21/7/2020 BONO CONSULTA WEB

FONDO NACIONAL DE SALUD N° 382194192

BONO WEB DE ATENCION DE SALUD

FECHA EMISION : 21/07/2020 RUT AFILIADO : 0017631678-0

RUT BENEFICIARIO : 0017631678-0 NOMBRE BENEFICIARIO : MANUEL ALEXANDERD ROJAS GARAY
DIRECCION : HELVECIA 78 GRUPO INGRESO :D
EDAD BENEFICIARIO : 29 SEXO BENEFICIARIO :M
NRO PROGRAMA : NRO PRESTAMO :
CODIGO DESCRIPCION HORA ITEM CANTIDAD VALOR VALOR VALOR
PRESTACION TOTAL BONIFICACION A PAGAR
0101001 CONSULTA MEDICA ELECTIVA N 0 1 12.160 5.830 6.330

FORMA DE PAGO TOTALES 12.160 5.830 6.330

DEBITO : 6.330 PRESTADOR CON BONO ELECTRONICO

PROFESIONAL/INSTITUCION : 0021211814-1 MONICA AMPARO JIMENEZ BENALCAZAR Nivel :3

MEDICO TRATANTE : 0000000000-0 0000000000-0 FECHA ATENCION : __/__/_____

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FIRMA BENEFICIARIO FIRMA PROFESIONAL/INSTITUCION
Sucursal : 1311111 Bono Web HORA EMISION : 16:05 N°382194192

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