F-CCO-40

COMISION DE PROCEDIMIENTOS CONCURSALES

SO LI CI TUD DE RE CO NO CI MI E NTO DE CRE DI TO S

1. TIPO DE CREDITO POR RECONOCER

Laboral
Tributario Comercial Previsional Alimenticio

2. IDENTIFICACIÓN DEL DEUDOR

Nº de EXPEDIENTE      

Persona Jurídica      

Ra zó n So ci a l

Persona Natural      

Ap e l l i do Pa t e rno

     
Ap e l l i do M at e rn o

     
No mb re s

3. IDENTIFICACION DEL ACREEDOR (SOLICITANTE)

Persona Jurídica

           
Ra zó n So ci a l R. U. C.

Persona Natural

           
Ap e l l id o Pat e rn o Ap e l l id o Ma t e rno

      DNI Otro: ______________      

(Especificar)
No mb re s Ti po Do c . Id e nt i d ad Nº Do c. I d en t id a d

4. INFORMACION DEL ACREEDOR

Domicilio Procesal

           
Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número País

                 

Departamento Provincia Distrito

Domicilio Real

           
Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número País

                 

Departamento Provincia Distrito

                 

Teléfono Fax E-mail

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5. TOTAL DE CREDITOS SOLICITADOS

Moneda Capital Interés Gastos

Nuevos Soles S/.                  
Dólar Americano US$                  

                       

6. REPRESENTANTES LEGALES
(Sólo en caso de personas jurídicas o de personas naturales que hayan otorgado poder)

Nº Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Doc. Identidad

1.                        
2.                        
3.                        

Se adjunta carta poder correspondiente.

_________________________________________
Firma del Acreedor o Apoderado

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