ALLIANZ TIRIAC ASIGURARI SA

SUCURSALA DOBROGEA BROKERI

DOMNULE DIRECTOR,

Subsemnatul…………………………………………………..………….….., proprietar al vehiculului

marca………………………………….., cu nr.de inmatriculare…………………….., asigurat la Allianz Tiriac
Asigurari SA cu polita RCA nr………………………………………………../data…………in prezenta va solicit
rezilierea politei de asigurare si restituirea diferentei de prima de asigurare, ca urmare a instrainarii
vehiculului.
Solicit ca plata sa fie efectuata in contul …………..………………………
deschis la banca…………………………………………………………
Mentionez pe proprie raspundere ca, de la data incheierii politei de asigurare RCA si pana in
prezent nu au fost produse evenimente rutiere.
Atasez urmatoarele documente semnate cu mentiunea “Conform cu originalul”:
- copie dupa cartea de identitate/talon a vehiculului in care sa fie specificat noul proprietar al
acestuia si data instrainarii;
- copie dupa contractul de vanzare - cumparare/factura fiscala;
- documentul de la autoritatea fiscal competenta care sa ateste faptul ca vehiculul a fost radiat
de pe rolul proprietarului specificat in polita;
- polita RCA inclusiv vignieta, in original
- ACORDUL firmei de leasing
- Extras de cont

Data

Semnatura asigurat,

Tel. contact asigurat