Subsemnatul ....................... domiciliat în ............
str. ........................ nr. ..... bloc .... sc. .... et. .... apart. ..... jud./sector ....... posesor al actului de identitate seria ....... nr. .... emis de ..................... sub nr. ...... în anul ...... având funcţia de .................. la unitatea .................. luând cunoştinţă de faptul ca prin ............................................... s-a constatat că din vina mea am produs unităţii ................. o pagubă de lei .......... provenită din ............ îmi iau angajamentul de a plăti această sumă unităţii păgubite astfel .......................................................... Prezentul angajament l-am luat în conformitate cu ............ ................................................................. În cazul nerespectării angajamentului de plată, se va proceda la executarea silită.