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FORMATO DE CONDICIONES DE SALUD

FECHA: Julio 2020
SISTEMA DE GESTION Y SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO PAGINA:1 de 1

DIA MES AÑO NOMBRE DE LA ENTIDAD QUE REPRESENTA :

INFORMACION
NOMBRE: EDAD
CARGO: CEDULA:
NUMERO DE CONTACTO: EPS: ARL:
N° CONDICIONES DE SALUD SI NO OBSERVACIONES
¿Actualmente sufre alguna de estas enfermedades?
1 Enfermedades cardiovasculares
2 Hipertension Arterial
3 Enfermedad Renal
4 Cancer(Un tratamiento actual o no curado)
5 Diabetes
6 Enfermedades pulmonares
Enfermedades autoinmunes u otras que afecten el sistema
7
inmunologico
¿Convive en su hogar con alguna(s) persona(s) que cuente con
8 diagnostico de alguna de las patologias mencionadas en las preguntas
de la 1 a la 7?
9 ¿Convive con personas que trabajen en instituciones de salud?
¿Ha tenido contacto con algun caso sospechoso o que haya arrojado
10
COVID-19?
A la fecha ¿Usted o alguien de su entorno le han aplicado la prueba
11
del COVID-19?
¿Cuales de las siguientes modalidades de transporte usa para ir a su lugar de
trabajo ?
Servicio publico
12 Bicicleta
Vehiculo Particular
Caminando
Otros_______________________________
¿En los ultimos 5 dias se ha relacionado con personas que tienen
13 sintomas de gripa o personas que hayan estado en lugares con altos
focos de contagio de COVID-19?
¿En los ultimos 5 dias has estado en algun evento social donde haya
14
participado mas de 10 personas?
Atoriza el tratamiento y administracion de los datos, según la ley de
15
proteccion de datos personales Ley 1581 de 2012
Observaciones:

FIRMA DEL ENCUESTADO:

FIRMA DEL RESPONSABLE: