
hasta
el
punto
de
fijación.
Se

presenta
en
enfermedades
que
afectan
al
haz
papilomacular.
Son
ejemplos
clásicos
las

neuropatías
tóxicas
y
la
NO
de
Leber,
también
se
observan
en
tumores
del
nervio
óptico.


Escotoma
Arciforme:
Escotoma
que
suele
iniciarse
en
la
mancha
ciega
sigue
el
patrón
de

las
fibras
nerviosas
retinianas
y
se
extiende
arqueándose
y
respetando
el
punto
de
fijación

y
el
meridiano
horizontal
pero
no
el
vertical.
Puede
ser
inferior
o
superior.
Constituye
una

lesión
bastante
característica
del
glaucoma
recibiendo
el
nombre
de
escotoma
de
Bjerrum

o
de
Seidel
.
Este
defecto
también
aparece
en
caso
de
persistencia
de
fibras
de
mielina

que
atraviesan
la
lámina
cribosa
y
en
ocasiones
en
lesiones
del
quiasma.



Escotoma
Anular:
El
escotoma
anular
se
considera
que
no
es
más
que
una
progresión
del

escotoma
arciforme
por
los
hemicampos
superiores
e
inferiores.
Aunque
es
de

predominio
central
también
se
observa
en
ocasiones
un
escotoma
similar
ubicado
en
la

periferia.
Se
observa
en
el
glaucoma
avanzado




 


Dr. Agustín Carron Página 7

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

Clasificación
de
los
escotomas
según
su
morfología


Hemianopsia:
Es
la
pérdida
absoluta
o
el
déficit
importante
de
la
visión
en
la
mitad
del

campo
visual.
En
el
primer
caso
hablamos
de
Hemianopsia
total
mientras
que
cuando
sólo

existe
diminución
de
la
sensibilidad
hablamos
de
Hemianopsia
relativa.
Según
que

mitades
del
campo
visual
se
hallen
afectadas
las
podemos
clasificar
en:



‐
Hemianopsia
altitudinal:
Es
la
pérdida
de
la
mitad
superior
o
inferior
del
campo
visual
de

manera
que
se
aprecia
en
él
un
nivel
horizontal
que
delimita
el
nivel
de
la
lesión.
Es
típica

de
las
neuritis
óptico‐isquémicas.


‐
Hemianopsia
heterónima:
Pérdida
de
las
mitades
nasales
o
temporales
de
cada
ojo,

según
sea
una
u
otra
la
dividimos
en:



‐
Hemianopsia
heterónima
binasal:
Es
el
defecto
campimétrico
que
afecta
a
la
mitad

nasal
de
ambos
ojos.


‐
Hemianopsia
heterónima
bitemporal:
Es
el
defecto
campimétrico
que
afecta
a
la
mitad

temporal
de
ambos
ojos.


OI
 OD



 


Dr. Agustín Carron Página 8

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

‐
Hemianopsia
homónima:
Defecto
campimétrico
en
las
mitades
simétricas
de
ambos

ojos.
Se
han
descrito
casos
en
que
la
aparición
de
este
defecto
ha
sido
la
primera

manifestación
de
la
enfermedad
de
Creutzfeld‐Jacob.
Se
suele
generalizar
que
los
defectos

homónimos
independientemente
de
su
extensión,
son
debidos
a
lesiones
en
la
vía
óptica

retroquiasmática.
A
su
vez
la
podemos
dividir
en:



‐
Hemianopsia
homónima
derecha:
son
los
casos
en
los
que
se
afecta
la
mitad
del
campo

visual
derecho
de
ambos
ojos,
es
decir:
temporal
del
ojo
derecho
y
la
mitad
nasal
del
ojo

izquierdo.



OI
 OD


‐
Hemianopsia
homónima
izquierda:
En
este
caso
la
afectación
se
encuentra
en
el

hemicampo
temporal
del
ojo
izquierdo
y
en
el
nasal
del
ojo
derecho.



Cuadrantanopsia:
Es
la
pérdida
absoluta
o
déficit
importante
de
la
visión
en
un
cuadrante

del
campo
visual.
De
la
misma
manera
que
en
las
hemianopsias,
las
cuadrantanopsias
se

clasifican
en
temporales
o
nasales,
superiores
o
inferiores
dependiendo
del
cuadrante

afectado.




 


Dr. Agustín Carron Página 9

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

Capítulo
II

Historia
de
la
campimetría


HISTORIA


La
evaluación
del
campo
visual
se
ha
llevado
a
cabo
de
diferentes
maneras
desde

que
Mariotte
documentó
por
primera
vez
la
localización
de
la
mancha
ciega
en
el
año

1668.
La
amplitud
del
campo
fue
descripta
por
Thomas
Young
en
el
año
1801
y
su
trabajo

fue
mejorado
por
Purkinje
en
el
año
1825;
sin
embargo
la
primera
medida
clínica
del

campo
visual
fue
hecha
por
Von
Graefe
en
el
año
1850.


Otros
hitos
de
la
perimetría:



Boerhaave
introdujo
el
concepto
de
escotoma
en
el
1708.
Joseph
Georg
Beer
de

Viena
empieza
a
utilizar
términos
como
"escotoma
central";
"escotoma
paracentral”,

“contracción
concéntrica
del
campo
visual"
y
"la
pérdida
de
medio
campo".
En
1842,
Karl

Himley
de
Göttingen
describió
de
"periphica
amaurosis”
como
oposición
a
"centralis

amaurosis",
y
Desmarres,
en
1847,
en
París,
describe
una
pérdida
característica
del
campo

superior
en
el
desprendimiento
de
retina.
Aunque
la
pérdida
del
campo
había
sido
ya

descripta
de
manera
rudimentaria
antes
de
Von
Graefe;
sin
la
aparición
del
oftalmoscopio

no
había
ninguna
prueba
visible
de
que
una
lesión
retiniana
coincida
con
el
escotoma.


Albert
Von
Graefe
es
el
introductor
de
la
perimetría
en
la
práctica
clínica;
en
1855,

a
los
28
años
de
edad
publicó
“Examen
del
campo
visual
en
afecciones
ambliopizantes”.
A

partir
de
aquí
se
introdujo
el
uso
de
instrumentos
en
la
medición
del
campo
visual,
el

primero
de
ellos
fue
el
Perímetro
de
Förster
en
1869.




Seguidamente
en
1889
la
Pantalla
tangente
de
Bjerrum
supuso
la
primera

campimetría
cuantitativa
lo
que
permitió
la
descripción
de
los
principales
defectos

campimétricos.
Basándose
en
este
instrumento,
Traquair,
Roenne
y
Sinclair
entre
otros

definieron
la
mayoría
de
las
alteraciones
campimétricas.
En
1893,
Groenow
introdujo
el

concepto
de
isópteras
y
en
1939
Sloan
practicó
la
primera
perimetría
estática.



En
1945
Goldmann
estandarizó
las
principales
variables
campimétricas
e
introdujo

el
primer
perímetro
cinético
manual.
Harms
&
Aulhorn
(1959)
combinaron
la
perimetría

cinética
y
estática
en
el
Perímetro
de
Tubingen
y
no
fue
hasta
1966
cuando
se

introdujeron
los
modernos
perímetros
computarizados.





 


Dr. Agustín Carron Página 10

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



Capítulo
III



Bases
psicofísicas
de
la
perimetría.
Consideraciones
técnicas



BASES
PSICOFISICAS
DE
LA
PERIMETRIA



Perimetría:
exploración
psicofísica
de
la
sensibilidad
luminosa
diferencial
de
la
retina;

explora
la
función
de:

‐‐los
conos,
en
condiciones
de
adaptación
fotópica

‐‐los
conos
y
bastones
en
condiciones
de
adaptación
mesópica

‐‐las
ganglionares
y
sus
axones

‐‐toda
la
vía
óptica
hasta
la
corteza
occipital



Al
ser
una
exploración
psicofísica
está
evaluando
la
relación
existente
entre


la
presentación
de
un
estímulo
físico
dado
(luminoso)
en
cualquier
punto
de
la
retina
y
la

verbalización
subjetiva
de
su
percepción.



Se
trata
de
un
método
subjetivo
y
por
lo
tanto
necesita
colaboración
del
paciente;

influyen
en
la
respuesta
del
paciente
los
componentes
perceptivos
(condiciones

sensoriales:
medios
transparentes,
retina
y
vía
óptica),
los
psicológicos
(factor
humano:

interpretación,
inteligencia,
atención,
fatiga,
aprendizaje)
y
el
componente
técnico
del

aparato



La
perimetría
se
basa
en
el
concepto
psicofísico
del
umbral
luminoso
diferencial,

es
decir
la
mínima
cantidad
de
luz
(∆L)
necesaria
para
hacer
que
un
estímulo
proyectado

en
un
fondo
uniforme
(L)
sea
percibido
el
50%
de
las
veces.
Tanto
la
perimetria
estática

como
cinética
miden
el
umbral
luminoso
diferencial
en
diversas
localizaciones
del
campo

visual.



La
perimetria
estática
automatizada
(SAP
en
inglés)
informa
los
resultados
en

términos
de
sensibilidad;
ésta
tiene
una
relación
inversa
con
el
umbral
luminoso;
y
se

expresa
mediante
la
siguiente
ecuación:
sensibilidad=
1/
umbral.



En
la
SAP
la
sensibilidad
se
mide
en
decibeles
(dB);
esta
escala
se
basa
en

intervalos
logarítmicos
y
es
relativa;
debido
a
que
la
máxima
intensidad
de
un
campímetro

en
particular
siempre
equivale
a
0
dB.
Ej.
La
máxima
intensidad
en
el
Humphrey
es
de

10000
asb;
en
cambio
en
el
Octopus
es
1000
asb.








 


Dr. Agustín Carron Página 11

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

CONSIDERACIONES
TÉCNICAS



Definiciones



Candela
por
metro
cuadrado
(Cd/m2):
Unidad
internacional
de
luminancia



Apostilbs
(Asb):
Unidad
de
luminancia.
1
Asb
equivale
a
0.1
miliambert
y
a
3.183
cd/m2.



Decibel:
Medida
de
sensibilidad
luminosa
utilizada
en
los
campímetros
computarizados;

tiene
una
relación
inversa
a
la
luminancia
expresada
en
asb,
por
lo
tanto
el
máximo

estímulo
generado
por
un
campímetro
corresponde
a
0
dB
de
sensibilidad;

la
cantidad
de

asb
equivalente
a
0
dB
es
variable
según
el
equipo.




Las
escalas
en
decibeles
de
diferentes
equipos
no
son
comparables
entre
si.
Ej
0
dB

en
el
Humphrey
son
10000
Asb;
en
cambio
en
el
Octopus
son
1000
Asb.



En
términos
relativos
un
valor
alto
en
decibeles
significa
que
la
retina
es
más

sensible
y
por
lo
tanto
la
magnitud
del
estímulo
luminoso
para
alcanzar
el
umbral
es
baja.

(Tabla
nº1)(Figura
nº1)





Figura
nº1:
Relación
entre
sensibilidad
(dB)
y
luminancia
(Asb)
(Humphrey)

























Dr. Agustín Carron Página 12

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

Tabla
nº1:
Relación
entre
sensibilidad
(dB)
y
luminancia
(Asb)
(Humphrey)



SENSIBILIDAD
(dB)
 LUMINANCIA
(Asb)
 LUMINANCIA
(Cd/m2)


0
 10000
 3180


10
 1000
 318


20
 100
 31,8

30
 10
 3,18



Variables
en
la
perimetria



• Tamaño
del
estímulo

• Intensidad
del
estímulo

• Intensidad
del
fondo





Tamaño
e
intensidad
del
estímulo



El
tamaño
del
estímulo
luminoso
se
expresa
en
números
romanos
(0
a
V).
En
la

perimetría
manual
(Goldmann)
se
va
disminuyendo
el
tamaño
del
estímulo
a
medida
que

el
mismo
se
acerca
al
área
central,
en
cambio
en
la
automatizada
éste
permanece

constante
durante
todo
el
estudio
y
rutinariamente
se
utiliza
el
de
tamaño
III
(2.26
mm
de

Ø),
en
pacientes
con
agudeza
visual
muy
disminuida
se
puede
utilizar
el
de
tamaño
V
(9

mm
de
Ø)



En
la
perimetría
manual
la
intensidad
del
estímulo
se
expresa
en
números

arábigos
(1
al
4)

y
en
letras
minúsculas
(a
hasta
e),
que
siguen
al
número
romano.
Los

números
indican
un
cambio
de
5
dB
en
la
intensidad;
en
tanto
que
las
letras
indican
1
dB

de
variación.




El
rango
entonces
va
desde
01a
(menor
tamaño
y
menor
luminosidad)
hasta
V4e

(mayor
tamaño
y
luminosidad);
existen
más
de
100
combinaciones
probables
pero

normalmente
no
se
utilizan
todas.
En
general
la
letra
e
siempre
se
mantiene
constante
y

los
cambios
se
producen
en
el
tamaño
(numeral
romano)
o
los
números
arábigos.
El

cambio
de
intensidad
de
un
número
equivale
aproximadamente
al
cambio
de
un
numeral

romano
y
las
isópteras
en
las
que
la
suma
de
tamaño
e
intensidad
es
igual
se
consideran

equivalentes.
Ej
I4e
equivale
a
II3e.

La
progresión
usual
durante
el
examen
es

I1e→I2e→I3e→I4e→II4e→III4e→
IV4e
→
V4e.

(Tabla
nº
2
y
3)






Dr. Agustín Carron Página 13

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

Intensidad
del
fondo



La
intensidad
del
fondo
es
variable
pero
en
general
se
utiliza
la
adaptación
fotópica

con
31,5
asb
de
iluminación
en
la
cúpula;
así
solamente
se
estimula
la
población
de
conos

retinianos
en
tanto
que
el
sistema
de
bastones
se
desconecta.



A
su
vez
la
adaptación
fotópica
puede
ser
acromática
(fondo
blanco
y
estímulo

blanco)
y
cromática
en
la
que
el
fondo
es
de
un
color
y
el
estímulo
de
otro,
de
tal
manera

de
estimular
selectivamente
una
población
de
conos
tras
inhibir
a
las
demás
(ej.
fondo

amarillo
y
estímulo
azul,
en
la
perimetria
azul‐amarillo)



Tabla
nº2:
Tamaños
del
estímulo



Nº
ROMANO
 ÁREA
(mm2)
 DIAMETRO
(mm)

0
 0,0625
 0,28

I
 0,25
 0,56

II
 1
 1,13

III
 4
 2,26

IV
 16
 4,51

V
 64
 9,03







Tabla
nº3:
Diferentes
combinaciones
de
tamaño
e
intensidad



ESTIMULO
 LUMINOSIDAD
(Asb)
 SENSIBILIDAD
(dB)
 TAMAÑO
(mm2)


V4e
 10000
 0
 64


IV4e
 315
 5
 16

III4e
 100
 10
 4

II4e
 31,5
 15
 1

I4e
 10
 20
 ¼


I3e
 3,15
 25
 ¼


I2e
 1
 30
 ¼










Dr. Agustín Carron Página 14

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

CAPITULO
IV



Perimetria
estática
automatizada.
Conceptos
básicos.
Estrategias
de

evaluación.
Programas
de
análisis.





PERIMETRIA
ESTÁTICA
AUTOMATIZADA
(SAP)



Se
ha
transformado
en
el
Gold
Standard
de
la
evaluación
del
campo
visual
en
el

glaucoma
siendo
el
Humphrey
Field
Analizer
(HFA)
el
campimetro
más
utilizado
en
la

práctica
clínica.
El
Octopus
y
los
otros
equipos
utilizan
los
mismos
principios;
se

diferencian
sobre
todo
en
los
protocolos
de
análisis
y
la
manera
de
expresar
los
resultados

aunque
básicamente
evalúan
lo
mismo
que
el
HFA.



El
HFA
fue
diseñado
para
imitar
al
Goldmann
debido
a
que
poseen
la
misma

distancia
al
punto
de
fijación
(33
cm.),
la
misma
iluminación
de
fondo
(31.5
asb),
la
misma

nomenclatura
para
el
tamaño
del
estímulo
(I
a
V)
y
la
intensidad
del
mismo
puede
ser

fácilmente
comparada
entre
ambos
utilizando
una
tabla.
Sin
embargo
en
la
SAP
el
tamaño

del
estímulo
permanece
constante
(comumente
es
III=2.3mm
de
Ø).
La
duración
del

estímulo
es
de
200
milisegundos
(0.2
s).
(Tabla
nº
1)



Tabla
nº1:
Especificaciones
del
HFA



Estímulo
 Características


Duración
 0.2
s


Fuente
 Lámpara
incandescente

Intensidad
(Asb)
 0,08
a
10000

Intensidad
(dB)
 0
a
51
dB

Tamaño
 0.25
a
64
mm2

Color
 Blanco,
Azul,
Rojo
















 


Dr. Agustín Carron Página 15

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

ESTRATEGIAS
DE
EVALUACIÓN



A. Supraumbral
o
de
screening.




Diseñadas
para
ahorrar
tiempo,
estas
estrategias
logran
determinar
si
la

sensiblidad
luminosa
en
un
punto
dado
es
mejor
o
peor
que
un
valor
predeterminado;
por

lo
tanto
podrían
detectar
un
defecto
y
determinar
su
extensión
pero
no
son
capaces
de

establecer
la
profundidad
del
mismo.
Son
pruebas
cualitativas




No
es
muy
utilizada
esta
estrategia
debido
a
su
baja
sensibilidad.
Para
tener
una

idea
general
de
las
características
del
campo
es
mejor
utilizar
el
Goldmann.




Para
realizar
el
screening
se
puede
optar
por
una
de
las
siguientes
opciones:



a) Intensidad
única:
Se
fija
una
intensidad
y
ésta
permanece
constante;
se
utiliza
en

casos
donde
existe
un
standard
que
evaluar
(Ej.
Declarar
discapacidad
visual
en

relación
al
campo
visual
y
se
utiliza
entonces
un
estímulo
de
10
dB)



b) 
Intensidad
basada
en
la
edad:
Se
utiliza
un
estímulo
que
sea
8
dB
mayor
al
valor

umbral
calculado
para
la
edad
del
individuo.




c) Basada
en
el
umbral
(Threshold
related):
Aquí
se
evalúa
el
umbral
en
cuatro

puntos
primarios
(uno
en
cada
cuadrante),
a
partir
de
ahí
el
equipo
asume
una

forma
determinada
de
la
isla
de
visión
para
ese
ojo;
luego
presenta
estímulos
con

una
intensidad
de
6
dB
mayor
a
lo
esperado
para
cada
punto.



Tanto
en
la
estrategia
basada
en
la
edad
o
en
el
umbral
los
resultados
se
presentan

como
puntos
percibidos
o
no
percibidos
(2
zonas);
otra
opción
sería
utilizar
la
estrategia

que
determina
3
zonas;
en
la
que
si
el
paciente
no
logra
ver
el
estímulo
supraumbral,
se

reevalúa
el
punto
con
la
máxima
intensidad
posible
(0
dB).
Entonces
se
conforman
3

zonas:
Normal
(percibió
el
estímulo
supraumbral),
defecto
relativo
(no
percibió
el

supraumbral
pero
si
el
máximo
estímulo)
y
defecto
absoluto
(no
hubo
percepción).


























Dr. Agustín Carron Página 16

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



B. Pruebas
basadas
en
el
Umbral



Umbral:
Concepto.
Evaluación



Es
la
intensidad
de
un
estímulo
capaz
de
ser
percibida
el
50%
las
veces
que
es

presentado
cuando
se
estimula
un
determinado
punto
de
la
retina.
En
la
perimetría

automatizada
sólo
se
evalúa
el
umbral
en
los
30º
centrales;
como
regla
básica
el
valor
del

mismo
es
de
30
dB
en
los
5º
centrales,
entre
los

5º
y
30º
está
en
los
20
dB
y
más
hacia
la

periferia
desciende
por
debajo
de
los
20
dB.




Además
es
importante
saber
que
el
umbral
generado
en
cada
punto
mantiene
una

relación
lógica
de
interdependencia
con
el
de
sus
vecinos,
en
razón
de
la
pendiente
o

gradiente
y
de
su
excentricidad.



Hay
diversas
estrategias
para
conocer
el
umbral
en
un
punto.
(Figura
D):



a) Escalonamiento
oscilatorio
clásico
con
escalones
de
doble
dimensión
(4
y
2
dB)
y

dos
cruzamientos
por
la
línea
umbral
(Ej.
programa
umbral
completo
de
HFA).



b) Escalonamiento
rápido
con
escalones
de
una
sola
dimensión
(3
dB)
y
un
solo

cruzamiento
(Ej.
programa
Fastpac
del
HFA).



c) Aproximación
en
tiempo
real
al
umbral
esperado
por
interpolación
desde
puntos

vecinos
(Ej.
programa
SITA
del
HFA).





Figura
D.
Estrategias
de
escalonamiento
en
Umbral
completo
y
FASTPAC











Dr. Agustín Carron Página 17

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

Es
necesario
saber
que
al
contrario
de
la
agudeza
visual,
los
umbrales
de
sensibilidad

diferencial
fluctúan
continuamente;
en
circunstancias
normales
estas
fluctuaciones
son

pequeñas,
pero
en
circunstancias
patológicas
las
mismas
pueden
ser
grandes.



Los
test
basados
en
el
umbral
proveen
información
más
detallada
que
los
de

screening,
la
detección
de
los
defectos
se
acompaña
de
una
comparación
estadística
con

lo
que
se
considera
un
campo
normal
para
la
edad
de
ese
paciente.
Son
pruebas

cuantitativas.










































 


Dr. Agustín Carron Página 18

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

B.1
Pruebas
de
Umbral
completo




Al
inicio
se
determina
el
umbral
en
los
denominados
puntos
primarios;
existen
cuatro

de
éstos,
cada
uno
ubicado
en
un
cuadrante
a
9º
en
el
meridiano
vertical
y
horizontal
del

punto
de
fijación.
Para
lograr
determinar
el
umbral
en
cada
uno
de
esos
puntos
se
utiliza

la
estrategia
escalonada
superior
e
inferior
denominada
4‐2(Figuras
D
y
E).



Figura
E.
Puntos
primarios
de
evaluación
del
umbral




4

puntos
primarios











En
los
puntos
primarios
el
umbral
se
evalúa
dos
veces.
Éstos
puntos
se
utilizan
como

base
para
el
nivel
inicial
de
los
puntos
vecinos,
asumiendo
una
diferencia
de
0.3
dB
por

grado
de
excentricidad;
luego
se
utiliza
nuevamente
la
estrategia
escalonada
para
hallar
el

umbral
en
cada
punto,
que
servirá
como
base
para
los
vecinos
y
así
sucesivamente.
Si
un

punto
en
particular
tiene
un
umbral
de
4
dB
menor
de
lo
esperado
se
vuelve
a
evaluar;
en

los
puntos
reevaluados
el
nuevo
valor
aparece
entre
paréntesis
por
debajo
del
valor

inicial.
Los
estímulos
se
presentan
en
forma
aleatoria.























Dr. Agustín Carron Página 19

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

Utilizando
esta
estrategia
en
un
30‐2,
el
estudio
dura
en
promedio
15
minutos
por
ojo;

por
lo
que
se
han
desarrollado
otras
estrategias
tendientes
a
disminuir
el
tiempo
de

estudio.
Éstas
son:



a) Umbral
completo
basado
en
datos
previos:
El
punto
inicial
se
basa
en
lo
hallado
en

un
estudio
anterior;
por
lo
que
es
indispensable
para
esta
estrategia
un
campo

previo
realizado
en
el
mismo
equipo
para
comparar.



b) Umbral
rápido:
Se
basa
también
en
un
estudio
previo,
los
estímulos
son

presentados
en
cada
punto
con
una
diferencia
de
2dB
mayor
al
umbral
previo;
si

percibe
el
estímulo
ya
no
se
analiza
más,
si
no
lo
percibe
se
determina
el
nuevo

umbral.



c) FASTPAC:
Esta
algoritmo
determina
el
umbral
en
cada
punto
con
estímulos
que

varían
en
3
dB
(en
vez
del
4‐2
tradicional)
y
solamente
pasa
una
vez
por
el
umbral.

Disminuye
el
tiempo
a
8
minutos
aprox.,
pero
disminuye
la
precisión
del
estudio.




 


Dr. Agustín Carron Página 20

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

B.2

Umbral
mediante
SITA
(Swedish
Interactive
Threshold
Algorithm)




El
SITA
o
Accurate
es
un
programa
informático
intuitivo
sueco,
asimilado
por

Humphrey®,
que
explora
umbrales
ahorrando
un
30%
de
tiempo.
Su
estrategia
se
basa
en

una
búsqueda
en
tiempo
real
del
umbral
esperado
de
cada
punto,
obviando
el
largo

escalonamiento
clásico.



Existen
2
variantes:
SITA
Standard,
que
disminuye
en
50%
el
tiempo
utilizado
en
el

Umbral
Completo
con
un
rendimiento
similar
y
el
SITA
Fast
que
disminuye
en
50%
el

tiempo
del
FASTPAC
también
con
un
rendimiento
similar
a
éste;
asi
con
el
SITA
Standard
el

examen
dura
6‐8
minutos
y
con
el
SITA
Fast
dura
3‐4
minutos.
Este
algoritmo
solo
está

disponible
en
la
serie
700
del
Humphrey.




SITA
utiliza
la
inteligencia
artificial
para
tratar
de
encontrar
los
umbrales
de

sensibilidad
del
paciente
según
los
datos
con
que
cuenta
en
su
banco
de
memoria
que
se

basa
en
estudios
de
campo
visual
realizados
en
pacientes
normales
y
glaucomatosos.



Toma
como
parámetros
las
curvas
de
frecuencia
de
percepción
(frequency
of
seeing

curves),
donde
correlaciona
los
valores
umbrales
en
diferentes
localizaciones.



En
cada
punto
evaluado
toma
como
modelo
dos
curvas
previas
de
sensibilidad;
la
del

paciente
normal
y
la
del
glaucomatoso,
comprarándolas
luego
con
la
del
paciente

estudiado.



El
test
comienza
tomando
la
sensibilidad
en
4
puntos
primarios
como
un
full
threshold.



A
partir
de
allí
y
según
su
base
de
datos
evalúa
al
paciente
en
cada
punto,
según
el

umbral
más
lógico
para
cada
punto
y
según
las
curvas
de
frecuencia
de
percepción.



Produce
una
disminución
en
el
tiempo
del
examen;
SITA
tarda
menos
tiempo
donde

las
respuestas
son
más
consistentes
y
más
tiempo
donde
no
lo
son,
a
diferencia
de
otros

programas
que
tienen
un
tiempo
fijo
de
testeo
por
cada
punto
o
variable
según
detección

de
umbral.



El
tiempo
es
continuamente
ajustado
según
la
dinámica
del
paciente.



Utilizando
este
algoritmo
no
es
posible
evaluar
la
fluctuación
a
corto
plazo
(SF)
o
la

desviación
corregida
del
patrón
(Correct
pattern
standard
deviation)


 


Dr. Agustín Carron Página 21

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



ELECCIÓN
DEL
PROGRAMA



En
las
secciones
anteriores
hemos
visto
que
estrategias
tenemos
a
nuestra
disposición

para
determinar
el
umbral
luminoso
diferencial
en
cada
punto;
nos
queda
determinar
que

extensión
del
campo
visual
deseamos
analizar;
la
decisión
depende
sobre
todo
del
tipo
de

patología
ante
la
que
nos
encontramos,
el
grado
de
afectación,
etc.
El
HFA
posee
diversos

programas
de
análisis
según
se
trate
de
estrategias
de
screening
o
de
umbral.




Existen
3
áreas
principales
a
ser
evaluadas:
Central,
Periférica
y
Campo
completo;
cada

una
de
estas
opciones
cuenta
con
estrategias
de
screening
y
de
umbral.
Además
existen

otras
áreas
secundarias
o
especializadas
que
también
pueden
evaluarse
de
manera

aislada.
La
tabla
nº
1
resume
las
opciones
disponibles
en
el
HFA.



1. Área
Central



El
área
más
comúnmente
evaluada
en
glaucoma.
4
opciones
de
extensión:
30º,

24º,
10º
o
los
4º
centrales.
En
glaucoma
se
utilizan
con
mayor
frecuencia
el
central
30‐
2;
que
evalúa
76
puntos
ubicados
alrededor
de
los
30º
de
la
fijación;
existiendo
6º
de

separación
entre
ellos
y
el
central
24‐2
evalúa
54
puntos
alrededor
de
los
24º
de
la

fijación,
también
con
6º
de
diferencia;
con
la
salvedad
que
se
analizan
hasta
los
30º
en

el
campo
nasal
debido
a
la
frecuencia
de
los
defectos
precoces
en
esta
localización;


así
se
ahorran
en
promedio
4
minutos
utilizando
el
24‐2
en
relación
al
30‐2.




En
el
central
10‐2
y
Macular
se
evalúan
los
10º
y
4º
centrales
respectivamente.
con

intervalos
de
2º
(Fig.
A
a
D).




¿Qué
significa
el
sufijo
‐1
o
‐2,
en
la
estrategia
24‐1
o
24‐2,
30‐1
o
30‐2,
etc?



El
sufijo

‐1
o
‐2,
se
refiere
a
distintas
localizaciones
de
los
puntos
evaluados
en

estas
estrategias
y
su
relación
con
los
meridianos
horizontal
y
vertical,
el
nº
de
puntos

es
el
mismo,
nada
más
que
por
ejemplo
en
el
24‐1
los
puntos
coinciden
con
el
eje
de

los
meridianos
y
en
el
24‐2
éstos
se
ubican
a
3º
de
distancia
de
cada
uno
de
los

meridianos
y
a
partir
de
ahí
6º
de
diferencia
entre
puntos;
así
localizan
mejor
las

lesiones
de
tipo
escalón
nasal
o
hemianopsias;
por
lo
que
se
recomienda
usar
las

estrategias
con
sufijo
‐2.


















Dr. Agustín Carron Página 22

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma







Figura
nº1.
Central
30‐2.
6º
de
separación
entre
puntos

1





Figura
nº2.
Central
24‐2.
Nótese
la
extensión
mayor
en
el
campo
nasal
(flecha)






Figuras
nº
3
y
nº
4.
Central
10‐2
y
Macular.
2º
de
separación
entre
puntos


3 4


 


 


Dr. Agustín Carron Página 23

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



2. Área
periférica



Examina
solamente
el
área
comprendida
entre
los
30º
y
60º
centrales.
Se
utiliza
muy

poco
debido
que
para
este
fin
es
más
útil
el
campímetro
de
Goldmann.



3. Campo
completo



En
esta
modalidad
no
se
pueden
utilizar
estrategias
de
umbral
completo
debido
a
que

sería
muy
largo
e
impracticable
el
examen.
Se
evalúan
120
o
246
puntos
que
abarcan
los

60º.
También
para
evaluar
el
campo
completo
es
más
útil
el
Goldmann.



4. Test
especiales




Diseñados
para
ahorrar
tiempo
y
evaluar
regiones
específicas
de
la
enfermedad

estudiada;
así
para
glaucoma;
la
estrategia
Armaly
concentra
la
evaluación
en
los
15º

centrales
y
el
meridiano
nasal.
También
hay
programas
para
transtornos
neurológicos;

pero
nuevamente
es
mejor
realizar
un
Goldmann
ante
estas
situaciones.



Programa
 Screening
 Umbral
 Área
evaluada


 
 
 

Central
 Central
40,80,
76
0
 Mácula,
10‐2*,
24‐ 4º,
10º,
24º
y
30º


 166
puntos
 2*
y
30‐2*
 respectivamente


 
 
 

Periférico
 68
puntos
 Periférico
30‐60‐2
 Entre
30º
y
60º




 
 
 

Campo
completo
 120
o
246
puntos
 Entre
0º
y
60º




 
 
 


 Armaly
central,
 Sólo
escalón
nasal
 Armaly
central:
(0º
a
15º

Especial
glaucoma
 Armaly
completo,
 más
cuña
nasal
hasta25º)

Escalón
nasal
 Armaly
completo:
(0º
a
15º

más
cuña
nasal
hasta
60º)

Escalón
nasal:
(zona
desde

30º
a
50º)


 
 
 

Especial
neurológico
 No
disponibles
 Creciente
temporal
 Campo
temporal
60
a
80º

Neurológico
20
 Meridiano
vertical
20º

Neurológico
50
 Meridiano
vertical
50º

*Programas
más
utilizados
en
la
práctica
diaria
para
evaluación
de
glaucoma


 


Dr. Agustín Carron Página 24

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



CAPITULO
V



Análisis
del
campo
visual
computarizado.
Evaluación
sistemática.

Parámetros
de
normalidad.
Defectos
glaucomatosos



Luego
de
haber
estudiado
el
campo
visual
de
un
individuo,
ya
sea
utilizando

estrategias
de
screening
o
umbral,
habiendo
evaluado
el
área
central
o
periférica;
nos

resta
analizar
los
resultados;
producto
de
ese
análisis
sistemático
estaremos
en

condiciones
de
valorar
la
fiabilidad
del
estudio,
el
tipo
de
defecto,
su
extensión,
su

profundidad
y
la
relación
clínico‐campimétrica.
El
siguiente
capítulo
nos
ayudará
a

sistematizar
la
evaluación
del
“Análisis
de
campo
único”
realizado
mediante
el
HFA.



Fig.
nº
1.
Organización
de
la
información
en
un
“Análisis
de
campo
único”
del
HFA













 


Dr. Agustín Carron Página 25

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma





Análisis
detallado



1. Información
adicional






Estímulo:
El
standard
es
blanco
y
de
tamaño
III,
puede
ir
de
I
a
V,
y
puede
ser
además
de

color.
 

Fondo:
31.5
Asb
de
manera
convencional
 



Estrategia:
Fijarse
si
se
utilizó
Umbral
completo
(Full
threshold
o
FASTPAC)
o
SITA
(Standard



o
Fast),
debido
a
que
eso
determina
el
tiempo
del
estudio



Diámetro
pupilar:
Cuando
es
menor
de
3
mm
puede
producirse
depresión
difusa
del

campo.
 



Agudeza
visual,
Refracción:
Es
fundamental
la
corrección
refractiva
del
paciente
para
que

el
resultado
sea
confiable
 

Fecha,
Edad,
Hora
 




 


Dr. Agustín Carron Página 26

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



2. Índices
de
confiabilidad






Pérdidas
de
fijación:
Este
error
se
produce
cuando
el
paciente
responde
a
un



estímulo
proyectado
sobre
la
localización
(teórica)
de
la
mancha
ciega.
El
numerador
indica



el
nº
de
pérdidas
y
el
denominador
la
cantidad
de
evaluaciones
realizadas.
Valor
anormal
≥



20%.
Se
produce
en
pacientes
fatigados,
o
que
no
pueden
mantener
la
fijación
(niños,



ancianos).
Puede
existir
“pseudopérdida”
cuando
la
mancha
ciega
se
localiza
en
lugar



diferente
a
lo
esperado
(variantes
anatómicas),
si
el
paciente
no
está
correctamente



apoyado
y
se
produce
rotación
de
la
cabeza
o
cuando
existe
un
alto
nº
de
falsos
positivos



(el
paciente
aprieta
el
botón
aún
sin
haber
visto
el
estímulo)


 



Errores
falsos
positivos:
El
paciente
aprieta
el
botón
a
pesar
de
que
no
se
presentó



el
estímulo.
Valor
anormal
≥
33%.
En
la
estrategia
SITA
no
se
realizan
pruebas
reales
de



falsos
positivos,
sino
que
se
asumen
cuando
las
respuestas
son
muy
rápidas.
El
paciente



que
genera
este
tipo
de
error
se
conoce
como
“happy
trigger”
en
inglés
o
gatillo
fácil,
y



genera
un
“super‐campo”,
es
decir
los
umbrales
son
superiores
a
lo
esperado,
la
DM
da
un



valor
(+),
y
en
la
escala
de
grises
se
generan
“escotomas
blancos”.
Un
valor
elevado
de
FP

genera
un
campo
con
muy
poca
fiabilidad
 


 



Errores
falsos
negativos:
El
paciente
no
es
capaz
de
ver
un
estímulo
en
un
punto



dado
de
mayor
intensidad
que
uno
ya
percibido
anteriormente
en
ese
punto.
Para
esto
se



presenta
un
estímulo
9dB
más
intenso.
En
la
estrategia
SITA
se
evalúan
las
respuestas
que



deberían
haber
sido
vistas
por
el
paciente
en
relación
al
umbral
general;
así
como
con
los



falsos
positivos
no
se
realizan
pruebas
específicas.
Valor
anormal
≥
33%.




En
pacientes
con
glaucoma
los
FN
pueden
representar
fluctuaciones
a
corto
plazo


 


 Tiempo
de
duración:
Si
bien
no
es
un
índice
de
confiabilidad
nos
da
una
idea
de
lo



“difícil”
que
le
fue
al
paciente
realizar
el
estudio.
En
promedio
un
estudio
Full
threshold
30‐


2
dura
15
minutos;
el
FT
24‐2
dura
10
minutos;
el
SITA
24‐2
dura
6
a
8
minutos
y
el
SITA



FAST
24‐2
dura
3‐4
minutos.
Si
el
tiempo
excede
ampliamente
a
lo
esperado



probablemente
la
fiabilidad
del
examen
sea
baja.




















Dr. Agustín Carron Página 27

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



3. Sensibilidad
expresada
en
dB.
Escala
de
grises







 Mapa
de
sensibilidad:
Se
muestra
el
“mapa”
de
umbrales,
con
los
valores
en
dB
de



cada
punto
evaluado,
sin
realizar
ningún
tipo
de
análisis
estadístico
o
comparación.
Los



valores
expresados
entre
paréntesis
indican
el
valor
del
umbral
cuando
el
punto
fue



evaluado
nuevamente;
esto
no
ocurre
en
la
estrategia
SITA
debido
a
que
no
se
evalúa
dos



veces
el
mismo
punto.
Es
difícil
analizar
los
valores
debido
a
la
variabilidad
del
umbral



según
la
edad,
etc;
pero
como
regla
general
podemos
decir
que
el
umbral
es
de



aproximadamente
30
dB
en
los
5º
centrales,
entre
los

5º
y
30º
está
en
los
20
dB
y
más



hacia
la
periferia
desciende
por
debajo
de
los
20
dB.

Si
aparece
el
nº
0,
significa
que
el



paciente
no
fue
capaz
de
percibir
el
estímulo
más
intenso
(defecto
absoluto).


 



Escala
de
grises:

Se
genera
a
partir
de
una
escala
predeterminada
que
asigna
a
cada



rango
de
valores
de
sensibilidad
un
color;
donde
el
negro
implica
menor
sensibilidad
y
el



blanco
mayor
sensibilidad.
Nos
provee
una
información
general
pero
no
debe
utilizarse

como
parámetro
de
análisis.

 


 


 


 


Dr. Agustín Carron Página 28

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



STATPAC



Hasta
este
punto
todos
los
parámetros
analizados
son
datos
y
valores
“en
crudo”

(raw
data)
en
los
que
no
hubo
ningún
tipo
de
comparación
con
una
base
de
datos;
por
lo

tanto
si
bien
podemos
ya
tener
una
idea
de
la
normalidad
o
no
del
campo
visual,
el

análisis
crítico
del
mismo
depende
de
la
interpretación
de
los
datos
que
analizaremos
a

continuación.



El
STATPAC
es
el
paquete
estadístico
incluído
en
el
HFA
que
utiliza
la
noción
de

normalidad
determinada
a
partir
de
un
archivo

de
poblaciones
“normales”
(no

glaucomatosas)
de
distintas
edades;
entonces;
las
sensibilidades
de
nuestro
campo

específico
son
comparadas
con
las
de
una
población
normal
y
demográficamente
similar;

así
puede
determinarse
por
análisis
estadístico
la
probabilidad

de
que
determinada

desviación
puntual
coincida
con
la
normalidad.
Si
la
probabilidad
es
muy
pequeña,
se

presume
que
sea
anormal.



Elabora
una
serie
de
índices
gráficos
y
datos
numéricos
que
son:



a) Desviación
Total
(Total
deviation)

b) Desviación
del
patrón
o
del
modelo
(Pattern
deviation)

c) Índices
globales

a. Desviación
media
(DM)
(Mean
deviation;
MD)

b. Desviación
standard
del
modelo
(DEM)
(Pattern
standard
deviation;

PSD)

c. Prueba
de
hemicampo
para
glaucoma
(PHG)
(Glaucoma
hemifield
test;

GHT)




 


Dr. Agustín Carron Página 29

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



4.1 Desviación
total
(Total
deviation)



Desviación
Total:
Representa
la
diferencia,
medida
en
dB,
punto

a
punto
entre
el
umbral
del
paciente
y
el
valor
“normal”
para
esa

localización
corregido
para
la
edad.






















































































Si
el
valor
es
más
bajo
que
el
normal
se
expresa
con
un
número

negativo
(‐n).

En
principio
esos
valores
negativos
son

sospechosos
cuando
alcancen
(‐5
dB)
y,
más
aun,
cuando
haya

varios
puntos
agrupados.




En
la
parte
inferior
se
encuentra
el
“mapa
probabilístico
de

puntos
diferenciales”
y
expresa
la
probabilidad
(según
una

escala)
de
que
ese
valor
hallado
sea
“normal”,
es
así
que
si
la

p<0.5%,
esa
es
la
probabilidad
de
que
en
la
población
normal
se

produzca
esa
desviación
del
valor
de
referencia;
o
sea
ese
valor

solo
se
encuentra
en
1/200
de
individuos
normales.

Las
alteraciones
de
la
desviación
total
indican
pérdida
difusa
de

la

sensibilidad.
(Cataratas,
miosis,
refracción)











































 


Dr. Agustín Carron Página 30

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



4.2 Desviación
del
modelo
(Pattern
deviation)



Desviación
del
modelo:
Pone
en
evidencia
defectos
localizados
específicos

de
glaucoma
que
estén
mimetizados
con
los
generalizados
expresados
en
la

desviación
total;

para
ello
se
genera
un
ajuste
(hacia
arriba
o
hacia
abajo)

(ver
figura
abajo)
de
la
isla
de
visión
del
paciente
tomando
como
referencia

el
valor
más
alto
de
sensibilidad
encontrado.


A
partir
de
esta
“nueva
isla
de
visión”,
se
vuelven
a
generar
los

umbrales
diferenciales
punto
a
punto;
evidenciándose
así
defectos

localizados
y
eliminándose
los
generalizados.
Se
presentan
los
resultados

en
términos
numéricos,
además
del
mapa
de
probabilidades.
La
aparición

de
defectos
en
la
desviación
del
modelo
es
altamente
sugestiva
de

glaucoma,
más
aún
si
se
localiza
en
zonas
típicas
de
la
enfermedad






Isla
de
visión
original


Isla
de
visión
“ajustada”


Isla
de
visión
del
pcte



La
tabla
nº1
resume
la
interpretación
de
los
hallazgos
del
Desviación
total
y
Desviación
del

modelo.
Abajo
se
presentan
ejemplos
gráficos.



Tabla
nº1.
Interpretación
de
los
hallazgos
de
DT
y
DM




 
 

Desviación
total
 Desviación
del
modelo
 Interpretación


 
 

Sin
símbolos
 Sin
símbolos
 Normal




 
 

Igual
 Igual
 Defecto
localizado




 
 

Muchos
 Pocos
o
Ninguno
 Defecto
generalizado




 
 

Muchos
 Algunos
 Defecto
mixto







 


Dr. Agustín Carron Página 31

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



Ejemplos:

1. Campo
normal








2. Defecto
generalizado







 


Dr. Agustín Carron Página 32

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



3. Defecto
localizado













 



4. Defecto
mixto



















 


















Dr. Agustín Carron Página 33

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



5. Índices
globales




5.
1
Desviación
media


(DM)




 Representa
en
un
solo
número
lo
expuesto
en
la
columna
de
“desviación
total”;
es

decir
es
el
promedio
en
dB
de
todos
los
valores
expresados
en
la
DT.


 


 Nos
da
una
idea
de
la
severidad
de
la
pérdida
de
sensibilidad,
sin
diferenciar
si
es

debida
a
extensión
o
profundidad
del
defecto;
lo
que
disminuye
su
precisión.
Un
nº

negativo
indica
que
la
sensibilidad
media
del
paciente
está
por
debajo
de
la
media
para
la

edad.
Si
la
DM
adquiere
cierto
rango
se
indica
la
probabilidad
de
que
tal
valor
pueda

encontrarse
en
una
población
normal.



Una
desviación
media
negativa
significativa
indica
un
deterioro
global
impreciso,
al

no
distinguir
si
el
deterioro
obedece
a
alguna
de
estas
tres
circunstancias:



a. Pérdida
difusa
de
sensibilidad
(depresión
general).

b. Escotomas
pequeños
y
profundos.

c. Mezcla
de
ambos



5.2 Desviación
standard
del
modelo
(DEM)
(PSD)




Es
un
índice
que
mide
la
“irregularidad”
de
la
isla
de
visión
e
indica
el
grado
de

diferencia
que
existe
entre
los
números
de
la
desviación
total.



Representa
una
medida
de
la
interrelación
de
unos
puntos
con
respecto
a

otros.
El
valor
es
más
anormal
cuanto
más
positivo
sea.
(Diferencia
con
DM)



Se
espera
que
un
campo
normal
haya
valores
similares
de
sensibilidad
en

puntos
adyacentes
por
lo
tanto
el
valor
de
la
DEM
será
bajo.
También
en
un
campo

con
todos
los
puntos
anormalmente
bajos
(depresión
generalizada)
el
valor
de

DEM
será
bajo.



En
un
campo
con
algunos
puntos
anormalmente
bajos
y
sus
adyacentes

normales
(depresión
localizada),
el
valor
de
DEM
será
alto.
Un
valor
>
+2
dB
se

considera
anormal.








Dr. Agustín Carron Página 34

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



5.3 Fluctuación
a
corto
plazo
(SF)



Representa
el
promedio
de
variabilidad
de
los
puntos
evaluados
dos
veces
en
todo

el
campo
visual.
Un
valor
≥
a
+2.00
dB
se
puede
considerar
anormal.



5.4 Desviación
estándar
del
modelo
corregida
(CPSD)



Es
la
DEM
corregida
según
el
valor
de
SF.



Estos
dos
últimos
índices
no
son
calculados
si
se
utiliza
la
estrategia
SITA.



Tabla
nº2.
Interpretación
de
los
índices
globales
del
HFA



Desviación
media

 Desviación
estándar
del
 Interpretación

(DM,
MD)
 modelo
(DEM,
PSD)


 
 

Normal
 Normal
 Normal




 
 

Anormal
(‐dB)
 Normal
 Defecto
generalizado




 
 

Normal
 Anormal
(+dB)
 Pequeño
defecto
localizado




 
 

Anormal
(‐dB)
 Anormal
(+dB)
 Gran
defecto
con
defecto


 localizado
importante




 


Dr. Agustín Carron Página 35

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

6. Prueba
de
hemicampo
para
glaucoma
 



En
el
glaucoma
está
comprobado
que
las
mitades
superior
e
inferior
del
campo

visual
central
son
significativamente
diferentes.



El
índice
PHG
da
un
análisis
estadístico
de
los
umbrales
comparando
las
dos

mitades,
superior
e
inferior,
del
campo
visual
central.
Estos
umbrales
están
agrupados
en

5
zonas
especulares
que
siguen
el
patrón
arqueado
de
los
defectos
glaucomatosos.(Figura

nº
5).
Se
asigna
una
puntuación
a
cada
par
de
zonas
según
su
desviación
de
lo
normal.



La
especificidad
y
sensibilidad
de
este
programa
en
la
detección
de
defectos

glaucomatosos
típicos
son
muy
altas.



Figura
nº
5.
Áreas
“especulares”
evaluadas
en
la
prueba
de
hemicampo
para
glaucoma.









 Existen
5
“mensajes”
probables:



1.
Fuera
de
límites
normales:
este
mensaje
aparecerá
si
una
de
las
zonas
emparejadas
da

una
puntuación
menor
del
1%
de
lo
normal
o
menos
del
0,5%
de
probabilidad.





2.
Borderline:
Si
al
comparar
las
zonas
existe
una
diferencia
que
represente
una
p
≤
3%



3.
Disminución
generalizada
de
la
sensibilidad:
aparece
cuando
la
sensibilidad
general

está
por
debajo
del
99.5
%,
pero
no
hay
diferencias
entre
las
mitades
superior
en
inferior

del
campo
visual.

4.
Sensibilidad
anormalmente
alta



5.
Dentro
de
límites
normales






Dr. Agustín Carron Página 36

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



EVALUANDO
UN
CAMPO
VISUAL
ANORMAL



La
primera
pregunta
que
surge
cuando
estamos
frente
al
resultado
de
un
campo

visual
computarizado
es
si
el
mismo
es
anormal
o
no.



Antes
de
poder
determinar
la
normalidad
o
no
de
un
campo
debemos
analizar

cada
uno
de
los
aspectos
expuestos
anteriormente,
es
decir:
criterios
de
confiabilidad,

escala
de
grises,
los
mapas
probabilísticos
con
énfasis
en
la
DEM,
los
índices
globales
y
la

prueba
de
hemicampo
para
glaucoma.



Básicamente
existen
2
tipos
de
defectos:
Generalizados
y
localizados



1.
Depresión
generalizada




 Debe
utilizarse
este
término
cuando
evidentemente
existe
una
alteración
de
la

mayoría
o
todas
las
localizaciones
del
campo
visual;
aunque
la
magnitud
del
daño
no
sea

necesariamente
igual.


 


 La
depresión
generalizada
“pura”
requiere
la
ausencia
de
defectos
localizados,
es

decir
la
DEM
(PSD)
debe
ser
normal,
el
PHG
debe
ser
normal
o
borderline,
y
en
el
mapa
de

desviación
del
modelo
no
deben
existir
puntos
de
menor
sensibilidad
que
los
demás.




 En
este
tipo
de
defecto
el
mapa
de
desviación
mostrará
múltiples
puntos
con
una
p

anormal,
y
el
valor
de
DM
será
negativo,
en
una
magnitud
correspondiente
a
la
severidad

del
defecto.




 Un
defecto
generalizado
puro
es
muy
raro
en
el
glaucoma,
y
traduce
generalmente

un
transtorno
panretiniano
no
glaucomatoso.
Son
causas
típicas
de
este
defecto
las

cataratas
o
un
artefacto
como
ser
miosis
o
refracción
inadecuada.
(Figura
nº
1)






























Dr. Agustín Carron Página 37

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

Figura
nº1.
Depresión
generalizada
del
campo
debida
a
cataratas.




DEPRESIÓN
GENERALIZADA



Muchos
puntos
con
p<0.5%

en
la
desviación
total



Muy
pocos
puntos
en
la

desviación
estándar
del

modelo



MD:
Valor
(‐)
alto:
‐10.07
dB

con
p<0.5%



PSD:
Valor
(+)
bajo
sin

significancia
estadística



PHG:
Reducción
generalizada

de
la
sensibilidad










Figura
nº2.
“Mejoría”
de
los
defectos
luego
de
la
cirugía
de
cataratas











Dr. Agustín Carron Página 38

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma

2.
Depresión
localizada




 Los
defectos
localizados
del
campo
visual
son
más
sugestivos
y
compatibles
con
el

diagnóstico
de
glaucoma,
es
por
esto
que
debemos
aprender
a
identificarlos.




 Es
fundamental
saber
cuáles
son
los
patrones
más
frecuentes
de
daño

glaucomatoso
en
el
campo
visual.




 Los
defectos
más
comunes
son:
el
escotoma
paracentral,
agrandamiento
de
la

mancha
ciega,
escalón
nasal,
escotoma
arqueado,
cuña
temporal,
defectos
altitudinales
o

una
combinación
de
ellos.




2.1
Escotomas
paracentrales


 


 Los
escotomas
paracentrales
circunscriptos
son
un
signo
precoz
de
daño

glaucomatoso,
pueden
ser
defectos
absolutos
o
relativos
y
están
rodeados
de
áreas
de

menor
afectación.
Aparecen
en
un
30%
aproximadamente
de
los
casos
de
glaucoma.

(Figura
nº1)



Figura
nº1.
Escotomas
paracentrales.
Goldmann

























Dr. Agustín Carron Página 39

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



2.2
Escalón
nasal




 Es
un
defecto
precoz
de
glaucoma,
aparece
de
manera
aislada
o
acompañado
de

otros
defectos
como
ser
escotomas
paracentrales,
o
escotomas
arqueados;
La

característica
es
que
respeta
la
línea
media
horizontal,
esto
se
debe
a
la
disposición
de
las

fibras
nerviosas.
Puede
ser
superior
o
inferior.





 Los
defectos
son
bien
identificados
en
el
gráfico
de
grises,
pero
sabemos
que
el

gráfico
solo
nos
da
una
idea
de
la
magnitud
del
defecto;
que
siempre
aparenta
ser
mayor

de
lo
real
(fijarse
en
los
diferentes
ejemplos).
Por
eso
siempre
debemos
analizar
los
otros

datos.



Una
manera
fácil
de
recordar
que
lado
del
campo
es
nasal
o
temporal,
es
ubicando

en
primer
lugar
la
mancha
ciega
en
la
escala
de
grises,
lo
que
está
en
el
hemicampo

opuesto
es
nasal
y
en
el
mismo
campo
es
temporal.
(Figura
nº3)



Figura
nº2.
Ejemplo
de
escalón
nasal
superior



ESCALON
NASAL

• Al
lado
opuesto
de
la

mancha
ciega
en
la
escala

de
grises

• Respeta
la
línea
media

horizontal

• Defecto
“localizado”
o

bien
“mixto”

• Similar
nº
de
puntos
con

p<0.5
en
DT
y
DEM

• MD
(‐)
p<0.5


• PSD
(+)p<0.5

• PHG:
Fuera
de
límites













Dr. Agustín Carron Página 40

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma











2.3
Escotoma
arqueado




 Representa
una
pérdida
mayor
de
fibras
nerviosas,
se
caracteriza
por
ser
un

defecto
que
se
inicia
en
la
mancha
ciega,
se
extiende
hacia
el
campo
nasal
respetando
el

área
de
fijación
(arqueado)
y
termina
abruptamente
en
el
campo
nasal,
respetando
la

línea
media.
Puede
ser
superior
o
inferior.(Figura
nº3).



Figura
nº3.
Ejemplo
de
escotoma
arqueado
superior



ESCOTOMA
ARQUEADO

• Bien
visualizado
en
escala

de
grises

• Respeta
la
línea
media

horizontal

• Defecto
mixto
en
este

caso,
pero
no
dar

importancia
al
área
de
DT


• Se
identifica
nuevamente

como
arqueado
en
el

área
de
DEM

• MD
(‐)
p<0.5

• PSD
(+)p<0.5

• PHG:
Fuera
de
límites















Dr. Agustín Carron Página 41

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma









2.4
Cuña
temporal




 Este
tipo
de
defecto
se
produce
cuando
hay
daño
de
las
fibras
correspondientes
a

la
retina
nasal.
Son
menos
frecuentes
que
los
anteriormente
citados.
Pueden
ser
los

únicos
defectos
o
estar
acompañados
de
otros.
Se
visualizan
mejor
en
el
Goldmann;
su

característica
es
que
no
respeta
la
línea
media
horizontal.
El
vértice
de
la
“cuña”
apunta
a

la
mancha
ciega.
(Figura
nº4)



Figura
nº4.
Ejemplo
de
cuña
temporal
(Goldmann
y
HFA)(No
corresponden
al
mismo

paciente)




CUÑA
TEMPORAL

• Nombre
derivado
de
la

apariencia
en
el

Goldmann


 • A
ambos
lados
de
la
línea



media
horizontal

• Daño
a
las
fibras
nasales

(radiales).
Raro
como

defecto
inicial
(3%)











Dr. Agustín Carron Página 42

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



2.5
Defectos
avanzados




 El
progresivo
avance
del
daño
glaucomatoso
va
“contrayendo”
el
campo
visual;

permaneciendo
con
menor
daño
hasta
el
final
el
área
central;
conformándose
una
“isla
de

visión”
central,
que
en
algunos
pacientes
inclusive
permite
alcanzar
una
agudeza
visual
de

20/20.
También
permanece
más
tiempo
intacto
el
campo
temporal.
En
estos
casos
la
DM

muestra
valores
negativos
altos.
(Figura
nº5)



Figura
nº5.
Defecto
avanzado.
Doble
escotoma
arqueado.
Nótese
la
isla
central
de
visión

y
el
remanente
en
el
campo
nasal.























Dr. Agustín Carron Página 43

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma




 Los
defectos
bien
establecidos
como
los
demostrados
anteriormente
son

fácilmente
reconocibles
y
constituyen
ejemplos
clásicos
de
daño
glaucomatoso;
la

dificultad
se
presenta
cuando
nos
encontramos
ante
defectos
muy
sútiles,
y
debemos

decidir
si
ese
campo
en
particular
es
normal
o
anormal.
Obviamente
es
fundamental

correlacionar
los
hallazgos
clínicos
con
los
del
campo
visual.


 


 Existe
una
serie
de
criterios
para
definir
la
anormalidad
de
un
campo
visual
en
el

contexto
del
glaucoma;
cuando
aún
no
se
han
producido
los
defectos
típicos
y
bien

reconocibles.
Haremos
una
revisión
de
los
criterios
y
de
diversas
clasificaciones
para

determinar
el
grado
de
severidad
del
daño
glaucomatoso.




 Criterios
de
anormalidad
“mínima”



1.
Presencia
en
la
DM
(Desviación
del
modelo)
de
3
o
más
puntos
agrupados;
en

localización
típica
de
glaucoma;
(excluyendo
los
periféricos)
cuya
sensibilidad
sea
tenga

una
p<5%,
uno
de
los
cuales
tenga
una
p<1%.



2.
Un
valor
de
DEM
(desviación
estándar
del
modelo)
con
una
p<5%.
Es
decir
un
nº

positivo
de
DEM.



3.
PHG
“fuera
de
límites
normales”




 La
presencia
de
los
3
criterios
juntos
es
altamente
sensible
y
específica
para

catalogar
un
campo
visual
como
“anormal”.
(Figura
nº6)



Figura
nº
6.
Ejemplo
de
defecto
temprano
en
el
glaucoma
aplicando
criterios
de

anormalidad
mínima



DEFECTO
TEMPRANO

• Se
cumplen
los
3
criterios

citados.

• Fijarse
sólo
en
el
área
de
DM

(PD).
3
o
más
puntos

agrupados
en
el
área
nasal

• Índices
globales
compatibles

o DM
no
significativa

o DEM
p<5%

o PHG
Fuera
de
límites




 








Dr. Agustín Carron Página 44

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



Hodapp
y
col.
crearon
una
clasificación
para
determinar
la
severidad
de
la
pérdida

del
campo
visual,
el
inconveniente
es
que
resulta
difícil
aprender
de
memoria
los
criterios

necesarios
para
cada
grado
de
pérdida,
por
lo
que
es
recomendable
tenerla
a
mano
a
la

hora
de
analizar
un
campo
visual.(Tabla
nº1)



Clasificación
de
la
severidad
de
la
pérdida
del
campo
visual
según
Hodapp
y
col.



LEVE:
(Deben
cumplirse
los
3
criterios.
SITA
24‐2)


 DM
≤‐5
dB


 En
el
área
de
desviación
del
patrón
(PD);
<25%
(14
puntos)
con
una
p<5%,
con

menos
del
50%
de
esos
puntos
con
una
p<1%;
y


 Ninguno
de
los
4
puntos
centrales
con
una
sensibilidad
<20dB



MODERADA


 DM
entre
‐5dB
y
‐10
dB;
o


 En
el
PD
25
a
50%
(14
a
28)
de
los
puntos
con
una
p<5%,
o
8‐16
puntos
con
una

p<1%;
o


 Puntos
centrales
con
sensibilidad
entre
10
y
20dB
en
un
hemicampo.
Ningún
punto

central
con
sensibilidad
menor
a
10dB



SEVERA


 DM
>
‐10
dB;
O


 En
el
PD
más
del
50%
(28)
de
los
puntos
con
una
p<5%,
o
más
16
puntos
con
una

p<1%;
o


 Puntos
centrales
con
sensibilidad
entre
10dB
y
20dB
en
un
ambos
hemicampos
o

algún
punto
central
con
sensibilidad
menor
a
10dB.



Tabla
nº1.
Resumen
de
la
clasificación
de
Hodapp
y
col.




 
 
 

PÉRDIDA
 MD
 PD
 SENSIBILIDAD
EN
LOS
5º


 

LEVE
 ≤‐5
dB
 <14
 <7
 >20
dB



MODERADA
 ‐5
dB
a
‐10
dB
 14‐28
 8‐16
 10‐20
dB
en
un
hemicampo.

Ninguno
con
<10
dB

SEVERA
 >

‐10
dB
 28
 16
 10‐20
dB
en
ambos

hemicampos.
1
punto
<
a
10
dB












Dr. Agustín Carron Página 45

 Análisis del Campo Visual en Glaucoma



Los
diversos
estudios
multicéntricos
sobre
glaucoma
han
definido
sus
propios


criterios
de
anormalidad
del
campo
visual
para
estandarizar
el
análisis,
éstos
pueden

servirnos
como
una
ayuda;
pero
hay
que
recordar
que
para
aplicarlos
nuestra
población

estudiada
debe
ser
lo
más
similar
a
la
del
estudio
en
cuestión.
A
modo
de
ejemplo
vemos

abajo
los
criterios
de
anormalidad
utilizados
en
el
OHTS.




Dr. Agustín Carron Página 46