Fișa nr.

________ Data: ________________

Nume: _____________________________________________ Tel: _________________________

Adresa: ________________________________________ Profesie: ________________________
Email:_____________________________________
Varstă _____ Greutate: _____ kg Înălțime: ______cm Ore de muncă/zi: ______

Recomandat de: _________________________________________________

Motivul principal pentru care ați venit:

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Da/Nu Simptome Diagnostic medical Istoric Obs.

Medicaţie curentă

Probleme digestive/biliare

Diabet
Probleme circulatorii (artero scleroză,
infarct, varice, hemofilie)
Sinuzită / Alergii,
probleme respiratorii
Dureri de cap, migrene, probleme la
nivelul spatelui/gâtului
Probleme cardiace, tensiune arterială
crescută/scăzută
Probleme/sensibilitate la nivelul pielii
Accidente/fracturi , articulații
înțepenite/dureroase
Operații/internări în spital
Disfuncții menstruale/menopauză, gravidie
Probleme psihice/psihologice
Alte afecțiuni: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Consimțământul clientului/pacientului pentru tratament:

Înțeleg faptul că am dreptul să pun întrebări în legătură cu tratamentul meu, iar dacă mă simt
disconfortabil pot cere terapeutului să se oprească sau să modifice tratamentul ori să imi clarifice motivul
pentru care respectiva tehnică este folosită.
Înțeleg de asemenea faptul că terapeutul nu va diagnostica și nu va prescrie tratament
medicamentos și că terapia complementară nu înlocuiește tratamentul alopat.
Fişa clientului este strict confidenţială şi are rolul exclusiv de a urmări evoluţia stării de sănătate a
clientului/pacientului de-a lungul şedinţelor de tratament.

Semnăturaclientului/pacientului:______________________

Nr. Data Descrierea sedinței și comentarii Inainte Dupa Durata

crt. (min)
1