SOLICITUD

SOLICITUD N°:
DE
CALIFICACIÓN TÉCNICA
www.asrm.cl
SD.SOYPR. FORMATO N°1

INFORMACIÓN GENERAL DE LA ACTIVIDAD QUE SE CALIFICARÁ

Certificado solicitado para (marque con X)

A.- REGULARIZAR ACTIVIDAD INSTALADA B.- PROYECTO

(PARA CONSTRUIR,
O AMPLIAR)

Por Res. 20 Por otra Ley, indicar:

¿Su actividad se encuentra en funcionamiento en esta misma dirección al presentar esta

solicitud? SI x NO

Si su actividad tiene Autorización, o Informe Sanitario Favorable de esta SEREMI de SALUD,

adjuntar fotocopia respectiva.

La actividad que va a desarrollar es:

Taller Fábrica Bodega Otro (Indique) Fabrica

(Se considera taller hasta 10 trabajadores y fábrica con más de 10 trabajadores)

Numero de trabajadores totales 2 N Número Mujeres 1 Número Hombres 1

GIRO DE LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR

Fabricación de Otras sustancias Químicas Básicas 201109

RUT DE LA EMPRESA RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

14.909.888-7 Sociedad Comercial de Subproductos del Arándano Ltda

LUGAR DE LA CALIFICACIÓN (CALLE) NÚMERO COMUNA FONO

San Florencio 11955 El Bosque +56 9 6538 2040

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL R.U.T. DIRECCIÓN

Johanna González Guerra 14.909.888-7 San Florencio 11955, El Bosque

NOMBRE DEL CONTACTO FONO E - MAIL

Johanna González Guerra +56 9 6538 2940 johanna@vinoso.cl

El Organismo Administrador del Seguro Obligatorio de la Ley 16744 que establece Normas sobre
Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, en el cual cotiza (rá), es (será):

ACHS x MCCHC IST ISL NINGUNO

NOTA: El propietario y/o representante legal, está en conocimiento del instructivo “GUÍA GENERAL PARA EL
FUNCIONAMIENTO DE INDUSTRIAS, TALLERES Y BODEGAS” y de la normativa vigente aplicable. Así como se
compromete a implementar todas las medidas de mitigación de molestias y de control de riesgos, según los
proyectos o compromisos adquiridos en este documento, así como de acreditar los antecedentes requeridos al
dorso.

Johanna González Guerra

 NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL FIRMA

FORMATO N° 2:- MATERIA PRIMA Y/O PRODUCTO FINAL ALMACENADO

TIPO DE MATERIA PRIMA Y/O CANTIDAD ALMACENADA TIPO DE ENVASE

PRODUCTO ALMACENADO INSTANTÁNEA (KILOS)

Envase PET 1L 1.500 botellas Plástico (vacío) pallet

Envase PET 5L 500 bidones Plástico (vacío) pallet

Envase alta densidad 1000 L de capacidad Polietileno Vacío

2 Envase alta densidad 2400 L de capacidad Polietileno Vacío

2 Envase con HClO 7790-92-3 140 L de capacidad Polietileno

5 Envases de NaClO 7681-52-9 200 L de capacidad Polietileno

NOTAS:

1.- En la columna N°3 debe indicar el tipo de envase (ej. tambor metálico, tambor plástico, bolsa de plástico, saco de papel,
caja de cartón, etc.).
2.- Puede anexar listado independiente con mayor detalle si tiene más tipos y cantidades de materias primas y/o productos
finales.

FORMATO N°3:- MAQUINARIAS Y/O EQUIPOS

TIPO DE MAQUINARIA O EQUIPO DESCRIPCIÓN, TIEMPO DE CANTIDAD

OPERACIÓN DIARIA, CAPACIDAD O
POTENCIA
Revolvedor 1600 watt 1

Destilador 250 W 3

minipimer 2

pHmetro Equipo potenciómetro 1

NOTA:
En lo posible incluir catálogo de las maquinarias, equipos con especificaciones técnicas, con sus sistemas de
control de material particulado, aerosoles u otros.

Debe ingresar los formatos N°s 1, 2 y 3 completos con la información requerida en el instructivo, este último
junto con la Guía Técnica de Autoevaluación puede quedar de apoyo en su empresa.