HDS – reprezinta pierderea de singe de la nivelul tractului digestive superior – deasupra

unghiului Treitz – tradusa clinic prin :

- hematemeza
- melena
- sau sindrom anemic daca este vorba de o hemoragie oculta.
Este una din marile urgente digestive, aparind la aproximativ 150/ 100.000 locuitori si
afectind mai des pacientii de virsta active.
Multe din afectiunile cauzatoare ( gastrite erozive, ulcere gastrice sau duodenale) nu
constitue prin ele insele o mare gravitate, insa, HDS are o mortalitate de 8-10 %
neschimbata in ultimii 40 de ani.
Din punct de vedere clinic , hemoragia digestive poate fi
- cronica
- acuta
In hemoragiile cornice , pierderea de singe nu este vizibila observindu-se doar
consecintele in timp ale acesteia ( sindromul anemic)
Hemorgiile acute se pot exteriorize prin
- hematemeza
- melena
- hematochezie

1) HEMATEMEZA
- reprezinta exteriorizarea prin varsatura a hemoragiei digestive.
- Sediul hemoragiei este cert la nivelul tubului digestive proximal( deasupra
unghiului Treitz al duodenului.
In acest caz , single varsat poate fi
- rosu
- rosu brun cu cheaguri
- sau in “zat de cafea”, culoarea depinzind de timpul cit singele a stationat in
stomac si a luat contact cu acidul clorhidric
Hematemeza are un indice de gravitate crescut comparative cu melena , deoarece
indica o pierdere de singe >1000 ml.
2) MELENA
Este exteriorizarea prin scaun a hemoragiei digestive.
Clinic, se observa scaune negre , lucioase, “ca pacura” datorate transformarii
hemoglobinei in hematina.
Melena poate indica chiar si o pierdere de 50- 60 ml. singe.
In cazul in care cantitatea de singe pierdut este mai mare , melena poate dura si trei
zile.
3) HEMATOCHEZIA
- constitue o pierdere rectala de singe partial sau deloc modificat.
In cazul in care este consecinta unei HDS , indica o pierdere masiva de singe de peste
1000ml.
 La aceste simptome se asociaza cele secundare anemiei acute sau tulburarilor
hemodinamice.
Gravitatea acestor simptome concorda cu cantitatea de singe pierduta.
La o pierdere de sange > 500 ml vor aparea si semnele clinice generale ale HDS.
Doar la varstnici sau la bolnavii cu anemie anterioara episodului hemoragiei pierderi <
500 ml sange determina aparitia acestor simptome.
Astfel, in HDS usoare apar (500 -1000 ml) :
 Ameteala
 Astenie
 Sete
 Tahicardie – accelerarea pulsului cu 20 batai/minut
 Scaderea valorilor TA – reducerea TA maxime in ortostatism cu 10 -20 coloanei
mercur.

In HDS medii apare :

 Puls > 100 batai/minut
 Valori ale TA maxime situate in jurul valorii de 100mm coloanei mercur
 Agitatie
 Transpiratii reci
 Greata
 Sete
 Ameteala
 Paloare extrema
 Lipotimie la emisia scaunului sau odata cu aparitia hematemezei

In hemoragiile grave ( cu piederea a > 40% din volumul sanguin), la simptomatologia

anterioara se adauga :
 Pierderea cunostintei
 Stare de soc
 Puls > 120 batai/minut
 Valori tensionale maxime sub 100mm col Hg ( de regula 60-70mm col Hg)

Diagnosticul clinic de HDS trebuie sa parcurga anumite etape:

1. stabilirea existentei unei HD

 se exclude - consumul de alimente cu continut bogat sanguine (sangerete)
- administrarea de alimente sau medicamente care pot colora in
negru scaunul (de ex, preparatele cu fier sau bismuth, sfecla
rosie, afinele)
- sangerarile buco-faringiene

2. localizarea sediului hemoragiei

 hematemeza indica cu certitudineo localizare la nivelul tractului digestive
superior( dar absenta acesteia nu exclude un sediu inalt)
  melena denota in mod obisnuit un sediu inalt al HD, dar, in cazul unei
sangerari reduse, asociata cu o hipomotilitate colonica poate aparea si in
HDI
 hematochezia in general reflecta o sangerare colonica dar, o hemoragie
masiva superioara, asociata unui tranzit intestinal accelerat duce la aparitia
acesteia in HD cu localizare inalta

3. stabilirea gravitatii hemoragiei prin:

 evaluarea semnelor hemodinamice
 aprecierea stabilitatii/instabilitatii acestor semen
 aprecierea cantitatii de sange pierdute
 cantitatea de sange necesara pentru redresarea hemodinamica a pacientului
 cantitatea de sange extrasa prin sonda de aspiratie maso- gastrica
 cantitatea de sange evidentiata endoscopic
La stabilirea gravitatii HDS trebuie sa luam in calcul si factorii de gravitate:
 varsta > 60 ani
 hematemeza
 recurenta hemoragiei in primele 48 ore
 hemoragie active la momentul internarii sau al examenului endoscopic
 vase vizibile – endoscopic – in craterul ulceros
 ciroza hepatica
 prezenta unor boli associate severe
- insuficienta cardiaca
- insuficienta respiratorie
- insuficienta renala

4. stabilirea etiologiei HDS

Examenul anamnestic, precum si unele semen si simptome clinice ne orienteaza
spre diagnosticul al HDS, cum ar fi:
 ingestia recenta si importanta de alcool
 ingestia de RINS
 consumul cronic, pe o perioada indelungata de etanol.
 Icterul, rubeoza palmara, stelutele vasculare, circulatia abdominala
colaterala, ascita, splenomegalia ascutita ne orienteaza spre CH ca
etiologie a HDS
 Hematemeza aparuta dupa varsaturi repetate sau dupa sughit rebel ne
orienteaza spre un sindrom Mallory – Weiss
 Un trecut dyspeptic indelungat, cu dureri epigastrice nocturne, cu
peridiocitate sezoniera sau alimentara ne orienteaza spre un ulcer gastro-
duodenal
 Teleangiectoziile cutanate constituie un indiciu pentru o angiodisplazie
digestive ( sindromul Rendu – Osler – Weber )
 Pigmentarea buzelor poate indica o polipoza gastrica si intestinala
( sindromul Peutz Jegers)
 In ordinea importantei lor, cauzele hemoragiilor digestive superioare sunt cuprinse in
tabelul urmator:

1. Ulcerul gastric si duodenal

- reprezinta cea mai frecventa cauza de HDS (peste 50% din pacientii cu HDS au
aceasta etiologie)
Studii recente demonstreaza ca 15-25% din pacientii ulcerosi prezinta in cursul
vietii cel putin un episode hemoragic.
Frecventa HDS este mai mare la ulcerosii aflati in a 5-a si a 6-a decada de
varsta(intre 55-65 ani)
In cazul complicarii hemoragiei digestive cu o perforatie ( < 1% din pacienti )
apar :
 Epigastralgii persistente
 Febra
 Leucocitoza
 Tahicardie disproportionate cu cantitatea de sange pierduta, iar riscul mortalitatii
in acest caz creste substantial

Factorii importanti in declansarea HDS la acesti pacienti ii constituie fumatul si, mai ales,
utilizarea de AINS sau aspirinei.

2. Gastritele erozive -sunt cazuri de HDS in proportie de 15% din cazuri

-endoscopic se evidentiaza :
 hemoragii subepiteliale
 denudari plate/usor depresate care realizeaza aspectul de eroziuni sau ulceratii
acoperite cu membrane hematice (stigmat al unei HDS recente) sau acoperite
cu membrane fibrinoase, inconjurate de un inel eritematos

a.Consumul de aspirina si AINS

-constituie factorul etiologic cel mai important in HDS
-dintre pacientii cu HDS aproximativ 30%au consumat in trecutul apropiat
aspirina sau AINS
-HDS secundare consumului de AINS/aspirina sunt mai frecvente la pacientii in
varsta, au localizare antrala si sunt autolimitate.

Endoscopic leziunile sunt similare celor din gastritele erozive si par a fi dependente de
doza, existand si exceptii: HD apararute dupa o prima administrare sau la doza minima
(300g aspirina).
-sunt mai frecvente la administrarea per-os a medicamentelor si apar mai rar la
administrarea parenterala sau roctala, precum si la preparatele tamponate

b.Alcoolul
-duc la aparitia de gastrite erozive
-apar la pacientii in stare critica din serviciile de terapie intensiva
Endoscopic se vizualizeaza:
 ischemia mucoasei
 diminuarea secretiei de mucus si bicarbonate
 cresterea secretiei de acid clorhidric si pepsina
 retrodifuziunea ionilor de hydrogen
Mortalitatea prin HDS la acesti pacienti este de 50%-80%.

3.Watermelon stomach (stomacul in “pepene verde”)

-este o forma particulara de gastropatie care apare la pacientii cu hipertensiune
portala
-endoscopic apar :
-pliuri convergente, longitudinale vasculare, situate la nivelul antrului si
-gastrita atrofica fundica
4. Duodenita
- constituie cauza de MDS in aproximativ 9% din cazuri

Apare: - in conditii de stress

- dupa administrare de RIMS
- in infectii, ischemii, insuficienta renala
- in cadrul bolii ulceroase, concomitent cu ulcerul duodenal (boala Moynifan)

Endoscopic mucoasa duodenala este erodata, hipermica, ingrosata, friabila.

5. Esofagita
- reprezinta cauza a 2-8% din MDS
- in general este consecinta refluxului gastro-esofaginal
- MDS este intalnita doar in formele de esofagita severa, iar endoscopic se
vizualizeaza ulceratii esofagiene extinse sau ulcere esofagiane.

6. Sindromul Mallory-Weiss
- este incriminat in 5-15% din cazurile de MDS
- apare in urma unor varsaturi repetate sau a sughitului rebel, fiind mai frecvent la
barbate si la pacientii cu hernie gastrica transhiotala
- in 75-90% din cazuri sangeroase cu aceasta etilogie se opreste spontan

Endoscopic
o laceratie (ruptura) a mucoasei situata la nivelul jonctiunii eso-gastrice cu
lungime cuprinsa intre 3-5 cm si latime de 2-3 mm.

7. Malformatii vasculare
- Angiodisplaziile
- Boala Rendu-Osler-Weber
- Memobilia
- Ulcerul Dienlaloy
- Fistulele aorto-enterice
 a) Angiodisplaziile
- reprezinta malformatii venoase caracterizate prin dilatatii cu pereti subtiri ale
venelor si capilarelor mucoase si submucoase
- manifestarea lor dpdv clinic este tardiva (>60 de ani); frecvent se asociaza cu
stenoza aortica si cu IRC.
Totusi originea congenitala a acestor malformatii nu poate fi exclusa.
Endoscopic
- mici leziuni eritematoase plate sau usor elevate
- margini circulare/ stelate
- inconjurate de un halou pal
- ~ 5mm
- la compresive fie se albesc, fie sangereaza
Daca endoscopic nu se poate sustine de angiodisplazie, se poate efectua angiografie.

b) Boala Rendu-Osler-Weber
- este o boala congenitala, cu transmitere automat dominanta.
Pacientii prezinta:
- malformatii vasculare musculo-cutanate si viscerale
- teleangiectazii
- malformatii arterio-venoase
- aneorisme
In 40% din cazuri-in special la pacienti aflati in decada a4-a sau a5-a de viata-apar HDS.
c) Hemobilia-reprezinta sangerarea de la nivelul tractului biliar, cu exteriorizare
digestiva,cel mai frecvent sub forma de melena.
- originea sangerarii poate fi hepatica, veziculara sau din caile biliare extrahepatice
secundara unei comunicari intre tractul biliar si vasele sanguine.
Apare in urma unui:
- traumatism hepatic
- cancer al vezicii biliare
- cancer al cailor biliare
- anevrism
- unei parazitare

d) Ulcerul Dienlafog
- apare secundar unei malformatii vasculare (o artera dilatata, tortuoasa) care se
trombozeaza si perforeaza mucoasa gastrica.
Clinic apare hemoragie digestive masiva, in plina sanatate, neinsotita de alte simptome
digestive.
Endoscopic- ulceratie abia vizibila sau doar un vas sangerand situate in /3 superioara a
peretelui posterior gastric.

e) Fistulele aorto-enterice
- constituie o cauza rara de HDS, ce apar in anevrismele aortice, mai ales dupa protezarea
acestora
- in acest caz hemoragiile sunt massive adesea fatale
8) Cancerele

- cauza de HDS rara

- endoscopic, cancerul gastric avansat apare ca o leziune
polipoida,conopidiforma,friabila,ulcerate
- ulcer malign
- forma infiltrative,rigida (nu se destined la insuflarea cu aer) cu mucoasa
friabila,adesea ulcerata

9) Varicele esofagiene-constituie %din HDS

Varicele esofagiene apar datorita unei hipertensiuni portale (p in vena porta >0-20 mm
col HG)
Ruptura varicelor esofagiene este datorata:
- cresterii bruste de tensiune (efort de ridicare,tuse)
- ascitei – mai ales in cazul unei instalari rapide a acesteia
- modificarilor de volum plasmatic
- reducerii coagulabilitatii

In 90% din cazuri rupture varicelor esofagiene are loc la nivelul ultimilor 5 cm
supracardiali (deoarece aici lipseste tesutul celular lax si exista un raport intim intre
arborele variceal si epitieliul esofagian)
Gravitatea HDS prin rupture de varice esofagiene este mare,mortalitatea in cursul
primului episod hemoragic depasind 30%.
Endoscopic:
-varice de grad mare (III sau IV)
- coloratie albastra a varicelor
- semne rosii pe suprafata varicelor, (red color sign); ,marci, rosii (red wale marketing)
sau ,puncte rosii ca cireasa, (cherry red spot)
- zone hematochistice, coloratie rosu difuz
- eroziuni variceale (situate in special in treimea superioara)

Diagnosticul pozitiv de HDS se pune pe baza tuturor celor expuse mai sus.
Dpdv paraclinic, investigatiile cele mai importante sunt cele imagistice, de electie fiind
endoscopic.
a. endoscopia certifica diagnosticul de HDS stabileste gravitatea si localizarea
acesteia, stabileste diagnosticul etiologic si stadializarea in acelasi timp HDS.
Stadiile Forrest ale HDS la examenul endoscopic
I. leziune prezenta cu hemoragie active
a. sangerare in jet
b. sangerare laminara
II. leziune prezenta cu stigmate de hemoragie recenta (cheaguri, vase vizibile,
membrane hematice)
III. leziune prezenta dar fara stigmate sau absenta leziunii

2.examenul radiologic barbital

- identifica cauza hemoragiei doar in 30-40% din cazuri
- nu se efectueaza in urgenta
3. arteriografia
- are indirectie in angiodisplazie sau in hemobilie.