Aritmii

NSA
- loc embriologica: la lim dintre atriile derivate din sinusul venos si atriul embrionar
- loc anatomica: in santul epicardic
- contine cel P + celule Tranzitie (in periferie) spre miocardul atrial, de-a lungul cristei terminalis
- 3 fasc internodale de transm preferentiala a depolarizarii → NAV (anterior, post, mijlociu)
- vasc: aa NSA ← ACD/ACX/ ambele
- Inervatia: ggl adrenergici + colinergici (stim vagala ↓Ʋ de depol, stim adrenergica - ↑)
NAV
- loc: subendo in AD catre vf Δ Koch (tendon Todaro + foita septala tricusp + ostiumul SC)
- Δ Koch se cont anterior si sup cu fasc His care penetreaza joncAV prin corpul fibros central
- are 3 zone: de tranzitie cu miocardul atrial , nodulul compact (corpul), zona de penetratie care se cont cu His
- vasc: aa NAV ← ACD/ACX/ ambele
F. His
- se cont spre partea stg a SIV → penetreaza zona mboasa a acestuia → dupa 1-2cm se divide → rr dr + stg
- vasc dubla: ACD +ACS (mai putin vulnerabil la isch)
R. purkinje
- rol in initierea FiV idiopatica
Fizio: AE → determina act contractila;
Principii generale ale functionarii cordului ca organ electric:
- Batmo (excitab) –
o celula mioc raspunde la un stimul extern care atinge o val prag suficienta → PA;
o in timpul depolarizarii nu e posibila o noua depolarizare , indiferent de intens stimul → PRA
o in fct de posibil unui stimul de a obtine un rasp (uneori exagerate) → PRE, PRR, faza supranormala
- Crono (automa) – genereaza AE in mod spontan, ritmic, la niv t. specializat/ aleatoriu in anumite conditii
- Dromo (conduc) – transmitere PA de la o anumita zona catre miocardul excitabil
- dpvd electric – inima = sincitiu de celule, capabile sa isi modfiice starea de activitate la primirea unui impuls electric
de depol aparut initial in cel P din NSA / patologic – in alte zone cu/ fara caracteristici de depolarizare spontana
PR :
- ← din inegalit ionilor de-o parte si de alta a unei mb fofolip bistratif (E-hidrofil, I- fob) cu permeabil ionica selectiva
- Ext: Na/K – 140/5; Int – 10/150 → PR negativ → mentinut in mod activ prin Na/K – ATPaza
- Ext: Cl, Ca – 120/5; Int – 5/f putin
- transportul ionilor – proteine cu rol de canale/pompe/sisteme de transport facilitat
- Canale – anionice/ cationice ( Cl vs Na, K, Ca) sau selective/neselective
- Canale selective:
o IK rectificatoare spre int, IK voltaj dependente
o INa – deschise/ inchise/ inactive
o ICa – L/T
- Canale neselective: If, Isa (strech- activated)→ feedback mecano-electric
- PR – difere in fct de tipuri celulare miocardice
PA
- = variatia potentialului ; poate fi clasificat in:
o PA tip rapid (sodic) – de la niv miocardul de lucru atrial/ventr
o PA tip lent (calcic) – de la niv tesut de cond din NSA/NAV
- faze PA:
o 0 (DR) – raspunul celulei la un stimul extern ce atinge val prag; se trece de la PR neg → pot poz
 influx de Na
 stimulii subprag nu det depolarizare; dar pot modif starea unor canele → infl depolarizarile ulteriore
o 1 (RR) – eflux K pana la atingerea val de 0mV
o 2 (P) – echilibru intre curentii cationici depol + repolarizanti
o 3 (RL) – se ajunge la PR max negativ
o 4 (PR) – se refac conc ionice de-o parte si de alta a mb
Diferente intre PA lent vs rapid:
- Ǝ numeroase diferente intre PA din diferite regiuni miocardice (nu doar intre atrii-ventricule, ci si intre zone
ventriculare apropiate – endo vs epicardic) → rol in aritmogeneza
o PArapid – necesita un stimul extern pt declansarea F0
o PAlent – apare prin insasi depolarizare treptata, inca din F4 pana la un nivel minim de declanseaza F0
o PR in t. de cond lent – este mai putin negativ (-55-60) fata de cel rapid (-90)
o vitezele de depolarizare din F0 PArapid> PAlent
Mecanisme aritmogeneza
- au la baza modificari in formarea/ conducere/ combinatie intre formare + conducere impuls
Automatism Automatism crescut al unui PkM natural
(formare aN a - cel NSA, NAV, H-Pj – au activitate de pacemaker(automatism) – datorita scaderii gradate
impulsului) sis pontane a pot transmb in diastola (F4) → ducand la pragul de depolarizare pt un nou
PA
- cresterea Ʋ de depolarizare la aceste niveluri → tahi sinusala/ ectopice
- Ʋ – e infl de SNV vagal, adrenergic/ modif metabolice/ hipoxie
Parasistolia (PkM protejat)
- cand un pkm natural e protejat de depolarizari inconjuratoare → automatismul se prezinta
ca parasistolie
- pkm naturale protajate → nu sunt infl de overdrive (stimulare rapida naturala/ artificiala) +
nu au fen de „incalzire”(cresterea treptata a Ʋ la inceputul activitatii proprii de
automatism/tahicardie) – cum au centrele de automatism neprotejate
Automatism aN
-

Activitate
declansata(trigger)
Reintrarea

Vaughan:
I. blocante Na
II. BB
III. Lungesc repolarizare
IV. BCa
Dupa eficienta
- predominant în TSV
- predominant în TV
- acţiune complexă SV + V
Dupa mechanism:
- IA: m + R > (chini, diso, proca)
- IB: s + R < (lidocaină/xilină, metixilen, fenitoina, tocainamida)
- IC: p + R 0 - propa, fleca

- II: If -> indirect ICa (metoprolol, propranolol, esmolol, acebutolol)

- III: repolarizarea curenţilor K + R >
o acţiune mixtă (amiodaronă, sotalol, dronedaronă, tosilat de bretiliu)
o acţiune pură (ibutilid, dofetilid, azimilid)
- IV: Verapamil, Diltiazem
Neclasificate
 - adenozina (deschide canale de K, fără afectarea repolarizării),
- digoxina (inh pompa de Na/K-ATPaza)
- Mg iv (blocant ICa2, INa, IK) sunt neclasificate.
Noi:
1. Ranolazina 750mg x2: (IB)
o AP
o blocheaza ICa2, INa, IK
o prelungeste usor QTc
o supresie a focarelor trigger de la nivelul prelungirilor miocard A- vv pulmonare
o opreste FiA px / facilit cardioversie el/ mentine ritm postcardiovers/ FIA postop
o RAFAELLO, HARMONY,MERLIN
2. Vernakalant (III):
a. blocant ICa2, INa, IK
b. tratamentul acut/cardioversia FiA - terapiei control ritm
3. Dronedarona ~ amiodarona;
a. Toxicitate < amiodarona; T1/2 < amiodarona (1-2z)
b. Agraveaza ICsevera – ANDROMEDA
c. FiA –prev+tratam- ATHENA
d. Control ritm FIA recurenta
4. Tedisamil (III)
a. este blocant al mai multor IK în cursul repolarizării; necesită încă studii
5. Ivabradina 5-10mg/zi:
a. Ifunny (NSA)
b. detennină scăderea frecvenţei de descărcare a NSA prin aplatizarea pantei de depolarizare spontană a
potenţialului de acţiune la acest nivel
c. tahicardii sinusale paradoxale- monoterapie/ combinaţie cu doze mici de BB (!bradi/hTa)