Vigilancia epidemiológica activa de los trastornos musculoesqueléticos en una

fábrica de calzado.

Resumen

Objetivos: (1) Evaluar un método activo de vigilancia de los trastornos

musculoesqueléticos (TME). (2) Comparar diferentes criterios para decidir si una
situación laboral podría considerarse o no de alto riesgo de TME en una fábrica de
zapatos moderna y grande.
Métodos: un total de 253 trabajadores manuales fueron entrevistados y
examinados por el mismo médico en 1996; 191 de ellos fueron reexaminados en
1997. Los factores de riesgo de TME se evaluaron para cada trabajador mediante
análisis de trabajo estandarizado en el lugar de trabajo. Se calcularon las tasas de
prevalencia e incidencia del síndrome del túnel carpiano, el síndrome del manguito
rotador y el síndrome del cuello tensado para cada uno de los nueve tipos
principales de situaciones laborales. Se compararon diferentes criterios utilizados
para evaluar situaciones con alto riesgo de TME.
Resultados: Sobre la base de los datos de prevalencia, se detectaron tres tipos
de situaciones de trabajo con alto riesgo de TME: corte, costura y
preparación del ensamblaje. Los tres tipos de situaciones de trabajo
identificadas sobre la base de los datos de incidencia (preparación de
costura, ensamblaje mecanizado y acabado) fueron diferentes de las
identificadas por los datos de prevalencia. Se identificó al menos un factor
de riesgo reconocido para TME para todos los grupos de situaciones de
trabajo. El riesgo ergonómico podría considerarse grave para los cuatro
tipos de situaciones de trabajo que tienen los puntajes ergonómicos más
altos (costura, preparación del ensamblaje, pegado y corte).
Conclusión: Los resultados del método de vigilancia de la salud dependen en
gran medida de la definición de los criterios utilizados para definir el riesgo de
TME. Los criterios basados en datos de incidencia son más válidos que los
basados en datos de prevalencia. La salud y la vigilancia de los factores de riesgo
deben combinarse para predecir el riesgo de TME en la empresa. Sin embargo, la
evaluación de la exposición juega un papel más importante en la determinación de
las prioridades para la intervención ergonómica.
Los trastornos musculoesqueléticos de las extremidades superiores (WMSD)
relacionados con el trabajo son un grupo heterogéneo de trastornos que incluyen
atrapamientos nerviosos periféricos, trastornos musculares, tendinitis y
tenosinovitis, y trastornos vasculares. El ambiente de trabajo y el desempeño del
trabajo contribuyen significativamente al desarrollo de tales trastornos. 1, 2 Al igual
que en otros países industriales, los reclamos de compensación de trabajadores
(WC) para WMSD en Francia están aumentando en una amplia gama de grupos
ocupacionales. 3 Como el riesgo de trastornos musculoesqueléticos (TME) es alto
en la industria del calzado, se implementó un programa de vigilancia para TME
para identificar y reducir los factores de riesgo relacionados con el trabajo en una
gran fábrica de calzado.
La vigilancia se define como la recopilación sistemática continua, el análisis y la
interpretación de los datos de salud y exposición en el proceso de describir y
monitorear un evento de salud. 2 El objetivo principal de la vigilancia de los TME es
determinar la necesidad de acción y planificar, implementar y evaluar
intervenciones y programas ergonómicos. 2, 4 Hay diferentes sistemas disponibles
para el análisis de rutina de la salud y la exposición a factores de riesgo. La
vigilancia pasiva utilizando WC y datos de enfermedad es fácil de implementar,
incluso en industrias pequeñas. 2, 4– 6 La vigilancia activa implica un sistema
específico del lugar de trabajo para identificar los TME y sus factores de
riesgo. Hay dos niveles disponibles para la vigilancia activa de los factores de
salud y de riesgo.2 El primer nivel (nivel 1) utiliza cuestionarios y listas de
verificación, que proporcionan una evaluación rápida de la situación. El segundo
nivel (nivel 2) utiliza exámenes físicos y análisis de trabajo en profundidad por
parte de proveedores de atención médica capacitados. Según un estudio previo en
la industria del calzado, 7La vigilancia activa de nivel 1 de los TME basada en un
cuestionario sobre dolor o síntomas musculoesqueléticos es insuficiente para
identificar casos de TME con precisión. En Francia, la vigilancia activa de MSD de
nivel 2 podría implementarse fácilmente porque cada trabajador se somete a un
examen médico obligatorio cada año. Sin embargo, pocos ergonomistas o
trabajadores capacitados están disponibles para realizar la vigilancia de los
factores de riesgo en el lugar de trabajo. En este estudio se utilizó una versión
modificada del modelo de vigilancia de TME y sus factores de riesgo propuestos
por Hagberg et al. Para tener en cuenta las características del sistema de salud
ocupacional francés. 2El programa de vigilancia combina una vigilancia médica
activa de nivel 2 y una vigilancia activa de nivel 1 de los factores de riesgo. El
médico ocupacional de la compañía realizó la vigilancia médica y dos
ergonomistas capacitados realizaron la vigilancia activa de nivel 1 de los factores
de riesgo para cada trabajador.
El objetivo principal del estudio fue evaluar esta estrategia de vigilancia activa de
TME; El segundo objetivo era comparar diferentes criterios para decidir si una
situación laboral podría considerarse o no con alto riesgo de TME. Este
documento se centra principalmente en los aspectos metodológicos de la
vigilancia de los TME.

MÉTODOS
Asignaturas
Para este estudio se seleccionó una fábrica de zapatos mecanizada, grande y
moderna, en la que se habían realizado estudios epidemiológicos sobre
TME. 7, 8Seis de las 12 unidades de producción de esta fábrica de calzado, que
emplean a cerca de 2000 asalariados, fueron seleccionadas al azar y el 20% de
los trabajadores manuales para cada unidad de producción fueron seleccionados
al azar utilizando las listas de nómina. Doscientos cincuenta y tres de los 1250
trabajadores manuales fueron incluidos al azar en el estudio en 1996. Alrededor
del 10% de estos trabajadores se habían negado a responder un cuestionario
sobre las condiciones de trabajo en 1996 y no fueron seguidos en 1997. Además,
debido a Debido a la disminución de la actividad de una unidad de producción
como resultado de la crisis económica, solo cinco de las seis unidades de
producción fueron incluidas en el estudio en 1997. Por esa razón, solo 191 de los
253 trabajadores examinados en 1996 fueron reexaminados por el mismo médico
durante un período de 12 meses en 1997. La Tabla 1 informa datos
sociodemográficos.

tabla 1

Descripción de las muestras, 1996 y 1997.

Definición de resultado de salud
Todos los trabajadores fueron entrevistados durante el período de 12 meses y
examinados utilizando el mismo procedimiento por el mismo médico ocupacional
de la compañía con experiencia en la evaluación de TME. El procedimiento clínico
consistió en tres etapas. Primero se le preguntó al trabajador sobre el dolor y los
síntomas (hormigueo, ardor, entumecimiento, rigidez, falta de movilidad, etc.) en
una o ambas extremidades superiores durante los 12 meses anteriores y la
semana anterior. En la siguiente etapa, el procedimiento de examen mínimo
consistió en evaluar la movilidad y la sensibilidad a la presión del cuello, los
hombros, los codos y las muñecas, seguido de la evaluación de sensibilidad y
pruebas de provocación para el síndrome del túnel carpiano (STC) (pruebas de
Phalen y Tinel) para cada lado. Finalmente, en casos de dolor o síntomas en una
de las regiones de las extremidades superiores, el examen físico se extendió
mediante pruebas específicas para el síndrome del cuello tensor, el síndrome del
manguito rotador, la epicondilitis lateral, la epicondilitis medial, el síndrome del
túnel cubital, el síndrome del túnel radial, el síndrome del canal de Guyon y la
tendinitis mano-muñeca. Las pruebas relevantes se estandarizaron utilizando
libros de texto clínicos.Se consideró que  9, 10 MSD habían sido diagnosticados si los
resultados de cualquiera de los tres procedimientos clínicos eran positivos.
Este documento informa principalmente los resultados con respecto al CTS, el
síndrome del manguito rotador, el síndrome del cuello de tensión y el síndrome del
túnel cubital, porque la prevalencia de los otros TME era demasiado baja (ver tabla
2). Las definiciones de vigilancia de estos trastornos fueron las siguientes:
 La definición de CTS era casi la misma que la definición de vigilancia del
NIOSH 11 , es decir, (1) presencia de uno o más de los síntomas sugestivos
de CTS (parestesias, dolor o entumecimiento que afectan al menos a parte
de la distribución nerviosa media de la (s) mano (s)) y (2) presencia de
hallazgos objetivos en la (s) mano (s) o muñeca (s) afectada (s), incluyendo
(a) el signo de Tinel, la prueba positiva de Phalen o la sensación disminuida
o ausente de pinchazo en el distribución del nervio mediano, o (b)
desaceleración de las velocidades de conducción sensorial y / o motora
(<40 m / s) en el nervio mediano a nivel de la muñeca.
  La definición del síndrome del manguito rotador fue: (1) dolor intermitente
en el hombro o en la región deltoidea empeorado por el movimiento de
elevación activa del brazo; y / o (2) sensibilidad sobre la cabeza humeral; y
(3) presencia de al menos uno de los siguientes signos: arco doloroso en la
elevación activa del brazo, abducción resistida del hombro, rotación externa
o rotación interna.
 La definición de síndrome de tensión del cuello fue: (1) dolor en el hombro o
el cuello; y (2) sensibilidad sobre la parte descendente del músculo
trapecio.
 La definición del síndrome del túnel cubital fue: (1) parestesias intermitentes
distales al codo en la distribución cubital del antebrazo y la mano; y (2)
signo positivo de Tinel; y / o (3) desaceleración de las velocidades de
conducción sensorial y / o motora (<40 m / s) en el nervio cubital a nivel del
codo.

Tabla 2

Casos frecuentes de MSD en 1996 y 1997 y casos incidentes de MSD en 1997

Las definiciones utilizadas para diagnosticar epicondilitis lateral y medial, síndrome
del túnel radial, síndrome del canal de Guyon y tendinitis mano-muñeca fueron las
definidas por Pujol. 10
Mediciones de exposición
Las situaciones de trabajo de las seis unidades de producción de la gran fábrica
de calzado se clasificaron en nueve tipos principales de situación de trabajo según
un estudio previo en la industria del calzado francés. 7 Los títulos de trabajo de
estos grupos de situación laboral fueron: corte (21 trabajadores en
1996); preparación del cuero, incluido el suministro de piezas de cuero
(preparación de costura) (23 trabajadores); costura (67 trabajadores); preparación
de la asamblea (12 trabajadores); montaje mecanizado, incluido cardado (26
trabajadores); montaje manual (24 trabajadores); pegar (13 trabajadores); y
acabado, incluidas las tareas de verificación (27 trabajadores) y embalaje (19
trabajadores).
Los factores de riesgo para los TME se evaluaron para cada trabajador mediante
análisis de trabajo estandarizado en el lugar de trabajo. El análisis del trabajo se
realizó mediante observación directa e interrogatorio por parte de dos asesores
especialmente capacitados que desconocen el estado médico de los trabajadores
individuales. Para esto se utilizó una versión modificada de la lista de verificación
propuesta por Keyserling et al . 12 Cuando los trabajadores tenían dos o más
situaciones laborales, se realizaba un análisis de la situación laboral más
frecuente. Se registró la rotación laboral entre diferentes situaciones laborales. La
lista de verificación tuvo en cuenta dieciocho factores de riesgo pertenecientes a
cinco clases de factores ergonómicos:
  Repetitividad (ciclo de trabajo <30 segundos; repetición de los mismos
movimientos / esfuerzos durante más de la mitad del ciclo de trabajo)
 Esfuerzo de contacto mecánico local (dedo, palma, codo, axila)
 Esfuerzo manual enérgico (peso superior a 4,5 kg, 2,7 kg, 1 kg;
deslizamiento de objeto o herramienta; presionar o empujar con el pulgar,
llevar guantes)
 Postura incómoda de la extremidad superior (agarre con pellizco;
desviación de la muñeca; torsión del antebrazo; estiramiento hacia abajo y
detrás del torso; uso del codo sobre el nivel medio del torso)
 Uso de herramientas manuales (exposición a la vibración; frío; movimiento
del gatillo del dedo, herramientas u objetos desequilibrados o
espasmódicos).
El modo de respuesta fue dicotómico (“positivo” v “negativo”) para los factores de
riesgo “repetitividad” y “estrés mecánico local”. Los factores ergonómicos con
respecto a la fuerza, la postura, el equipo y las herramientas tuvieron que estar
presentes durante más de un tercio del ciclo de trabajo para ser considerados
como "positivos". La lista de verificación tuvo en cuenta 18 factores de riesgo para
cada mano. Se calculó una puntuación ergonómica para la derecha, la izquierda y
ambas manos para cada situación de trabajo como la suma de los factores de
riesgo "positivos".
Análisis de los datos
La unidad de análisis con respecto a los resultados de salud fue el paciente y no
cada miembro. Prevalencias de CTS, síndrome del manguito rotador, síndrome del
cuello tensor y al menos uno de los nueve TME encuestados (síndrome del cuello
tensor, síndrome del manguito rotador, epicondilitis lateral, epicondilitis medial,
síndrome del túnel cubital, síndrome del túnel radial, CTS, síndrome del canal de
Guyon, y tendinitis mano-muñeca) se calcularon para cada tipo de situación
laboral en 1996. Las tasas de prevalencia para cada uno de los nueve tipos de
situación laboral se calcularon sobre la base de los casos existentes de TME
durante el período de 12 meses, dividido por el total Número de trabajadores en el
tipo de situación laboral correspondiente. Las tasas de incidencia se calcularon
como el número de casos de MSD que surgieron durante el período de 12 meses
en cada uno de los nueve tipos de situación laboral,
Se calculó un índice conciso (CDI) para toda la muestra de trabajadores como la
suma de MSD de cada miembro superior de cada trabajador, dividido por el
número de miembros superiores expuestos a un mayor riesgo. 13 Solo en este
caso particular, la unidad de análisis no era el trabajador sino cada miembro
superior. Por lo tanto, el CDI se divide por dos si se detectaron los factores de
riesgo ergonómicos en ambas manos.
Se compararon diferentes criterios, incluidos los criterios de Hagberg, 2 para
decidir si se identifica un problema de MSD:
 Criterios 1 y 2: la tasa de prevalencia (RP (1996) ) de la MSD bajo revisión en
el tipo de situación laboral fue alta en 1996. Criterio 1: la RP (1996) se
consideró alta si había más del doble diferencia en el PR (1996) para el tipo de
 situación laboral en comparación con la prevalencia para toda la
población. 2 Criterio 2: el RP (1996) se consideró alto si la relación entre el
RP (1996) en el tipo de situación laboral y el RP (1996) para toda la población
era superior a 1,5 (criterio 2).
 Criterios 3 y 4: la tasa de incidencia de MSD bajo revisión en el tipo de
situación laboral bajo revisión fue alta. La tasa de incidencia (RI (1997) (1997) era
más del doble que el de toda la muestra de la fábrica ( criterio 4).  2 ) se
consideró alto si había más de 1 por 100 años-persona) (criterio 3), o si el
RI
 Criterios 5 y 6: la exposición a factores de riesgo ergonómico del tipo de
situación laboral analizada fue alta. Se consideró que la exposición era alta
si se identificaba al menos un factor de riesgo de acuerdo con el análisis del
trabajo del tipo de situación laboral bajo revisión (criterio 5), 2 o si el puntaje
ergonómico del tipo de situación laboral era mayor que el valor medio para
toda la muestra de la fábrica (criterio 6).
La prueba de χ 2 y el análisis de varianza (ANOVA) se utilizaron para estudiar las
asociaciones entre los resultados de salud y los factores ergonómicos y para
comparar las características de los trabajadores, independientemente de si fueron
seguidos en 1997 o no. El análisis estadístico se realizó en el software Statistical
Package for Social Science (SPSS para Windows, versión 10.0).

RESULTADOS
Las tasas de prevalencia de cualquier MSD estudiado fueron muy altas en toda la
fábrica de zapatos en 1996 y 1997 (tabla 2). Más de un tercio de los trabajadores
manuales se vieron afectados por al menos uno de los nueve MSD bajo
revisión. La tasa de prevalencia más alta en 1996 involucró CTS, seguido por el
síndrome del manguito rotador, el síndrome de tensión del cuello y el síndrome del
túnel cubital. El síndrome del manguito de los rotadores, el síndrome del túnel
cubital y el STC fueron bilaterales en el 15%, 20% y 38% de los casos,
respectivamente. Las tasas de incidencia fueron muy altas para todos los TME. La
tasa de incidencia más alta involucró CTS, seguido por el síndrome del manguito
de los rotadores, el síndrome de tensión del cuello y el síndrome del túnel
cubital. La prevalencia de tener al menos un MSD en 1996 no difirió entre las seis
unidades de producción (p = 0.381). Las diferencias entre la incidencia de tener al
menos un MSD entre las cinco unidades de producción encuestadas en 1997 no
fueron significativas (p = 0,481). También se observó una falta de diferencia entre
las unidades de producción para la prevalencia e incidencia de los TME
estudiados.
La Tabla 3 informa los resultados de la vigilancia de los resultados de
salud. Según el criterio 1 (RP en el tipo de situación laboral ≥2 × RP para toda la
muestra), la tasa de prevalencia del síndrome de tensión del cuello fue “alta” para
la preparación del montaje. La tasa de prevalencia del síndrome del manguito de
los rotadores fue "alta" para la preparación del corte y el ensamblaje. Ningún tipo
de situación laboral tuvo una tasa de prevalencia "alta" de STC. Lo mismo se
aplica a la tasa de prevalencia de tener al menos un MSD. El uso del criterio 2 (RP
en el tipo de situación laboral ≥1.5 × RP para toda la muestra) revela una tasa de
prevalencia "alta" para el síndrome del cuello de tensión para la costura. El PR de
CTS fue "alto" para la preparación del ensamblaje. Lo mismo se aplica a la tasa de
prevalencia para tener al menos un MSD con preparación de ensamblaje.

Tabla 3
Casos prevalentes en 1996 y casos incidentes en 1997 de síndrome de cuello
de tensión, síndrome de manguito rotador, CTS y tener al menos un MSD
para los principales tipos de situación laboral
La tasa de incidencia del síndrome de tensión del cuello fue superior al 1% (criterio
3) para la preparación de costura, costura y ensamblaje mecanizado y
manual. Según el criterio 4, la tasa de incidencia del síndrome del cuello tensor fue
"alta" para la preparación de la costura y el ensamblaje mecanizado (IR en el tipo
de situación laboral ≥2 × IR para toda la muestra). La tasa de incidencia del
síndrome del manguito rotador fue superior al 1% para todos los tipos de
situaciones de trabajo, excepto la preparación del ensamblaje, el ensamblaje
manual, el pegado y el empaque. La tasa de incidencia del síndrome del manguito
rotador fue "alta" (criterio 4) para el acabado. La tasa de incidencia de CTS fue
superior al 1% para todos los tipos de situaciones de trabajo, excepto para la
preparación de costura, preparación de ensamblaje y embalaje. La tasa de
incidencia de tener al menos un MSD fue superior al 1% para todos los tipos de
situación laboral, excepto la preparación del ensamblaje y el embalaje.
Debido a que 62 trabajadores no fueron seguidos en 1997, se estudió el posible
efecto de la selección de los trabajadores que fueron seguidos en ambos
años. Los trabajadores no seguidos en 1997 eran ligeramente mayores que los
que tenían (41.1 (7.4) años v 38.0 (6.5) años; p = 0.003), lo que sugiere un posible
sesgo de selección. Sin embargo, el número de años en el trabajo no fue mayor
para los trabajadores no seguidos en 1997 (15.1 (10.2) años v 14.7 (7.8) años; p =
0.857). La tasa de prevalencia de tener al menos un MSD no fue
significativamente mayor para los trabajadores no seguidos en 1997
(35.5% v 34.6%; p = 0.510). Lo mismo se aplica a cualquier MSD estudiado. Los
puntajes ergonómicos fueron más altos para los trabajadores que no fueron
seguidos en 1997 (8.9 (2.2) v8,0 (2,3); p = 0.013), lo que sugiere mayores
tensiones ergonómicas, aunque la proporción de trabajadores para cada tipo de
situación laboral fue similar para ambos grupos (p = 0.552).
La Tabla 4 informa los resultados de la vigilancia de la exposición laboral. La
mayoría de los trabajadores permanecieron en la misma situación laboral durante
muchos años y trabajaron a tiempo completo, es decir, 1600 horas por año.  Pocos
de los 191 trabajadores seguidos en ambos años tuvieron un cambio en la
situación laboral (7.8%). Las tareas involucraban ambas manos para todos los
trabajadores (99%).

Cuadro 4
Distribución de los principales factores ergonómicos y puntajes
ergonómicos en la fábrica.
Con respecto al criterio 5, al menos un factor de riesgo reconocido para TME
estaba presente para cada una de las situaciones de trabajo (99,6%). En
consecuencia, se identificó un riesgo ergonómico como presente para todas las
situaciones de trabajo. Para la mayoría de las situaciones de trabajo, el ciclo de
trabajo fue inferior a 30 segundos (73%) o, de lo contrario, las manos repitieron los
mismos movimientos / esfuerzos durante más de la mitad del ciclo de trabajo
(79%). Por lo tanto, si consideramos los dos factores, la repetitividad fue alta para
el 95% de las situaciones de trabajo, cualquiera que sea el tipo. Sin embargo, solo
11 trabajadores (5%) tuvieron que ejercer una fuerza superior a 1 kg. La mayoría
de ellos eran responsables de empacar y empacar los zapatos. Para la mayoría de
los trabajadores, la tarea requería tener en cuenta al menos una de las cinco
posturas incómodas de las extremidades superiores. El codo estaba por encima
de la mitad del tórax durante el trabajo para el 70% de las situaciones de
trabajo, especialmente para pegar y coser la preparación. La tarea requirió una
extensión extrema de la muñeca en el 38% de las situaciones de trabajo,
particularmente para el ensamblaje manual y la costura. La necesidad de flexión
extrema de la muñeca fue menos frecuente (13%), excepto para el ensamblaje
manual (24%). Pocas situaciones de trabajo (3%) requirieron torsión del
antebrazo, excepto el acabado (11%). Se observó desviación de la muñeca en el
38% de las situaciones de trabajo, particularmente para la costura. Al menos uno
de los cuatro esfuerzos mecánicos tomados en cuenta por la lista de verificación
estaba presente para el 71% de los trabajadores, particularmente aquellos
asignados a cortar, coser y pegar. Ningún trabajador usó guantes durante el
trabajo. Ninguno usó objetos, herramientas o equipos desequilibrados o
desiguales. La tarea incluía herramientas vibratorias solo en el ensamblaje manual
(25%), el ensamblaje mecánico (16%) y la preparación de actividades de costura
(5%). Ningún trabajador estuvo expuesto al frío o al aire frío. En la mayoría de los
casos, ambas extremidades superiores estuvieron expuestas a factores de riesgo
ergonómicos. El índice conciso (CDI) de tener al menos un TME fue del 27%. El
CDI para el síndrome del manguito rotador y el CTS fueron del 4% y el 12%,
respectivamente.
Con respecto al criterio 6, las puntuaciones ergonómicas medias para derecha,
izquierda y ambas manos fueron 4.2 (SD 1.2), 4.0 (SD 1.3) y 8.3 (SD 2.3),
respectivamente. Los puntajes ergonómicos medios (Es) para ambas manos, que
oscilaron entre 6.5 y 9.1, diferían significativamente entre los tipos de situación
laboral (p <0.01). Se observaron los puntajes ergonómicos más altos para la
preparación del ensamblaje (Es = 9.4 (1.7)), costura (Es = 9.1 (1.8)), pegado (Es =
8.5 (1.4)), preparación de costura (Es = 8.1 (2.1)) y corte (Es = 8.1 (2.4)). Los
puntajes ergonómicos más bajos se observaron para el ensamblaje manual (Es =
6.5 (2.5)) y el empaque (Es = 7.6 (3.5)). Dos tercios de los trabajadores tenían un
puntaje ergonómico bilateral superior a 8 de 18. En comparación con el puntaje
ergonómico bilateral medio para toda la muestra, el puntaje ergonómico fue
"particularmente alto" (criterio 6) para la preparación del ensamblaje,
costura, cortando y pegando. Estos tipos de situación laboral se encontraban entre
los asociados con la prevalencia más alta de al menos un MSD. Sin embargo, la
puntuación ergonómica bilateral media no fue significativamente diferente entre los
sujetos con y sin al menos un MSD (8.3 (2.2)v 8.1 (2.4); p = 0,652). Excepto por la
preparación de la costura, los puntajes ergonómicos bilaterales estuvieron en el
rango medio para los tipos de situaciones de trabajo con altas tasas de incidencia
de TME, es decir, ensamblaje mecanizado (Es = 7.8 (2.0)) y acabado (Es = 8.0
(3.2)) . El puntaje ergonómico bilateral no fue significativamente diferente para los
trabajadores con o sin casos incidentes de TME en 1997 (8.4 (2.2) v 8.1 (2.4); p =
0.306).
El uso de diferentes criterios para decidir si un tipo de situación laboral podría
considerarse o no con alto riesgo de TME dio resultados diferentes (tabla
5). Sobre la base de una doble diferencia en las tasas de prevalencia en 1996
(criterio 1), se identificaron dos tipos de situación laboral: corte para el síndrome
del manguito rotador y preparación del ensamblaje para el síndrome del cuello
tensor y el síndrome del manguito rotador. Si el umbral elegido para considerar las
tasas de prevalencia como altas se redujo a 1.5, se identificaron tres tipos de
situaciones laborales: corte para el síndrome del manguito rotador, costura para el
síndrome del cuello de tensión y preparación del ensamblaje para todos los
trastornos. Sobre la base de una doble diferencia en la tasa de incidencia (criterio
3), los tres tipos de situación de trabajo identificados (preparación de costura,
ensamblaje mecanizado y acabado) fueron diferentes de los identificados por los
datos de prevalencia. Cuando se consideraron tasas de incidencia superiores al
1% (criterio 4), todos los tipos de situaciones de trabajo, excepto la preparación
del ensamblaje y el embalaje, se identificaron como de alto riesgo de TME. Se
identificó al menos un factor de riesgo (criterio 5) para todos los tipos de situación
laboral. Sin embargo, el riesgo ergonómico podría considerarse especialmente alto
(criterio 6) para cuatro tipos de situaciones de trabajo: costura, preparación del
ensamblaje, pegado y corte. Este tipo de situación laboral tenía los puntajes
ergonómicos más altos para ambas manos. El riesgo ergonómico podría
considerarse especialmente alto (criterio 6) para cuatro tipos de situaciones de
trabajo: costura, preparación del ensamblaje, pegado y corte. Este tipo de
situación laboral tenía los puntajes ergonómicos más altos para ambas manos. El
riesgo ergonómico podría considerarse especialmente alto (criterio 6) para cuatro
tipos de situaciones de trabajo: costura, preparación del ensamblaje, pegado y
corte. Este tipo de situación laboral tenía los puntajes ergonómicos más altos para
ambas manos.

Cuadro 5
Resultados de la vigilancia de acuerdo con los criterios utilizados para
identificar los tipos de situación laboral con alto riesgo de TME

DISCUSIÓN
El estudio incluye una comparación de estimaciones transversales y longitudinales
de MSD en una gran fábrica. El posible sesgo de selección de los trabajadores
podría haber ocurrido durante el seguimiento, ya que los trabajadores no seguidos
en 1997 eran mayores y estaban expuestos a tensiones más altas que los
demás. Sin embargo, la duración de la exposición no fue mayor para los
trabajadores no seguidos en 1997. Un cambio en la actividad de numerosos
trabajadores fue responsable de la exclusión de la parte prospectiva de la
vigilancia, que era independiente del estado de salud. Esto se ve respaldado por el
hecho de que la prevalencia de TME no fue mayor para los trabajadores excluidos
del seguimiento. Estos trabajadores no fueron despedidos de la empresa en 1997,
pero sus tareas habían cambiado durante un año. De hecho, se les asignaron
tareas distintas de la producción de zapatos, como clasificar y empacar ropa. Esto
se debió principalmente a la disminución de la actividad en la fábrica de calzado
como resultado de la crisis económica durante este período. En consecuencia, si
el efecto del trabajador sano ocurrió durante el seguimiento, su influencia en los
resultados probablemente fue baja. Parte de la fluctuación de las tasas de
prevalencia en situaciones laborales también podría deberse a la evolución cíclica
de la mayoría de los TME.14 Algunos trabajadores probablemente utilizaron nuevas
estrategias de trabajo que disminuyeron la tensión muscular, especialmente en el
caso del dolor en las extremidades superiores. Las estrategias de afrontamiento
de los trabajadores también podrían explicar la fluctuación en las tasas de
prevalencia de TME en situaciones laborales a lo largo del tiempo. El pequeño
número de trabajadores en cada grupo de situación laboral aumenta la variabilidad
de dichos datos proporcionales. Este fenómeno podría haber sido mayor en 1997
debido al menor tamaño de la muestra de trabajadores. Por lo tanto, el porcentaje
de trabajadores que sufren de T
ME en cada tipo de situación laboral debe tratarse con precaución. La variabilidad
de los datos podría explicar el bajo acuerdo entre la tasa de prevalencia y la tasa
de incidencia para cada tipo de situación laboral.
La vigilancia de los TME requiere un análisis de rutina de los datos de salud y
exposición. En Francia, todos los trabajadores se someten a un examen médico
anual obligatorio por parte del médico de salud ocupacional de la empresa. Esta
característica del sistema francés de salud ocupacional reforzó la elección de la
vigilancia médica activa de nivel 2 de los TME, para lo cual se pueden utilizar
breves exámenes físicos y / o entrevistas relacionadas con la salud. 2El examen
físico de los trabajadores permite un diagnóstico preciso pero lleva mucho
tiempo. En el presente estudio, los exámenes físicos requirieron entre 30 y 45
minutos para un trabajador que padece al menos un TME y 10 minutos para un
trabajador sano. Como resultado, solo se incluyó una muestra de trabajadores en
el programa de vigilancia para limitar la carga de trabajo del médico
ocupacional. Las definiciones de vigilancia fueron similares a las de dos
conferencias de consenso recientes. 15, 16 El procedimiento clínico en tres etapas,
que permite una evaluación rápida del estado de salud, está de acuerdo con la
propuesta de Ricci y colegas. 5Según la gran cantidad de TME diagnosticados, el
procedimiento clínico parece ser eficiente. Sin embargo, el valor de diagnóstico del
procedimiento no se pudo evaluar debido a la falta de un método de referencia.
Cualesquiera que sean los límites del método, el estudio enfatiza la importancia de
la vigilancia sistemática de la salud en esta fábrica de zapatos. La prevalencia y la
incidencia de todos los trastornos fueron altas en toda la planta, lo que es
consistente con estudios previos en las industrias del calzado y la
confección. 7, 17, 18 CTS fue el trastorno más frecuente, seguido por el síndrome del
manguito rotador, que es consistente con los registros de reclamos de WC y los
hallazgos epidemiológicos franceses. 3 Sin embargo, la magnitud del problema fue
mucho mayor que las afirmaciones de WC, lo que enfatiza la importancia de la
vigilancia médica sistemática de los TME. Se sabe que los registros de WC
subestiman la prevalencia de TME porque solo se detectan casos
graves. 4Además, en algunos casos, los trabajadores se niegan a presentar un
reclamo por su enfermedad profesional por temor a ser despedidos, debido a la
naturaleza litigiosa del proceso de WC.
La elección de los criterios para decidir si un tipo de situación laboral podría
considerarse o no con alto riesgo de TME tiene un efecto dramático en los
resultados de la vigilancia de la salud. El criterio basado en los datos de
prevalencia (criterio 1 = RP en el tipo de situación laboral ≥2 × RP para toda la
muestra) no es lo suficientemente sensible para la detección de situaciones de
trabajo con alto riesgo de TME. Por lo tanto, el umbral elegido para considerar las
proporciones en la tasa de prevalencia como altas o no debe reducirse a 1,5 para
la vigilancia médica. De manera general, la tasa de incidencia es más válida que la
tasa de prevalencia para detectar tipos de situaciones laborales con alto riesgo de
TME, ya que la tasa de incidencia se ve menos afectada por el efecto del
trabajador sano. El criterio 4 (IR> 1%) es efectivo para identificar los tipos de
situaciones laborales con alto riesgo de TME. Así, Todos los tipos de situaciones
de trabajo, excepto el montaje manual y el pegado, podrían considerarse de alto
riesgo de MSD en esta fábrica de zapatos en particular. El umbral elegido parece
razonable en comparación con los datos de reclamos de WC en la región del Pays
de la Loire en 1995. De hecho, los datos de compensación indican una tasa de
incidencia en toda la industria de 1.02 reclamos de WC por mil trabajadores.  Si el
criterio IR> 1% revela la necesidad de una intervención ergonómica para reducir el
riesgo de TME en la fábrica de zapatos, este criterio probablemente sea
demasiado sensible para priorizar la prevención. El uso del criterio de la doble
diferencia en la tasa de incidencia (criterio 3) permite la identificación solo de los
tres tipos de situación laboral con el mayor riesgo de TME. El valor de corte de
este criterio de tasa de incidencia podría reducirse para aumentar la sensibilidad
del método. Más simple,
Se han propuesto muchas listas de verificación para la vigilancia de los factores de
riesgo de TME. 2, 19 La lista de verificación utilizada en este estudio permite una
detección rápida y precisa de la exposición ergonómica en el lugar de trabajo. 12
Las
 listas de verificación se completaron mediante la observación directa de la
situación laboral por parte de dos expertos, lo que probablemente sea más preciso
que el interrogatorio directo de los trabajadores por parte de los empleados de la
planta, según lo propuesto por Keyserling y sus colegas. 12El análisis de la tarea y
la evaluación de la exposición de cada situación laboral tomaron
aproximadamente 30 minutos para cada trabajador. Los resultados muestran un
alto nivel de tensión ergonómica en todas las situaciones de trabajo. Esto explica
la alta prevalencia e incidencia de TME en casi todos los tipos de situaciones
laborales. Criterio 5 (existencia de al menos un factor de riesgo en la situación
laboral), que corresponde a la regla de decisión de Hagberg, 2permite la
identificación de un riesgo ergonómico de TME en todo tipo de situación
laboral. Este criterio, que depende de la lista de verificación utilizada, es
probablemente demasiado sensible para priorizar la acción preventiva en las
líneas de producción. Por lo tanto, hemos introducido un criterio más restrictivo,
según el cual se consideraba que un tipo de situación laboral tenía un riesgo
ergonómico si el puntaje estaba por encima del puntaje promedio de toda la
empresa (criterio 6). En este caso, los tipos de situación laboral identificados como
de alto riesgo potencial correspondieron a los tipos de situación laboral detectados
por la vigilancia médica basada en datos de prevalencia. El menor acuerdo entre
los datos ergonómicos y la tasa de incidencia probablemente se debió a las
fluctuaciones de los datos de un año a otro, mientras que los datos de prevalencia
y los datos ergonómicos se recopilaron durante el primer año de seguimiento.
Desde un punto de vista metodológico, la gran fábrica de zapatos estudiada es un
buen ejemplo para la vigilancia de la salud debido a la estabilidad de la población
activa. Por lo tanto, los resultados de la vigilancia de la salud fueron fáciles de
vincular con los títulos de trabajo, y los archivos médicos estandarizados
existentes de la compañía fueron suficientes para este propósito. Sin embargo, la
recopilación de datos de salud fue un proceso largo ya que tuvo lugar durante el
período de dos años. En el caso de una gran rotación de trabajadores, los datos
de incidencia serían mucho más difíciles de usar. Esto sería particularmente cierto
en algunos sectores que emplean a numerosos trabajadores temporales, como los
sectores de limpieza y construcción. En tales casos, podría ser más fácil usar solo
entrevistas estandarizadas que permitan una evaluación más rápida del estado de
salud que el examen físico. 2Otra ventaja de las entrevistas estandarizadas
simples es que las enfermeras ocupacionales pueden realizarlas con
confianza. En general, el monitoreo de la exposición a los factores de riesgo es
más proactivo que la evaluación de los TME, ya que no requiere que los
trabajadores se vean afectados negativamente. Además, la posibilidad de sesgos
de selección causados por la rotación de la fuerza laboral y las estrategias de
afrontamiento utilizadas por los trabajadores argumentan a favor de la vigilancia
de la exposición. En consecuencia, aunque la vigilancia de la salud y los factores
de riesgo debe combinarse para predecir el riesgo de TME en la empresa, la
evaluación de la exposición desempeña un papel más importante en la
determinación de la necesidad de una intervención ergonómica. Además, en
industrias de pequeño tamaño, la vigilancia médica podría incluso ser difícil de
implementar debido a las fluctuaciones del muestreo. En estas
2
empresas,  Independientemente del método o métodos utilizados, este estudio
enfatiza la importancia de la vigilancia sistemática de los TME.
La vigilancia de los TME y sus factores de riesgo en esta fábrica había llevado a la
planificación e implementación de intervenciones ergonómicas. Los resultados de
la vigilancia de la salud y los factores de riesgo se informaron de manera
confidencial a los tomadores de decisiones y los empleados durante tres sesiones
especiales del Comité de Salud y Seguridad. Este comité, que existe en cada gran
planta, participa en la construcción del programa de seguridad y salud de la
empresa y puede decidir sobre la implementación de cualquier intervención
ergonómica. La vigilancia médica y de la exposición había demostrado claramente
que existía un alto riesgo de TME en casi todos los tipos de situaciones
laborales. Por tanto, se planificó e implementó la intervención ergonómica en toda
la fábrica. La primera etapa del proceso de intervención fue la implementación de
un programa de capacitación ergonómica para trabajadores y supervisores en
cada unidad de producción. En la segunda etapa, un equipo de consultores realizó
un diagnóstico ergonómico en profundidad en una unidad de
producción. Posteriormente, se implementó un programa de intervención
ergonómica a gran escala para reducir los riesgos ergonómicos en todas las
unidades de producción. Se ha iniciado la intervención en las áreas donde se
observaron las mayores tasas de incidencia y puntajes ergonómicos. Por lo tanto,
se han realizado cambios en la organización del trabajo y la tecnología en los
sectores del corte y ensamblaje de calzado, incluido el pegado. Sin embargo, se
han planificado relativamente pocos cambios en el sector de la costura, porque se
ha subcontratado una gran parte del proceso de costura.
Conclusión
La vigilancia de los resultados adversos y los factores de riesgo ergonómicos es
importante para decidir la acción más adecuada para la prevención de los
TME. Las decisiones basadas en la vigilancia de la salud dependen en gran
medida de la definición de los criterios utilizados para definir el riesgo de TME. Los
criterios basados en datos de incidencia son más válidos que los basados en
datos de prevalencia. La vigilancia de la salud y los factores de riesgo deben
combinarse para predecir el riesgo de TME en la empresa. Sin embargo, la
evaluación de la exposición juega un papel más importante en la determinación de
las prioridades de la intervención ergonómica.

Expresiones de gratitud
Los autores desean agradecer a la Sra. Annette Leclerc (Inserm U 88, Saint-
Maurice, Francia) por sus valiosos comentarios sobre el manuscrito. El estudio
contó con el apoyo del Fondo del Seguro Médico Francés para la Prevención de
Riesgos Laborales (CNAM-CRAM Pays-de-la-Loire, subvención 1996-2000).

Mi parte
CONCLUSION:

Según las pruebas y encuestas hechas a los trabajadores de calzado en los

últimos años la prevalencia de ciertas actividades rutinarias ha tenido repercusión
en su SME, como las de manguito rotador que ciertas actividades rutinarias como
el corte de ciertos materiales que al hacerlo diariamente y seguidamente afecta
esta pare del cuerpo como también el síndrome del cuello tensor por estar tanto
tiempo sentado cosiendo afectan significativamente estas partes del cuerpo, como
también se identificaron otros tipos de situaciones que afectaban la mano como es
el corte y pegado, costura, ensamblado tenían los puntajes más altos ergonómicos
según la encuesta.
El estudio hecho por los investigadores llegó a estimaciones transversales y
longitudinales de empleados de la fábrica que durante un periodo se seleccionó a
un personal mayor edad expuestos a tensiones mas altas que las demás
personas, pero esto no cambio mucho referente a actividades de otros
trabajadores, luego a estos trabajadores se le pusieron otras actividades distintas
diferentes a la producción de zapatos. Durante estos años se vio reducida la
prevalencia de estas enfermedades en los trabajadores debido a que se bajó la
producción del calzado, que el seguimiento y su influencia en los resultados fue
baja, la mayoría de los TME.  probablemente utilizaron nuevas estrategias de
trabajo que disminuyeron la tensión muscular, especialmente en el caso del dolor
en las extremidades superiores. Las estrategias de afrontamiento de los
trabajadores también podrían explicar la fluctuación en las tasas de prevalencia de
TME en situaciones laborales a lo largo del tiempo. 
Es importante realizar ciertos estudios es la de comprarlos y saberlos realizar en
la práctica en la población trabajadora, la vigilancia de los resultados adversos y
los factores de riesgo ergonómicos es importante para decidir la acción más
adecuada para la prevención de los TME. Las decisiones basadas en la vigilancia
de la salud dependen en gran medida de la definición de los criterios utilizados
para definir el riesgo de TME. Los criterios basados en datos de incidencia son
más válidos que los basados en datos de prevalencia. La vigilancia de la salud y
los factores de riesgo deben combinarse para predecir el riesgo de TME en la
empresa. Sin embargo, la evaluación de la exposición juega un papel más
importante en la determinación de las prioridades de la intervención ergonómica.