Fonagy, P. Roth, A. & Higgitt, A. (2007).

Psicoterapias psicodinámicas: práctica basada en

la evidencia y sabiduría clínica. (Trad. M. González Bas). Aperturas Psicoanalíticas, 27
(Original en inglés, 2005). Recuperado de http://www.aperturas.org/articulos.php?id=61
Psicoterapias psicodinámicas: práctica basada en la evidencia y sabiduría clínica Autor: Fonagy,
Petter; Rott, Anthony y Higgit, Anna Palabras clave--- Psicoterapias psicodinámicas: práctica
basada en la evidencia y sabiduria clinica.

Este artículo se basa en una revisión exhaustiva de la literatura sobre los resultados de la
psicoterapia, emprendida originalmente a instancias del departamento británico de salud por Roth
y Fonagy (Departamento de Salud, 1995). Hemos puesto al día recientemente esta revisión y la
hemos ampliado para identificar todos los estudios de psicoterapia psicoanalítica. Se emplearon
los métodos usuales para identificar estudios (Fonagy, Target, y otros., 2002; Roth y Fonagy, en
prensa). Las preguntas clave que se deberían hacer sobre esta literatura dado el estado
actual de la investigación en esta área son: ¿Hay trastornos para los cuales la psicoterapia
psicodinámica a corto plazo (PPCP) se pueda considerar basada en la evidencia? ¿Hay
trastornos para los cuales la PPCP sea lo único eficaz bien por ser el único tratamiento basado en
la evidencia o por ser un tratamiento más eficaz que los alternativos? ¿Hay alguna base de
evidencia para la psicoterapia psicodinámica a largo plazo (PPLP) sea en términos de lograr
efectos no asociados normalmente con el tratamiento a corto plazo o de abordar los problemas
que no han sido tratados por PPCP? En este contexto, la terapia a corto plazo se concibe como
un tratamiento de unas 20 sesiones con una frecuencia, generalmente, semanal.

Resumen La base actual de evidencia de la terapia psicodinámica para la depresión es débil en

relación con el número de terapeutas psicoanalíticos y el índice en que se está acumulando
evidencia para otros enfoques. El enfoque psicodinámico puede ser marginado, no por su relativa
falta de efectividad, sino por la escasez de demostraciones convincentes de su posibilidad de
comparación con alternativas con “apoyo empírico”. Hay alguna evidencia sobre la terapia
psicodinámica breve (hasta 24 sesiones) pero no la hay para la terapia a largo plazo o
psicoanálisis, a pesar del hecho de que los datos obtenidos a partir de pruebas de depresión
indican la necesidad de un tratamiento más intensivo. Como observan Westen y Morrison (2001)
la evidencia de la efectividad de la TCC para la depresión a medio plazo no es sólida. Sin
embargo, ninguna de las terapias parece diferir marcadamente de la otra. En los dos casos en la
que la terapia psicodinámica breve se comparó con la TCC o la terapia de solución de problemas,
el tamaño observado de los efectos fue similar en los grupos contrastados y, a su vez, similar a
los resultados reportados en otros estudios de TCC, PTI y terapia de pareja.

En líneas generales, en 4-6 meses de terapia, en torno a la mitad de los tratados tienen
probabilidades de remitir. En torno a la mitad de éstos experimentarán una remisión en los
siguientes 12 meses. Como observan Roth y Fonagy (en prensa), los datos son consistentes con
la suposición de que una proporción de pacientes en cualquier muestra de investigación
responderá a una intervención terapéutica de cualquier tipo. Una estrategia futura adecuada para
la investigación de la psicoterapia psicodinámica en la depresión puede ser comparar la
efectividad de la psicoterapia psicodinámica a relativamente largo plazo con formas alternativas
de intervención en pacientes que no responden en pruebas de TCC, PTI, o farmacoterapia. Otro
punto flaco de la base de evidencia para los estudios de depresión con tratamiento psicodinámico
es que ninguna PPCP fue testada dos veces por grupos de investigación independientes La
mayoría de los manuales sujetos a una investigación sistemática son idiosincrásicos y su testeo
se restringe a la situación en que se desarrollaron.
Trastornos de ansiedad La investigación en trastornos de ansiedad normalmente está dividida
en investigación sobre la fobia, trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pánico
(con y sin agorafobia), trastorno de estrés postraumático (TEPT) y trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC). Estos, que a menudo coinciden con la depresión, son los trastornos que más
frecuentemente se encuentran tanto en las encuestas de población como en los servicios
primarios de salud mental. Los trastornos de ansiedad son centrales a la teoría psicoanalítica y
probablemente son las dolencias más comunes en la práctica terapéutica psicodinámica. Es
decepcionante que, al menos para dos de los dos problemas de ansiedad más comunes (las
fobias sociales y las fobias específicas) no haya pruebas controladas de diagnóstico específico de
terapia psicodinámica específicas a la diagnosis. El campo está dominado por paquetes de TCC
que combinan una gama de enfoques con casi ningún estudio de enfoques no conductuales a
excepción de una pequeña prueba de terapia interpersonal

Trastorno de ansiedad generalizada Los tratamientos desarrollados para el trastorno de

ansiedad generalizada están dominados por el manejo de la ansiedad (relajación, autodiscurso
positivo) y la terapia cognitiva focalizada en la identificación y modificación de los pensamientos
preocupantes. Dada la escasez de la literatura, las revisiones meta-analíticas y sistemáticas no
son muy informativas. El meta-análisis de Westen y Morrison (2001) identifica un estudio de
terapia psicodinámica (terapia de expresión de apoyo) pero no aborda las diferencias en la
eficacia a través de los cuatro tipos de terapia examinados. En otro meta-análisis, Fisher y
Durham (1999) establecieron un corte clínico en la Escala Spielberger de Rasgos de Ansiedad
para identificar la proporción de participantes que se recuperan en el periodo posterior a la terapia
y permanecen en remisión a los seis meses, así como aquellos que se recuperan en los seis
meses posteriores a la terapia. Según estos criterios, en total, a los 6 meses el 36% no había
cambiado, el 24% había mejorado, y el 38% se había recuperado. Sólo el 4% de los pacientes se
consideraron recuperados tras la terapia psicodinámica. Pero esto está basado sólo en un
estudio. Esto contrasta con el 60% para la terapia individual de relajación y el 51% para la TCC.
Notablemente, la terapia no directiva mostró tener índices de recuperación del 38%, sugiriendo
que ni la relajación ni la reestructuración de los pensamientos preocupantes son necesarias para
una mejora sustancial. Sin embargo, la revisión incluye demasiadas pocas pruebas como para ser
una afirmación definitiva sobre la relativa efectividad de estas terapias en la ansiedad. Numerosos
estudios individuales sobre psicoterapia psicodinámica han ofrecido algunos datos relevantes. Se
han reportado dos pruebas abiertas. Crits-Cristoph y colegas (1996) siguieron a 26 pacientes
durante un año. Los pacientes tuvieron 16 sesiones con una frecuencia semanal seguidas por
una sesión de refuerzo cada 3 meses. En la pos-terapia, el 79% ya no cumplía los criterios
diagnósticos para el TAG. Un segundo estudio de Durham y colegas (Durham y col., 1999)
comparaba la psicoterapia de base analítica con la TCC y el tratamiento para el manejo de la
ansiedad en una PAC. Noventa y nueve pacientes con un diagnóstico de TAG durante al menos 6
meses (lo que significa una duración de 30 meses) fueron asignados aleatoriamente a TCC o
psicoterapia analítica de alta o de baja frecuencia (semanal o quincenalmente).
Desgraciadamente, los grupos terminaron poco igualados, con los pacientes de TCC de baja
frecuencia significantemente menos gravemente afectados. Es importante señalar que los
beneficios de la psicoterapia psicoanalítica eran menos que los de la terapia cognitiva pero
también era menos probable que se mantuvieran al año. Así, aunque el 60% de los pacientes
tratados con TCC cumplían criterios de cambio clínicamente significativos al año de seguimiento,
esto sólo se daba en el 14% de los que hicieron psicoterapia analítica (RR HARS=.11; 95% CI: .
03,.37). En esta fase, la frecuencia más alta se asoció con un mejor mantenimiento de los
beneficios tanto para la TCC como para la psicoterapia analítica. Sin embargo, cuando la muestra
fue seguida casi una década después del fin del tratamiento, sólo la mitad de aquellos que
lograron la recuperación a los 6 meses mantenían sus beneficios a tan largo plazo. En esta fase,
no había diferencia en el resultado entre los participantes tratados con TCC y los que no lo
fueron. Una limitación importante de esta prueba, pero también un indicador útil, fue la naturaleza
de la terapia psicoanalítica ofrecida. Los dos terapeutas, si bien ambos experimentados
psiquiatras, estaban formándose en psicoanálisis y no han reportado tener una formación
especial en métodos terapéuticos breves, ni manual que seguir. Bajo estas circunstancias, es
altamente probable que la terapia suministrada no fuera una versión efectiva de PPCP. Si la
efectividad de la terapia cognitiva fuera evaluada sobre la base de dos individuos formados en
TCC genérica sin más formación específica de la prueba, generalmente sería considerada
inaceptable. Es posible, puesto que las técnicas usadas no se especifican en el informe, que
estos terapeutas usaran técnicas inadecuadas tomadas de la terapia a largo plazo en la que
estaban formados y que las aplicaran inútilmente en un contexto de duración temporal limitada.

Trastorno de pánico Como sucede con el TAG, las terapias “psicodinámicas” no directivas se
han usado como tratamientos de control en numerosas pruebas de TCC. La ausencia relativa de
equilibrio terapéutico hace sospechosas a estas pruebas, y la evidencia obtenida a partir de las
mismas puede tener pocas implicaciones para la efectividad de los tratamientos psicodinámicos a
corto plazo. Cuando se hace más esfuerzo por crear un placebo creíble, las diferencias entre los
grupos en tratamiento y de control se reducen o desaparecen completamente. Por ejemplo, un
estudio adjudicó aleatoriamente 45 pacientes con trastorno de pánico a 15 sesiones de TCC o a
una terapia descrita como “no prescriptiva” en la que se animaba al terapeuta a ofrecer una
escucha reflexiva No se hallaron diferencias significativas ni el período posterior a la terapia ni el
seguimiento a los 6 meses. En una reproducción parcial, el mismo grupo halló una diferencia
entre la TCC y su forma de terapia no prescriptiva, pero la diferencia es pequeña en relación con
las intervenciones de control menos creíbles. En el meta-análisis de Nordhus y Pallesen de los
tratamientos psicológicos para la angustia de la fase final de la vida, se apuntan numerosos
estudios en los cuales la efectividad de la TCC es reducida o incluso invertida cuando la condición
de control es un placebo psicoterapéutico altamente creíble. Hay pocas pruebas de terapia
psicodinámica breve para el pánico y ninguna aborda inequívocamente la efectividad de este
enfoque. Milrod y sus colegas han trabajado durante muchos años para establecer la base de
evidencia para una psicoterapia psicoanalítica manualizada focalizada en el pánico. Este equipo
informa de una prueba abierta de psicoterapia psicoanalítica con 21 pacientes a los que se ve dos
veces por semana durante 12 semanas con un seguimiento de 6 meses. Dieciséis de los 21
participantes mostraron remisión (definida como una reducción en cuanto al punto de partida del
más del 50% en la escala de gravedad del trastorno de pánico). Los resultados se probaron
estables en un período de seguimiento inusualmente prolongado de 40 semanas. De aquellos
que completaron el tratamiento, se consideró que en el 93% había remitido al final del tratamiento
y en el 90% en el seguimiento. El estudio es ejemplar en muchos sentidos. En concreto, se prestó
cuidadosa atención a las cuestiones de medición, la cuidadosa formación de los terapeutas y a la
integridad de tratamiento. También es sobresaliente por la implicación de psicoanalistas sénior en
el diseño y la administración de este tratamiento estructurado y focalizado en los síntomas
aunque inequívocamente psicoanalítico. Aunque los tamaños del efecto son comparables a los
observados en las mejores pruebas de terapia cognitivo-conductual, la ausencia de un grupo de
control y el tamaño relativamente pequeño de la muestra limita la generalizabilidad de las
conclusiones. Wiborg y Dahl elaboraron un informe de un estudio controlado que examinaba el
efecto de añadir terapia psicodinámica al tratamiento con clomipramina. Treinta pacientes fueron
asignados aleatoriamente a clomipramina o a clomipramina con 15 semanas de psicoterapia
dinámica manualizada basada en el trabajo de Davanloo, Malan, Strupp y Binder. Hubo un
seguimiento a los 6, 12 y 18 mese del tratamiento. Al final del tratamiento, todos los pacientes en
el grupo de tratamiento combinado se habían librado de los ataques de pánico (RRHRSD= 1.33;
95% CI: 1.04, 1.72) pero a los 6 meses de seguimiento, todos los sujetos tratados con
clomipramina estaban libres de pánico. A los 18 meses, el 75% del grupo tratado sólo con
medicación había sufrido una recaída, siendo sólo el 20% del grupo que había recibido
psicoterapia (RRHRSD= 3.2; 95% CI: 1.45, 7.05). Las diferencias eran obvias aun cuando se
hicieron ajustes para la gravedad inicial de los síntomas y el ajuste social. Se observaron más
ventajas en cuanto que el grupo de psicoterapia reportó menos efectos secundarios provocados
por la medicación. Este estudio ofrece evidencia de que la PPCP es un complemento efectivo a la
farmacoterapia para el trastorno de pánico, pero por supuesto no puede hablar de la efectividad
de este tratamiento en ausencia de la clomipramina. También es importante apuntar que la
clomipramina fue administrada por el psicoterapeuta que realizaba el tratamiento en la rama
experimental de la prueba pero por un médico general sin formación psiquiátrica en el grupo de
control. Los hallazgos confirman los resultados de una prueba anterior (Klein, Zitrin, Woerner y
Ross, 1983) en la que el efecto de la imipramina para los problemas fóbicos fue (para sorpresa de
los autores) aumentado con tanta fuerza por la PPCP como por la terapia conductual (RR= .97;
95% CI: .66, 1.43)

Como se ha descrito anteriormente, el Estudio de Psicoterapia de Helsinki incluía un número

importante de individuos diagnosticados con trastorno de pánico (n= 34) y trastorno de ansiedad
generalizado (n= 37). Además, los autores observaron que prácticamente todos los pacientes
(más del 95%) tenía puntuaciones de Ansiedad de Hamilton de más de 7 en el punto de partida.
Había una ligera diferencia, no significativa estadísticamente, entre los grupos en cuanto al
impacto del tratamiento en los problemas de ansiedad: el 56% de aquellos con trastornos de
ansiedad perdió su diagnóstico a los 7 meses de PPCP comparados con el 42% de los que
estaban realizando TFS (RRHARS= 1.34; 95% CI: 1.0, 1.78). A los 12 meses, la diferencia había
disminuido al 62% y 52% respectivamente (RRHARS= 1.19; 95% CI: .93, 1.51). Aunque esta
diferencia no es significativa, pone de relieve el potencial de la PPCP para asistir rápidamente en
los problemas de ansiedad y de depresión. Hubo una disminución del 34% en la Escala de
Valoración de la Ansiedad de Hamilton para la PPCP y una disminución del 28% para la TFS a
los 12 meses, pero casi toda esta disminución se había logrado a los 7 meses.

Condiciones relacionadas con el estrés: Trastorno por estrés postraumático (TEPT) y

reacción compleja de sufrimiento Los enfoques psicodinámicos al TEPT se focalizan en el
significado del suceso traumático para el sentimiento de self de la persona y su lugar en el mundo
exterior. Los estudios que apoyan este enfoque son bien informes de casos o bien pruebas
abiertas. Las pruebas abiertas del tratamiento psicodinámico de víctimas femeninas de ataques
sexuales han sido generalmente positivas pero problemáticas metodológicamente contrastaron
una terapia psicodinámica grupal con un grupo de control de lista de espera. Todos los
participantes (N= 40) tenían historias de abuso sexual, aunque no todos tenían síntomas de TEPT
en la actualidad. Tras el tratamiento, el 39% de aquellos que estuvieron en el grupo
psicodinámico, en oposición al 83% de los que estuvieron en el grupo de control, encajaban con
los criterios diagnósticos. (RRDPTSD= .47; 95% CI: .27, .83). Una PAC relativamente amplia de
contrastaba la terapia psicodinámica, la hipnoterapia y la desensibilización al trauma en el
tratamiento de 114 individuos con un diagnóstico de TEPT. Muchos estaban desolados y sólo en
torno al 20% informó haber vivido un suceso traumático. También había un grupo de control de
lista de espera. La duración media del tratamiento variaba según las condiciones
(desensibilización al trauma= 15 semanas, hipnoterapia= 14,4 semanas, PPCP= 18.8 semanas).
El estudio informó que todos los tratamientos eran superiores al grupo de control de lista de
espera, con mejoras clínicamente significativas en torno al 60% de los pacientes tratados y el
26% de los no tratados (RRDPTSD= 2.28; 95% CI: 1.12, 4.64). En el postratamiento, la terapia
psicodinámica pareció tener los efectos más débiles, pero los cambios terapéuticos continuaron
en este grupo y en el seguimiento coincidieron o superaron a los de otras terapias. Curiosamente,
la desensibilización al trauma tuvo una mayor influencia en las intrusiones y la terapia
psicodinámica tuvo más influencia en la evitación.

La reacción de sufrimiento complejo fue el foco de una PAC posterior de psicoterapia

individual breve en contraste con una terapia grupal llevada a cabo por voluntarios no
clínicos expertos por su experiencia. La terapia estaba basada en el modelo de Horowitz de
dolor patológico y fue realizada por terapeutas experimentados. Sesenta y un pacientes fueron
adjudicados aleatoriamente, y los resultados se evaluaron al final del tratamiento, a los 4 meses, y
al año de haber finalizado. Los pacientes recibieron 12 sesiones de terapia en cada grupo. La
superioridad del grupo de psicoterapia fue principalmente en cuanto a reducir el sentimiento de
pesar en las fases tempranas y al final del tratamiento. Casi un tercio de aquellos que estaban en
tratamiento grupal terminaron en el primer tercio del tratamiento (RRDROPOUT= .42; 95% CI: .
24, .73). Los resultados del auto-reporte ofrecieron evidencias de la superioridad de la
psicoterapia a los 4 meses y al año en el índice de severidad general (ISG) del SCL-90
(SMDSCL90= .6; 95% CI: -1.1, -0.8). Aparte del ISG, los índices del observador y las diferencias
del auto-reporte favorecieron a la psicoterapia de grupo pero no fueron estadísticamente
significativos. Lo más probable es que esto fuera porque el grupo de autoayuda fue
sorprendentemente efectivo, al menos para aquellos que asistieron a él. Esta prueba fue
diseñada antes del reconocimiento más amplio del valor de los grupos de autoayuda; de otro
modo tal vez los investigadores podían haber elegido una comparación menos desafiante. Un
programa impresionante de trabajo realizado por William Piper y colegas examinaba los efectos
de la terapia interpretativa limitada en el tiempo, tanto en un contexto individual como de
hospitalización parcial. Sin embargo, estos estudios fueron realizados con muestras heterogéneas
de pacientes psiquiátricos externos y por lo tanto no son relevantes para una revisión basada en
el diagnóstico. Una prueba importante exploraba el valor de la terapia de grupo interpretativa
versus la de apoyo para individuos con reacciones complicadas de sufrimiento (Ambas terapias
se modificaron para que fueran apropiadas para el tratamiento grupal del dolor, pero mientras que
la terapia interpretativa estaba encaminada a fomentar el insight en cuanto a los conflictos
repetitivos asociados con las pérdidas, la terapia de apoyo incluía el elogio y la gratificación. Los
tratamientos eran manualizados, las sesiones se grabaron en video, y los grupos se reunieron 12
veces durante 90 minutos una vez por semana. Ambos tratamientos fueron efectivos en cuanto a
una gama excepcionalmente amplia de mediciones de resultados que abarca síntomas generales,
síntomas de sufrimiento y problemas que constituyen objetivos. El hallazgo más informativo que
se extrae de este estudio fue la interacción entre el tipo de terapia y la medición de la relación de
objeto. La capacidad de introspección psicológica se asoció con la mejora tanto en la terapia
interpretativa como en la de apoyo. Se halló que una curiosa y compleja medición, basada en la
entrevista, de la cualidad de las relaciones de objeto, la QOR interactuaba con estos modos de
terapia en un modo significativamente relacionado con las formulaciones psicodinámicas. Las
relaciones de objeto de calidad o maduras según el QOR parecen predecir un mayor beneficio a
partir de la terapia interpretativa, mientras que aquellas relaciones consideradas más primitivas,
de búsqueda, o controladoras, tenían más probabilidad de beneficiarse de la terapia de apoyo.
Una investigación posterior) sugería que el equilibrio de expresiones de afecto positivo y negativo
durante la terapia era el mediador importante de esta asociación. Este programa sugiere que la
PPCP puede ser un tratamiento relativamente efectivo para las reacciones de sufrimiento
complejo y que los individuos con representaciones más maduras de las relaciones
interpersonales tienen más probabilidad de beneficiarse de él.
 Resumen----La investigación del tratamiento de la ansiedad representa la “home base” [N. de T.:
home base es un término que alude, en el juego de béisbol, al lugar donde el bateador recibe la
bola] de los enfoques cognitivo-conductuales. El TAG representa su desafío más importante. Una
prueba no controlada sugería que la PPCP podía tener algo que ofrecer a estos pacientes. Una
prueba controlada comparando una forma no específica de PPCP con la terapia cognitiva mostró
que esta última era sustancialmente más efectiva a corto y medio plazo. Los resultados
decepcionantes de la rama psicodinámica de la prueba pueden relacionarse con la no
especificidad y la naturaleza no estructurada de esta terapia. Los ataques de pánico parecen
estar relativamente bien tratados de 15 a 20 sesiones de TCC. Existe un prometedor enfoque
terapéutico psicodinámico al pánico que puede equiparar en eficacia a la TCC y que requiere una
ampliación y una duplicación en pruebas controladas multicentro. La superioridad de la TCC
sobre otros enfoques es probablemente limitada, tal como muestran los reducidos tamaños del
efecto en las pruebas controladas con tratamientos de placebo activo. El desafío para un enfoque
psicodinámico es identificar un modo de abordar las limitaciones en TCC, bien en términos de
eficacia a largo plazo (Milrod y Busch, 1996) o en términos de un impacto más penetrante en el
funcionamiento social. Curiosamente, la evidencia obtenida a partir de la prueba de Helsinki,
donde existía un foco de investigación, no apoyó la opción de que la terapia psicodinámica a corto
plazo tuviera un mayor impacto en el funcionamiento social que los tratamientos focalizados en
los problemas. La evidencia del tratamiento de TEPT es también escasa, a pesar de la
implicación central de los clínicos psicoanalíticos en elaborar el mapa de las consecuencias del
trauma en la infancia y traumas posteriores. Estudios controlables disponibles se refieren al
sufrimiento complicado y las reacciones de congoja, y no a la exposición al trauma. Sin embargo,
los hallazgos de esas pruebas son generalmente positivos, aunque no son en absoluto totalmente
definitivos. Es llamativo que se haya realizado tan poca investigación para establecer la
pertinencia de los enfoques psicodinámicos respecto a la ansiedad, que es tan central tanto
para la teoría como para la práctica psicoanalítica. Posiblemente los terapeutas psicodinámicos
no consideren los síntomas de la ansiedad lo suficientemente importantes, como puede sugerir el
término de Freud angustia señal. Pasando por alto el problema superficial de los síntomas de la
angustia, intentan lograr el cambio en las estructuras subyacentes incluso en las terapias breves.
Perdiendo el foco, encuentran relativamente difícil provocar el cambio. Es preciso un enfoque
como el de Milrod, que retiene el foco en el síntoma al tiempo que explora los determinantes
inconscientes, para lograr el cambio rápido. La importancia de los problemas relacionados con la
angustia demanda que se inicien más estudios.

Trastornos de alimentación----Anorexia nerviosa-----La mayoría de los tratamientos actuales

para la anorexia nerviosa (terapia conductual [TC], TCC, terapia familiar, psicoterapia
psicodinámica) reconocen la importancia de establecer un régimen dietético adecuado que es
común a todos los tratamientos. Un primer estudio (Hall y Crisp, 1987) asignó 30 pacientes
anoréxicos bien a consulta dietética bien a psicoterapia. La psicoterapia era psicodinámica,
impartida bien individualmente o implicando a toda la familia durante 12 sesiones con intervalos
de dos semanas. El grupo de orientación dietética suponía 15 sesiones de una hora a intervalos
semanales o quincenales con un dietista. No hubo diferencia entre los grupos en cuanto al peso
corporal en el postratamiento ni en el seguimiento al año de finalizarlo. Aquellos que recibieron
psicoterapia mostraron mejores puntuaciones de ajuste social y sexual. Los tamaños de la
muestra hicieron difícil interpretar estos resultados, porque la mayoría de los participantes en la
rama de la anorexia mostraron un aumento de peso sustancial y el promedio inferior en cuanto a
los grupos de control fue debido a tres individuos que mostraron una pérdida de peso sustancial.
No es necesario decir que en este primer estudio la psicoterapia (PPCP) no estaba manualizada.
Un estudio influyente de Russell y colegas (1987) contrastó la terapia familiar e individual para 80
pacientes internos, la mayoría de los cuales (57) eran anoréxicos. La terapia no era estrictamente
psicodinámica en cuanto que incluía técnicas cognitivas y estratégicas. En líneas generales, la
mayoría de pacientes en ambos grupos tuvo un resultado pobre al año (61%), y sólo menos de la
cuarta parte obtuvo buenos resultados. Aunque indicaba la dificultad general de tratar a este
grupo de pacientes, este estudio también sugería que a los pacientes con aparición tardía del
trastorno (después de los 19 años) les iba mejor con la terapia individual. Este hallazgo fue
parcialmente confirmado en un seguimiento a los 5 años (Eisler y col., 1997). La superioridad de
la terapia familiar está restringida a pacientes anoréxicos con una aparición temprana y una
historia relativamente corta. La prueba más amplia que implicaba a la PPCP fue la de Dare y
colegas (2001). Ochenta y cuatro pacientes fueron reclutados para PPCP basada en el enfoque
de Malan, terapia familiar (Dare y Eisler, 1997) y terapia analítica cognitiva (Ryle, 1990). El grupo
de control recibió atención psiquiátrica estándar (por parte de psiquiatras en formación). Esta
prueba fue desarrollada en un marco de cuidado terciario; la mayoría de los pacientes había
tenido uno o más fracasos en sus tratamientos. No era de extrañar que los resultados fueran
pobres (los incrementos medios de peso fueron pequeños y hubo pacientes que llegaron a la
desnutrición) pero ofrecieron evidencia para los tres enfoques de tratamiento. Tras un año de
tratamiento, en torno a la tercera parte de los pacientes en cada una de las especialidades
psicoterapéuticas ya no cumplía los criterios del DSM para la anorexia nerviosa, en comparación
con sólo el 5% de los que recibían tratamiento rutinario (RRDAN: 7.0; 95% CI: 1.0, 48.9). No fue
posible diferenciar claramente entre las tres psicoterapias especializadas en cuanto una mejora
basada en la ganancia de peso, menstruación y síntomas bulímicos, aunque el ratio de
probabilidades de mejora en PPCP y terapia familiar fue mejor y significativamente diferente del
del tratamiento de rutina (RRFOCAL: 1.99; 95% CI: .85, 4.68) (RRFAMTHER: 1.55; 95% CI: .63,
3.84). El estudio fue poco impulsado, sin embargo, y el seguimiento fue parcial. Crisp y colegas
(1991) informan de una PAC con 20 pacientes ubicados en una de las cuatro ramas de
tratamiento: tratamiento interno, psicoterapia externa individual y familiar (12 sesiones durante 10
meses), 10 sesiones de terapia de grupo y evaluación inicial junto con tratamiento como suele ser
normal en la atención social. El grupo de terapia individual fue significativamente mejor al final del
tratamiento que los de pacientes internos y el grupo de tratamiento mínimo. La psicoterapia
individual fue estructurada, en cierto modo ecléctica en cuanto a orientación, y realizada por
psicoterapeutas con experiencia. El grupo de pacientes internos recibió una serie de tratamientos
basados en técnicas conductuales junto con tratamientos del medio y terapia individual y familiar.
Gowers y colegas (1994) elaboraron un informe sobre el resultado del grupo de pacientes
externos en comparación con el grupo de tratamiento mínimo dos años después de haber
finalizado el tratamiento. Los miembros del grupo de externos mantuvieron y siguieron mejorando
su ganancia de peso, que era más del doble que la del grupo de control. Mientras que se juzgó
que el 60% del grupo de psicoterapia estaba bien (dentro del 15% del peso de la población media
[PPM], menstruación y hábitos alimenticios normales) o casi bien (dentro del 15% del PPM,
menstruación casi normal y/o hábitos alimenticios anormales), sólo se consideró así el 20% del
grupo de control (RRDAN: 3.0; 95% CI: 1.16, 7.73). A pesar del reducido tamaño de la muestra, el
estudio sugiere que se producen sustanciales beneficios para los pacientes anoréxicos a partir de
la terapia psicodinámica apoyada por terapia familiar. Sin embargo, la forma de terapia ofrecida
fue ecléctica en lugar de ser una forma pura de PPCP; por tanto, los elementos efectivos pueden
estar en realidad asociados con los elementos estratégicos o directivos.

Bulimia nerviosa---La mayoría de pruebas en la literatura (en torno a 30) usaban técnicas
conductuales o cognitivo-conductales (Hay y Bacaltchuk, 2001; Thompson-Brenner y col., 2003).
Los índices de recuperación del intento de tratamiento son sólo de alrededor del 33% con una
ventaja para las terapias individuales y sin una superioridad clara para la TCC sobre
intervenciones psicológicas activas alternativas. No hay estudios de no-TCC que informen de un
seguimiento a largo plazo y los estudios meta-analíticos muestran una tendencia hacia el
deterioro en el tamaño del efecto en el seguimiento de las muestras en cuanto a las
observaciones pos-terapia. El meta-análisis no habla de la eficacia específica de las terapias
psicodinámicas. Garner y colegas (1993) informaron de un estudio contrastando la PPCP basada
en el modelo de apoyo-expresivo de Luborsky (1984) con TCC. Sesenta pacientes fueron
asignados aleatoriamente a 19 sesiones de tratamiento individual durante un período de 18
semanas. Cinco pacientes abandonaron cada una de las ramas del tratamiento. Los dos
tratamientos fueron igualmente efectivos en su impacto sobre la frecuencia de los atracones. La
TCC fue en cierto modo (pero no estadísticamente significativo) más efectiva para reducir la
frecuencia de los vómitos y significativamente más efectiva en reducir la depresión. Ambos
tratamientos están considerados como efectivos por los autores, pero las diferencias que
surgieron favorecían a la TCC. No se señala ningún seguimiento del estudio, el cual sería crítico
en este contexto. Un enfoque psicodinámico diferente fue adoptado en un estudio de 33
pacientes bulímicos (Bachar, Latzer, Kreitler y Berry, 1999) asignados bien a una consulta
nutricional únicamente o junto con algún tipo de terapia cognitiva o de terapia dinámica de
psicología del self. Se usó una gama de mediciones, incluyendo mediciones de la sintomatología,
actitudes hacia la comida, estructura del self y síntomas psiquiátricos generales. Los grupos eran
inapropiadamente pequeños y excluían comentarios sobre la eficacia relativa. Sin embargo, los
efectos pre y post parecen ser sustanciales para el tratamiento psicodinámico, menos notables
para la terapia cognitiva y casi insignificantes para la orientación nutricional. El estudio se ve
debilitado por la mezcla de pacientes anoréxicos y bulímicos identificados y el enfoque cognitivo
no estándar aplicado. Sin embargo, sugiere que el tratamiento psicodinámico puede tener
resultados significativamente mejores comparados con un grupo casi no tratado. Walsh y col.
(1997) informaron de una impresionante investigación que contrataba la psicoterapia de apoyo de
orientación psicodinámica con la TCC y medicación antidepresiva (desipramina seguida de
fluoxetina). Ciento veinte mujeres con bulimia fueron asignadas aleatoriamente a cinco ramas de
tratamiento. En esta prueba, la TCC fue superior a la psicoterapia psicodinámica en la reducción
de los síntomas bulímicos. La psicoterapia de apoyo parecía ofrecer escaso beneficio adicional a
la medicación por sí sola, pero la TCC y la medicación combinadas producían una mejora mayor
que la medicación por sí sola. Los resultados sugieren que la psicoterapia de apoyo no es
especialmente útil para la bulimia.

Obesidad---Beutel y colegas (2001) informaron de una prueba inusual que implicaba el

tratamiento de la obesidad en pacientes internos (BMI > 35 kg/m2). Noventa y ocho pacientes
consecutivos fueron aleatoriamente ubicados en un tratamiento conductual de 6 semanas en
régimen interno (n= 46) o psicodinámico (n= 52) que suponían trabajo individual y de grupo en
ambos enfoques. Medían la pérdida de peso, la conducta alimentaria, la imagen corporal y la
satisfacción de vida. Aunque ambas intervenciones se asociaron con beneficios sustanciales, no
hubo diferencias entre los dos programas en cuanto a la pérdida de peso o los cambios en la
conducta alimentaria.

Resumen---Han existido cuatro pruebas de psicoterapia psicodinámica para la anorexia nerviosa,

todas las cuales hallaron que ésta era tan efectiva como otros tratamientos, incluyendo la terapia
conductual intensiva y la terapia familiar estratégica. Ninguna de las pruebas recibió el impulso
adecuado para distinguir de forma concluyente entre tratamientos alternativos. Tomando todos los
resultados, parece que en lo relativo al tratamiento, como es lo usual, la terapia psicodinámica
para la anorexia nerviosa se defiende. Las pruebas se llevaron a cabo en dos unidades de
especialistas de Londres, pero las marcas particulares de la psicoterapia psicoanalítica practicada
no eran comparables, de modo que no pueden considerarse duplicaciones. La PPCP no funciona
tan bien en el tratamiento de la bulimia. Una prueba indicaba que la PPCP era en cierto modo
menos efectiva que la TCC, mientras que en otro estudio la superioridad de la PPCP está basada
en una reducida muestra y en una implementación poco usual de la terapia cognitiva. En una
prueba que exploraba los tratamientos farmacológicos y psicosocial combinados, la PPCP de
apoyo no específica resultó ser menos efectiva que la TCC a la hora de fomentar el efecto de la
medicación.

En general, como sucede en otros contextos, cuando la PPCP se ve modificada para un problema
clínico específico, tiene muchas más probabilidades de ser efectiva. Es comparable a un enfoque
cognitivo-conductual refinado de manera similar. Como tratamiento de apoyo genérico, no es
probable que sea una recomendación adecuada para ninguno de los trastornos alimentarios aquí
considerados, pero como enfoque específico, tal vez tiene más probabilidades de ser beneficioso.

Abuso de sustancias---Las terapias psicoanalíticas no tienen una tradición fuerte en el

tratamiento del abuso de sustancias. Han existido investigaciones teóricas y clínicas de los
problemas pero pocos estudios de casos substanciales (Hopper, 1995; Jonson, 1999; Radford,
Wiseberger y Yorke, 1972). Sin embargo, a la luz de los datos que van emergiendo sobre los
índices de prevalencia de la dependencia del alcohol y las drogas, tal vez con un aumento del 7%
(Hickman y col., 1999; Kessler y col., 1994; Kraus y col., 2003), parece importante establecer si la
psicoterapia psicoanalítica tiene algo en lo que contribuir a este importante problema de salud
pública.

Abuso del alcohol---Un grupo de investigadores dirigido por William Miller ha producido un
informe exhaustivo y periódicamente actualizado sobre la efectividad relativa de una serie de
tratamientos psicosociales para la dependencia del alcohol (Miller y Willbourne, 2002; Miller,
Willbourne y Hettema, 2003). Usando un método simple pero relativamente sólido (Finney y
Monaham, 1996) para identificar el apoyo empírico en cuanto al número de estudios en la
literatura que arrojan resultados positivos, identificaron las intervenciones breves y la mejora
motivacional como las más apoyadas, seguidas por el refuerzo comunitario, la biblioterapia, varias
intervenciones conductuales (el hacer contratos, autocontrol, etc.) y las habilidades sociales. La
psicoterapia se sitúa la última de una larga fila. En realidad, la evidencia para la eficacia de la
psicoterapia y la orientación es muy limitada. Un primer estudio (Levinson y Sereny, 1969)
describía la asignación de pacientes internos a una terapia genérica orientada hacia el insight,
con tratamiento o sesiones educativas adicionales como suele ser usual, que en aquel momento
incluían terapia recreativa y terapia ocupacional. En el seguimiento al año, no se observaron
diferencias en cuanto a la conducta de bebida, con ciertas mejoras importantes reportadas por el
grupo de control. La base de datos de Miller contiene otros ejemplos similares (p. ej. Pattison,
Brissenden y Wohl, 1967; Tomsovic, 1970). Si nos fijamos en psicoterapias dinámicas más
específicas, encontramos que hay algunos estudios de terapia dinámica que muestran
superioridad frente a un grupo de control sin tratamiento (Brandsma, Maultsby y Welsh, 1980;
Kissin y Gross, 1968). Sin embargo, cuando el contraste es con enfoques de intervención mínima,
parece obtenerse un escaso beneficio demostrable del tratamiento psicoterapéutico dinámico
(Crumbach y Carr, 1979; Zimberg, 1974). Los estudios que sugieren diferencias se caracterizan
por una metodología pobre (Miller y Hester, 1986). Sólo una prueba (entre las 381 listadas en la
base de datos de Miller) apoya un enfoque psicodinámico (Sandahl, Herlittz, Ahlin y Rönnberg,
1998). Los investigadores adjudicaron aleatoriamente 49 pacientes que cumplían los criterios
para la dependencia del alcohol a terapia psicodinámica de grupo o a terapia de grupo cognitivo-
conductual Todos los pacientes habían completado el tratamiento como internos. No había
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, pero en la pos-terapia y, lo que es
más importante, en el seguimiento a los 15 meses, ambos grupos habían mejorado. Aunque no
era estadísticamente significativa, la tendencia era que el grupo de psicoterapia psicodinámica
mostraba un mejor mantenimiento de los beneficios. Aun con el tratamiento más efectivo, el
pronóstico de la dependencia del alcohol no es bueno, especialmente para pacientes con una
mayor cronicidad. No hay evidencia suficiente en la literatura como para apoyar a la psicoterapia
psicodinámica como una terapia de primera línea adecuada para pacientes con problemas de
dependencia del alcohol. Dada la comorbilidad de la dependencia del alcohol con otros problemas
psiquiátricos, la PPCP posiblemente pueda ser útil para manejar el trastorno psiquiátrico residual
una vez haya sido abordada la dependencia del alcohol. Esta sugerencia necesitará someterse a
pruebas empíricas.

Dependencia de la cocaína----Según los estudios naturalistas, el resultado de los tratamientos

psicodinámicos para el abuso de la cocaína es similar a aquellos para el abuso del alcohol. Un
estudio de la efectividad del tratamiento comunitario (Simpson, Joe, Fletcher, Hubbard y Anglin,
1999) reveló que los índices de recaída a los 90 días para el tratamiento residencial a largo plazo
era del 15%, para el tratamiento de pacientes internos de corta duración, del 38%, y para los
programas para pacientes externos, del 29%. Dada la escasa información sobre el uso de la
cocaína, las cifras probables de recaída son entre un 10 y un 20% más altas (Simpson, Joe y
Broome, 2002).

Kang y colegas (1991) informaron de una importante prueba para estudiar la eficacia de la
psicoterapia semanal o familiar contrastada con la terapia grupal dirigida por un para-profesional
entre pacientes con trastornos por consumo de cocaína. Los participantes fueron reclutados entre
aquellos que buscaban tratamiento externo, y 168 consintieron con una de las tres ramas de la
prueba. De aquellos que participaron en la prueba, 122 fueron entrevistados 6 y 12 meses
después, y se compararon los índices de gravedad de la adicción. El desgaste fue
extremadamente alto, con sólo el 50% acudiendo a más de una sesión y el 22% a más de seis. El
19% de los 122 sujetos ya no consumían cocaína en el momento del seguimiento. Había una
fuerte relación entre el logro de la abstinencia y las mejoras en los síntomas psiquiátricos y los
problemas familiares. No había relación entre el acudir a las sesiones de terapia y el resultado.
Los autores consideraron que los resultados de la prueba indicaban que la psicoterapia semanal
de pacientes externos es un tratamiento insuficiente para el trastorno de consumo de cocaína.
Los resultados indican que se requiere el tratamiento con pacientes internos o un tratamiento más
intensivo en el caso de pacientes externos. Una segunda prueba, el National Institute of Drug
Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study (Crits-Cristoph y col., 1997; Crits Cristoph y col.,
1999; Crits-Cristoph y col, 2001), adjudicaba aleatoriamente 487 pacientes con una grave
dependencia de la cocaína que cumplían los criterios de abuso de la cocaína, de los cuales el
75% fumaba crack y el 33% también cumplía los criterios de dependencia del alcohol, a uno de
estos cuatro tratamientos: consulta grupal de drogas (CGD) siguiendo el modelo de 12 pasos;
CGD combinada con consulta individual de drogas (CID); CGD combinada con TCC, o CGD
combinada con PPCP. Se ofrecieron los tratamientos a lo largo de 6 meses, durante los cuales
los participantes tuvieron 24 sesiones grupales y un máximo de 36 individuales. El tratamiento
careció de aceptación. Al mes, el 3,50% de los participantes había abandonado el tratamiento, y
en total sólo lo completó el 28%. Todos los tratamientos mostraban mejoras importantes desde el
punto de partida hasta el momento de finalización del mismo en cuanto al consumo de cocaína
(en los últimos 30 días). La mejora más importante fue con la CID. Al sexto mes,
aproximadamente el 40% de los pacientes del grupo de CID informaban de consumo de cocaína
en comparación con el 58% en TCC, el 50% en PPCP y el 52% en CGD
(RRCIDvsPPCP@6meses: 1.24; 95% CI: .94, 1.64) (RRCIDvsTCC@6meses: 1.35; 95% CI: 1.03,
1.77). En el seguimiento a los 12 meses, estos porcentajes eran del 40%, 46% 48% y 47%. La
diferencia entre CID y los otros tratamientos era estadísticamente significativa. La TCC y la PPCP
retuvieron mejor a los pacientes, pero la CID produjo una mayor mejora en términos de
abstinencia. Curiosamente los niveles más altos de alianza se asociaron con una mejor retención
en la COID y la PPCP pero con una peor retención en la TCC (Crits-Christoph y col., 2001) No
hubo diferencia entre los tratamientos en cuanto a mediciones psicológicas, sociales e
interpersonales asociadas (Crits-Christoph y col., 2001). Debería notarse que, aunque este es
uno de los tests más sofisticados del valor de la PPCP, hay algunos defectos cruciales en el
diseño. En la evaluación ampliada (2 semanas) de los participantes iniciales (aquellos con un
mayor nivel de necesidades de dependencia) fueron descartados para la prueba, y los pacientes
con medicación psicotrópica, que más podían haberse beneficiado de la PPCP o la TCC fueron
excluidos.

Dependencia de opiáceos---El meta-análisis del tratamiento de la dependencia de opiáceos

(Brewer, Catalano, Haggerty, Gainey y Fleming, 1998; Prendergast, Podus, Chang y Urada, 2002)
identificaron que la duración breve del tratamiento, la baja integridad del mismo y los bajos niveles
de formación del personal estaban relacionados con un resultado relativamente pobre. El meta-
análisis reveló que el tamaño de los efectos era relativamente bajo (.3) e, inusualmente, no
conseguían identificar un tipo concreto de tratamiento como especialmente beneficioso. Woody y
colegas (Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien, 1987; Woody y col., 1983; Woody, McLellan,
Luborsky y O’Brien, 1990, 1995) desarrollaron un estudio crucial aleatorio de la terapia expresiva
de apoyo contrastada con la TCC en individuos con metadona dependientes de opiáceos. Estas
dos formas de terapia se comparaban con 24 semanas de consejería de droga. El número de
sesiones para las tres condiciones no era el mismo: 17 para la consejería de droga, 12 para la
PPCP, y 10 para la TCC. De 305 pacientes que cumplían los criterios, 185 estuvieron de acuerdo
en formar parte pero sólo 110 se comprometieron en la prueba. Los pacientes de los tres grupos
mostraron mejorías en cuanto a disminución del consumo de drogas, reducción de conductas
criminales y mejor funcionamiento psicológico en el seguimiento a los 7 meses. Hubo ventajas
para el grupo de PPCP en cuando a los problemas psicológicos, los días de trabajo, el dinero
ganado legalmente y el consumo de drogas y ventajas para los de TCC en cuanto a enfrentarse a
problemas legales. A ambos grupos de terapia les fue mejor que al grupo de sólo consulta de
drogas. En el seguimiento a los 12 meses, se disponía de datos de 93 participantes, de los que
aquellos en los dos grupos de psicoterapia mostraban una mayor mejoría. La TCC mostró el
mismo tipo de ventajas que la PPCP en la mayoría de mediciones. Sin embargo, el 44% de los
que hicieron PPCP versus el 26% de los de TCC y el 18% de los de consulta de drogas estaban
con metadona a los 12 meses (RRCPPCP vs TCC METADONA: 1.71; 95% CI: .88, 3.31)
(RRCPPCP vs CONTROLMETADONA: 2.44; 95% CI: 1.12, 5.3). Una duplicación parcial de este
estudio (Woody y col., 1995) en un marco comunitario abordaba una limitación del estudio previo:
que los participantes en psicoterapia tenían un consejero de drogas y un psicoterapeuta. En el
segundo estudio, los clientes adjudicados a sólo consejería de drogas (n= 41) tuvieron acceso a
dos consejeros de drogas, coincidiendo con el grupo de psicoterapia (n= 82). El número de
sesiones de una y otra rama también se equiparó en este segundo estudio. No hubo diferencias
entre los grupos en cuanto a las muestras de orina con resultados positivos de opiáceos, pero
hubo una diferencia en cuanto a cocaína en los análisis de orina (22% en la PPCP y 36% en la
consejería de drogas, RRCOCAINAPPCPvsCD: .6; 95% CI: .34, 1.06). El patrón de resultados a
través del tiempo indicó consistentemente que aunque los grupos eran equivalentes al final del
tratamiento, el grupo de consejería de drogas empeoró durante el seguimiento mientras que el
grupo de PPCP mejoró durante el mismo periodo. Este estudio, sin embargo, encontró que los
problemas que se enfrentan a la efectividad como opuestos a los estudios de eficacia (rápidos
cambios en el personal, protocolos clínicos por debajo del nivel óptimo, falta de cooperación entre
centros clínicos). Así que el grado de cambio observado es aún más impresionante.

Resumen-----Muchos estudios consideraron la eficacia de las intervenciones breves para la

dependencia del alcohol. Para los problemas con el alcohol de poca gravedad, las intervenciones
breves parecen ser las intervenciones de elección. La psicoterapia psicodinámica junto con otras
terapias psicológicas formales parece no ser especialmente útil cuando se ofrece como un
tratamiento autónomo. En general, las intervenciones exitosas parecen estar dirigidas a la
conducta de la bebida. Aún no se han desarrollado protocolos psicodinámicos testables de este
tipo. De nuevo, para bajos niveles de dependencia de la cocaína, los tratamientos más breves
parecen ser los adecuados. Pero para individuos con problemas más severos, parece
problemático tanto el comprometerse con el tratamiento como el mantener el compromiso con
una psicoterapia formal. La psicoterapia expresiva de apoyo parece de escaso valor en el
contexto del abuso de la cocaína. De hecho, los tratamientos que no se implican con los clientes
en el contexto comunitario parecen ser de limitada relevancia. Es una cuestión obvia si la PPCP
podría ser modificada para incorporar la implicación comunitaria. Un cuadro diferente emerge
en el contexto del abuso de los opiáceos, donde el tratamiento psicodinámico demostró ser
eficaz en las dos pruebas, desgraciadamente (desde el punto de vista de los criterios EST)
llevadas a cabo por el mismo equipo. Sin embargo, en este contexto, hay un caso prima facie
para la efectividad inapelable de la terapia expresiva de apoyo puesto que ni la PTI (Rounsaville,
Glazer, Wilber, Weissman y Kleber, 1983) ni ciertas terapias cognitivas (Dawe y col., 1993;
Kasvikis, Bradley, Powell, Marks y Gray, 1991) parecen haber tenido el mismo impacto. Sin
embargo, la consulta genérica o ciertos tipos de intervenciones basadas en la familia pueden
fomentar la efectividad del tratamiento con metadona al igual que parece hacerlo la PPCP. En
esta área, hay una necesidad urgente de duplicación por un grupo independiente de trabajadores
que deseen implementar la estrategia terapéutica expresiva de apoyo. Si se trata de hallar un
lugar para la psicoterapia psicodinámica en los protocolos para abuso de sustancias, no es
probable que éste se encuentre en ofrecer terapia formal como tratamiento primario. Más bien,
tomando el ejemplo del trabajo con opiáceos, es necesario encontrar un hueco en el que la
intervención psicodinámica ofrezca un apoyo apropiado para lo que en último lugar es una
dependencia física que requiere tratamiento físico en lugar de esperar que una intervención
psicológica sea capaz por sí misma de resolver una dependencia física. Hay una necesidad
urgente de identificar protocolos que coordinen formas tradicionales de tratamientos psicosociales
con intervenciones para la dependencia física dentro de un paquete único integrado.

Trastornos de personalidad---Los trastornos de personalidad representan un desafío especial

para la investigación de resultados a causa del alto nivel de comorbilidad entre los diagnósticos
del Eje I y el Eje II y entre los diagnósticos del propio Eje II (Swartz, Blazer y Winfield, 1990;
Zimmerman y Coryell, 1990). La investigación del tratamiento es en cierto modo limitada, pero ha
sido fuertemente fomentada por la actividad reciente en los nuevos enfoques de la terapia
cognitiva-conductual Ha existido dos meta-análisis de las terapias psicológicas. Perry y
colaboradores (1999) identificaron 15 estudios, incluyendo 6 pruebas con adjudicación aleatoria.
Se identificaron tamaños sustanciales de los efectos previos y posteriores al tratamiento (ES: 1.1-
1.3) que se redujeron a aproximadamente .7 en estudios en los que se utilizaron tratamientos de
control activo. Un meta-análisis más focalizado (Leichsenring y Leibing, 2003) consideró sólo las
pruebas que usaron bien TCC o bien terapia psicodinámica e identificó 22 estudios, 11 de los
cuales fueron PACs. El tamaño del efecto del pre y post para la terapia psicodinámica del pre al
post fue de 1.31 basado en 8 estudios y para la TCC fue de .95 basado en 4 estudios. Hubo una
correlación insignificante entre la duración del tratamiento y el resultado. El limitado número de
estudios, agravado por la heterogeneidad de poblaciones clínicas y métodos aplicados, sugiere
que un meta-análisis en este momento puede ser prematuro. Más aún, muchos de los estudios
incluidos en estos meta-análisis no tienen el objetivo de tratar los trastornos del Eje II. A pesar de
estas limitaciones, la conclusión general de estas figuras agregadas sería que la TCC y la terapia
psicodinámica son igualmente efectivas.

Trastorno borderline de la personalidad----Hay más estudios sobre el trastorno borderline de la

personalidad (TBP) que sobre otros trastornos de personalidad. Se han hecho numerosas
pruebas abiertas no controladas del tratamiento psicodinámico del TBP. El estudio Menninger de
42 pacientes llevado a cabo en los años 50 es históricamente importante como el primer intento
serio, relativamente sólido metodológicamente, de evaluar el resultado de cualquier tipo de
terapia psicológica (Wallerstein, 1986, 1989). Fue un estudio del psicoanálisis y la psicoterapia
psicodinámica expresiva de apoyo. Uno puede preguntarse ¿qué pasó con este espíritu pionero?
Los hallazgos del estudio son complejos pero en general implican que las personalidades más
maduras con mejores relaciones interpersonales responden bien a la terapia expresiva-
interpretativa, mientras que aquellas con una escasa fuerza del yo responden mejor a las
intervenciones de apoyo. Se han realizado numerosos estudios naturalistas Estos estudios con
muestras de varios tamaños hablan de la relativa eficacia de varias formas de terapia
psicodinámica pero tenían muy poco en común en términos de protocolos de tratamiento como
para permitir sacar conclusiones en torno a la efectividad de este enfoque. Una prueba
australiana sin control llama la atención en cuanto a su rigor metodológico En esta prueba
abierta, 48 pacientes recibieron terapia externa interpersonal desde la psicología del yo dos veces
por semana durante 12 meses. El contraste se realizaba con pacientes de una lista de espera de
12 meses. Desgraciadamente, la adjudicación no era aleatoria y la gravedad del grupo de lista de
espera era relativamente menor. El 30% del grupo de tratamiento dejó de cumplir los criterios del
TBP al final del primer año. Hubo poca señal de cambio en el grupo de control. Sin embargo, los
cálculos del intento de tratamiento sólo estimaron un índice de remisión del 19%, lo que es
comparable al cambio espontáneo en los estudios de seguimiento. Un grupo de control de lista de
espera es problemático y a veces se refieren a él como grupo “nocebo” a causa de las
contingencias implícitas de que estar en una lista de espera no implica cambios. Merece la pena
señalar una prueba incontrolada de psicoterapia psicoanalítica a mayor escala. Dolan y colegas
(1997) informaron del resultado de una comunidad terapéutica basada en principios estrictamente
democráticos; por ejemplo, los pacientes tenían un veto en cuanto a la adecuación de la
admisión. De los 598 pacientes referidos, 239 fueron admitidos y 137 (23%) devolvieron los
cuestionarios de evaluación al año de seguimiento. Más o menos el mismo número de pacientes
admitidos y no admitidos devolvieron los cuestionaros, de los cuales el 80% cumplían los criterios
diagnósticos para el TBP. Se observó un cambio clínicamente significativo en la sintomatología
borderline auto-reportada en el 43% de los pacientes tratados y en el 18% de los no tratados. (30
vs 12; RRPPCPvsCONTROL: 2.39; 95% CI: 1.34, 4.27). La duración de la permanencia estaba
asociada con la mejoría. El grupo de comparación impone profundas limitaciones al estudio, no
sólo a causa de la ausencia de aleatoriedad y de las variadas razones para estar en el grupo de
no-tratamiento, sino también porque el periodo de tiempo previo y posterior cubierto en el grupo
de tratamiento fue significativamente más largo (19 meses vs 12). Sin embargo, el estudio ofrece
datos relativos al cambio que es probable observar en un contexto de servicio especialista pero
rutinario. El grupo de Cornell (Clarkin y col., 2001) reportó los resultados de 23 pacientes
femeninas tratadas en psicoterapia centrada en la transferencia. La prueba, un estudio piloto para
el Instituto de Trastornos de Personalidad, Fundación para la Investigación del Trastorno
Borderline de Personalidad RCT (Clarkin y col., 2004b), fue un estudio cuidadosamente dirigido
de 23 pacientes femeninas. Tras un año de tratamiento, la conducta suicida disminuyó
sustancialmente y la comparación de los días previos y posteriores de los pacientes internos
sugirió una reducción de costes significativa.

Gabbard y colegas (2000) informaron de un estudio posterior, naturalista y no controlado de

pacientes consecutivos admitidos en el Hospital Menninger. Sólo el 35% de los 216 incluidos en
la muestra estaban diagnosticados con TBP. En torno a la mitad de los pacientes tenía trastorno
mixto de la personalidad sin especificar. Un aspecto importante del estudio fue el seguimiento
telefónico al año. Las puntuaciones GAF se incrementaron: sólo el 3.7% tuvo puntuaciones GAF
por encima de 50 en el momento de la admisión, que se incrementó al 55% en la terminación y al
66% en el seguimiento. Otras mediciones reflejaron un patrón similar. El estudio sugiere que el
tratamiento con pacientes internos puede iniciar una mejora incluso en pacientes con una
disfuncionalidad relativamente grave. Pero la ausencia de un grupo de comparación y el sesgo
desconocido de selección introducido por la participación limitada reduce la generalizabilidad de
los datos. Por otra parte, el paquete de tratamiento ofrecido, aunque relativamente consistente
entre los pacientes, no fue monitorizado en relación con cada disciplina. Dada la amplia
diversidad del tiempo de permanencia, es difícil vincular el progreso con la experiencia
psicoterapéutica. Chiesa y colegas (Chiesa y Fonagy, 2000, 2003; Chiesa, Fonagy, Holmes y
Drahorad, 2004; Chiesa, Fonagy, Holmes, Drahorad y Harrison-Hall, 2002) informaron de una
prueba controlada pero no aleatoria de tratamiento psicodinámico de pacientes internos. Se
contrastaron dos formas de tratamiento con base hospitalaria con un modelo de tratamiento
psiquiátrico general con base social. En el primer protocolo, los pacientes eran admitidos durante
unos 12 meses sin atención posterior. En el segundo, los pacientes eran admitidos sólo durante 6
meses, pero a esto le seguía 12 meses de terapia externa con apoyo de la asistencia social. La
tercera rama recibió atención psiquiátrica comunicativa (medicación y breve internamientos
hospitalarios en caso de ser necesarios). Doscientos diez pacientes con al menos un diagnóstico
de trastorno de personalidad fueron ubicados en tres grupos según criterios geográficos. El
resultado fue evaluado a los 6, 12 y 24 meses en cuanto a los intentos de autolesión y suicidio y
en cuanto a los auto-reportes de severidad de síntomas y adaptación social. A los 24 meses, sólo
la condición por fases o reducida mostraba mejorías, mientras que los pacientes en el modelo
residencia de larga duración no mostraron mejoría en cuanto a autolesión, intento de suicidio y
número de readmisiones. Hubo reducciones significativas en la gravedad de los síntomas, y
mejoras en la adaptación social y el funcionamiento global. Los pacientes en el grupo psiquiátrico
no mostraron mejoría en estas variables, excepto en autolesión. El 47% del grupo de pacientes
internos y el 73% y el 71% de los grupos psiquiátricos reducido y general, respectivamente, no
mostraron autolesión en los 12 meses previos (RRINPvsTAU@24MONTHS: .66; 95% CI: .47, .93;
RRSDPvs TAU@24MONTHS: 1.03; 95% CI: .81, 1.32). A los 24 meses, hubo más miembros del
grupo de pacientes internos que tuvieron internamientos hospitalarios en los 12 meses previos (el
49% del grupo de pacientes internos comparado con el 11% para el grupo de cuidado reducido y
el 33% para el grupo de atención psiquiátrica general; RRINPvsTAU@24MONTHS: 1.5; 95% CI: .
92, 2.45; RRSDPvsTAU@24MONTHS: .34; 95% CI: .14, .85). Así, en términos de resultado
clínico, el grupo de tratamiento psiquiátrico general fue en cierto modo inferior al grupo reducido y
superior al grupo interno. Los hallazgos indican que la terapia de larga duración con pacientes
internos puede ser iatrogénica y socavar algunos de los componentes efectivos de un modo de
tratamiento que ofrece resultados positivos sustanciales en dosis más moderadas. Sólo en torno
al 10-12% del grupo psiquiátrico general mostró un cambio clínicamente significativo en la
sintomatología y el ajuste social, comparado con más de la mitad en el grupo reducido y sólo una
cuarta parte del grupo de internos. Las puntuaciones GSI quedaron más o menos inalteradas en
el grupo psiquiátrico general. Se redujeron por la mitad de una desviación estándar en el grupo de
pacientes internos y por una desviación estándar total en el grupo reducido. Sólo hay disponible
un estudio aleatorio y controlado. Bateman y Fonagy (1999, 2001, 2003) informaron de un
estudio de 38 pacientes asignados a hospitalización especialista parcial o a atención rutinaria. A
los 18 meses, los de hospitalización parcial mostraban beneficios significativos en los controles de
mediciones de índice de suicidio, autolesión y permanencia interna. Estos beneficios se hacían
obvios a los 6-12 meses de tratamiento y se incrementaban con el tiempo. El seguimiento a los 18
meses, que incluía un análisis del intento de tratamiento, demostró que los pacientes en el
programa no sólo mantenían sus beneficios, sino que mejoraron más aún. Al final del tratamiento,
el 84% de los pacientes del tratamiento usual y el 36% de los pacientes de hospitalización parcial
habían mostrado conductas autolesionantes en los 6 meses previos (RRSH@18MONTHS: .43;
95% CI: .24, .75). A los 36 meses, el 58% de los controles y el 8% de los pacientes con
hospitalización parcial se habían autolesionado en los 6 meses previos (RRSH@36MONTHS: .14;
95% CI: .03, .55). Un análisis coste-beneficios sugirió que en el curso del tratamiento, los costes
adicionales del programa se veían eclipsados por las reducciones en los costes de atención
interna y de urgencias, así como de la medicación. La diferencia en los costes por paciente se
hizo obvia en el período de seguimiento. El coste medio anual de la utilización de los servicios fue
de 15.500 $ para el grupo de tratamiento usual y de 3.200 $ para el grupo de hospitalización
parcial. La segunda prueba controlada desarrollada por Clarkin y colegas (2004a) es la
prueba más ambiciosa y abarcativa de psicoterapia psicodinámica en cualquier contexto.
Contrasta la psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT; Clarkin, Kernberg y Yeomans,
1999) con la terapia conductual dialéctica (TCD; Linehan, 1993) y la psicoterapia psicoanalítica de
apoyo (PPA; Rockland, 1987). La PFT se basa en el modelo de relaciones objetales de Kernberg
y es una terapia externa de dos sesiones semanales que utiliza la aclaración, la confrontación y
las interpretaciones de transferencia. La psicoterapia psicoanalítica de apoyo evita la
interpretación de transferencia y en su lugar se focaliza en fortalecer las defensas adaptativas,
formar una alianza y ofrecer reaseguramiento. Todos los terapeutas tenían experiencia en su
modalidad. De los 207 pacientes entrevistados para la prueba, 109 cumplían los criterios.
Diecinueve rechazaron la adjudicación aleatoria, pero los otros 90 fueron asignados a PFT, TCD
o PPA. La puntuación GAF del punto de partida fue de 50, muy grave para una muestra de
pacientes externos. Los resultados disponibles son a los 12 meses. En todas las terapias, las
puntuaciones GAF incrementaron como unos 10 puntos. Las puntuaciones BDI disminuyeron
significativamente, y las puntuaciones de ajuste social se incrementaron. No hubo cambio
significativo en las puntuaciones de ansiedad. La mayoría de los pacientes mostró una reducción
en su tendencia al suicidio. Sólo una minoría parecía haber empeorado. El modelo jerárquico
lineal mostró que la PFT y la TCD reducían significativamente las tendencias suicidas pero los
pacientes con tratamiento de PPA no mejoraron significativamente. Sin embargo, los tres grupos
de tratamiento mejoraron significativamente en cuanto al funcionamiento global y la depresión. En
la Entrevista de Apego Adulto (EEA; Main y Godlwin, 1998), los índices de coherencia
(estrechamente relacionados con la seguridad en el apego) mejoraron para los tres grupos. La
mejoría fue más marcada para el grupo de PFT, pero esta diferencia no fue estadísticamente
significativa. Las puntuaciones de la función reflexiva (Fonagy, Target, Steele y Steele, 1998),
basadas en la EAA y relacionadas con la mentalización, mostraron ligeras mejorías en los otros
dos tratamientos, pero sólo fueron significativas en el caso del grupo de PFT (Levy y Clarkin, en
prensa). Aparte de esta interacción significativa, no hubo diferencias entre los grupos de
tratamiento, excepto un índice más alto de terminación temprana para la TCD que podría reflejar
una mejoría más rápida o una menor aceptación de este tratamiento en este grupo.

Trastorno antisocial de la personalidad---No hay pruebas realizadas con el trastorno antisocial

de la personalidad y un pequeño número de estudios observacionales se detienen en altos
marcos de seguridad (p. ej. Reiss, Grubin y Meux, 1996). Es probable que al menos algunos de
estos individuos encajen con los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad pero no
puede darse por supuesto. Los estudios son revisados por Warren y colegas (2993). En general,
se notan mejorías, pero la metodología es demasiado débil como para permitir la generalización.
Más recientemente, Saunders (1996) contrastó la TCC y la PPCP. Se ofreció tratamiento a
hombres violentos con sus parejas; de los 136 participantes, el 40% cumplía los criterios para el
trastorno antisocial de la personalidad. No se reportan diferencias entre los grupos en término de
recaídas. En ausencia de un grupo de control sin tratamiento, es difícil juzgar si alguno de los dos
tratamientos fue efectivo. Un servicio de prisiones en el Reino Unido (Grendon) se rige
actualmente por principios psicodinámicos relativamente coherentes. Taylor (2000) describe los
resultados del seguimiento durante 7 años de 700 individuos que participaron en esta comunidad
terapéutica. Los grupos de comparación en el informe consisten en individuos demográficamente
compatibles que nunca fueron admitidos en Grendon estando en el grupo de lista de espera y
1.400 individuos tratados, de una población de prisión general. La asistencia a la comunidad
terapéutica psicodinámica de Grendon se asoció una disminución en el índice de delincuencia. Es
más, existió un vínculo entre la duración de la estancia en Grendon y el resultado. Sin embargo,
cuando las historias criminales previas están controladas, el impacto aparente de Grendon se
reduce. Thornton y colegas (1996) se fijaron en un grupo en el que había personas con delitos
sexuales. Cuando se acoplaron a un grupo de historias forenses similares, aquellos en el extremo
crónico del espectro de gravedad (al menos dos condenas previas por delitos sexuales)
obtuvieron mejores resultados.

Trastorno de personalidad del grupo C (ansioso-temeroso)----Los trastornos de personalidad

del grupo C incluyen el trastorno evitativo de personalidad (malestar social, timidez), trastorno de
personalidad dependiente (dependiente del reaseguramiento) y trastorno de personalidad
obsesivo-compulsivo. Estos son los trastornos de personalidad más prominentes (10%) en la
población (Torgersen, Kringlen y Cramer, 2001). Conocemos sólo una prueba abierta de terapia
psicodinámica que focaliza explícitamente en el trastorno evitativo de personalidad (Barber,
Morse, Krakauer, Chittams y Crits-Christoph, 1997). Los investigadores usaron psicoterapia
expresiva de apoyo en el tratamiento de 38 individuos, de los cuales dos terceras partes tenían
trastorno evitativo de la personalidad y una tercera parte trastorno obsesivo-compulsivo. La
aflicción fue alta, y el 50% de los que tenían trastorno evitativo de la personalidad dejaron la
terapia prematuramente. El 40% de los que tenían trastorno evitativo de la personalidad y
permanecieron en terapia mantuvieron su diagnóstico. Aquellos con trastorno obsesivo-
compulsivo tuvieron mejores índices de permanencia y mejores resultados. Una pequeña prueba
noruega (Svartberg, Stiles y Seltzer, 2004) compararon la PPCP con la terapia cognitiva para
pacientes externos con trastorno de la personalidad del grupo C. Cincuenta y un pacientes se
ubicaron aleatoriamente para recibir 40 sesiones semanales de terapia dinámica (según el
enfoque de Malan) o terapia cognitiva (según el enfoque de Beck). Las sesiones se grabaron en
video, y se llevaron a cabo controles de adherencia e integridad en ambas terapias. Sólo dos
pacientes no asistieron a las evaluaciones de seguimiento a los 6, 12 y 24 meses. Ambos grupos
mejoraron y continuaron mejorando después del tratamiento, tanto sintomatológicamente como
en cuanto a su perfil de personalidad (Inventario Clínico Multieje de Millon). En la SCL-90, el 38%
y el 17% respectivamente, para la PPCP y la terapia cognitiva se recuperaron a un estado
asintomático (por debajo del punto de corte clínico) al final del tratamiento (RRSCL-
90@12MONTHS: 2.6; 95% CI: .94, 7.22) y en el seguimiento a los dos años, se había aumentado
al 54% y 4l 42% respectivamente (RRSCL-90@24MONTHS: 1.46; 95% CI: .8, 2.65). Estas cifras
fueron en cierto modo más bajas para el cambio de personalidad en el inventario de Millon (el
63% del grupo de PPCP y el 48% del grupo de TCC cambió en esta medición;
RRMILLON@24MONTHS: 1.39; 95% CI: .83, 2.31). Los resultados del test de equivalencia
clínica (dentro de un intervalo del 20% de una diferencia cero) sugieren que las diferencias entre
grupos en el Millon probablemente son triviales pero que las diferencias en el SCL-90 pueden ser
de importancia clínica. Tristemente, el estudio no está lo suficientemente potenciado como para
detectar más que un gran tamaño del efecto, lo que no es probable que se observe en este tipo
de contexto. Una prueba aleatoria comparó la PPCP para los individuos con trastornos de
personalidad predominantemente del grupo C según las líneas desarrolladas por Malan y
Davanloo (n=31) con la psicoterapia breve adaptativa (PBA) desarrollada por los autores (Winston
y col., 1994) (n=32). También hubo un grupo de control de lista de espera (n=26). Los autores
consideran la primera forma de PPCP como más confrontadora, pero ambas parecen abordar la
conducta defensiva y provocar el afecto en contextos interpersonales. Treinta y dos pacientes
fueron aleatoriamente ubicados en PBA y 31 en PPCP más tradicional. Veinticinco completaron la
PPCP y 30 completaron la PBA. La duración media del tratamiento fue de 40 sesiones, pero el
grupo de control de lista de espera duró sólo 15 semanas. Participó un alto número de terapeutas.
Se utilizaron los manuales de tratamiento y la grabación en video para revisar la adherencia.
Aproximadamente dos tercios del grupo tratado tuvieron un seguimiento de longitud variable. Los
dos grupos tratados mostraron un cambio significativo en la GSI de la SCL-90 de
aproximadamente una desviación estándar y cierto cambio en la Escala de Ajuste Social (EAS).
No hubo diferencias significativas entre los dos grupos tratados, lo cual no es sorprendente dada
la semejanza de los enfoques. Hubo algunas diferencias entre los grupos en cuanto al género y
diagnósticos del Eje I y heterogeneidad respecto a los diagnósticos del Eje II. El estudio no estaba
lo suficientemente potenciado como para fijarse en los beneficios concretos de cada terapia en
relación con los tipos particulares de trastornos de personalidad. Un primer estudio realizado por
el mismo grupo (Winston y col., 1991) contrastando las mismas terapias, informó esencialmente
de los mismos resultados con tamaños de efecto similares en el GSI y el SAS. Un seguimiento
más sólido de este estudio a los 18 meses (Winston y col., 1994) indicó que los beneficios se
mantenían.

Psicoterapia a largo plazo En las secciones previas considerábamos la evidencia disponible

para apoyar intervenciones terapéuticas que son derivadas del psicoanálisis. Sin embargo, hay un
cierto grado de falsedad en el psicoanálisis que abarca a estas investigaciones. La mayoría de los
analistas considerarían que los objetivos y métodos de la psicoterapia semanal a corto plazo no
son comparables con los del “análisis pleno”. ¿Qué sabemos acerca del valor del tratamiento
psicodinámico intensivo y de larga duración? Aquí la base de evidencia se convierte en cierto
modo remendada y no podemos restringir la revisión a pruebas aleatorias controladas. El Estudio
de Psicoterapia de Boston (Stanton y col., 1984) comparaba la terapia psicoanalítica de larga
duración (dos o más sesiones por semana) con la terapia de apoyo para pacientes con
esquizofrenia en un diseño aleatorio controlado. En general, a los pacientes que recibieron terapia
psicoanalítica no les fue mejor que a aquellos que recibieron tratamiento de apoyo. La PAC de
hospital parcial (Bateman y Fonagy, 1999) incluida en la rama psicoanalítica del tratamiento
incluía grupos de terapia de tres sesiones semanales así como terapia individual una o dos veces
por semana durante 18 meses. Una prueba controlada posterior de tratamiento psicoanalítico
intensivo de niños con diabetes crónica escasamente controlada reportó beneficios significativos
en el control diabético del grupo tratado, que se mantenían en el seguimiento al año (Moran,
Fonagy, Kurtz, Bolton y Brook, 1991). Los estudios de casos experimentales llevados a cabo con
la misma población apoyaron la relación causal entre el trabajo interpretativo y la mejoría en el
control diabético y el crecimiento físico (Fonagy y Moran, 1991). El trabajo de Chris Heinicke
sugiere también que las sesiones cuatro o cinco veces por semana pueden generar mejorías más
notables en niños con dificultades específicas de aprendizaje que una intervención psicoanalítica
menos intensiva (Heinicke y Ramsey-Klee, 1986). Uno de los estudios más interesantes que han
surgido recientemente fue el Resultado de Estocolmo del Proyecto en Psicoterapia y Psicoanálisis
(Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis Project) (Blomberg, Lazar y Sandell,
2001; Grant y Sandell, 2004; Sandell y col., 2000). El estudio siguió a 756 personas que
recibieron tratamiento subvencionado con fondos estatales durante 3 años en psicoanálisis o
psicoterapia psicoanalítica. Los grupos fueron confeccionados ateniéndose a muchas variables
clínicas. El análisis con cuatro o cinco sesiones semanales tuvo resultados similares en el
momento de la terminación comparado con la psicoterapia de una o dos sesiones semanales.
Durante el período de seguimiento, los pacientes de psicoterapia no cambiaron, pero aquellos
que habían tenido psicoanálisis continuaron mejorando, casi hasta un punto en que sus
puntuaciones no se distinguían de las obtenidas de una muestra sueca no clínica. Aunque los
resultados del estudio son positivos para el psicoanálisis, ciertos hallazgos son muy desafiantes.
Por ejemplo, los terapeutas cuya actitud hacia el proceso clínico recordaba más a la del “analista
clásico” (neutralidad, orientación exclusiva al insight) tuvieron los pacientes de psicoterapia con
los peores resultados, generalmente negativos. La Asociación Psicoanalítica Alemana emprendió
un importante estudio de seguimiento de tratamientos psicoanalíticos llevado a cabo en ese país
entre 1990 y 1993 (Leuzinger-Bohleber y Target, 2002). Se siguió a una muestra representativa
(n= 401) de todos los pacientes que habían terminado su tratamiento psicoanalítico con miembros
de la Asociación Psicoanalítica Alemana (DPV). Entre el 70 y el 80% de los pacientes lograron
(unos 6,5 años tras el final del tratamiento) cambios psíquicos buenos y estables según las
evaluaciones de los propios pacientes, las de sus analistas, las de expertos independientes
psicoanalíticos y no psicoanalíticos y los cuestionaros comúnmente aplicados en la investigación
en psicoterapia. La evaluación de los costes de salud mental mostró una reducción de los mismos
por escasos días de baja por enfermedad durante los 7 años siguientes al final de los
tratamientos psicoanalíticos de larga duración. Los análisis cualitativos de los datos también
apuntaron al valor de que los pacientes continuasen sintiendo apego hacia su experiencia
analítica. En ausencia de mediciones previas al tratamiento, es imposible estimar el tamaño del
efecto del tratamiento. Otro amplio estudio de la etapa previa y posterior a tratamientos
psicoanalíticos ha examinado los registros clínicos de 763 niños evaluados y tratados en el
Centro Anna Freud, bajo la estrecha supervisión de la hija de Freud (Fonagy y Target, 1994,
1996; Target y Fonagy, 1994a, 1994b). Los niños con ciertos trastornos (p. ej. depresión, autismo,
trastorno de conducta) parecían beneficiarse sólo marginalmente del psicoanálisis o la
psicoterapia psicoanalítica. Curiosamente, a los niños con trastornos emocionales severos (tres o
más diagnósticos del Eje I) les fue sorprendentemente bien con el psicoanálisis, aunque
obtuvieron escaso beneficio de la psicoterapia psicoanalítica de una o dos sesiones semanales.
Los niños más pequeños obtuvieron mayor beneficio del tratamiento intensivo. Los adolescentes
parecieron no beneficiarse de la mayor frecuencia de sesiones. La importancia del estudio no es
tal vez tanta en cuanto a demostrar que el psicoanálisis es efectivo, aunque algunos de los
efectos en los niños muy severamente perturbados fueron muy llamativos, sino más en identificar
a los grupos para los cuales el esfuerzo adicional implicado en el tratamiento intensivo no parecía
estar garantizado. El Comité de Investigación de la Asociación Psicoanalítica Internacional ha
preparado recientemente una revisión abarcativa de los estudios de resultados del tratamiento
psicoanalítico en Norteamérica y Europa (Fonagy, Kachele y col., 2002). El comité concluía que
los estudios existentes no conseguían demostrar inequívocamente que el psicoanálisis es eficaz
con relación a un tratamiento alternativo o a un placebo activo. Se identificaron una serie de
problemas metodológicos y de diseño, incluyendo la ausencia de los controles del intento de
tratamiento, los grupos heterogéneos de pacientes, la falta de asignación aleatoria, y el fracaso
en el uso de mediciones estandarizadas independientemente administradas. Sin embargo, el
informe, que ocupa varios cientos de páginas y describe más de 50 estudios, es alentador para
los psicoanalistas. Otra visión general (Gabbard, Gunderson y Fonagy, 2002) sugería que los
tratamientos psicoanalíticos pueden ser necesarios cuando otros tratamientos demuestran ser
ineficaces. Los autores concluían que el psicoanálisis parece consistentemente útil para pacientes
con trastornos más moderados y en cierto modo útil con aquellos con trastornos más severos.
Son necesarios estudios más controlados para confirmar estas impresiones. Se están
desarrollando numerosos estudios que testan el psicoanálisis con la metodología del estado-del-
arte y es probable que produzcan evidencias más convincentes en los años venideros. A pesar de
las limitaciones de los estudios completados, la evidencia a través de un número significativo de
pre y post investigaciones del pre y el post sugiere que el psicoanálisis parece ser
consistentemente útil para pacientes con trastornos más suaves (neuróticos) y en cierto modo
menos consistentemente para otros grupos más severos. A través de una gama de estudios no
controlados o escasamente controlados, la mayoría de ellos llevados a cabo en Europa, los
tratamientos intensivos más largos tendieron a tener mejores resultados que los tratamientos no
intensivos más breves (demostración de una relación dosis-efecto). El impacto del psicoanálisis
fue obvio más allá de la sintomatología en las mediciones de rendimiento en el trabajo y
reducciones en los costes de atención médica.

Conclusiones Se han acumulado considerables pruebas para la evidencia de los enfoques

psicoanalíticos para una serie de condiciones diagnósticas. La fuerza de la evidencia varía según
los grupos clínicos y en el caso de algunos grupos hay poco evidencia actual que apoye el
enfoque. En ningún área se trata de una evidencia convincente, pero en la mayoría de áreas en
las que se ha llevado a cabo una investigación, los resultados son comparables a los obtenidos
por otros métodos terapéuticos. Hay trastornos en los que el resultado de la terapia psicoanalítica
es en ciertos aspectos mejor que el de los tratamientos alternativos (p. ej. trastorno borderline de
personalidad). En otras áreas (p. ej. depresión), las oportunidades para el enfoque psicodinámico
se crean por las conocidas limitaciones de las orientaciones rivales. En cuanto a las condiciones
resistentes al tratamiento, se requiere una innovación técnica, y esto ha constituido una barrera
significativa para las investigaciones de orientación psicoanalítica. Aun cuando se han
desarrollado enfoques originales y eficaces, es difícil encontrar la duplicación de hallazgos por
parte de grupos distintos de los responsables del desarrollo del programa. Puede haber pocas
excusas válidas para la base de evidencia, actualmente débil, para el tratamiento psicoanalítico.
Al mismo tiempo que nosotros, como psicoanalistas, a menudo afirmamos estar en el origen
intelectual de otras curas verbales (p. ej. la terapia sistémica, la terapia cognitivo-conductual),
también buscamos refugiarnos tras la inmadurez relativa de la disciplina para explicar la ausencia
de evidencia investigadora para su eficacia. Sin embargo, la base de evidencia de estos
“derivados” de la terapia psicoanalítica se ha establecido mucho más firmemente que la evidencia
para el enfoque que se encuentra en la raíz del movimiento de la psicoterapia (Holmes, 2002).
Por supuesto, hay razones para esto: razones como la naturaleza de larga duración de la terapia,
la sutileza y complejidad de sus procedimientos, el carácter esquivo de los objetivos de resultado
que manifiesta, y la incompatibilidad de la observación directa y la necesidad de total
confidencialidad. Ninguna de estas razones puede resistir el escrutinio cuidadoso. En los últimos
años, el método científico se ha ampliado a un amplio rango de fenómenos altamente complejos,
y nuestra comprensión de los procesos psicológicos que funcionan en los trastornos mentales y
su terapia psicosocial es un foco de intensa investigación desde numerosas perspectivas. Ni el
tema en cuestión ni las dificultades inherentes a su investigación sistemática explican la relativa
falta de apoyo para estudios cualitativos empíricos y sistemáticos del proceso y el resultado de las
terapias psicoanalíticas. Actualmente, las consideraciones políticas hacen difícil la investigación
subvencionada en este campo, pero históricamente no ha sido siempre así. Una razón más
probable para la ausencia de investigación de resultados psicoanalíticos reside en las
incompatibilidades fundamentales entre las perspectivas del mundo propugnadas por el
psicoanálisis y las de la mayoría de la ciencia social actual (Whittle, 2000). Esto requerirá un
cambio en la epistemología por parte de los psicoterapeutas psicoanalíticos. Hay varios
componentes para este cambio de actitud: (1) incorporar métodos de recolección de datos más
allá de lo anecdótico, métodos que ahora están ampliamente disponibles en la ciencia social y
biológica; (2) trasladar los constructos psicoanalíticos de lo global a lo específico, lo cual facilitará
la recolección acumulativa de datos y la identificación de los mecanismos psicológicos
involucrados en el cambio en la terapia psicodinámica; (3) considerar las explicaciones
alternativas para las observaciones conductuales del cambio; (4) incrementar la sofisticación
psicoanalítica relativa a las influencias sociales y contextuales en la conducta patológica y su
respuesta al tratamiento; (5) acabar con el espléndido aislamiento del psicoanálisis emprendiendo
la colaboración activa con otras disciplinas científicas y clínicas; (6) usar la base de conocimiento
del psicoanálisis para generar enfoques de tratamiento innovadores para las condiciones
actualmente resistentes al tratamiento; (7) integrar manipulaciones psicoterapéuticas exitosas de
otras disciplinas en un enfoque psicodinámico; (8) identificar grupos clínicos para los cuales el
método psicodinámico sea particularmente efectivo; y (9) adoptar una actitud científica que
celebre el valor de la duplicación de observaciones en lugar de su unicidad. En lugar de temer
que los campos adyacentes al psicoanálisis puedan destruir los insights únicos ofrecidos por la
terapia individual intensiva de larga duración, los psicoanalistas deben abrazar la “cadena de
conocimiento” en rápida evolución focalizada en diferentes niveles del estudio de las relaciones
cerebro-conducta. Como apuntaba Kandel (1998; 1999), ésta puede ser la única vía para la
preservación de los insights que con tanto esfuerzo ha logrado el psicoanálisis.