Jefe de Medicina Crítica (Cuidado Crítico)

Coautores
Juan Mauricio Pardo
Director Científico
Mario Mercado
Médico Intensivista
David Rodriguez
Médico Intensivista
Monica Mora Médico
Médico Intensivista
Sebastian Espinosa
Médico Internista
José Nicolas Rojas
Médico Intensivista

Propósito
Brindar al personal asistencial del Hospital Universitario Méderi pautas de manejo en pacientes
críticos con COVID 19.

Alcance
Establecer lineamientos de manejo de los pacientes críticos con diagnóstico COVID-19 y de esta
forma estandarizar la atención integral del paciente.

Definiciones
Aislamiento: Separación de una persona o grupo de personas que se sabe o se cree que están
infectadas con una enfermedad transmisible y potencialmente infecciosa de aquellos que no
están infectados, para prevenir la propagación de COVID-19. El aislamiento para fines de salud
pública puede ser voluntario u obligatorio por orden de la autoridad sanitaria.

Aislamiento en cohorte: Indica la presencia de múltiples pacientes portando el mismo tipo de

infección y un mismo agente; conduce a la generación de este tipo de aislamiento para
optimizar recursos y concentrar esfuerzos de trabajo en un área específica con mayor costo-
efectividad de las intervenciones.

Aislamiento respiratorio: Se aplica cuando se prevé la presencia de gotas de origen respiratorio

con bajo rango de difusión (hasta 1 metro).

Aislamiento por gotas: Se refiere a las medidas para controlar las infecciones por virus
respiratorios y otros agentes transmitidos por gotas (> 5 micras) impulsadas a corta distancia a
través del aire y que pueden ingresar a través de los ojos, la mucosa nasal, la boca o la piel no
intacta de la persona que está en contacto con el paciente.
Aislamiento por contacto: Se refiere a las medidas para controlar el contacto directo cuando se
produce en el traspaso de sangre o fluidos corporales desde un paciente hacia otro individuo
susceptible. El contacto puede hacerse en piel, mucosas o lesiones, así mismo por inóculos
directos a torrente sanguíneo y el indirecto: se produce cuando el huésped susceptible entra en
contacto con el microorganismo infectante a través de un intermediario inanimado (ropas,
fómites, superficies de la habitación) o animado (personal de salud, otro paciente) que estuvo
inicialmente en contacto con ese microorganismo, en este caso se utiliza bata desechable anti
fluidos o traje de polietileno, este último para alto riesgobiológico.

Contacto estrecho: Es el contacto entre personas en un espacio de 2 metros o menos de

distancia, en una habitación o en el área de atención de un caso de COVID-2019 confirmado o
probable, durante un tiempo mayor a 15 minutos, o contacto directo con secreciones de un
caso probable o confirmado mientras el paciente es considerado infeccioso.

Contacto estrecho comunitario: Cualquier persona con exposición no protegida que

hayacompartido un espacio menor a 2 metros y por más de 15 minutos con una persona con
diagnóstico confirmado de COVID-19 durante su periodo sintomático. También haber estado en
contacto sin protección adecuada con secreciones infecciosas.

Contacto estrecho personal de salud: Cualquier trabajador en el ámbito hospitalario o de

consulta externa con exposición no protegida. No utilizó respirador N95 durante la atención de
caso confirmado para COVID-19 en procedimientos que generan aerosoles. No utilizó los
elementos de protección personal completos y adecuadamente durante la atención a pacientes
confirmados para COVID-19 o durante el contacto a menos de dos metros por más de 15
minutos con un caso de COVID-19 o durante el contacto con material potencialmente infeccioso
de COVID-19.

COVID-19: Es una nueva enfermedad, causada por un nuevo coronavirus que no se había visto
antes en seres humanos. El nombre de la enfermedad se escogió siguiendo las mejores
prácticas establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para asignar nombres a
nuevas enfermedades infecciosas en seres humanos.

Cuarentena: Significa la separación de una persona o grupo de personas que razonablemente

se cree que han estado expuestas a una enfermedad contagiosa.

Mascarilla Quirúrgica: Elemento de protección personal para la vía respiratoria que ayuda a
bloquear las gotitas más grandes de partículas, derrames, aerosoles o salpicaduras, que podrían
contener microbios, virus y bacterias, para que no lleguen a la nariz o la boca.

Máscara de alta eficiencia (FFP2) o N95: Están diseñados específicamente para proporcionar
protección respiratoria al crear un sello hermético contra la piel y no permitir que pasen
partículas (<5 micras) que se encuentran en el aire, entre ellas, patógenos como virus y
bacterias. La designación N95 indica que el respirador filtra al menos el 95% de las partículas
 que se encuentran en elaire.

Prestadores de servicios de salud: Hace referencia a las instituciones prestadoras de servicios

de salud - IPS, profesionales independientes de salud, transporte asistencial de pacientes y
entidades de objeto social diferente que prestan servicios desalud.

SARS-CoV-2: Versión acortada del nombre del nuevo coronavirus “Coronavirus 2 del Síndrome
Respiratorio Agudo Grave” (identificado por primera vez en Wuhan, China) asignado por El
Comité Internacional de Taxonomía de Virus, encargado de asignar nombres a los nuevos virus.

Descripción de Actividades Secuenciales para la Aplicación del Protocolo

El personal de la Unidad en la que se realice la atención de pacientes con diagnóstico COVID-19

(Unidad Zafiro), no debe salir de la unidad durante el turno y debe tener buena comunicación
con el especialista de otras áreas (medicina interna, emergenciólogo y anestesiología) o el
médico de triage respiratorio para lograr una comunicación efectiva sobre los pacientes que
requieren de la unidad

● Extensión de la unidad zafiro: Ext 3977

Los elementos de protección personal serán utilizados de acuerdo a lo descrito en el instructivo I-

TAH-51 Manejo y entrega de elementos de protección personal y ruta de ingreso del personal a
Zona Zafiro.

1. Definición y estratificación de casos COVID-19 Guías INS

Definición de caso
Caso 1:
Caso probable: Persona con fiebre cuantificada mayor o igual a 38 °C y tos, con cuadro de
infección respiratoria aguda grave (IRAG) que desarrolla un curso clínico inusual o inesperado
(IRAG inusitado código 348), especialmente un deterioro repentino a pesar del tratamiento
adecuado, que SI REQUIERE HOSPITALIZACIÓN y cumpla con AL MENOS UNA DE LAS SIGUIENTES
CONDICIONES:
● Historial de viaje internacional o a zonas de Colombia con transmisión local comunitaria en
los 14 días anteriores al inicio de los síntomas.
● Trabajador de la salud u otro personal del ámbito hospitalario que haya tenido contacto
estrecho con caso confirmado o probable de COVID-19.
● Antecedentes de contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso confirmado con
infección respiratoria aguda grave asociada a COVID-19.
● Personas en alta movilidad en virtud de su ocupación laboral6 que haya tenido contacto
estrecho con caso confirmado o probable de COVID-19.
Caso 2:
Caso probable: Persona con un cuadro de infección respiratoria aguda (IRA) leve o moderada que
NO REQUIERE HOSPITALIZACIÓN (código 346), que cumpla con AL MENOS UNA DE LAS
SIGUIENTES CONDICIONES:
● Historial de viaje internacional o a zonas de Colombia con transmisión local comunitaria en
los 14 días anteriores al inicio de los síntomas.
● Trabajador de la salud u otro personal del ámbito hospitalario que haya tenido contacto
estrecho2 con caso confirmado o probable de COVID-19.
● Antecedentes de contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso confirmado con
infección respiratoria aguda grave asociada a COVID-19.
● Personas en alta movilidad en virtud de su ocupación laboral6 que haya tenido contacto
estrecho con caso confirmado o probable de COVID-19.
● Y cumpla con AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS:
o Fiebre cuantificada mayor o igual a 38 °C5
o Tos
o Dificultad respiratoria
o Odinofagia
o Fatiga/adinamia

Caso 3.1: Infección Respiratoria Aguda Grave

Caso sospechoso: Persona con fiebre cuantificada mayor o igual a 38 °C y tos, de no más de 10
días de evolución, que SI REQUIERE MANEJO INTRAHOSPITALARIO (código 345).
TENER ESPECIAL ATENCION EN PERSONAS TALES COMO:
En adultos MAYORES DE 60 AÑOSO EN PERSONAS CON COMORBILIDAD O CONDICIONES, TALES
COMO:
● Diabetes
● Enfermedad cardiovascular (incluye HTA y ACV)
● Falla renal
● VIH
● Cáncer
● Enfermedades Autoinmunes
● Trabajadores de la salud incluido personal administrativo
● Personas en alta movilidad en virtud de su ocupación laboral
● Policía y Fuerzas Militares
● Personas en situación de calle
● HipotiroidismoUso de corticoides o inmunosupresores
● EPOC y asma
● Mal nutrición (obesidad y desnutrición)
● Fumadores
● Personas privadas de la libertad
● Empleados de servicios de protección social
 ● Grupos étnicos
● Migrantes colombianos internos

Caso 3.2: Infección Respiratoria Aguda Leve (Búsqueda activa comunitaria o Tamizaje poblacional)
Caso sospechoso: Persona con fiebre cuantificada mayor o igual a 38 °C y tos, de no más de 7 días
de evolución, que NO REQUIERE MANEJO INTRAHOSPITALARIO.
TENER ESPECIAL ATENCION EN PERSONAS TALES COMO:
En adultos MAYORES DE 60 AÑOSO EN PERSONAS CON COMORBILIDAD O CONDICIONES, TALES
COMO:
● Diabetes
● Enfermedad cardiovascular (incluye HTA y ACV)
● Falla renal
● VIH
● Cáncer
● Enfermedades Autoinmunes
● Trabajadores de la salud incluido personal administrativo
● Personas en alta movilidad en virtud de su ocupación laboral
● Policía y Fuerzas Militares
● Personas en situación de calle
● HipotiroidismoUso de corticoides o inmunosupresores
● EPOC y asma
● Mal nutrición (obesidad y desnutrición)
● Fumadores
● Personas privadas de la libertad
● Empleados de servicios de protección social
● Grupos étnicos
● Migrantes colombianos internos

Caso 4:
Muerte probable por COVID-19
Todas las muertes por infección respiratoria aguda grave con cuadro clínico de etiología
desconocida. Los casos de esta estrategia deben ser notificados como “IRAG-348”.

Caso 5:
Caso asintomático
Contacto estrecho* de caso confirmado COVID-19 que no ha manifestado síntomas en los
primeros 7 días posteriores a la última exposición no protegida. Los casos de esta estrategia deben
ser registrados en el formato “Seguimiento a contactos de casos positivos COVID-19”. Este
formato es Apéndice 2 a la notificación de los casos 346 y 348.
2. El nivel de gravedad de la enfermedad e pacientes sospechosos o confirmados se
definirá igual que para otras IRA:

● Enfermedad no complicada: Síntomas locales en vías respiratorias altas y puede cursar con
síntomas inespecíficos como fiebre, dolor muscular o síntomas atípicos en ancianos.
● Neumonía leve: Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad. SaO2 aire
ambiente >90%. Tener en cuenta la Escala de News para determinar hospitalización.
● Neumonía grave: Sospecha de infección respiratoria, falla de 1 órgano, SaO 2 aire ambiente
<88 % o frecuencia respiratoria > 30resp/min.
● Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto SDRA: Hallazgos clínicos, radiográficos
infiltrados bilaterales + déficit de oxigenación:
o Leve: 147 mm/Hg > PaO2/FiO2< 221mmHg.
o Moderado: 73 mm/Hg > PaO2/FiO2< 147 mmHg.
o Grave: PaO2/FiO2 < 73 mmHg.
o Si PaO2 no disponible SaO2/FiO2< 315
● Sepsis: Se define como disfunción orgánica y que puede ser identificada como un cambio
agudo en la escala SOFA >2 puntos o con el uso del quick SOFA (qSOFA) con 2 de las
siguientes 3 variables clínicas puede identificar a pacientes graves: Glasgow 13 o inferior,
presión sistólica de 100 mmHg o inferior y frecuencia respiratoria de 22/min o superior.
● Shock séptico: Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que
requiere vasopresores para mantener PAM >65 mmHg y lactato >2 mmol/L (18 mg/Dl) en
ausencia de hipovolemia.

Los pacientes con enfermedad leve o neumonía no complicada podrán ser manejados de
manera ambulatoria, siempre y cuando sea posible seguimiento y cuenten con apoyo social
para re consultar en caso de deterioro.

3. Indicaciones de valoración por medicina crítica y cuidado intensivo

● Dificultad respiratoria definida así
a. Necesidad de oxígeno suplementario a mas de 6 Litros por minuto para mantener
Saturación de oxígeno > 90% o PaO2 > 65
b. Rápido incremento en el requerimiento de oxígeno suplementario
c. Aumento significativo en el trabajo respiratorio
● Inestabilidad hemodinámica después de una estrategia conservadora de reanimación con
cristaloides
d. Tensión sistólica< 90, tensión media < 65, frecuencia cardíaca > 120
● Acidosis
e. Gases arteriales con pH < 7.3 o pCO2 > 50, o sobre el basal del paciente
f. Lactato > 2
g. Necesidad de cuidado frecuente por parte de enfermería o terapia respiratoria
h. Comorbilidades importantes y severas/alto riesgo de deterioro
 4. Criterios de ingreso a la unidad de cuidado intensivo

Para hacer objetivo a la unidad de cuidado intensivo e intermedio se emplearan 3 escalas las
cuales no son excluyentes:

1) Criterios de la ATS/IDSA:
● Criterios mayores:
o Necesidad de ventilación mecánica invasiva
o Shock con necesidad de vasopresores
● Criterios menores
o Frecuencia respiratoria > 30
o PaO2/FiO2 < 180
o Infiltrados multilobares
o Confusión desorientación
o BUN >20
o Leucopenia < 4.000
o Plaquetas < 100.000
o Hipotermia < 35.8 grados centígrados
o Hipotensión que responda a fluidos

Con 1 criterio mayor se trasladara a la unidad de cuidado intensivo.

Con 3 criterios menores se trasladara para vigilancia en cuidado intermedio.

2) Puntaje de SOFA:

 0  1 2 3 4
Respiración  >400 <400 <300 <200 <100
 PaO2/FIO2 (mm 221– 142–220 67–141 <67
Hg) 301
SaO2/FIO2
Coagulación  >150  <150  <100  <50  <20
Plaquetas
103/mm3
Hígado  <1.2  1.2–  2.0–5.9  6.0–11.9  >12.0
Bilirrubina 1.9
(mg/dL)
Cardiovascular  No  PAM  Dopamina </=5  Dopamina >5 o  Dopamina >15 o
Hipotensión hipotensión <70 o dobutamina norepinefrina norepinefrina
(cualquiera) </=0.1 >0.1
 SNC  15  13–  10–12  6–9  <6
Score Glasgow 14
de Coma
 Renal  <1.2  1.2–  2.0–3.4  3.5–4.9 or<500  >5.0 or<200
Creatinina 1.9
(mg/dL)
o flujo urinario
(mL/d)

PAM, presión arterial media; SNC, sistema nervioso central; SaO 2, Saturación arterial de oxígeno
periférico.
a
PaO2/FIO2 relación utilizada preferentemente. Si no es disponible, la SaO 2/FIO2 es usada; b
medicamentos vasoactivos administrados por al menos 1 hora (dopamina y norepinefrina
ug/kg/min).

Con un puntaje SOFA ≥ 2 el paciente debe ser monitorizado en la unidad de cuidado intermedio
por alto riesgo de deterioro. Si requiere ventilación mecánica o soporte vasopresor debe
ingresar a cuidado intensivo.

Si no están disponibles todos los exámenes para el calculo del SOFA se puede emplear el quick
SOFA (qSOFA) con 2 de las siguientes 3 variables clínicas puede identificar a pacientes graves:
Glasgow 13 o inferior, presión sistólica de 100 mmHg o inferior y frecuencia respiratoria de 22/min
o superior.

Con un puntaje qSOFA ≥ 2 el paciente debe ser monitorizado en la unidad de cuidado

intermedio por alto riesgo de deterioro. Si requiere ventilación mecánica o soporte vasopresor
debe ingresar a cuidado intensivo.

3) Puntaje NEWS 2:

Parámetros 3 2 1 0 1 2 3
fisiológicos
Frecuencia ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25
Respiratoria
Saturación ≥83% 84-85% 86-87% 88-92% 93-94% 95-96% ≥97%
con O2 con O2 con O2
Uso de Si
oxígeno
Temperatur ≤35 35.1-36 36.1-38 38.1-39 ≥39.1
a
Tensión ≤90 91-100 101-110 111-219 ≥220
sistólica
Conciencia Alerta Inconsciente
o confuso
Con un puntaje NEWS 2 de 5 o 6 debe ser valorado por medicina crítica para evaluar ingreso con
monitoria a cuidado intermedio, con un puntaje ≥ 7 debe ingresar a cuidado intermedio. Si
requiere ventilación mecánica o soporte vasopresor debe ingresar a cuidado intensivo.

Si un paciente tiene gran compromiso pulmonar en imágenes (TAC y/o radiografía de tórax),
dímero d > 1.000 y ferritina > 300 con compromiso de la oxigenación (PaO 2/FiO2< 180), ingresara
a vigilancia en cuidado intermedio por 48 horas, dado su alto riesgo de requerir ventilación
mecánica.

5. Indicaciones de Intubación
● PaO2/FiO2 < 120
● PaO2/FiO2 121- 150 según el estado clínico
● Frecuencia respiratoria > de 30 con signos de dificultad respiratoria. Escala de
coma de Glasgow <= 8.
● CO2 mayor de 50 mm Hg

6. Manejo de vía aérea infectados con COVID-19

Este es un procedimiento de alto riesgo para el personal médico, de terapia respiratoria y
enfermería, ya que se considera que el riesgo de diseminación del virus es muy elevada, por lo
tanto, es necesario disminuir el personal que está presente en la sala y el número de intentos, por
lo que se recomienda que sea la persona más entrenada en vía aérea (anestesiólogos,
emergenciólogos o intensivistas) quienes realicen esta maniobra disminuyendo con esto el
número de intentos (se intentará disminuirlo a uno).
Se recomienda así el personal para la intubación: un asistente, que podría ser un terapeuta
respiratorio y una persona encargada de la administración de medicamentos y monitoreo del
paciente (jefe de enfermería). Es claro que la prioridad es la seguridad del personal sanitario, si no
están los equipos de protección completos no será posible la realización del procedimiento.

Ubicación del equipo COVID

 1. Medico líder: intubación y colocación de acceso central
2. Jefe de enfermería: manejo de medicación y accesos periféricos (línea arterial)
3. Terapeuta respiratoria: manejo de elementos de carro de vía aérea
4. Auxiliar de enfermería: Asistente de recursos.

Se usarán los EPP durante la intubación, definidos para procedimientos que generen aerosoles.

7. Procedimiento de intubación

El paciente con COVID-19 es una vía aérea de alto riesgo biológico en la que debe mitigar la
exposición a las gotas de aerosol y se debe hacer secuencia de intubación rápida con el fin de
mitigar el tiempo, así como contar con el equipo de vía aérea necesario a la mano y los elementos
de protección personal. La distribución del equipo será de acuerdo a la imagen N°1

a. Preparación:
Es necesario revisar que el kit de manejo de vía área esté funcionando
● 1 hoja curva No 3 o 4 + 1 hoja recta No 2 o 3 o Video laringoscopio C-Mac (Siempre que
esté disponible se debe usar)
● Verificar medicamentos de inducción (propofol, ketamina), relajante muscular (rocuronio
o succinil colina) y de mantenimiento (fentanil, midazolam)
● Mango de laringoscopio con baterías de repuesto Mascarilla facial de no reinhalación con
reservorio Adrenalina 1 ampolla llevada a (100mcg/1ml)
● Líquidos endovenosos (Contar con un buen acceso venoso previamente instaurado, de
preferencia con venocath N°14-16-18)
● Evaluar la vía aérea: en caso de sospecha de vía aérea difícil informar a grupo de Anestesia
(hacerlo quien más tenga experiencia en vía aérea, para mitigar intentos y con ello
aerosolización)
● Extensión: 4705 (anestesia), UCI (4220)

b. Pre-oxigenación y acondicionamiento
● Se realizará con oxígeno a 100% usando mascarilla facial con reservorio durante un
tiempo aproximado de 3 a 5 minutos con tapabocas cubriendo el sistema de aporte de
oxígeno que se esta usando, en lo posible oxígeno seco a no mas de 8 Litros por minuto
EVITAR
● Intubación con el paciente despierto y pre-oxigenación manual (Uso de presión positiva)
● Administrar presión positiva porque disemina los aerosoles y con ello el SARS-CoV-2

c.Inducción
En nuestro protocolo de inducción de secuencia rápida se incluye medicamentos con tiempo
brazo-cerebro CORTO:
- Propofol de 1 a 1.5 mg/kg si no esta hipotenso y esta hiperdinámico o
 - Ketamina 1-2 mg/kg si hipotensión

d. Relajación neuromuscular
● Relajante de acción rápida Rocuronio 1.2 mg/kg Dosis única IV
● Succinil colina 1.5 mg/kg IV dosis única

e. Intubación
● Persona mas experta disponible
● Debe haber elemento de barrera entre médico y paciente (bolsa transparente que
cubra a paciente o caja de acrílico)
● Tubo traqueal número 7,5-8 en mujeres y 8-8,5 hombres
● No se debe ventilar hasta que el neumotaponador esté inflado y luego de esto se
conecta al ventilador que debe ya estar programado.
● Conectar al respirador con sistema de aspiración cerrado.
● Control insuflación de neumotaponador metas de 25-30 cmH 2O.

f. Posicionamiento del tubo

● Para verificar la posición de tubo se considera verificación al visualizar paso de tubo
por cuerdas y movilización del tórax.
● Avanzar el tubo 21 cm Mujeres, 22-23 cm Hombres.
● Posicionar una sonda orogástrica después de la intubación y haber garantizado la
posición del tubo en vía aérea.

g. Otras terapias durante el mismo periodo

● Tener mezcla de vasopresor (descrito arriba, epinefrina 100mcg/1ml) para
administración en bolos cada 2-3 min en caso de hipotensión durante el
procedimiento, mientras se inicia soporte con noradrenalina.
● Colocación de acceso venoso central por vía ecográfica de preferencia a nivel
subclavio derecho, en caso de no tener experiencia con este usar la vía yugular interna
derecha.
● Paralelamente enfermería realizará colocación de línea arterial y la toma de las
muestras de química sanguínea.

h. Comunicación, manejo del equipo y finalización de procedimiento

● La comunicación entre el personal debe ser en asa cerrada y con retroalimentación de
estas instrucciones, que deben ser simples y concretas, manejando un tono de voz
tranquilo .
● Una vez se finalice el procedimiento, higiene de manos con alcohol glicerinado o
KlorKleen spray, retirar los implementos usados, desechar bata antifluidos, segundos
guantes y colocar nuevamente segundos guantes.
● Posterior limpie el visor (recuerde que las gafas solo se retiran al salir del turno)
● Si está en unidad COVID-19 mantenga elementos de bioseguridad para mitigar
posibilidad de infección.
 8. Manejo médico del paciente crítico con COVID-19

Definición y clasificación de caso

● Definir y clasificar caso de COVID-19 según criterio de ministerio de salud (Ver arriba)
○ Ver arriba criterios clínicos de clasificación y riesgo de infección
○ Ej: Caso 1,2,3 o 5 sospechoso/probable/confirmado de COVID-19
● Usar herramientas de clasificación y pronóstico como: qSOFA de ingreso, SOFA ya con
paraclínicos, NEWS2
● Registrar en la historia clínica electrónica el diagnóstico CIE-10 de Infección debida a
Coronavirus (B342) y Neumonía Viral (J129).
● Ejemplo de registro de caso
○ Neumonía severa de probable etiología viral, qSOFA 2 puntos, SOFA 4 (fecha de
realización)
○ sospechosa, probable, confirmado de Infección por SARS-CoV-2

Laboratorios de ingreso a unidad

- Hemograma
- EKG basal
- Tiempo de coagulación: PT, PTT y fibrinógeno
- Electrolitos: Sodio, Potasio, Cloro, Calcio y Magnesio.
- Función renal: BUN-creatinina
- Función hepática: ASAT, ALAT, Bilirrubinas totales, directa e indirecta
- LDH (lactato deshidrogenasa)
- Troponina
- Dímero D
- CPK
- Procalcitonina 0 y a las 72 horas
- Ferritina
- Gases arterio-venosos
- PCR (proteína c reactiva) 0 y a las 72 horas
- Rx Tórax posterior a IOT y paso de CVC
- TAC de tórax según criterio médico y situación clínica
- Hemocultivos
- Realizar hisopado nasofaríngeo para toma de muestra para:
o PCR SARS CoV-2/COVID 19
o FilmArray panel respiratorio
Laboratorios de control diario en UCI
- Radiografía de tórax
o Individualizar, solo si hay deterioro severo de la oxigenación ó colocación de
medios invasivos, desplazamiento del tubo o cambio de estrategia ventilatoria.
o Cada 48-72h: Radiografía de tórax (salvo empeoramiento).
- Hemograma
- Gases arterio-venosos en entrega de turno y según condición si está pronado
- Función renal: BUN y creatinina
- Electrolitos: Potasio, Sodio, Cloro, Magnesio y calcio
o Metas: Mg > 2mg/dl, K > 4meq/L
- EKG con monitoria del QT : diario si está con terapia que prolonga el QT
o Clasificar el riesgo de prolongación de QT
 - Función hepática diaria (según evolución del paciente)
Marcadores pronóstico
Paraclínicos Valores de referencia
Linfopenia < 800/mm3
Leucocitos >10.000/mm3
Plaquetas < 150.000/mm3
Dímero D > 1000 ng/mL=>1mg/ml
Nitrogenados Anormales
Troponina I >16 ng/ml Elevada
LDH >350 mg/dL
Gases Arteriales Desaturación/ hipoxemia
PCR Ultrasensible >10mg/L
Radiografía de tórax Anormal
Score SOFA 6
EKG Alterado QTc prolongado más de 470 mseg en hombres y 480
mseg en mujeres.
Ferritina >300 mcg/L
CPK 2 veces por encima del límite superior normal
ALT/TGP 2-3 Veces por encima del valor normal

Si el paciente tiene dímero d > 1.000 y ferritina > 300 se solicitara interleucina 6.

Manejo de oxigenación
- Caso leve si saturación de oxígeno <90% iniciar manejo con cánula nasal a 3 litros minuto
- Si casos critico ver Indicación de intubación orotraqueal (ver arriba)
- Se puede considerar uso de cánula de alto flujo en pacientes con falla respiratoria hipoxemica
que no estén con signos clínicos de falla respiratoria. Considerar su uso en habitación
individual y si esta disponible con presión negativa.
- Si no hay indicación absoluta para intubación endotraqueal y se considera que el paciente se
puede beneficiar de VMNI (ej. antecedente de EPOC o falla cardiaca) se puede considerar su
uso, si se va a usar debe ser en habitación individual y si esta disponible con presión negativa.
Se recomienda sistemas de full face sobre otras mascaras.

Parámetros de ventilación mecánica

Una vez se inicie ventilación mecánica los pacientes con COVID 19, se deben valorar desde el
punto de vista de la tomografía y la mecánica pulmonar.
Se definen 3 fenotipos:
1. Fenotipo 1: Opacidades en vidrio esmerilado, múltiples, focales, posiblemente por sobre
perfusión, de predomino en regiones subpleurales.
La mecánica pulmonar en este fenotipo se caracteriza por distensibilidad alta o normal, hipoxemia
severa (posiblemente sobre perfusión y un shunt elevado).

La estrategia de ventilación mecánica: PEEP bajo a moderado (8 a 10 cmH 2O para redistribuir el

flujo de áreas dañadas a áreas no dañadas. El volumen corriente se programa de 6 a 8 cc/Kg,
vigilando que la presión meseta no pase de 30 cmH 2O y la driving pressure menor de 15 cmH2O
Posible respuesta oxido nítrico inhalado en casos seleccionados. No se recomienda es este
fenotipo maniobras de reclutamiento y posiblemente tenga poca respuesta al prono. Sin embargo
en caso de hipoxemia severa se debe considerar como estrategia de rescate. Este fenotipo puede
evolucionar en el tiempo a un SDRA típico con distensibilidad caída y respuesta a reclutamiento y
PEEP elevados, se debe siempre valorar la mecánica pulmonar y la evolución radiológica para la
toma de decisiones. El esquema de sedación y programación inicial del ventilador en los demás
parámetros es similar al del fenotipo 3.

2. Fenotipo 2: Atelectasias distribuidas no homogéneamente y opacidades peri bronquiales.

Mecánica pulmonar: Distensibilidad normal o baja.

Ventilación mecánica: PEEP moderado a alto, beneficio de prono o posición lateral puede ayudar a
reclutar áreas colapsadas. Se considera un patrón intermedio entre el fenotipo 1 y el fenotipo 3.
 3. Fenotipo 3: Patrón en parche como SDRA.

La mecánica pulmonar es de un SDRA típico con distensibilidad baja.

La ventilación mecánica sigue las reglas y recomendaciones de ventilación en SDRA:

- Configurar inicialmente el en modo asistido-control (modo AC) por volumen
- Los parámetros de ventilación mecánica protectora se seguirán los lineamientos los
lineamientos de SDRA.
- Volumen corriente 6 ml /kg por peso ideal:
o Hombre 50 + 0.91 (Talla cm - 152.4)
o Mujeres 45.5 + 0.91 (Talla cm - 152.4)
- PEEP: inicial de 10-15 cmH2O; titular cada 5 min y ver el Driving Pressure (DP)
o Utilizar de inicio la tabla del SDRA network.
o Si se aumenta PEEP y baja el DP está bien.
o Si se aumenta PEEP y aumenta el DP esta sobredistendido.
o Si persiste con desaturación se puede titular el PEEP hasta que la presión meseta
llegue a 30
- FiO2 inicial de 100% con posterior disminución a FIO de 60-50%.
o Metas de SO2 mayor de 87%.
- FR: 15 -20, ajustado al CO2.
o FR = FR x CO2 actual / CO2 ideal.
o Evaluar hipercapnia para ajuste (Tolerando grado de acidosis con pH 7.20-7.25)
o Hipercapnia permisiva hasta PaCO2 60 o pH 7.25
- Vigilar presión meseta < 30 cmH2O
- Vigilar Driving pressure (presión meseta menos PEEP) <15 cmH 2O
- Si la presión meseta está fuera de metas bajar el Volumen Corriente hasta 4 cc/kg con
frecuencia de 20 a 25 y si persiste fuera de metas se puede disminuir el flujo a 30
Litros/minuto
- Ventilación en Prono
- Inicio si PaO2FiO2< 120 luego de 2 horas de ventilación protectora
- Considerar para PaO2FiO2 entre 121 y 150, según criterio clínico, si el deterioro es rápido y
no se logran metas de presión meseta ni driving pressure en supino, en este punto se
puede considerar maniobras de reclutamiento alveolar previo a prono.
- El prono se debe mantener en ciclos de 16 horas
- Técnica y posición del paciente: posición de bañista.
- Una vez pronado considerar mínimo 3 ciclos de pronación.
- Uso de almohadas en zonas de presión.
- Dejar por ciclo de 16h-24 horas y descansar 4-8 horas.
- Control gasométrico
o Previo a pronación, control en próximo turno.
o Si PaO2FiO2 < 120 continuar pronación o si el paciente continua con PaO 2FiO2 121-
150 según mecánica pulmonar y evolución clínica considerar continuar.
- El uso de prono no es igual a uso de relajación neuromuscular, la relajación solo se debe
usar si las metas en presión meseta y driving pressure no se cumplen con sedación
adecuada.
- Criterios de resolución para suspender prono:
- Mejoría de oxigenación: PaO2FiO2> 150 , PEEP < 10cmH2O, FiO2< 60%

- Relajación solo si las presiones meseta y el driving pressure están fuera de metas con los
ajustes de ventilación mecánica protectora. Si se usa como primera línea es Cisatracurio 5
a 37.5 mg/hora durante 48 a 72 horas máximo; Si no esta disponible se puede considerar
Vecuronio 3 a 5 mg hora. En ningún caso se debe extender la relajación mas allá de 72
horas dado su asociación con neuropatías y desacondicionamiento severo. Si se requiere
continuar prono mas allá de este periodo se debe ajustar la sedación.
- La terapia de oxigenación extracorpórea (ECMO) no está indicada en este momento de
pandemia.

Micro o macro émbolos son comunes, considerar siempre riesgo de embolia pulmonar sin
importar el fenotipo.
Sedoanalgesia
- RASS objetivo de - 4 a-5 (si usa RNM usar -5)
- Para la sedación:
o Fentanil 200-400mcg/hora
o Midazolam 3-10mg/hora
o Considerar uso de propofol de 1 a 3 mg/kg hora si no se logran las metas de
sedación con midazolam y fentanil a dosis altas, este no se debe usar por mas de
72 horas en infusión continua y realizar control de triglicéridos y lipasa después de
24 horas de uso.
o Después del día 3 de uso de midazolam mas fentanil y si la oxigenación viene en
mejoría se recomienda cambiar el esquema de sedación a “sedación cooperativa”
con dexmedetomidina mas opiáceo ya sea fentanil en infusión o hidromorfona por
horario, con el fin de promover respiraciones espontaneas. Se debe evaluar la
presencia de asincronias y la evolución clínica.
o Después de 5 días de uso de fentanil endovenoso se recomienda el uso de
metadona para evitar el síndrome de abstinencia, la dosis inicial será de 10 mg
cada 6 horas y se titulara según respuesta clínica.
o Después de 5 días de uso de midazolam endovenoso se recomienda el uso de
lorazepam 1 a 2 mg cada 12 horas para evitar el síndrome de abstinencia. Se
titulara según respuesta clínica.

Extubación

- Debe hacerse de manera segura, se usara una aproximación conservadora, dado que la
extubación fallida expone a los trabajadores de la salud a un exposición de riesgo.
- Se usara el protocolo institucional para extubación programada.
- Se iniciara el proceso una vez el paciente presente mejoría clínica, soporte vasopresor a
dosis menor de norepinefrina a 0,25 mcg kg min, si la PaFiO 2 es > 150 y las metas de
presión meseta y presión de conducción se cumplen, se disminuye sedación para RASS -3 a
+ 1:
o La primera opción es dexmedetomidina a dosis de 0,4 a 1,2 mcg kg hora mas bolos
de hidromorfona 0,3 a 0,6 mg cada 6 horas
o La segunda opción es dejar fentanil titulado de 50 a 200 mcg hora
- Si paciente permanece acoplado y con PaFiO 2> 150 y saturación > 88%, se disminuirá
frecuencia respiratoria de manera progresiva y si el estado clínico lo permite se pasara a
CPAP mas PS, vigilando siempre volúmenes de 6 a 8 ml/kg
- Cuando el PEEP y la PS estén < 8 cmH 2O y el estado clínico sea bueno se realizara un
prueba de respiración espontanea
- Durante la PRE con en CPAP mas PS con PEEP < 8 y PS < 8, se realizara Tobin que debe ser
< 45, PaFiO2> 150 se podrá realizar extubación programada
- Para la extubación se suspenderá siempre fentanil e idealmente se usara solo
hidromorfona por bolos, en caso de agitación se asociara dexmedetomidina
- La traqueostomía solo se recomienda en pacientes que van en recuperación, con FiO 2 <
50% y PEEP menor de 8 cmH 2O, que además consideremos no requerirán mas ciclos de
prono. Basado en estos el tiempo de ventana para traqueostomía es del día 10 al día 21 de
ventilación mecánica. Se debe realizar por personal entrenado en esta técnica cumpliendo
las reglas de protección para procedimiento que genera aerosoles. El tiempo ideal de la
traqueostomía no debe basarse en PCR negativa ya que esta en pacientes críticos puede
 ser positiva hasta los 39 días. Se debe considerar disponibilidad de camas de UCI, deseo
personal y familiar, posibilidad de rehabilitación y sobre todo el curso clínico.

Gastroprotección
- Inhibidor de bomba de protones: vía sonda nasogástrica: Omeprazol 40mg día IV o
Esomeprazol 40 mg día

Tromboprofilaxis y anticoagulación en paciente ingresados a UCI

- En todos los pacientes excepto que tengan contraindicación (alto riesgo de
sangrado/Hemorragia activa Úlcera péptica activaPlaquetas < 25.000 /mm 3Sangrado en zona
crítica reciente en los últimos 3 meses, (ej. sistema nervioso central, cámara ocular anterior)
Tensión arterial > 230/120 mmHg. Procedimiento con alto riesgo de sangrado)
- Depuración de creatinina ≥ 30 mL/min enoxaparina 40 mg SC BID
- Depuración de creatinina ≥ 30 mL/min con Peso ≥ 120 Kg o índice de masa corporal de ≥ 35
enoxaparina 0.5 mg kg BID dosis máxima 100 mg BID
- Depuración de creatinina < 30 mL/min Heparina no fraccionada 7.500 Unidades SC cada 8
horas
- Depuración de creatinina < 30 mL/min con Peso ≥ 120 Kg o índice de masa corporal de ≥ 35
Heparina no fraccionada 10.000 Unidades SC cada 8 horas
- Peso corporal < 60 kg enoxaparina 30 mg BID
- Peso corporal < 60 kg y depuración de creatinina < 30 mL/min Heparina no fraccionada 7.000
Unidades SC cada 8 horas
- Si el paciente viene con antiagregación y anticoagulación por una condición crónica debe
continuarse
- Si el paciente presenta un evento tromboembólico o este se sospecha por deterioro clínico y
no se puede trasladar a toma de imágenes para confirmar el diagnóstico se debe manejar
anticoagulación a dosis estándar.

Conciliación medicamentosa
- No suspender IECA/ARA-2 , salvo lesión renal con TFG < 30ml/min/1.73

Nutrición
- Nutrición Enteral Trófica día 3-4 +/- Nutrición complementaria.

Manejo de líquidos
- Estrategia conservadora sobre liberal, guiada por parámetros dinámicos o estáticos, se
recomienda el uso de cristaloides balanceados sobre coloides (Lactato de Ringer), tampoco se
recomienda el uso de albúmina ni gelatinas.
- Se recomienda mantener balance negativo - Neutro.
Manejo vasopresor

- En caso de hipotensión tensión arterial media < 65 mmHg en pacientes con shock COVID-19 el
vasopresor de elección será norepinefrina a dosis que van desde 0,05 a 0,5 mcg kg min. Se han
descrito dosis superiores hasta 1 mcg kg min.

- Si no hay norepinefrina se puede iniciar con adrenalina a dosis de 0,05 a 0,5 mcg kg min o
vasopresina a dosis de 1 a 4 unidades hora. Si no hay disponibilidad de estas como opción
adicional se puede usar dopamina de 3 a 15 mcg kg min.

- Si a pesar de norepinefrina a dosis de 0,25 mcg kg min no se logra la meta de tensión arterial
media de 65 mmHg se adicionara vasopresina como segundo vasopresor a dosis de 1 a 2
unidades hora. Si persiste hipotensión se podrá subir hasta 4 unidades hora.

- En pacientes con shock COVID-19 con evidencia o sospecha de disfunción cardíaca e

hipoperfusión (ej. lactato elevado, lesión renal) se adicionara dobutamina a dosis de 2,5 a 10
mcg kg min.

- Shock refractario definido como tensión arterial media < 65 mmHg con norepinefrina a dosis >
0,25 mcg kg min mas vasopresina a 2 unidades hora, uso de hidrocortisona 200 mg día, en
infusión para 24 horas.

Manejo de la fiebre

- Paracetamol endovenoso a dosis de 15 mg/kg cada 6 a 8 horas, en pacientes > 65 kilos 1

gramo cada 8 horas. Si no hay disponible acetaminofén oral a dosis de 1 gramo cada 8 horas.
Evitar en lo posible AINEs.

Terapia de remplazo renal

- Definir pronóstico del paciente de manera individual, antes de inicio. La elección si hay
disponibilidad será terapia de remplazo renal continuo. Indicación no por valores de azoados
sino por una suma de criterios (ej. oliguria más acidosis metabólica + hipercalemia +
sobrecarga de volumen), en casos de oliguria en lesión renal aguda probar respuesta a
furosemida Tener en cuenta que la diálisis es una contraindicación relativa al prono, la mayor
complicación del COVID-19 es SDRA.

En imágenes diagnósticas:

Dependen mucho de la clínica la periodicidad de las mismas

- Se obtendrá una radiografía portátil en todo paciente que se ingrese al hospital y en caso de
deterioro clínico.
- Se sugiere luego del primer ciclo de prono una radiografía de tórax y las posteriores según
evolución clínica.
- El ecocardiograma no se considera un estudio de rutina y debe mantenerse según indicación
clínica estricta por los riesgos de contaminación y siempre y cuando se considere cambie
alguna conducta clínica.
- La tomografía de tórax no es indispensable para realizar manejo y seguimiento excepto
indicación clínica particular por los riesgos de contaminación.
Terapia antimicrobiana (uso de antibióticos como neumonía severa según guía institucional)

Cefepime IV 1 gramo (si está en shock 2 Cada 8 horas

gramos)
Azitromicina (1) IV 500 mg Cada día (por 5 días)
Vancomicina (2) IV Dosis de carga 25 mg/kg luego Cada 12 horas
15 mg/kg
Oseltamivir (3) Oral 75 mg Cada 12 horas
(1) Si no está disponible se puede usar Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas
(2) Se puede usar Linezolid 600 mg cada 12 horas
(3) Hasta descartar Influenza

Terapia inmunomoduladora

No existe suficiente evidencia para recomendar a favor o en contra el uso de antivirales o

inmunomoduladores en paciente con COVID 19 severo.

Consideraciones QTc

Si el QTc es > de 500 ms se deben suspender todos los medicamentos asociados a prolongación de
QTc. Si es > 470 ms para hombres y > 480 para mujeres, corregir electrolitos y suspender cualquier
otra medicación no esencial que pueda prolongar el QTc.

Control glucosa

- Niveles entre 110 a 180 mg dL son la meta y no requieren manejo adicional, monitoria con
glucometrias cada 4 a 6 horas, control con insulina en infusión ajustes pequeños en las
infusiones para evitar reingresos innecesarios.

Terapia de remplazo renal

- Definir pronóstico del paciente de manera individual, antes de inicio. La elección si hay
disponibilidad será terapia de remplazo renal continuo. Indicación no por valores de azoados
sino por una suma de criterios (ej. oliguria más acidosis metabólica + hipercalemia +
sobrecarga de volumen), en casos de oliguria en lesión renal aguda probar respuesta a
furosemida Tener en cuenta que la diálisis es una contraindicación relativa al prono, la mayor
complicación del COVID-19 es SDRA.

Uso de corticoides
- No se recomiendan de uso rutinario.
- Si se usan por presencia de asma o EPOC trata prednisona 40 mg día por 3 a 5 días o
metilprednisolona 30 mg día por 3 a 5 días.
- Si se usan con indicación de shock refractario a 2 vasopresores, hidrocortisona 50 mg cada 6
horas o 200 mg día en infusión continua.
- Considerar metilprednisolona 1 mg/kg/día en pacientes con mala evolución clínica durante la
primera semana y en acuerdo con el grupo de cuidado intensivo.

Criterios de mejoría y egreso de unidad

- Mejoría condición respiratoria
- PaO2FiO2 > 180 después de 24 horas de extubación con cánula nasal
- No soporte vasopresor ni inotrópico en 24 horas

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