36.

Virusurile hepatice - clasificare si diagnostic de laborator

Clasificare :

→ după ac. nucleic din structura lor : - ARN virusuri A,C,D,E,G

- AND virusuri B,F

→ după modul de transmitere : - virusuri enterale A,E si F

- virusuri cu transmitere parenterală B,C

Virusul hepatitei A

Virusul hepatitei A este clasificat ca gen Heparnavirus in cadrul familiei Picornaviridae .

Clasificare : - agentul hepatitei A sau Enterovirusul tip 72 are toate caracteristicile familiei Picornaviridae si
anume : virusuri fără anvelopă, cu simetrie icosaedrică, diametrul intre 27 – 30 nm, genom ss cu polaritate
pozitivă si infectios, spectru ingust de gazdă.
→ VHA are tropism hepatocitar datorită unor receptori specifici de pe suprafata hepatocitelor
→ transmitere fecal-orală favorizată de excretia virusului in fecale timp de 2-6 săpt. după contactul infectant
→ ag. hep.A este termostabil(o oră la 600C,3 luni la 250C si indefinit la 40C),rezistent la ph acid si detergenti
Prin imunoelectromicroscopie pe preparate din materii fecale sau din ficatul formelor fulminante se pot
vizualiza agregate de virioni .
Caracteristicile virionilor :
- aspectul sferic cu o capsidă cu simetrie icosaedrică
- diametrul particulelor virale este de 28 nm iar genomul are 7,48 kb
- fiecare capsomer (sunt 32 de capsomere / virion) contine 4 polipeptide rezultate din clivarea unui
precursor; aceste polipeptide contin determinanti antigenici pt. inductia de Ac protectori importanti pt.
diagnostic si vaccinare ;
→ VHA nu prezintă serotipuri distincte si de asemenea nu există reactii incrucisate cu alte vir. hepatice
→ Hepatita A este endemică in toată lumea, transmiterea facandu-se in primul rand pe cale fecal-orală;
diseminarea epidemică este favorizată de contactul cu persoane infectate sau ingestia de apa si alimente
contaminate. Teoretic VHA poate fi transmis si prin sange dar rar pt. că durata viremiei este scurtă , sub 3
săptămani. NU se transmite transplacentar.Insectele pot transm. vir. de la fecalele contaminate la alimente.

► Diagnostic de laborator :

→ direct – nu se realizează curent

- VHA poate fi izolat din scaun pe unele culturi de celule umane (este prez. in scaun 2 săptămani
inainte si după debutul simptomatologiei)
- in fecale evidentierea se face prin : - imunomicroscopie electronică – se evidentiază virioni
- teste imunoenzimatice pt. Ag. viral
- hibridizare cu sonda ADN sau ARN
- PCR
→ serologie : - evidentierea Ac anti VHA specifici de tip IgM prin Elisa sau RIA = testul patognomonic pt.
infectia recentă ; Ac IgM apar la 2-3 săptămani de la infectie si persistă 1- 4 luni, apoi apar
Ac IgG care notifică infectia veche, acestia persistand toată viata → imunitate durabilă.
- determinarea unor nivele de Ac VHA > 20 mIU/ml postvaccinare sunt considerate
protectoare, de aceea trusele de detectie VHA contin un calibrator standard pt. compararea
concentratiei Ac la bolnavi
Virusul hepatitei E

Virusul hepatitei E a fost implicat in etiologia unor hepatite non – A , non – B , transmise pe cale fecal-orală.
Agentul etiologic al hepatitei E are un genom ARNss similar familiei Calciviridae si are proprietăti
morfofunctionale asemănătoare picornavirusurilor : fără anvelopă, genom ss cu polaritate pozitivă si
infectios, spectru ingust de gazdă si un diametru mai mare , de 27-34 nm.
→ VHE este labil la stocaj (rezistă numai 4 zile la 40C) si nu poate fi propagat in culturi de celule

► Diagnostic de laborator :
- imunoelectronomicroscopia evidentiază virioni cu morfologia caracteristică calcivirusurilor in
canaliculele biliare unde virusul se concentrează
- prin tehnici de clonare moleculară au fost sintetizate Ag specifice care pot fi folosite in diagnosticul
Ac prin ELISA
Studii preliminare au arătat eficienta unui vaccin cu o prot. recombinată derivată din capsida VHE.

Virusul hepatitei B

VHB sau particula Dane apartine familiei Hepadnaviridae si este un virus cu genom ADN partial dublu
catenar si partial circular cu anvelopă cu antigenitate complexă . Hepadnavirusurile sunt inrudite cu alte
familii virale printre care si retrovirusurile cu care există similitudini genomice atat functionale cat si legate
de secventele care codifică reverstranscriptaza.

► Diagnostic de laborator : - se face prin urmărirea markerilor serologici asociati infectiei VHB

* Ag - HBs - apare incă din incubatie si ar trebui să dispară la 3 luni de la infectie

- persistenta lui la purtătorii sănătosi sau la bolnavii simptomatici , face ca acest marker să nu indice
intotdeauna o infectie recentă
- este important să se stabilească dacă purtătorii de Ag HBs sunt infectiosi sau nu; astfel un nivel ridicat al
antigenemiei,asociat cu prezenta AgHBe si a ADN / VHB, ca si imbolnăvirea acută recentă, sugerează
intotdeauna un grad crescut de infectivitate a purtătorilor ( AgHBs + AgHBe + ADN/VHB → grad crescut de
infectivitate )

* Ag - Hbe - reflectă replicarea activă a VHB , infectie cu prognostic sever pt. bolnav si risc crescut de
transmitere
- Ag-HBe este un Ag solubil care rezultă din clivarea AgHBc , fiind distinct atat de AgHBs liber cat si de
virionul complet
- prezenta AgHBe alaturi de de ADN/VHB si ADN polimerază reflectă replicare virală activă
- complexele Ag HBe – IgG anti HBe induc glomerulonefrita si alte manifestări imunologice din hepatita B
- copiii născuti din mame purtătoare devin invariabil purtători persistenti

* Ag - HBc - NU apare in plasmă !!! el se găseste numai in hepatocit

Ac anti HBc - sunt primii care apar; apartin clasei IgM si pun dg. de infectie recentă
- acesti Ac persistă indefinit si semnifică trecerea prin boală
- persistenta Ac anti HBc de tip IgM in titruri crescute timp indelungat, semnifică infectie cronică cu replicare
continuă de virus si evolutia unor leziuni hepatice
- acesti Ac anti HBc sunt un marker util in monitorizarea evolutiei bolii

Ac anti HBe - apar in cazul unor infectii autolimitate, cu prognostic bun

- conversia către sinteza anti HBe este paralelă cu disparitia ADN polimerazei, ceea ce
sugerează incetarea replicării virale
Ac anti HBs - apar tardiv, la 4-6 luni de la debutul infectiei; apar in convalescentă si sugerează trecerea
prin boală
- intre declinul AgHBs si aparitia Ac anti HBs există o perioadă numită “fereastră serologică” in care acesti
markeri nu pot fi detectati decat prin studii moleculare, ei fiind asociati in complexe imune, cu rol patogen
(complexele imune au fost implicate in citoliza hepatocitelor, VHB nefiind un virus citopatogen)
- aparitia Ac anti HBs semnifică evolutia spre vindecare cu incetarea replicării virale; Ac anti HBs sunt
seroneutralizanti si protejează subiectul de o nouă infectie cu VHB
- prezenta Ac anti HBe in absenta seroconversiei in sistemul AgHBs – Ac anti HBs reflectă probabil
integrarea ADN / VHB in genomul celular;

In perioada acută avem : - Ag HBs + In caz de evolutie favorabilă : - Ag HB s-

- Ag HBe +/- - Ac anti HBs+
- Ac anti HBc + - Ag HBe+
- Ac. Ig G anti HBc+

Marker Semnificatia Observatii

Ag HBs infectie ac. , cr. apare timpuriu

Ag HBc marker de infectivitate evidentiat numai in ficat

Ag HBe infectivitate,evolutie,contagiozitate hepatite cronice active

AND / VHB infectivitate detectie virală directă

Ac anti HBc (IgG, IgM) contact cu VHB marker surogat

Ac anti HBc (IgM) infectie VHB acută -

Ac anti HBe evolutie favorabilă mutual exclusiv Ag HBe

Ac anti HBs imunitate, protectie vindecare, vaccinare

Concluzii :

→ tranzitia de la Ag HBe + la Ag Hbe - nu inseamnă incetarea inflamatiei cronice

→ in absenta Ag HBe+ , probele ADN / VHB pozitive indică continuarea deteriorării histologice
→ probele ADN / VHB pozitive nu pot fi prezente la purtătorii “ sănătosi”
→ continuarea deteriorării histologice la bolnavii Ag HBe negativ poate fi cauzată de mutantele Ag HBe-
sau persistentei replicării virale
→ cresterea transaminazelor - persistentă sau ondulantă – este precedată de cresterea ADN / VHB si nu
poate servi la monitorizarea terapiei cu interferon

Virusul hepatitei C
Clasificare: - taxonomic VHC este afiliat familiei Flaviviridae si constituie genul Hepacivirus; este un
virus cu genom ARNss cu polaritate pozitivă. Genomul VHC serveste drept ARNm pt. sinteza unui
poliprecursor proteic clivat ulterior in proteine structurale si non-structurale.

► Diagnostic de laborator
→ testele VHC ELISA au o specificitate si o sensibilitate foarte mare si evidentiază anticorpi in raport cu
proteinele structurale (C22-3) si non-structurale (C33c, C200) ale virusului
→ pt. evitarea reactiilor fals pozitive se utilizează tehnica imunoamprentelor sau RIBA; desi intre ELISA si
RIBA exista o buna corelatie, se afirmă ca numai pozitivitatea ambelor teste poate face diferentierea intre
probele infectante si cele neinfectante - dar ELISA pozitive.
→ confirmarea finală a infectivitătii se face prin detectarea ARN / VHC in plasmă prin amplificare genică
→ teoretic este posibil ca reinfectiile aparente să reprezinte reactivări ale infectiilor precedente

Particularităti clinico-morfologice:
- existenta mai multor subtipuri de VH – infectia cu unul din subtipuri nu conferă protectie la reinfectia cu
altele; totusi există o anumită atenuare a simptomatologiei in cazul reinfectiei ceea ce relevă existenta unor
reactivităti antigenice incrucisate care contribuie la protectie
- rata foarte ridicată a cronicizărilor in infectia cu VHC – e o consecintă a reinfectiilor
- interferenta intre VHC / VHB - superinfectia VHC a cimpanzeilor cronic infectati cu VHB, duce la o
atenuare a evol. hep. B (dispare AgHBe, se reduce titrul ADN/VHB si nr. de particule virale din plasmă)
explicatia posibilă fiind producerea de interferon in ficat in cursul infectiei cu VHC ; VHC este cauza cea mai
frecventă a hep. cr., iar prezenta Ac nu se corelează intotdeauna cu persistenta viremiei si contagiozitate

Testul Semnificatia

ELISA Indică infectie recentă sau veche fără a oferi indicatii privind vindecarea;
testele pozitive se confirmă !!!

RIBA Test de confirmare serologic; nu semnifică contagiozitatea

PCR HCV / ARN calitativ detect. prez. viremiei ; confirmă dg. de inf. cr. si contagiozitatea;
monitorizează pacientii sub tratament

Rt PCR HCV/ ARN calitativ det. niv. viremiei; este un. predictor al probabilitătii de răspuns la tratam.

Genotipare (hibridizare, Diferentiază cele 6 genotipuri si este un predictor al probabilitătii de

tratam. cu enz. de restrictie ) răspuns la tratam

Virusul hepatitei D

Clasificare: agentul delta este neclasificat; este un virus ARN dependent de replicarea unui virus helper si
incapsidat in AgHBs. Genomul este foarte mic (1700 de nucleotide) simplu sau dublu spiralat, circular.
Deoarece informatia codificată de genom e insuficientă, replicarea VHD e imposibilă fără elemente de
suport ( replicarea simultană a VHB) astfel incapsidarea este esentială.
-Agentul delta are cel mai mic genom dintre virusurile animale iar replicarea lui este dependent de infectia
mixtă cu VHB prin structurile căruia se poate atasa de receptorii hepatocitelor.
-Coinfectia (infectia simultană) nu este un factor agravant in evolutia hepatitei B, dar suprainfectia (infectia
succesivă B-D) creste riscul cronicizării si aparitiei hepatitei fulminante. In cazul coinfectiei eliminarea VHB
este insotită de eliminarea de VHD cu aparitie de Ac anti VHD.

► Diagnostic de laborator
→ Ag HD se detectează in ser după 1-10 zile de la debutul bolii clinice, dar titrul scade rapid după 21 de
zile producand negativarea ag. HD
→ unele studii sugerează ca VHD poate suprima replicarea VHB in timpul coinfectiei, prin supresia sintezei
de de Ag HBs ceea ce ar determina clearance-ul Ag HBs inainte de aparitia manifestărilor clinice ale
infectiei acute HBV + HDV; in aceste caz diagnosticul de de coinfectie se bazează pe decelarea IgM anti
HBc si IgM anti D
→ singurul elem. care diferentiază o coinfectie de o suprainfectie este det. stării de purtător cronic de Ag D
cu titruri mari de Ac anti D, dar fără efect protector
→ purtătorii cr. de VHD prezintă titruri crescute de markeri virali anti VHD, IgM anti VHD, IgM seric de VHD
si ag.D intrahepatocitar ; unii bolnavi nu se pot debarasa de Ag HBs secundar supresiei realizate de VHD
asupra replicarii VHB
→ in unele cazuri de suprainfectie dupa 10-49 de luni de la episodul hepatitic acut, markerii de infectie VHB
si VHD se negativeaza sugerand ca suprainfectia VHD poate induce o boală autolimitată
→ in evolutia spre cronicizare apar episoade de reactivare demonstrate prin titruri crescute de Ac anti D de
tip IgM, ag. D si dozarea ARN – HVD
→ profilaxia bolii cu virus D e aceeasi cu a celei cu VHB si se face prin vaccinare anti VHB
→ bolnavul este infectios cat timp persistă Ag HD , toate persoanele cu VHB fiind receptive ; imunitatea se
poate obtine prin trecerea prin boală si vindecare, titrul de Ac anti HBs trebuie sa fie de 10 UI/l

In 1977 s-au evidentiat prin imunofluorescenta sistemul Ag-Ac (delta – antidelta) pe biopsiile de ficat si in
serul purtătorilor de Ag HBs. Acest sistem nu a fost găsit niciodată in absenta infectiei cu VHB; particulele
proprii VHD nu au fost evidentiate in hepatocitele dublu infectate. Hiperproductia AgHBs nu limitează
replicarea VHD dar in infectia cronică markerii VHB revin la normal – acest aspect al interferentei VHB cu
VHD fiind explicat prin stimularea sintezei de interferon intrahepatic de către suprainfectia cu un virus ARN.

Virusul hepatitei G

Face parte din grupul virusurilor non-A, non-E , implicate in etiologia unor hepatite posttransfuzionale.
Virusurile sunt asemănătoare flavivirusurilor si au fost etichetate ca agenti ai hepatitei G. Sunt 3 virusuri
diferite GB-A, GB-B si GB-C , ultimul asemănător VHC , dar totusi destul de diferit ca să poată fi considerat
un genotip VHC distinct. Cea mai mare diferentă intre VHC si VHG este absenta genei pt. proteina core.

►Dg. de laborator : - identificarea Ac anti VHG