Glanda tiroidă adultă este de culoare maro și consistență fermă și este situată posterior

de mușchii infrahioidieni. Glanda tiroidă normală cântărește aproximativ 20 g, dar

greutatea sa variază în funcție de greutatea corporală și aportul de iod. Lobii tiroidieni
sunt situați adiacent cartilajului tiroidian și sunt conectați pe linia mediană printr-un
istm, situat chiar inferior de cartilajul cricoid. Lobul piramidal este prezent la
aproximativ 50% din pacienți. Lobii tiroidieni se extind superior la cartilajul
mediotiroidian și se află adiacent la tecile arterelor carotide și mușchii
sternocleidomastoidieni lateral. Mușchii infrahioidieni (sternohioidian, sternotiroidian
și pântecul superior al muschiului omogioidian) se află anterior și sunt inervați de ansa
cervicalis (ansa hypoglossi). Glanda tiroidă este învelită de o fascie de țesut conjunctiv
lax, formată din separarea fasciei cervicale profunde în compartimentele anterior și
posterior. Adevărata capsulă a tiroidei este un strat subțire, dens, aderent fibros, ce
trimite septuri care invaginează în flanda, formând pseudolobuli. Capsula tiroidiană este
condensată în ligamentul posterior suspensor sau ligamentul Berry, în apropiere de
cartilajul cricoid și inelele traheale superioare.

Vascularizația. Arterele tiroidiene superioare provin din arterele carotide externe

ipsilaterale și se divid în ramuri anterioare și posterioare la vârfurile lobilor tiroidieni.
Arterele tiroidiene inferioare pornesc din trunchiul tireocervical la mică distanță după
originea lui din arterele subclavii. Arterele tiroidiene inferioare trec în sus cervical
posterior spre teaca arterei carotide, pentru a intra în lobii tiroidieni la mijlocul
acestora. Artera tiroidiana ima pornește direct din aortă sau trunchiul brahiocefalic la 1-
4% din indivizi, pentru a intra în istm sau a înlocui o arteră tiroidiană inferioară lipsă.
Artera tiroidiană inferioară încrucișează nervul laringeu recurent (NLR), necesitând
identificarea acestuia înainte ca ramurile arteriale să poată fi ligaturate. Drenajul venos
al glandei tiroide are loc prin intermediul mai multor vene de suprafață mici, care se
unesc pentru a forma trei seturi de vene – venele tiroidiene superioară, mijlocie și
inferioară. Venele tiroidiene superioare merg cu arterele tiroidiene superioare bilateral.
Vena sau venele mijlocii sunt cel mai puțin consistente. Venele superioare și mijlocii
drenează direct în venele jugulare interne. Venele inferioare formează adesea un plex, ce
drenează în venele brahiocefalice.

Nervii. NLR stâng pornește din nervul vag în locul în care traversează arcul aortic, face o
buclă în jurul ligamentum arteriosum și urcă medial în gât în șanțul traheoesofagian.
NLR drept ia naștere din vag la intersecția cu artera subclavie dreaptă. Nervul trece de
obicei posterior de arteră înainte de ascensionarea în gât, traiectul fiind mai oblic decât
a NLR stâng. De-a lungul traiectului lor cervical, NLR se poate ramifica și trece anterior,
posterior sau forma interdigitații cu ramuri ale arterei tiroidiene inferioare.(fig 38.3).
NLR drept poate fi nerecurent la 1% din indivizi și de multe ori este asociat cu o
anomalie vasculară. NLR nerecurenți stângi sunt rari, dar au fost raportați la pacienții
cu situs inversis și arcul aortic pe partea dreaptă. NLR se poate ramifica în traiectul său
cervical și identificarea unui nerv mic ar trebui să alerteze chirurgul asupra acestei
posbilități. Identificarea nervilor sau a ramurilor necesită frecvent mobilizarea extensiei
celei mai laterale și posterioare a glandei tiroide, tuberculul ZuckerKandl, la nivelul
cartilajului cricoid. Ultimele segmente ale nervilor merg de multe ori sub tubercul și
sunt strâns apropiate de ligamentul Berry. Ramuri ale nervului pot traversa ligamentul
 la 25% din persoane si sunt deosebit de vulnerabile la lezare la această intersecție. NLR
se pot termina prin intrarea în laringe, posterior de mușchiul cricotiroidian. NLR
inervează toți mușchii intrinseci ai laringelui, cu excepția mușchilor cricotiroidieni,
inervați de nervii laringieni externi. Lezarea unui NLR duce la paralizia corzii vocale ipsi
laterale, care se întinde în pozitie paramediană sau de abducție. Poziția paramediană
determină o voce normală, dar slabă, în timp ce poziția de abducție duce la voce răgușită
și tuse ineficientă. Leziunile bilaterale de NLR pot duce la obstrucția căilor respiratorii,
necesitând traheostomie de urgență, sau pierderea vocii. Daca ambele corzi se întind în
poziție de abducție,pot apărea mișcarea aerului, dar pacientul are tuse ineficientă și risc
crescut de infecții repetate ale tractului respirator prin aspirație. Nervii laringieni
superiori pornesc tot din nervii vagi. Dupa originea lor la baza craniului, acești nervi
merg de-a lungul arterei carotide interne și se divid în două ramuri la nivelul osului
hioid. Ramura internă a nervului laringeu superior este senzitivă pentru laringele
supraglotic. Lezarea acestui nerv este rară în chirurgia tiroidei, dar apariția acesteia
poate duce la aspirație. Ramura externa a nervului laringian superior se află pe
mușchiul constrictor faringian inferior și coboară pe lângă vasele tiroidiene superioare,
înainte de a inerva mușchiul cricotiroidian. Cernea si colegii au propus un sistem de
clasificare pentru a descrie relația dintre acest nerv si vasele tiroidiene superioare(fig
38-4). Varianta tip2a, în care nervul trece pe sub apexul polului tiroidian superior, apare
la până la 20% din persoane și pun nervul la un risc mai mare de lezare. Prin urmare,
vasele polului superior nu ar trebui să fie ligaturate în masă, ci secționate individual,
inferior de glanda tiroida și disecate lateral de mușchiul cricotiroidian. Lezarea acestui
nerv duce la incapacitatea de a tensiona coarda vocala ipsilaterală și, prin urmare la
dificultatea de a atinge note înalte, dificultatea de a declama și o oboseală vocală în
timpul discursului prelungit. Inervația simpatica a glandei tiroide este asigurată de fibre
din ganglionii simpatici cervical superior si mijlociu. Fibrele intră în glandă cu vasele
sangvine și au acțiune vasomotorie. Fibrele parasimpatice sunt derivate din nervul vag
și ajung la glandă prin ramuri ale nervilor laringieni.

Tiroida este o glandă endocrină, nepereche, mediană și simetrică. Fiind acoperită numai
de piele, țesut celular subcutanat și un strat subțire de mușchi, glanda poate fi explorată
prin palpare, iar în caz de hipertrofie devine vizibilă sub piele.

Greutatea ei medie este de 20-30g și variază în funcție de zona geografică, vârstă și sex.
În condițiile țării noastre glanda are o greutate medie de 30g. Tiroida este mai mică în
zonele unde alimentația conține ioduri în cantitate mare și este mai voluminoasă dacă
aportul de ioduri este scăzut. Culoarea tiroide variază de la cenușiu-gălbui la roșu-brun
în funcție de vascularizația și starea funcțională a glandei și de vîrsta bolnavului.

Glanda tiroidă este situată în regiunea cervicală anterioară, la unirea treimii inferioare
cu cele două treimi superioare la nivelul vertebrelor cervicale 5, 6, 7 și a primei vertebre
toracice, într-o zonă numită lojă tiroidiană. Loja tiroidiană este delimitatp anterior de
musculatura subhioidiană cuprinsă în fascia cervicală mijlocie (mușchii
sternocloidohioidian și omohioidian sub care se găsesc mușchii sternotiroidian și
tirohioidian). Pe linia mediană, între grupele musculare din dreapta și stânga se
formează rafeul median subhioidian care trebuie căutat și disociat în timpul intervenției,
pentru a pătrunde în loja glandei. Lateral, loja este delimitată de mușchii omohiodian și
sternocleidomastoidian, iar planul posterior este alcătuit de coloana vertebrală cervicală
și de musculatura prevertebrală, în fața căreia se interpun, până la glandă, pe linia
mediană, conductele aerian și digestiv, iar în părțile laterale, pachetul vasculo-nervos al
gâtului.

Glanda tiroidă este alcătuită din doi lobi (drept și stâng), un istm și o prelungire
superioară, lobul piramidal (piramida Lalouette) care naște din marginea superioară, de
obicei stângă, a istmului și merge până la osul hioid. În unele cazuri, între hioid și baza
limbii, uneori până la nivelul foramen-ului coecum, poate persista o prelungire a
piramidei sub forma canalului sau tractului tireoglos descris de His.
În secțiune transversală la nivelul istmului, tiroida are aspectul unei potcoave a cărei
concavitate cu orientare posterioară îmbrățișează cartilajul cricoid și primele două inele
traheale, în timp ce fața posterioară a lobilor vine în raport cu pachetul vasculonervos al
gâtului. Lobii tiroidiani au forma unei piramide triunghiulare cu vârful în sus. Fiecare
lob prezintă o față internă sau mediană care vine în raport cu laringele, traheea,
faringele și esofagul, una externă sau laterală, acoperită de mușchii regiunii anterioare a
gâtului, una posterioară în raport cu pachetul vasculonervos al gâtului si o baza un vârf
și trei margini.
Dintre margini, cea postero-internă prezintă interes chirurgical deosebit. Acaestă
margine se insinuează între artera carotidă și conductul laringo-traheal și ajunge până
în apropierea esofagului. Ea are raporturi cu ramura posterioară a arterei tiroidiene
inferioare, cu nervul recurent și cu ganglionii limfatici care îl înconjoară. Porțiunea cea
mai declivă a marginii postero-interne a lobului tiroidian stâng poate veni în raport cu
canalul toracic.
Întreaga glandă este încorșetată într-o capsulă proprie, fibroasă, subțire, dar rezistentă,
netedă și lucioasa, care este traversată de vase sanguine și aderă intim de parenchimul
tiroidian.
În spațiul dintre capsula fibroasă și musculatura care alcătuiește pereții lojei se găsește
un țesut conjunctiv lax – teaca peritiroidiană – care permite găsirea unui plan de clivaj
pentru izolarea și luxarea glandei în timpul intervenției chirurgicale.
Din punct de vedere al reperelor utile pentru explorarea tiroidei, cel mai constant este
marginea superioară a cartilajului tiroid, recunoscută ușor după incizura sa mediană.
Palparea ei dă informații despre volumul formațiunii tiroidiene și gradul deplasării
traheale. Se poate palpa și cartilajul cricoid, dacă nu este în întregime mascat de un istm
prea voluminos, în spatele căruia este de obicei așezat. Tiroida este bine fixată de laringe
și trahee urmând, în consecință mișcările acestor organe în timpul deglutiției, semn
important pentru identificarea formațiunilor care aparțin glandei. Mijloacele de fixare a
tiroidei de laringe si trahee pot fi individualizate în dreptul marginii interne a lobilor
tiroidieini (ligamentele tiroido-laringiene și tiroido-traheale). Acestea sunt formațiuni
fibro-conjunctive care conțin în grosimea lor vase sanguine și limfatice.
Irigația glandei este asigurată de patru trunchiuri arteriale principale și anume: arterele
tiroidiene superioare (dreaptă și stângă), ramuri din artera carotidă externă și arterele
tiroidiene inferioare (dreaptă și stângă) care provin din artera subclaviculară. Artera
tiroidiană inferioară provine din trunchiul tiro-bicervico-scapular, ramură a arterei
 subclaviculare. Artera tiroidiană inferioară urcă de-a lungul marginii mediale a
scalenului anterior, până la aproximativ 1cm sub tuberculul carotidian. În această primă
porțiune verticală artera tiroidiană inferioară este situată între artera carotidă
comună(înainte) și artera vertebrală(înapoi). La aproximativ 1 cm sub tuberculul
carotidian, artera tiroidiană inferioară își schimbă direcția și devine orizontală,
îndreptându-se spre tiroidă. În porțiunea orizontală ea se încrucișează cu lanul simpatic
cervical trecând de obicei înapoia acestuia, la nivelul interliniei dintre vertebrele C6 si
C7. La acest nivel se poate găsi ganglionul simpatic cervical mijlociu. În apropiere de
polul inferior al lobulio tiroidian artera vine în raport cu nervul recurent, care poate
trece fie înaintea, fie înapoia vasului sau printre ramurile acestuia. Artera tiroidiană
inferioară se termină prin trei ramuri –inferioară, superioară și profundă. Ea poate fi
abordată de către chirurg în puncte diferite ale traiectului său. Locul de elecție pentru
ligatura ei este la 1-2cm sub tuberculul carotidian. Artera tiroidiană superioara coboară
spre polul superior al lobului tiroidian, distribuidu-se în 3-4 ramuri(anterioară,
posterioară și externă), dintre care cea anterioară este mai mare și irigă și istmul
tiroidian. Un trunchi arterial suplimentar –artera tiroidiană ima sau artera tiroidiană
mediană a lui Neubauer — poate exista uneori. Această arteră poate lua naștere din
crosa aortei, din trunchiul brahiocefalic, din carotida comună dreaptă, din subclavie sau
din artera mamară internă. Artera tiroidiană ima irigă porțiunea inferioară a istmului.
Rețeaua vasculară a tiroidei este foarte bogată, astfel că fluxul sanguin al tiroidei se
poate compara cu cel al suprarenalei și al rinichiului. În interval de o oră, prin glandă
trece un volum de sânge egal cu cel al întregului corp. În interiorul glandei există
numeroase anastomoze arteriale între rețeaua tiroidiană superioară, inferioară si ramuri
provenind din arterele laringelui, traheii si esofagului. Venele tiroidiene iau naștere din
reșelele perifoliculare, se îndreaptă către suprafața flandei unde se anastomozează și
formează un bogat plex venos peritiroidian. La nivelul capsulei, ramurile venoase au o
structură delicată cu pereți subțiri și foarte friabili; ele se pot deșira cu mare ușurință în
timpul intervenției. Venele capsulare se înmănunchiază rezultând trei vene tiroidiene:
venele tiroidiene superioare care prin trunchiurile tiro-lingo-faciale drenează sângele
spre venele jugulare interne, venele tiroidiene mijlocii care drenează porțiunea mijlocie
a fiecărui lob și se îndreaptă direct spre venele jugulare interne și venele tiroidiene
inferioare care prin trunchiurile tiro-bicervico-scapulare se varsă în venele
subclaviculare.
Limfaticele glandei drenează limfa către ganglionii cervicali superficiali și profunzi,
uneori și spre cei mediastinali anteriori. Se pot găsi de asemenea ganglioni limfatici
deasupra istmului tiroidei, pe fața anterioara a traheei (,,nodulii delphieni,,). Sunt
descrise căi limfatice descendente care se îndreaptă către ganglionii pretraheali si
recurențiali, precum și limfatice ascendente care sunt mediane și laterale. Cele mediane
se îndreaptă către ganglionii situați pe fața anteriară a laringelui, iar cele laterale către
ganglionii situați la nivelul bifurcației arterei carotide primitive. Circulația limfatica are
o mare importanță practică pentru că diseminarea tumorilor maligne se face
preponderent pe această cale.
Inervația glandei este simpatică și parasimpatică. Ramurile simpatice, provenit din
ganglionii simpatici cervicali superior, mijlociu și inferior, ajung la glandă sub forma
unor plexuri nervoase periarteriale. Ramurile parasimpatice provin din vag.
Tiroida prezintă câteva raporturi importante pentru chirurg:
a) raportul feței posterioare a lobilor tiroidieni cu mănunchiul vaculo-nervos al gâtului
 (atenție la disecția feței posterioare a glandei);
b) raporturile marginii postero-interne a lobilor tiroidieni cu glandele paratiroide și cu
nervul recurent;
c) raportul arterei tiroidiene inferioare cu nervul recurent (atenție, în caz de ligatură a
arterei tiroidiene inferioare, mai ales la nivelul ramurilor sale).
Nervii recurenți, ramuri ale nervilor vagi, se găsesc în câmpul chirurgical al tiroidei și
pot fi lezați (prin descoperire sau accidental) în cursul intervențiilor pe tiroidă și
paratiroidă. Topografic, nervii se află în majoritatea cazurilor în șanțul traheo-esofagian
și rareori pe fața laterală a traheei.
Deosebit de importante pentru chirurgia tiroidei sunt raporturile nervului recurent în
vecinătatea laringelui. Nervul recurent nu se găsește întotdeauna într-o pozitie protejată
în șanțul traheo-esofagian. Uneori, și mai ales în partea dreaptă, el este situat ceva mai
anterior, astfel încat ajunge pe fața laterală a traheei și poate avea raporturi mai întinse
cu porțiunea inferioarăa lobului tiroidian. În partea dreaptă există șanse aproape egale
de a găsi nervul recurent înaintea, înapoia sau printre ramurile arterei tiroidiene
inferioare, pe când în stânga ei trece, în marea majoritate a cazurilor, înapoia acestora.
Încrucișarea dintre artera tiroidiana inferioară și nervul recurent are loc la nivelul
polului inferior al lobilor tiroidei. Înainte de a dispare sub marginea inferioară a
constrictorului inferior al faringelui, ambii recurenți vin în raport cu marginea postero-
internă a lobului lateral tiroidian; la acest nivel în unele cazuri recurentul emite ramuri
laringiene. Lezarea acestor ramuri trebuie evitată în cursul intervențiilor pe tiroidă.
Nervul laringeu extern (ramura externă a nervului laringeu superior) prezintă interes
chirurgical, întrucât el poate fi lezat în cursul ligaturii pedicului tiroidian superior, ceea
ce duce la paralizia mușchiului cricotiroidian.
Nervul laringeu superior ia naștere din vag și se divide în două ramuri: unul
intern(mare) și unul extern (mic). Ramul intern pătrunde în laringe prin membrana
tirohioidiană, iar cel extern, numit si nervul laringeu extern, coboară de-a lungul
constrictorului faringian inferior, pe sub inserția mușchiului sternohiodian, pe cartilajul
tiroid și inervează mușchiul cricotiroidian.
În mod normal nervul larigen extern este situat intern față de vasele tiridiene superioare
și în afara capsulei tiroidiene, lipit de mușchiul constrictor inferior al faringelui. Pe 400
disecții această poziție a fost găsită la 79% din cazuri. La 21% din cazuri nervula a vut o
poziție aberantă, aderent de artera tiroidiana superioara(15%) sau a trecut printre
ramurile arterei(5%).
Glandele paratiroide sunt formațiuni mici, ovoide sau lenticulare, cu suprafața netedă,
de culoare brun-gălbuie, cu diametrul de 3-12mm și grisimea 1-4mm. Ele se află, de
regulă, dispuse între marginea postero-internă a lobilor tirodieni și teaca peritiroidianp.
Sunt de obicei în număr de 4: o paratiroidă superioară și una inferioară de fiecare parte.
Paratiroidele superioare au o poziție mai constantă și sunt situate la unirea treimii
superioare cu treimea medie a marginii postero-interne a lobului tiroidian, in dreptul
joncțiunii faringo-esofagiane. Sunt așezate, de regulă, posterior față de nervul recurent,
puțin înainte de pătrunderea acestuia în laringe. Identificarea paratiroide superioare
poate constitui un bun reper pentru recunoașterea nervului și invers. Paratiroidele
inferioare au o poziție mai puțin constantă, situându-se de obicei la polul inferior al
corpului tiroid, aproape de ramificarea arterei tiroidiene inferioare. Atera anastomotică
ce leagă artera tiroidiană superioară de cea inferioară și merge de-a lungul marginii
postero-interne a lobilor tiroidiene întrucât este un bun reper pentru identificarea lor,
 trece foarte aproape de glandele paratiroide. Lucrările recente arată importanța
delimitării unei regiuni anatomice în care paratiroidele pot fi găsite cu mare
probabilitate. Această regiune se întinde de-a lungul marginii postero-interne a lobului
tiroidian de la polul inferior până la unirea treimii mijlocii cu treimea superioară.
Marginea inferioară a cartilajului tiroid marchează limita superioară unde avem șanse
maxime să descoperim aceste glande. Paratiroidele aflate în afara acestor limite sunt
considerate a fi în situație aberantă. Vascularizația paratiroidelor provine din artera
tiroidiană inferioară sau din anastomoza dintre artera tiroidiană superioară și
inferioară; ramurile care ajung la paratiroide sunt terminale. În tiroidectomia totală
pentru neoplasm, atenția este îndreptată spre identificarea și păstrarea paratiroidelor
superioare care sunt mai mari și a căror poziție este mai constantă.