COTIZACION Y DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR

FECHA DOCUMENTO:   / / 2019

DATOS DE LA ENTIDAD
ENTIDAD: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CERRO COLORADO
RUC: 20159515240
DIRECCION: CALLE MARIANO MELGAR N° 500 URB. LA LIBERTAD
TELEFONO: 054-382590 Anexo 758
CORREO: cotizalogistica@mdcc.gob.pe
CONTACTO: Econ. Milton Zenteno del Carpio

DATOS DEL PROVEEDOR:

NOMBRE O RAZON SOCIAL:
RUC:
DIRECCION:
TELEFONO:
CORREO:
REPRESENTANTE O CONTACTO:
CÓDIGO DE CUENTA INTERBANCARIO:
REQUERIMIENTO N°

DETALLES
MODELO / UND. PRECIO PRECIO
ITEM DESCRIPCION DETALLADA MARCA
CANT.
MED. UNIT. TOTAL

2
3
*** El precio incluye IGV, tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y de ser el caso, los
costos laborales conforme a la Legislación vigente, así como cualquier otro concepto que pueda
PRECIO TOTAL S/
tener incidencia sobre el costo del suministro de bienes a contratar o servicio a prestar, de ser el
 
caso se adjuntara documentación complementaria al presente.

PLAZO DE ENTREGA Y/O PERIODO DE PRESTACION : ____________________________________________

FORMA DE VENTA : _________________________________
GARANTIA (de corresponder):________________________________________
LUGAR DE ENTREGA: (marcar con X)
- Calle Mariano Melgar N° 500 - Urb. La Libertad Cerro Colorado (Palacio Municipal)  
- Calle Alfonso Ugarte Nº 509 – Urb. La Libertad – Cerro Colorado (Almacén Central)
- Parque Industrial de Rio Seco Mz. F lote 1 – Cerro Colorado (Almacén Rio Seco)
- Almacén de Obra:

DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR

Acepto y me comprometo a mantener vigente esta oferta y a perfeccionar el contrato (de corresponder), en caso resultara favorecido, a su vez
declaro que cumplo con las Especificaciones Técnicas y/o Términos de Referencia especificados en el requerimiento del bien o servicio a contratar.
Asimismo, declaro no encontrarme impedido para contratar con el Estado, conforme al Artículo 11 de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del
Estado, de igual manera declaro que conozco las sanciones contenidas en dicha Ley, su Reglamento y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
A su vez declaro no percibir doble estipendio por parte del Estado en base a los Informes Técnicos emitidos por SERVIR, ser responsable de la
veracidad de los documentos e información que se presenta para la presente contratación y que no mantengo relación laboral con la Entidad bajo
ninguna modalidad.

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RAZON SOCIAL Y FIRMA