Original FORMULA POS AMB.

44940447 Codigo:

Version:
Area de servicios: MEDICINA
Vigente a partir:

INFORMACION DEL PACIENTE

Ciudad: PEREIRA Entidad: SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S. Plan: SOS PLAN POS 2018 (Capitado)
Fecha: 2020/07/14
RDA.
Nombre: JOHN JAIVER HERRERA DUQUE EPS
Documento: CC 10121177 Fecha Nacimiento: 1965/12/18
Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN Obs:
Sexo: Masculino Edad: 54 AÑOS 6 MESES 26 DIAS
DECLARADO OCUPACION
Procedencia: PEREIRA Zona: URBANA Teléfono: 3135267816
Direccion: CLL 33 NO. 15 - 07 Tipo de Afiliado: COTIZANTE
Cotizante: 10121177 Categoría: A Estado Civil: UNION LIBRE
Diagnóstico: I872 INSUFICIENCIA VENOSA (CRONICA) Tipo de contingencia: OTRA
(PERIFERICA)

FECHA MEDICAMENTOS CANT DOSIS JUSTIFICACIÓN

20200714 NAPROXENO TABLETA 250MG 20 TOMAR 1 TAB CADA 12HRS
20200714 METOCARBAMOL TABLETA 750MG 10 TOMAR 1 TAB EN LA NOCHE
RECOMENDACIONES

MEDICO PACIENTE VALOR TOTAL $

Firma Digitalizada:

Cuota moderadora $

SIERRA PAJOY JUAN CARLOS JOHN JAIVER HERRERA DUQUE Neto A pagar IPS
$
CC 10129300 Reg: 1355 CC 10121177 Expendedor
Especialidad:
MEDICINA GENERAL
ESTA FORMULA ES VALIDA POR TRES (3) DIAS HABILES CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICION