TEP

A. TEP MASIV ( cord pulmonar acut embolic)- obstr. > 50% pat. vascular pulmonar, sau
20-30% la cei cu afectiuni CV preexistente

1. Diagnostic clinic

- moarte subita (>15%)

- dispnee cu tahipnee (>30 resp/’)
- durere toracica – de tip pleural / atipica
- tahicardie
- subfebrilitate
- suflu sist. de regurgitare tricuspida
- accent comp.pulm. Zg.2
- cianoza centrala si periferica
- sincopa
- hipotensiune si soc cardiogen
- jugulare turgescente
- galop ventricular dr.
- pulsatie sistolica palpabila a VD
- hepatomegalie de staza
- hipoxemie

B - Infarctul pulmonar, datorita obstr. unui ram arterial pulm.periferic.

- durere toracica de tip pleural

- dispnee nou aparuta
- febra </= 38*C
- frecatura pleurala
- hemoptizie

C - TEP repetitiv minor -> silentios clinic ->HTP severa -> CPC embolic.

2.Diagnostic paraclinic

A)Radiografia toracica:

Pentru dg. dif. : cu Pneumotarox, Pneumopatii acute, EPA, tumori, efuziuni pleurale
masive
 Pentru dg. Pozitiv :

- dilatarea arterei pulmonare unilaterale + intreruperea brusca a vaselor juxtahilar -TEP

masiv
- TEP cu CPC- dilat. cavitati drepte

- dilat.vena cava superioara + azygos

- Semn Hampton ( opacitate triunghiulara , conica, semicerc)-Infarct pulmonar

- Ascensiune de hemidiafragm
- Olighemia focala ( semnul Westermark)
- Atelectazii subsegmentare, revarsat pleural , infiltrate pleurale

Rg. Pulmonara normala –majoritatea cazurilor in TEP masiv

TEP cronic :

- cardiomegalia(86%)
- dilatatie VD (68%)
- oligohemia in mozaic(68%)
- cresterea in diam. arterei pulm. drepte descendente(55%)
- atelectazia si revarsatul pleural(23%)
- ingrosarea pleurala (14%)

B)EKG- tahicardie sinusala- in TEP mic sau mediu

TEP masiv-suprasolicitare de presiune VD

- ax QRS deviat la dreapta

- BRD tranzitoriu-complet
- incomplet
- T negative V1-V3
- P pulmonar
- S1Q3T3-reduse cazuri
- R/S>1in V1 ; QR in V1
- Supradenivelare ST in D3
- BAV gr I
- Pot simula IMA inf., de VD sau antero-septal - Q si T neg D3, nu in D2

- T neg- V1-V4)

- T neg in precordiale
- Q r in V1-dat. dilat. VD
C)Gazometrie

- 80% hipoxemie cu normo sau hipocapnie

- 20% -normal O2 si CO2

D)Ex. de laborator :

- leucocitoza moderata
- markeri de inflamatie
- cresterea LDH, TGO, bilirubinei

Ddimeri plasmatici –PDF

- negativi- improbabil TEP, TVP

- pozitivi- si in neoplazii, inflamatii,infectii, necroze, disectii de Aorta , traumatisme,

sarcina

- NT –pro BNP-pt.disfc. VD
- Troponina –50% din TEP acut >0,1ng/ml->risc crescut de complicatii
- H –FABP

E)Ecografia cardiaca –semne disfcVD - dilatatii VD ( DTD VD >30mm, VD/VS>1 )

- SIV miscare paradoxala sau aplatizat

- Dischinezie/ akinezia perete hilar, mediu si bazal VD, cu

normo sau hiperkinezie apex VD ( semnul McConnell)

- HTP( pe baza jetului de regurgitare tricuspidiana)

- Vizualizare trombus in cavitati dr sau a pulmonare.

F)Ecografia Dopler vase periferice( vene) –pentru dg. –TVP

- lipsa compresibilitatii venei –prez. trombi.

- absenta fluxului venos

G)Scintigrafia pulmonara de ventilatie-perfuzie

Scitigrama de perfuzie-zona rece

H)CT torace, angiografie pulmonara, RMN, flebografia

TEP

Clasificare : Algoritm de dg. TEP

climic biologic tratament

risc inalt (> Climic Disf. VD -eco; Tn T sau I -Tromboliza
15%) sau
HipoTA - CT embotectomie

Soc BNP sau NT- -internare

pro.BNP

Cresterea
pres.cord drept la
cateterism
Risc - + + internare
intermediar(3-
15%)
Risc scazut ( - - - Externare
<1%) rapida sau
trat.ambulatoriu

Tratament

1) nefarmacologic-repaus la pat
2) anticoagulant - heparina nefractionata i.v-

- HGMM s.c – fondaparinux-7,5mg s.c /zi ( 5mg la G<50kg, 10mg la G>100KG)

- enoxaparina-1mg/kg corp la 12 ore

- tinzaparin-175mg /kgcorp o data pe zi

- dalteparin-200mg/kg corp o data pe zi – la neoplazici

- cei cu IRC( cl. Creatinina < 30ml/min) – heparina nefractionata

- alergi la HGMM - heparina nefractionata
Antivit K-INR 2-3

3) Tromboliza sistemica – la cei instabili hemodinamic-disf. Severa VD ; cei cu risc inalt

- hipo.TA , SOC

- rtp A –100mg i.v in 2 ore

- 0,6 mg/Kg in 15min(max50mg)

- urokinaza, SK

- nu la cei cu risc scazut

- discutabil cei cu risc intermediar ( evaluare eco., Tn, BNP)

4) Embolectomia

a)- percutana

-cei cu risc inalt

-contraindicatii pentru tromboliza sau esuarea ei

-Chirurgia nu e disponibila

B) Chirurgical la cei cu risc inalt

5) Filtre de vena cava

 Tratament TEP acut Cu risc inalt

1 Initierea cat mai precoce a tratamentului anticoagulantului cu heparina nefractionata IA

2 Corectarea hipotensiuni arteriale in scopul prevenirii disfunctiei progresive VD si a

decesului I C

3 Medicatia vasopresoare la pacienti cu hipotensiune arteriala I C

4 O2 terapia la pacienti la pacienti cu hipoxemie IC

5 Tromboliza la pacienti cu TEP acut cu soc cardiogen si/sau hipotensiune arteriala I A

6 Embolectomia pulm. chirurgicala- alternativa la cei cu TEP cu risc inalt cu

contraindicatie absoluta pt. tromboliza sistemica sau esuarea trombolizei IC

7 Dobutamina sau Dopamina la cei cu TEP si debit cardiac scazut si TA normala IIaB

8 Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor pulm. localizati proximali-la TEP

cu risc inalt cu contraindicatii pt. tromboliza sistemica sau esuare II b C

9 Incarcarea agresiva cu fluide nu e recomandata III B

Tratamentul TEP acut cu risc scazut / mediu

1 Initierea cat mai precoce la anticoag. la pacienti cu probabilitate clinica inalta sau
intermediara de TEP chiar inaintea confirmarii dg. IC

2 Anticoagulare cu heparina fractionata sau fondaparinux e recomandata majoritatii

pacientilor cu risc scazut sau mediu

3 La cei cu risc crescut de singerare sau cu disfunctie renala severa-anticoag. cu heparina

nefractionata cu APTT de 1,5 –2 x normalul

4 O2 terapie la cei cu hipoxemie

5 Anticoag. cu heparina fractionata /nefractionata sau fondaparinux se continua 5 zile cel

putin apoi se inlocuieste cu anti vit K in functie de INR pt. 2 zile consecutiv.

6 Nu tromboliza de rutina la cei fara markeri clinici de risc inalt

7 Nu tromboliza de rutina la cei cu risc scazut

 Edem pulmonar acut

Clasificare

-cardiogen

-non cardiogen- sindrom de detresa resp. acut.

EPAC( Edem pulmonar acut)

1 Clinica

- debut brusc –dispnee intensa cu tahipnee

- tuse cu expectoratie aerata, rozata

- tegumente reci/palide sau cianotice ,transpirate

- la unii durere toracica cu caracter anginos

- auscultatia : raluri- subcrepitante bilateral>1/2 inf

- sibilante

- tahicardie -RS

- tahiaritmie( FiA)

- galop protodiastolic VS( specificitate 90-97%)

- TA- scazuta dat. debit cardiac scazut

- crescuta dat. HTA

- sufluri dat. Valvulopatii( Insuficienta/ Stenoza Mitrala , Aortica)

-semne de congstie periferica( hepatomegalie , edeme perif. turgescenta jugulara)

2 Paraclinic

- EKG -ischemie miocardica-IMA

 - HVS – HTA, St.Ao

- T neg, QT lung

-Rg. Pulmonara –aspect ,,in fluture’’

- Ecocardiografia

-Gazometrie art-spO2

-HLG

- HT-pro BNP

Tratament :

1. Pozitionarea in sezand, linie venoasa, analize

2. O2 pe sonda 6-10l/min , monitorizare EKG
3. Diuretice-furosemid20mgbolus-100mg/24h
4. Nitrati-NTG s.l , pev 0,2-0,4 /kg/min
5. Morfina-bolus 2mgi.v
6. Ventilatie mecanica-CPAP la cei cu PA CO2 >50mmHg
 Socul cardiogen

Diagnostic :

-Hipotensiune persistenta( TA < 80-90mmHg) sau scaderea TA medie cu > 30mmHg

din TA bazal

-Scaderea DC( <1,8l/min/m2) cu pres.de umplere VS normal sau crescut

-Tahicardie

-Hipoperfuzia sistemica ( tegumente reci, cianoza, oligo-anurie, alterare mentala, plus

minus dispnee.

Tratamentul: -cauzei –1) datorata scaderii presiuni de umplere VS-deshidratare

-vasodilatatie excesiva iatrogena

- monitorizarea presiuni de umplere VS invaziv prin cateterisc Swan-Ganz

2)-valvulare - tratament chirurgical

3)-disectie de aorta

4)-suport inotrop-dopamina, dobutamina, balon de contrapulsatie intra Ao

5)-IMA - revascularizare miocardica

 Sindrom de ischemie periferica acuta

I Dg. Clinic:

–brusc subiectiv cu

- durere severa la nivelul segmentului afectat

- parestezii, amorteala
- senzatie de picior rece
- paralizie

- obiectiv- absenta pulsului distal de ocluzie

- tegumente- marmorate , reci

- palide initial, apoi

- cianotice
- pierderea sensibilitati cutanate
- rigiditate musculara
- absenta ROT

II Dg. Paraclinic

-laborator- HLG , fibrinogen, VSH, biochimie(glicemie, uree, creatinina, colesterol, TGL, ac. Uric),

coagulograma

-neinvazive-eco Doppler

-invazive-arteriografie de mb. Inf.

- angiografie prin RMN

III Tratament

-nefarmacologic-mentinerea decliva a membrului afectat

- evitarea temperaturilor extreme

-farmacologic- trombolitic intraarterial – efect comparabila cu cel chirurgical

- la cei cu ischemie acuta prin tromboza<14 zile

 -heparina- 1,5-2 x N-ap tt

- pentoxifilina si cilostazolul
- PG( PGE1 sau iloprost)i.v –7-28 zile
- Antiagregant plachetar

Tratament interventional-trombectomie prin aspiratie

Tratament chirurgical- tromboembolectomie