NOUVEAU PROGRAMME
ITEM 69
TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES CHEZ L’ADOLESCENT ET
L’ADULTE
- Diagnostiquer les troubles des conduites alimentaires chez l'adolescent et l'adulte
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi des troubles des conduites alimentaires.
- Connaître les principales anomalies métaboliques associées à ces désordres et leur prise en charge en aigu.
Zéros
- Triade des 3 A :
o Anorexie
o Amaigrissement
o Aménorrhée
- Déni de la maigreur
- Dysmorphophobie
- Hyperactivité motrice
et intellectuelle
- Isolement social
- ECG  hypokaliémie
- Glycémie
- Traitement :
o Contrat de poids
o Isolement
o Rééducation
alimentaire
Critères DSM-IV-
TR :
- A : Refus de
maintenir un poids
> 85% du poids
attendu pour l’âge
et la taille
- B : Peur de
prendre du poids
alors que le poids
est inférieur à la
normale
- C : Altération de la
perception de la
forme ou de la taille
du corps, influence
excessive du corps
sur l’estime de soi,
déni de la maigreur
- D : Aménorrhée >
3 mois
Facteurs de
mauvais
pronostic :
- Début à un âge tardif
- Perte de poids
importante
- Délai de prise en
charge
- Couple boulimie/
vomissements
- Mauvaise adhésion
au traitement
- Sexe masculin
ANOREXIE MENTALE
1. Introduction :
Définition -
Réduction des apports alimentaires avec trouble de l’image du corps
-
90% de filles, 1% des adolescentes de type caucasien
Epidémiologie -
15-20% de mortalité
-
Trouble multifactoriel : psychologique, biologique, génétique, socioculturel
Restrictive pure - Pas d’accès boulimique ni de vomissement
Formes Anorexie-boulimie - Accès boulimiques
cliniques - ET/OU comportements de purge
Masculine - Mauvais pronostic
2. Diagnostic :
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Antécédents psychiatriques
- Prise de traitement, prise de toxiques, addiction
- Recherche d’un facteur déclenchant
- Anorexie avec troubles des conduites alimentaires :
Pensées obsédantes sur l’alimentation
Restriction volontaire : MNA test
Contage calorique et alimentaire, pesées alimentaires, sélection
Potomanie
Conduites de purge : Vomissements provoqués
Anamnèse Laxatifs/Diurétiques, extraits thyroïdiens
- Amaigrissement : banalisé et dissimulé par la patiente
- Aménorrhée : primaire ou secondaire
- Comorbidités psychiatriques : Idéations suicidaires
Trouble anxio-dépressif
Trouble obsessionnel compulsif (TOC)
- Troubles psychologiques : Absence de conscience du trouble
Dysmorphophobie : peur de grossir
Dépendance au milieu familial (mère++)
Perfectionnisme avec faible estime de soi
- Troubles du comportement : Hyperactivité physique
Surinvestissement intellectuel
Sexualité altérée
- Evaluation sociale et du retentissement familial
- Nutritionnel : Poids, taille, IMC et anthropométrie
Histoire pondérale (IMC minimum et maximum)
- Inspection : modification du corps : corps androïde, fonte graisseuse
- Signes d’hypométabolisme : Température : hypothermie < 35,5°C, frilosité
Cardio-vasculaire : Bradycardie < 50bpm
Examen Hypotension artérielle
physique Acrocyanose
Malaise hypoglycémique
- Signes de déshydratation
- Examen digestif : bucco-dentaire, glandes salivaires, transit
- Syndrome carentiel : Syndrome anémique
Fragilité des phanères
Œdèmes des membres inférieurs
- Puberté : évaluation des stades de Tanner
- Examen neurologique et musculaire : hypotonie, fonte musculaire
- Biologie : NFS-plaquettes, CRP
Bilan d’hémostase : TP, TCA
Glycémie
Bilan phosphocalcique, vitamine D
Bilan hépatique complet
Paraclinique Bilan rénal : Ionogramme (kaliémie), urée-créatininémie
Protidémie, albuminémie, pré-albuminémie
TSH non indiquée en l’absence de signe évocateur
- ECG
- Ostéodensitométrie
- Impédancemétrie
- Imagerie cérébrale (diagnostic différentiel)
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3. Diagnostics différentiels :
- Dépression
- Schizophrénie
- Troubles obsessionnels compulsifs
- Trouble de la personnalité : borderline, obsessionnelle, évitante

4. Complications - Evolution :
Stades de
dénutrition : - Anémie carentielle
- Insuffisance rénale fonctionnelle
- Grade I : - Troubles ioniques : hypocalcémie, hypokaliémie
17 < IMC < 18,4 - Cardio-vasculaire : Hypotension orthostatique
Somatiques Troubles du rythme, de conduction
- Grade II :
- Troubles dentaires (vomissements)
15 < IMC < 16,9
Complications - Ostéoporose
- Grade III : - Immunodépression
13 < IMC < 14,9 - Infertilité
- Dépression
- Grade IV :
Psychiatriques - Troubles psychotiques
10 < IMC < 12,9
- Addictions
- Grade V : < 10 - Tentative de suicide
- 1/3 guérison
Evolution - 1/3 de passage à la chronicité
- 1/3 d’aggravation ou de décès

5. Prise en charge : multidisciplinaire

- Organiques : IMC < 14kg/m2, amaigrissement > 2kg/semaine
Aphagie totale
Hypotension, bradycardie, tachycardie
Ralentissement psychomoteur
Critères Hypothermie
d’hospitalisation Anomalie du bilan paraclinique
- Psychiatrique : Complications psychiatriques
Conduites de purge
Echec de prise en charge ambulatoire
Absence de motivation
- Environnementaux : Entourage de mauvaise qualité, conflits
Epuisement familial
- Isolement en début de prise en charge
Conditionnement - Contrat de poids
- Renforçateurs positifs et négatifs : ajout/suppression de libertés
- Renutrition orale, entérale si besoin, parentérale si urgence
- Prise de poids progressive : 0,5-1kg/semaine
- Supplémentation en phosphore, vitamines, oligo-éléments
Diététique - Rééducation alimentaire
- Surveillance du syndrome de renutrition :
Ionogramme et phosphore
Risque de trouble du rythme cardiaque
- Individuel : Psychothérapie de soutien
Thérapie cognitivo-comportementale
Psychothérapie Psychothérapie d’inspiration analytique
- Thérapies familiales et de groupe
- Poursuite de la psychothérapie au moins 1 an après la guérison
Autres - Ergothérapie, kinésithérapie
- Consultations régulières avec surveillance du poids
Surveillance - Dépistage des rechutes
- Surveillance poursuivie à long terme
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BOULIMIE
- Crise boulimique 1. Définition – Epidémiologie – Ethiopathogénie :
- Troubles du Crise de boulimie - Absorption sur une courte période d’une très grande quantité de nourriture
comportement : - Trouble du comportement alimentaire
stratégies de maintien Boulimie - Association : Crises de boulimie
du poids, stratégie Comportement compensatoire
d’évitement, conduites - Femme jeune
impulsives Epidémiologie - Niveaux intellectuel et social supérieurs à la moyenne
- 3-5% des femmes ; 1% de décès
- Eviter Ethiopathogénie - Trouble anxio-dépressif, psychologique et biogénétique
l’hospitalisation - Symptômes dépressifs et anxieux
- Psychothérapie Troubles associés - Addictions
cognitive et - Troubles de la personnalité, impulsivité
comportementale - Kleptomanie

- Antidépresseur anti- 2. Diagnostic :

impulsif : fluoxétine
- Craving : sensation irréductible de faim DSM-IV-TR
- Absorption de nourriture : A. Répétition de crise de boulimie
o Quantités anormalement au moins 2 fois par semaine
Crise importantes pendant 3 mois
boulimique o Hautement calorique B. Comportements
o En un temps restreint compensatoires pour prévenir
- Suivi d’un sentiment de honte/culpabilité la prise de poids (vomissements,
- Conscience douloureuse du trouble laxatifs, diurétiques, exercice
- Vomissements provoqués physique, jeûne)
Entre les crises - Prise de laxatifs/diurétiques C. Trouble de l’estime de soi
- Restriction alimentaire influencé par la forme et le poids
- Poids souvent normal D. Conscience douloureuse du
- Faible estime de soi, autodépréciation trouble
Troubles - Conduites suicidaires
psychologiques - Auto-agressivité
- Addictions

3. Prise en charge :
Orientation - En ambulatoire le plus souvent
Bilan du - Examen clinique complet
retentissement - Bilan paraclinique : cf. anorexie (sauf ostéodensitométrie)
Psychothérapies - Thérapie cognitivo-comportementale
- Thérapie de groupe
Médicamenteux - Antidépresseur de type ISRS
Surveillance - Amendement des crises boulimiques et des comportements compensatoires

4. Pronostic :
- Complications somatiques : liées aux vomissements : hypokaliémie, œsophagite peptique…
- Complications psychiatriques : conduites suicidaires, dépression
- Evolution chronique
- Bonne insertion socioprofessionnelle

AUTRES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES

- Ingestion répétée de substances non nutritives (terre, peinture)
- Terrain : enfant jeune
PICA - Ethiopathogénie : carence affective, psychoses infantiles
- Complications digestives, respiratoires et infectieuses
- Traitement de la cause et des complications
- Régression spontanée à l’adolescence
- Régurgitation et réingestion systématique du bol alimentaire
Mérycisme - Fréquemment associé aux troubles anorexique et boulimique
- Complications : dénutrition, déshydratation, retard de développement
- Thérapie cognitivo-comportementale
- Absorption quotidienne d’une quantité anormalement élevée d’eau
- Accompagnée d’une polyurie
Potomanie - Pathologie de l’adulte associée aux psychoses et à l’hystérie
- Diagnostic différentiel : diabète insipide
- Complications : insuffisance rénale
- Thérapie cognitivo-comportementale