Annales Médico-Psychologiques 177 (2019) 717–727

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Entretien

Psychotraumatologie : prendre en charge les traumatismes psychiques

Psychotraumatology: Mental Health care for psychological traumatisms
Samantha Al Joboory a,b,d,f, Xavier Soulan a,d, Alix Lavandier a,
Juliane Tortes Saint Jammes a,b,f, Erwan Dieu c, Olivier Sorel c, Jean-Pierre Bouchard d,e,*
a
Centre d’Accueil SPEcialisé dans le Repérage et le Traitement des Traumatismes psychiques (Caspertt), centre hospitalier de Cadillac, 31, rue des Cavaillès,
33310 Lormont, France
b
Centre de Formation à la Thérapie Intégrative (Cefti), 7, rue Delphin Loche, 33130 Bègles, France
c
ARCA-Observatoire des violences, 53, boulevard Jean Royer, 37000 Tours, France
d
Institut Psycho-Judiciaire et de Psychopathologie (IPJP), Institute of Forensic Psychology and Psychopathology, centre hospitalier de Cadillac, 10, avenue
Joseph Caussil, 33410 Cadillac, France
e
Unité pour malades difficiles (UMD), pôle de psychiatrie médico-légale (PPML), centre hospitalier de Cadillac, 10, avenue Joseph Caussil, 33410 Cadillac,
France
f
Population Health Research Center Inserm U1219-‘‘Injury Epidemiology Transport Occupation’’ team, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France

I N F O A R T I C L E R É S U M É

Historique de l’article : Pourquoi et comment prendre en charge les traumatismes psychiques ? Le phénomène du
Disponible sur Internet le 21 juillet 2019 psychotraumatisme est sans doute aussi vieux que le début de l’humanité et a déjà été décrit dans
de nombreux écrits anciens. En France, les autorités publiques commencent réellement à s’y intéresser
Mots clés : après les attentats de 1995. Depuis, de nombreux travaux ont démontré l’importance d’accompagner de
Centre spécialisé sur le trauma façon précoce les personnes victimes d’événements traumatiques. Dans cet entretien, des professionnels
EMDR et collaborateurs du Centre d’Accueil SPEcialisé dans le Repérage et le Traitement des Traumatismes
GLM (Good Lives Model)
psychiques (Caspertt) décrivent ce que l’on entend par psychotraumatisme, détaillent les différentes
Psychotraumatisme
TCC
approches thérapeutiques proposées en psychotraumatologie et expliquent en quoi la prise en charge du
TIM-E (Modèle de l’Identité Temporelle) traumatisme psychique est un enjeu important, en particulier en termes de prévention d’autres troubles.
TSPT Le Caspertt s’inscrit pleinement dans cette perspective de soins en utilisant différentes approches
Victime thérapeutiques classiques mais aussi novatrices comme le modèle TIM-E (Temporal Identity Model &
Experiencing) ou l’HTSMA.
C 2019 Publié par Elsevier Masson SAS.

A B S T R A C T

Keywords: Why and how to manage psychic trauma? The phenomenon of psychotrauma is probably as old as the
BCT beginning of humanity and has already been described in many ancient writings. In France, we really
EMDR began to show interest after the attacks in 1995. Since then, many studies have shown the importance of
GLM (Good Lives Model)
early support for victims of traumatic events. In this interview, mental health professionals of
Psychotrauma
SPEcialized Home Center in the Tracking and Treatment of Psychological Injuries (Caspertt), will describe
PTSD
TIM-E (Temporal Identity Model & psychotrauma, will detail the different therapeutic approaches proposed in psychotraumatology and
Experiencing) will explain how the management of psychological trauma is an important issue, particularly in terms of
Trauma treatment Center prevention of other disorders. The Caspertt is fully integrated into this care perspective by using different
Victim traditional but also innovative therapeutic approaches such as TIM-E program (Temporal Identity Model
& Experiencing) or HTSMA.
C 2019 Published by Elsevier Masson SAS.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jean_pierre_bouchard@yahoo.fr (J.-P. Bouchard).

https://doi.org/10.1016/j.amp.2019.07.002
0003-4487/
C 2019 Publié par Elsevier Masson SAS.
718 S. Al Joboory et al. / Annales Médico-Psychologiques 177 (2019) 717–727
1. Introduction
Attentats, accidents, agressions physiques et sexuelles,
catastrophes naturelles et technologiques, conflits armés. . .
[13–17,24,26,31,65–67,85], les victimes de ces événements
requièrent souvent une prise en charge afin de se défaire de la
marque psychique du traumatisme quand il existe. Au cours des
dernières années, les modes de prise en charge du psychotrau-
matisme se sont renforcées, améliorées et affinées, probablement
en lien avec l’actualité (attentats terroristes, libération de la parole,
phénomènes migratoires. . .). Ainsi, dans le cadre du plan inter-
ministériel d’aide aux victimes, le gouvernement français vient
d’annoncer de nouvelles mesures pour une meilleure prise en
charge des traumatismes psychiques, comme la création d’un
Centre National de Ressources et de Résilience et de dix Centres
Régionaux de prise en charge du Psychotraumatisme. Le Centre
d’Accueil SPEcialisé dans le Repérage et le Traitement des
Traumatismes psychiques (Caspertt) s’inscrit pleinement dans
cette dynamique.
Le Caspertt est une unité de consultation créée en 2016 par le
Centre Hospitalier de Cadillac, sur l’impulsion de deux médecins,
Cyril Alexandre Régis et Samantha Al Joboory.
Juliane Tortes Saint Jammes, psychothérapeute ARS, praticien,
formateur et superviseur EMDR (Eye Movement Desensitization
and Reprocessing) Europe a également largement contribué à son
essor. Membre de l’équipe Inserm U1219 (prévention et prise en
charge des traumatismes), elle supervise l’équipe.
Xavier Soulan est psychologue clinicien, expert près la cour
d’appel de Bordeaux, addictologue, intervenant à la cellule
d’urgence médico-psychologique (CUMP) de Bordeaux, formé
EMDR, débriefing, TCC (Thérapie Cognitive et Comportementale),
thérapie systémique et HTSMA. Il a rejoint l’équipe dès le début de
sa création. Il intervient également en crèche.
Alix Lavandier, aujourd’hui psychologue, est la première
stagiaire de l’unité. Elle a consacré ses stages à développer,
implanter et évaluer au sein du service le modèle TIM-E (Temporal
Identity Model & Experiencing) créé par Erwan Dieu et l’ARCA. La
poursuite de l’évaluation du protocole destiné à la prise en charge
des patients souffrant de traumatisme complexe fera l’objet de son
travail de thèse.
Samantha Al Joboory est psychiatre, praticien EMDR Europe,
membre de l’équipe Inserm U1219 (prévention et prise en charge
des traumatismes). Elle dirige le centre depuis sa création,
coordonne les activités cliniques, de formation et de recherche
du service et y exerce une activité de consultation. Elle intervient
également à la Maison d’Ella, une structure pluridisciplinaire
destinée à prendre en charge les femmes victimes de violences.
Olivier Sorel est docteur en psychologie, co-directeur de l’ARCA,
praticien TCC formé à l’EMDR et à l’hypnose ericksonienne. Il est
formateur sur les problématiques d’accompagnement des auteurs
d’infractions et des victimes. Il est également intervenant référent
sur les questions de parentalité auprès de différents organismes.
Erwan Dieu est criminologue, praticien EMDR Europe accrédité
et formé à la supervision EMDR, docteur en psychologie et co-
directeur du Service de Criminologie ARCA. Il est actuellement
coordonnateur du Programme européen 3C2D sur le traitement
des problématiques de radicalisation et spécialiste des questions
de justice restaurative.
Le Caspertt est situé à Lormont, au sein de la métropole bordelaise
et est spécialisé dans la prise en charge des traumatismes psychiques.
Les modalités de prises en charge répondent aux exigences des
recommandations de sociétés savantes nationales et internationales
pour l’indication du trouble stress post-traumatique. Les soins
s’adressent à une population d’adultes, d’enfants et d’adolescents
ayant été exposés à des événements potentiellement traumatisants.
L’équipe clinique est constituée de psychiatres formés EMDR ou
TCC et de psychologues formés à diverses techniques (EMDR, TCC,
HTSMA, hypnose, Intégration du Cycle de Vie (ICV), thérapie
systémique et thérapie des schémas). Une infirmière diplômée en
victimologie réalise les entretiens d’accueil et d’orientation. Outre
son volet d’activité clinique, le Caspertt a développé une activité de
recherche, notamment en collaboration avec l’Inserm Bordeaux
[42].
Le centre est site pilote d’expérimentation et d’évaluation pour
le TIM-E, modèle de prise en charge intégratif destiné aux patients
les plus fragiles. Enfin, le Caspertt présente également un axe
formation. Les colloques « Les Journées du Caspertt » ont lieu à
chaque automne. Il s’agit, par ce biais, de fédérer les connaissances
d’experts nationaux et internationaux en matière de psychotrau-
matisme et de les diffuser largement auprès d’un public de
médicaux, paramédicaux, psychologues et travailleurs sociaux,
afin de systématiser le processus de repérage du psychotrauma-
tisme, de ses comorbidités psychopathologiques et somatiques et
d’en accélérer la prise en charge thérapeutique.
2. Interview
2.1. Jean-Pierre Bouchard : Qu’appelle-t-on psychotraumatisme,
traumatisme psychique ou traumatisme psychologique ?
Samantha Al Joboory, Xavier Soulan, Alix Lavandier :
2.1.1. Historique
Le concept de traumatisme psychique est un concept ancien,
décrit dès l’Antiquité au travers des récits légendaires. Tradition-
nellement, le premier cas rapporté dans l’histoire de la psychiatrie
de guerre est celui du guerrier athénien Epizelos (Hérodote,
450 avant J.-C. dans son livre VI de Histoire) qui fut saisi d’effroi face
à un géant perse qui occit sous ses yeux son camarade. En pleine
bataille de Marathon, il fut atteint de cécité hystérique émotion-
nelle [27].
Dans la littérature et l’histoire, bien d’autres cas sont rapportés
et, au-delà de l’aspect anecdotique, la pathologie psychique de
guerre était bien connue des psychiatres militaires [9]. Actuelle-
ment nommé en France « syndrome psychotraumatique » (termi-
nologie adoptée par Louis Crocq, François Lebigot, Claude Barrois
dans le cadre des Cellules d’Urgence Médico-Psychologique)
[30,31], Trouble Stress Post Traumatique (TSPT) ou Post Traumatic
Stress Disorder (PTSD) chez les Anglo-Saxons, il apparaissait sous
sa terminologie plus ancienne de « névrose traumatique » en
Europe autour des travaux des psychanalystes Oppenheim, Freud,
Janet, Breuer à la fin du XIXe siècle et au début du XIXe. Depuis les
attentats de 1995, en France, ont été créées des Cellules d’Urgence
Médico-Psychologique (CUMP), placées sous la responsabilité du
général Louis Crocq [31]. Ceci a favorisé la diffusion de tableaux
cliniques spécifiques auprès des professionnels et l’initiation aux
techniques d’interventions précoces individuelles et de groupeé.
2.1.2. Définitions
Les définitions du psychotraumatisme varient donc en fonction
des théories qui les fondent. Crocq (1999) définit le traumatisme
psychique comme « un phénomène d’effraction du psychisme et de
débordement de ses défenses par les excitations violentes,
afférentes à la survenue d’un événement agressant ou menaçant
pour la vie, ou pour l’intégrité (physique ou psychique) d’un
individu qui y est exposé comme victime, comme témoin ou
comme acteur » [31].
Dans l’approche francophone du traumatisme psychique,
le concept de névrose traumatique désignait une affection
 S. Al Joboory et al. / Annales Médico-Psychologiques 177 (2019) 717–727
névrotique développée après une expérience de traumatisme
psychique [9].
Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM),
ouvrage de référence publié par l’American Psychiatric Association
(APA), a écarté résolument le concept de névrose traumatique du
fait de sa connotation psychanalytique, ce manuel se voulant
athéorique. Dans le DSM-4, l’état de Stress Post-Traumatique
(ESPT) était répertorié comme appartenant à la catégorie des
troubles anxieux [1].
Depuis l’édition de l’actuel DSM-5 [2], il devient un trouble à
part entière, et prend le nom de Trouble Stress Post-Traumatique
(TSPT). Il intègre également une catégorie propre : celle des
« Troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress »,
pour lesquels l’exposition à un événement traumatique ou
stressant est explicitement notée comme critère diagnostique.
Cette catégorie comprend également le trouble réactionnel de
l’attachement, la désinhibition du contact social, le trouble de
stress aigu, les troubles de l’adaptation, les autres troubles liés à
des traumatismes ou à des facteurs de stress, spécifiés et non
spécifiés.
La récente définition de TSPT, selon l’APA [2], requiert, en critère
A, une exposition à la mort effective, à une menace de mort, à une
blessure grave ou à des violences sexuelles, soit en tant que victime
directe, soit en tant que témoin. Chez les enfants, les événements
sexuellement violents peuvent inclure des expériences sexuelles
sans blessure ou violence physique, mais inappropriées compte
tenu du stade de développement. L’exposition peut par ailleurs
avoir été vécue par procuration, lorsqu’un individu apprend que
l’un de ses proches (membre de sa famille ou ami) a été victime
d’un ou plusieurs événements traumatiques. Cette édition tient
compte de l’exposition aux traumatismes vicariants, qui impli-
quent les personnes exposées de manière répétée ou extrême aux
caractéristiques aversives d’événements traumatiques. Ne sont pas
référencées comme telles les expositions par l’intermédiaire de
médias électroniques ou télévisuels, hormis dans un contexte
d’activité professionnelle.
Les symptômes intrusifs sont pathognomoniques du TSPT. Ces
souvenirs récurrents sont pénibles et incluent une composante
sensorielle, émotionnelle physiologique ou comportementale. Ils
sont volontiers déclenchés par des événements anodins rappelant
l’événement traumatique et conduisent à des stratégies d’évite-
ment. Les symptômes peuvent s’installer rapidement ou des mois,
voire des années plus tard. En fonction de la durée des symptômes,
on distingue le Trouble de Stress Aigu (TSA) dont les symptômes
durent de trois jours à un mois, et le TSPT, lorsqu’ils persistent au-
delà d’un mois.
Selon le DSM-5, le TSPT associe différents symptômes
regroupés en quatre catégories : le syndrome d’intrusion (critère
B), le syndrome d’évitement (critère C), le syndrome d’altération
des cognitions et de l’humeur (critère D) et le syndrome
d’altération de l’éveil et de la réactivité (critère E). La présence
d’au moins un élément dans les critères B et C est requise ainsi que
deux éléments des critères D et E afin de poser le diagnostic [2].
Cette catégorie diagnostique est désormais applicable aux
enfants de plus de 6 ans, aux adolescents et aux adultes. Un sous-
type diagnostique avec ou sans symptômes dissociatifs (déréalisa-
tion ou dépersonnalisation) est également précisé ainsi qu’une
forme « préscolaire » concernant les enfants de moins de 6 ans.
L’ensemble des critères symptomatiques est susceptible d’appa-
raı̂tre à six mois ou plus de l’exposition traumatique, amenant à un
diagnostic de TSPT dit « retardé » [2].
2.1.3. Traumatismes simples/Traumatismes complexes
Lénore Terr, dans son article de 1991 [82], établit un lien entre
trauma de l’enfance et manifestation de pathologies psychia-
triques diverses à l’âge adulte (trouble de personnalité multiple,
719
trouble de la personnalité borderline, conduites d’automutilation,
conduites suicidaires). Elle note également que les enfants
victimes de viol dans l’enfance ont tendance à la re-victimisation
à l’âge adulte. Ses recherches aboutissent à la classification de Terr :
trauma de type I s’il a été soudain et/ou isolé, trauma de type II si
traumas répétés et/ou prolongé(s) [82].
Le concept de traumatisme complexe, assimilé aux trauma-
tismes de type II de la classification de Terr, est amené par la suite
par Judith Lewis Herman, en opposition aux traumatismes simples,
équivalents aux traumatismes de type I [45].
Sa revue de la littérature lui permet d’individualiser trois
catégories de troubles spécifiquement associés aux traumatismes
complexes :
 des troubles de somatisation (céphalées, troubles gastro-
intestinaux, plaintes douloureuses variées, tremblements,
nausées. . .) ;
 des symptômes dissociatifs permettant au sujet d’échapper à
une réalité intolérable et qui auront pour conséquences une
altération de la mémoire, de la perception du temps et des
capacités de concentration ;
 des troubles affectifs avec des modifications durables de la
personnalité et de l’identité.
Le terme de DESNOS (Disorder of Extreme Stress Not Otherwise),
proposé par Bessel Van der Kolk, qui renvoie à la dimension
complexe du TSPT décrite par Herman, est introduit dans la
4e version du DSM [1]. Le DESNOS est décrit comme étant le
résultat d’une victimisation chronique et prolongée, vécue de façon
particulièrement intense par le sujet (e.g., agressions sexuelles,
violences physiques et psychologiques précoces, torture, génocide,
séquestration, négligence infantile, guerre) [45]. Il s’apparente au
trauma complexe ou de type 2. Si le DSM-5 ne retient plus ce terme,
les auteurs de la Task Force le trouvant peu spécifique, car
comorbide avec de nombreux troubles (e.g., trouble de personna-
lité borderline, TSPT), on constate que ses critères diagnostiques
ont été dilués dans les critères du TSPT. Le traumatisme complexe
se différencie du TSPT de trois manières : la symptomatologie est
plus complexe, plus diffuse et persistante au cours du temps. On
note des modifications de la personnalité ; l’individu aura tendance
à s’auto-infliger ou à infliger à autrui la ou les souffrances dont il
aura été victime [10]. Pelcovitz précise en 1997 les critères
diagnostiques du trauma complexe par la présence de dysrégula-
tion des affects et des pulsions, d’altération de l’attention et de
l’état de conscience, d’une perception fluctuante de l’agresseur,
d’altération des relations interpersonnelles, de somatisations et
d’altération dans les systèmes de croyance [63]. Nombre de ces
critères rappellent ceux du trouble de la personnalité de type état
limite ou borderline, à la différence que le trouble de la
personnalité borderline n’a pas été conceptualisé comme un
trouble d’origine traumatique. Plusieurs auteurs suggèrent cepen-
dant que le trauma peut être considéré comme un facteur causal
dans le développement des troubles de la personnalité borderline,
dans le cadre d’un modèle d’étiologie multifactoriel [55,61]. Une
étude montre que 80 % des patients souffrant de trouble de la
personnalité borderline présentent un antécédent de TSPT [19].
En 2018, la Classification Internationale des Maladies 11 (CIM-
11) a inclus une catégorie diagnostique nommée Trouble Stress
Post-Traumatique Complexe (TSPT-C). Le TSPT-C est défini comme
pouvant survenir suite à l’exposition à un événement ou à une série
d’événements de nature extrêmement menaçante ou horrible. Le
plus souvent, ce sont des événements qui se déroulent de manière
prolongée ou répétitive, dont l’évasion est difficile ou impossible
(e.g., la torture, l’esclavage, le génocide, les violences domestiques
prolongées, les abus sexuels ou physiques répétés dans l’enfance).
D’après la CIM-11, six clusters de symptômes sont présents : trois
720 S. Al Joboory et al. / Annales Médico-Psychologiques 177 (2019) 717–727
clusters correspondant au TSPT (i.e., ré-expérience, évitement et
sentiment persistant de menace) et trois clusters correspondant à
la dimension complexe, nommés Perturbation dans l’Organisation
de Soi (POS) (i.e., dérégulation affective, concept de soi négatif et
perturbations interpersonnelles). La présence de ces six clusters,
TSPT et POS, est nécessaire pour poser le diagnostic de TSPT-C
[21,88].
Il existe donc différentes façons d’envisager le traumatisme
psychique. Le plus souvent, les théories proposées ne sont pas
exclusives, mais tendent à s’enrichir mutuellement. Pour en faire
une synthèse, on pourrait définir le psychotraumatisme (ou
traumatisme psychique ou psychologique) comme l’ensemble
des troubles psychiques immédiats, post-immédiats puis chroni-
ques se développant chez une personne après un événement
traumatique ayant menacé son intégrité physique et/ou psychique.
2.2. Jean-Pierre Bouchard : Pourquoi faut-il dépister, évaluer,
diagnostiquer et prendre en charge les traumatismes psychiques ?
Samantha Al Joboory, Xavier Soulan, Alix Lavandier : Les
troubles psychotraumatiques sont méconnus, sous-estimés, rare-
ment dépistés ou tardivement diagnostiqués par les professionnels
de santé. Ces derniers n’ont généralement pas été suffisamment
formés, pendant leurs études médicales ou paramédicales, à la
psychotraumatologie et à la victimologie.
Au cours d’une vie, on estime que 30 à 70 % [47,84] des individus
seront confrontés à au moins un événement traumatique. Si la
prévalence du TSPT sur 12 mois en France indique une estimation
de 4,8 % en population générale [48], une partie importante
pourrait présenter en réalité un diagnostic de TSPT-C. Les données
de prévalence ponctuelle (sur le dernier mois) utilisant le QIT-
CIM11 sont comprises entre 2,3 % et 3 % pour le TSPT et entre 0,6 %
et 1 % pour le TSPT-C au sein d’échantillons communautaires et
représentatifs aux États-Unis [23]. Les estimations internationales
sont nettement plus élevées dans les échantillons évalués au sein
de cliniques spécialisées en psycho-traumatologie, avec des taux
de prévalence allant de 7,8 % à 37 % pour le TSPT et de 32,8 % à
42,8 % pour le TSPT-C [22].
Le TSPT et le TSPTc sont des troubles extrêmement comorbides
[5,25,52]. L’étude Kessler met en évidence que plus de 80 % des
personnes atteintes d’un TSPT souffrent d’au moins un autre
trouble associé [53]. L’étude française SMPG identifie que le fait de
présenter un TSPT multiplie, par rapport à la population générale,
par 3 le risque de dépression, par 4 celui de développer un trouble
anxieux, par 7 celui d’addiction et par 15 celui d’effectuer une
tentative de suicide [84]. Par ailleurs, 30 à 59 % des patients traités
pour addiction remplissent les critères diagnostiques de TSPT [80]
et 89 % des consommateurs ont vécu au moins un événement de vie
traumatique [37,38]. Le lien entre stress post-traumatique et
addictions est bien expliqué par le concept de « mémoire
traumatique », initialement introduit par Ledoux [54] et repris
par Salmona [70].
Lors d’un stress extrême, la confrontation traumatique entraı̂ne
une hyperactivité amygdalienne. Un risque vital cardiovasculaire
et neurologique survient du fait de la sécrétion en excès
d’hormones de stress, adrénaline et cortisol [68]. Des mécanismes
de sauvegarde exceptionnels se mettent alors en place afin de
préserver l’organisme [62,89]. Le circuit émotionnel disjoncte sous
la production de substances morphinique et kétamine like, ce qui
conduit à isoler l’amygdale et donc la réponse émotionnelle. Cette
déconnection du circuit émotionnel fait suite à la libération
d’endorphines et d’antagonistes des récepteurs M-Méthyl-D-
Aspartate (NMDA) du système glutamatergique. L’anesthésie
émotionnelle génère un état dissociatif avec « sentiment d’étran-
geté, de déconnection et de dépersonnalisation, comme si la
victime devenait spectatrice de la situation puisqu’elle la perçoit
sans émotion ». L’information traumatique demeure bloquée au
niveau amygdalien et ne pourra être encodée au niveau de la
mémoire consciente des apprentissages. Cette mémoire trauma-
tique sera par la suite réactivable à loisir par tout stimulus
évoquant de près ou de loin l’événement traumatique [70]. Ainsi,
quand la mémoire traumatique est activée, le passé devient
présent.
Les addictions font partie des conduites dissociantes, retrou-
vées fréquemment chez les victimes. Il s’agit, lorsque la mémoire
traumatique s’allume, ou bien pour prévenir son allumage, de
reproduire le processus de dissociation initialement vécu lors du
traumatisme et ainsi de s’anesthésier émotionnellement, soit en
ayant des comportements à risque qui font augmenter le niveau de
stress de l’organisme, le conduisant à la production de drogues
endogènes, soit par un apport de drogues exogènes (alcool,
drogue. . .) [72].
Sous l’effet de causes multifactorielles, en partie liées à la
symptomatologie de dissociation, le risque de revictimisation est
important. Pour exemple, le fait d’avoir été agressée sexuellement
réexpose la victime à un risque de subir de nouvelles violences
pour 70 % d’entre elles [36]. Du fait des symptômes dissociatifs, la
victime peut être perçue comme étrange, discordante, en décalage
dans sa relation aux autres. Elle pourra elle-même avoir l’impres-
sion d’être en représentation, sans personnalité stable. En miroir, le
processus empathique peut être en panne chez les professionnels
ou leurs proches. Ce qui les expose à de nouvelles violences
pouvant être d’ordre institutionnel. On parle alors de processus de
victimisation secondaire [72].
En 1998, une étude majeure a été publiée sur l’importance des
expériences adverses durant l’enfance sur la santé mentale et
physique des personnes [38]. Les participants ont été questionnés de
manière rétrospective sur diverses expériences adverses infantiles :
violences physiques, émotionnelles, sexuelles ; dysfonctionnements
familiaux (e.g., parent avec trouble d’usage de substance, parents
incarcérés ou divorcés, violence conjugale), problèmes familiaux de
santé mentale (e.g., dépression, tentatives de suicide). Les expé-
riences adverses sont à la fois perçues comme uniques et ponctuelles
dans le temps, mais aussi comme des stresseurs chroniques. Les
résultats de cette étude ont montré que plus de la moitié des
répondants (52 %) ont subi au moins une expérience adverse durant
l’enfance et 6,2 %, soit une personne sur neuf, ont déclaré avoir été
exposées à quatre adversités dans l’enfance.
Il a été mis en avant qu’il y avait un lien dose-réponse entre
l’adversité et les troubles physiques et mentaux. Plus la dose
d’adversité augmente, plus les risques de développer des troubles,
ou des comportements à risque, sont élevés. Il est démontré que le
fait d’avoir vécu des adversités augmente le risque de consommer
du tabac, de souffrir d’obésité grave, d’humeur dépressive et de
tentatives de suicide. De même, la prévalence et le risque
d’alcoolisme, de consommation de drogues illicites, de relations
sexuelles avec plus de cinquante partenaires et d’antécédents de
maladie sexuellement transmissible, augmentent à mesure que le
nombre d’adversités augmente. Un lien indéniable est donc
présent entre la quantité d’adversités et le fait d’avoir des
comportements à risque.
Un lien étroit a été constaté entre le nombre d’expositions aux
adversités et le nombre de facteurs de risque pour la santé des
principales causes de décès chez les adultes. Il a également été
observé une relation dose-réponse significative entre le nombre
d’expositions et les maladies suivantes : cardiopathie ischémique,
cancer, bronchite chronique ou emphysème, antécédents d’hépa-
tite ou d’ictère, fractures osseuses et mauvaise auto-évaluation de
la santé. Le vécu d’expériences adverses durant l’enfance serait
également en lien avec la mortalité précoce [38].
Ces résultats ont par la suite été confirmés par des études plus
récentes et ces plaintes somatiques deviennent résistantes à toute
 S. Al Joboory et al. / Annales Médico-Psychologiques 177 (2019) 717–727
prise en charge si les troubles psychotraumatiques ne sont pas
identifiés et pris en compte. On retrouve ainsi fréquemment de
manière comorbide : fatigue chronique, douleurs chroniques
intenses (hypervigilance et tensions avec contractures musculai-
res), céphalées, douleurs musculo-squelettiques, dorso-lombal-
gies, douleurs neurogènes, prise de poids importante ou
amaigrissement, troubles gastro-intestinaux (gastralgies, nausées,
vomissements, troubles du transit, ballonnements, colite
spasmodique. . .), troubles génito-urinaires (dysménorrhée, endo-
métriose, vaginisme, douleurs pelviennes chroniques, cystites à
répétition. . .), troubles cardio-vasculaires (palpitations, HTA,
coronaropathie), respiratoires (asthme, bronchite chronique,
dyspnée), neurologiques (épilepsie), troubles endocriniens (dys-
fonctionnements thyroı̈diens, diabète), troubles de l’immunité,
troubles ORL (acouphènes, otites, angines à répétition), dentaires,
dermatologiques (eczéma, psoriasis, prurit. . .), troubles allergiques
[7,28,70,85].
La vie personnelle (affective et amoureuse), sociale, scolaire et
professionnelle est affectée. Chez le jeune, si les troubles
psychotraumatiques évoluent de façon chronique, sans prise en
charge adaptée et spécialisée, on note des risques de fugue et de
départ précoce de la famille, des risques de placement, d’échec
scolaire, d’interruption et d’abandon d’études, d’orientations
professionnelles non désirées, de chômage, d’arrêts de travail
prolongés, de mise en invalidité mais aussi des risques d’isolement,
de marginalisation, de délinquance ou de prostitution [7,28,71].
Le repérage, le diagnostic précoce et la prise en charge
spécifique des personnes psychotraumatisées constituent par
conséquent un enjeu de santé publique majeur. En l’absence
d’une prise en charge adaptée, ces patients verront leurs troubles
s’installer durablement et se compliquer de diverses comorbidités,
entraı̂nant une grande souffrance morale liée à des réminiscences
(mémoire traumatique) avec la mise en place de conduites
d’évitement (pour y échapper : phobies, retrait), des conduites
d’hypervigilance pour tenter de les contrôler et des conduites
dissociantes pour tenter de les auto-traiter (conduites à risque et
conduites addictives anesthésiantes).
Forts de ce constat, nous avons voulu appréhender la pathologie
psychiatrique sous un nouveau prisme et changer de paradigme.
Plutôt que de prendre en charge tardivement les comorbidités
psychiatriques de nos patients (dépressions, addictions, troubles
anxieux. . .), comme nous le faisons quotidiennement en CMP, en
cabinet libéral ou en unité d’hospitalisation, il s’agit de prévenir
leur survenue en agissant au plus près du traumatisme. C’est de ce
postulat qu’est née l’idée de création du Caspertt.
2.3. Jean-Pierre Bouchard : Quels sont les principes et les méthodes de
prise en charge des traumatismes psychiques ?
Xavier Soulan, Samantha Al Joboory, Juliane Tortes Saint
Jammes, Alix Lavandier : Il existe deux grandes méthodes de prise
en charge des psychotraumatismes : l’abord pharmacologique et
l’abord psychothérapeutique. Toutes les combinaisons sont possi-
bles à partir du principe essentiel d’adapter de façon unique la prise
en charge à chaque patient et à chaque situation.
Les modalités de prise en charge sont guidées par des
recommandations nationales et internationales émanant de
sociétés savantes : Haute Autorité de Santé (HAS), National
Institute for health and Care Excellence (NICE), American
Psychiatric Association (APA), Veterans Affairs/Department of
Defense (VA/DoD), International Society for Traumatic Stress
Studies (ISTSS) et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
En Europe, les dernières recommandations de la HAS concer-
nant le TSPT remontent à 2007. Elles préconisent en traitement de
choix les psychothérapies structurées : les TCC centrées sur le
traumatisme (TCC-CT) ou l’EMDR, quel que soit le délai écoulé. Le
721
traitement médicamenteux est indiqué dans les formes chroniques
évoluant depuis plus d’un an. Le NICE a des recommandations
identiques datant de 2005. Outre-Atlantique, l’APA (2017)
recommande en thérapie de première intention : les TCC-CT,
l’EMDR, la thérapie cognitive (TC), la thérapie d’exposition
prolongée (EXP), la thérapie narrative avec exposition (TNE). La
VA/DoD (2017) propose les mêmes recommandations en y
ajoutant la Thérapie brève éclectique. L’ISTSS (2015) recommande
en première intention la TCC-CT, l’EMDR et la TC.
De son côté, l’OMS (2013) envisage l’orientation des sujets
atteints de TSPT vers TCC-CT en individuel ou en groupe et vers une
thérapie EMDR. Elle recommande la prescription d’antidépresseurs
lorsque ces thérapies s’avèrent inefficaces. Dans le cadre du TSPT,
l’OMS met aussi l’accent sur la psychoéducation des victimes et de
leurs aidants et préconise d’expliquer l’évolution des symptômes
et la nature du TSPT, d’informer qu’un traitement efficace est
possible, d’insister sur les règles hygiéno-diététiques (relaxation,
activité physique, sommeil, éviter l’alcool ou des substances, etc.),
sur la poursuite d’activités quotidiennes normales et sur la
nécessité de consulter en cas de pensées suicidaires. Enfin,
l’OMS souligne l’absence de preuve d’efficacité des benzodiazé-
pines contre les symptômes de stress post-traumatique imputa-
bles à un traumatisme récent et évoque qu’ils pourraient même
allonger le temps nécessaire pour se remettre, entraı̂nant des
risques de dépendance.
Concernant la prise en charge du traumatisme complexe [35],
l’ISTSS suggère qu’il existe trop peu d’études permettant de tirer
des conclusions, précisant que l’EMDR ou la TCC sont plus efficaces
que la liste d’attente [50].
2.3.1. L’abord pharmacologique
Il n’existe à ce jour aucun traitement médicamenteux
spécifique qui soit reconnu pleinement efficace dans la prise en
charge de la pathologie traumatique. Les recommandations
actuelles mettent en avant le bénéfice des traitements anti-
dépresseurs, notamment sérotoninergiques. Mais selon les études,
seuls 20 à 50 % des patients entreront en rémission grâce à ce
traitement [3,83].
2.3.2. Les antidépresseurs
Les ISRS (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) et les
ISRS-NA (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline) sont les mieux étudiés. En France, seules la
sertraline et la paroxétine ont une Autorisation de Mise sur le
Marché (AMM) dans cette indication. En pratique usuelle, la
fluoxétine et la venlafaxine sont également largement utilisées
[46]. Les benzodiazépines sont à exclure à tous les stades. Elles
n’ont non seulement pas démontré d’utilité dans le traitement ou
la prévention du TSPT, mais elles sont source d’effets secondaires
non négligeables, dont un risque de dépendance chez cette
population de patients déjà prédisposée aux addictions. Elles
peuvent nuire à l’efficacité de certaines psychothérapies conco-
mitantes. Des données récentes suggèrent que les benzodiazépines
pourraient favoriser le maintien de la mémoire traumatique, en
modifiant l’architecture du sommeil et notamment en supprimant
les phases de sommeil REM (Rapid Eye Movement), dont le rôle
pourrait être central pour la guérison [43].
Le propranolol (bloqueur be ^ta 1 et be^ta 2 adrénergique non
sélectif) : son administration précoce pourrait être intéressante à
titre préventif, après une exposition traumatique, pour prévenir le
développement du TSPT. D’un point de vue théorique, cette
molécule permettrait de limiter les mécanismes d’hyper-encodage
et de consolidation mnésiques, notamment au niveau amygdalien.
Cette étude est basée sur la méthode dite de « blocage de la
reconsolidation mnésique », consistant à ramener un souvenir
consolidé à une forme instable en se le remémorant, puis en
722 S. Al Joboory et al. / Annales Médico-Psychologiques 177 (2019) 717–727
interférant sur sa reconsolidation en bloquant la synthèse
protéique requise pour le consolider dans l’amygdale, par la prise
d’un bêta-bloquant [11,23].
La prazozine suscite beaucoup d’espoir pour le traitement des
cauchemars traumatiques. C’est un antagoniste des récepteurs
alpha 1 adrénergiques, utilisé dans le traitement de l’HTA et de
l’hypertrophie bénigne de la prostate. La diminution de l’hyper-
adrénergie cérébrale permettrait de lever l’inhibition sur les
noyaux générateurs du sommeil REM et de restaurer par
conséquent le sommeil paradoxal [68].
2.3.3. Les antipsychotiques atypiques
Les recommandations des divers guides de bonne pratique sont
divergentes. Ils sont suggérés en deuxième, voire troisième
intention. Les molécules les plus étudiées sont l’olanzapine, la
rispéridone, la quetiatpine et l’aripiprazole. Dans les suites
immédiates de l’événement, un traitement symptomatique de
l’insomnie ou de l’anxiété peut être proposé par la loxapine à faible
dose (5 à 10 mg) en cas de troubles du sommeil, ou bien
l’hydroxyzine [69].
2.3.4. Les thymorégulateurs
La lamotrigine aurait un effet sur les symptômes de type
flashback, sur les pensées intrusives et sur les symptômes
d’évitement [69].
2.3.5. L’abord psychothérapeutique
Il est considéré comme la pierre angulaire du traitement du
TSPT. De nombreuses approches ont été proposées, des plus
structurées aux plus fantaisistes. Toutefois, les trois grands
courants psychothérapeutiques (psychodynamique, systémique
et comportemental) sont aujourd’hui bien représentés au sein de la
prise en charge, et des techniques plus récentes ont pu être
évaluées au sein d’études contrôlées [49,51].
Une distinction est à faire entre les interventions immédiates et
post-immédiates après l’événement traumatique et les interven-
tions psychothérapeutiques plus éloignées.
Les interventions immédiates et post-immédiates sont de deux
types : le defusing et le debriefing [13,15,16,30,56,65]. Il est à noter
que, depuis quelques années, certaines techniques de débriefing,
notamment le Critical Incident Stress Debriefing (CISD) de
Mitchell, utilisé aux États-Unis, sont controversées. Si leur
efficacité est remise en cause par plusieurs études, se pose
aujourd’hui la question de leur réelle innocuité [12,58,59,78]. Une
méta-analyse parue dans le Lancet en 2002 suggère une absence
d’effet, voire des effets négatifs chez les patients pris en charge
selon ces techniques [87].
2.3.5.1. Le defusing (ou désamorçage). C’est un soin immédiat qui
s’adresse aux impliqués (victimes, sauveteurs, familles) afin de
réguler la crise (ou réhumaniser la crise). Il consiste à proposer de
façon individuelle ou groupale un temps court (cinq à dix minutes)
de verbalisation émotionnelle immédiate en termes de vécu et de
ressenti, de façon souple et non intrusive, pour favoriser la
décharge et lier le vécu traumatique par le langage.
Les objectifs du defusing sont de reconnaı̂tre la souffrance
ressentie, situer la personne dans l’ici et maintenant, sans
déculpabiliser ni dédramatiser la situation, restaurer le sentiment
d’appartenance (hiérarchie) et orienter sur le réseau pour
une prise en charge plus soutenue, de façon attentive, chaleureuse,
contenante et discrète. Il s’agit également de proposer une
information sur les conséquences psychopathologiques et les soins
éventuels (à l’aide d’une fiche d’information) [13,15,16,30,56,65].
2.3.5.2. Le débriefing. C’est un soin post-immédiat (entre 72 heures
et 4 mois après l’événement) proposé à titre préventif aux
impliqués, afin de favoriser l’intégration de ce qui s’est passé et
aider à prévenir les signes chroniques de stress et l’installation du
TSPT. Le débriefing peut s’effectuer de façon individuelle mais on le
retrouve plus fréquemment sous forme groupale. Il s’adresse à un
groupe de personnes ayant été témoins ou victimes du même
événement traumatique et se connaissant déjà avant. Il est réalisé
par plusieurs intervenants, afin d’assurer une prise en charge
optimale de chaque victime et aider le « groupe » à dépasser
ensemble le chaos traumatique. Il consiste en plusieurs phases
successives, qui aident à ordonner les faits, les pensées et les
émotions. Il comporte également une phase d’information, qui
permet à la victime de comprendre ses réactions « folles » et
d’apprendre comment gérer son stress. Le temps d’un débriefing de
groupe évolue en fonction du nombre de personnes. En moyenne,
deux à trois heures sont nécessaires.
Les objectifs sont de parler de ses émotions (effet abréactif,
cathartique), de partager la normalité de celles-ci, de restituer la
normalité de l’environnement, d’atténuer les sentiments de
culpabilité et d’impuissance, de résoudre et d’atténuer les tensions
du groupe, de repérer les sujets fragiles et d’informer sur la clinique
des troubles débutants ou constitués, afin d’orienter vers des lieux
de consultations individuelles [13,15,16,30,56,65].
2.3.5.3. Les Thérapies Cognitivo-Comportementales. Les principes
des TCC sont clairement codifiés et s’articulent autour de quatre
phases : évocation et description de l’expérience traumatique,
apprentissage de techniques de relaxation, travail sur les capacités
à communiquer sur l’expérience traumatique et approche de la
dimension cognitive du traumatisme (le traitement cérébral de
l’information). La thérapie par « Exposition Prolongée », qui a été
mise au point dans les années 1990 par Edna Foa pour traiter les
victimes de traumatismes graves (victimes de viols, d’accidents de
la route, vétérans de guerre), est maintenant validée comme
méthode de base pour traiter le TSPT [39–41]. Son principe est
« d’apprivoiser » la mémoire de l’événement traumatique. Il est
normal que la victime cherche à éviter les souvenirs, les émotions
et les situations qui lui rappellent un viol, par exemple. Mais, plus
elle évite de les affronter, plus ils perturbent sa vie. La mémoire de
l’agression revient la hanter sous forme de cauchemars, de flash-
back, de phobies, de pensées et d’émotions négatives. Le but de ce
traitement est de permettre à la victime de se remémorer le
souvenir de l’agression, puis de le traiter pour diminuer l’anxiété et
la peur qui lui sont associées. Bien que la reviviscence puisse être
pénible au début, elle devient rapidement moins douloureuse à
mesure que le patient renouvelle l’exposition. Les TCC sont
réputées dans le traitement du TSPT constitué, car elles ont pu
être évaluées au moyen d’études contrôlées qui montrent leurs
effets sur l’atténuation des symptômes. Il est possible de les
associer aux thérapies psychodynamiques ou d’inspiration psy-
chanalytique lorsque certains symptômes persistent, ou sont
insuffisamment améliorés, ou sont liés à un trouble de la
personnalité [28,39–41,56,81].
2.3.5.4. L’EMDR : L’Eye-movement desensitization and reprocessing
(EMDR). En français, désensibilisation et retraitement par les
mouvements oculaires, est une approche thérapeutique décou-
verte par Francine Shapiro en 1987 [75]. Francine Shapiro est
docteur en psychologie, membre du Mental Research Institute de
Palo Alto. Elle a obtenu pour cette découverte en 1994 le
Distinguished Scientific Achievement in Psychology Award, de
l’Association californienne de psychologie et, en juin 2002, le prix
Sigmund Freud.
L’EMDR est une approche psychothérapeutique intégrative,
centrée sur le patient, qui met l’accent sur le système de traitement
de l’information et sur les mémoires d’expériences perturbantes,
en tant que fondations des pathologies [76]. En vingt ans, elle a
 S. Al Joboory et al. / Annales Médico-Psychologiques 177 (2019) 717–727
évolué d’une simple technique de désensibilisation à une approche
psychothérapeutique globale. Le traitement en huit phases aborde
de manière très complète les expériences qui contribuent aux
affections cliniques et celles qui permettent d’amener le patient à
un état solide de santé psychologique. L’application thérapeutique
de l’EMDR est fondée sur le modèle de Traitement Adaptatif de
l’Information (TAI) qui guide sa pratique clinique. Au fond, l’EMDR
permet de traiter tandis que le modèle TAI permet d’expliquer les
phénomènes cliniques, de prédire les effets de traitement positifs
et de guider la pratique. L’EMDR c’est ce que l’on fait, le TAI c’est
comment on réfléchit notre patient. En cohérence avec les données
neurobiologiques, l’hypothèse est formulée selon laquelle les
expériences nouvelles sont assimilées au sein de réseaux
mnésiques déjà existants. Chez un individu sain, à mesure que
de nouvelles expériences sont traitées, elles sont « métabolisées »
ou « digérées », et ce qui est utile est appris, stocké avec les
émotions appropriées et guide la personne à l’avenir [75,76]. Dans
certains cas, l’événement ne peut être digéré et cette expérience est
stockée de manière dysfonctionnelle dans un réseau de mémoire
inadapté, réseau qui est activable à loisir dans le présent par une
situation plus ou moins similaire. Ceci jette les bases de réactions
inappropriées (dysfonctionnelles) futures à des événements
similaires : il devient la pierre angulaire ou l’événement source
pour toute expérience associée [75–77]. De nombreuses recom-
mandations et plusieurs méta-analyses [12] indiquent que les
effets thérapeutiques obtenus par l’EMDR sont équivalents à ceux
des TCC.
La méta-analyse de Bradley et al. [18] compare 26 études
portant sur la prise en charge du TSPT. Elle montre que la thérapie
par exposition, la TCC sans exposition, la TCC avec exposition et
l’EMDR ont des résultats équivalents en termes d’efficacité. En ce
qui concerne l’EMDR, il n’y a pas d’exercice à réaliser à la maison, ce
qui la rend moins contraignante pour le patient, comparée aux
autres.
2.3.5.5. Les thérapies psychodynamiques. Les premières thérapies
furent centrées sur l’abréaction (réduction de la tension émotive),
pour permettre au patient la verbalisation de l’événement
traumatique, afin d’en revivre l’expérience émotionnelle dans
une visée cathartique (libération des passions). Pratiquées sous
analgésie (prise de calmant) ou non, elles présentent le risque de se
limiter à la verbalisation et d’enfermer le patient dans des
symptômes de répétition (flash-back, cauchemar) [20,29,56]. Dans
le même esprit, les psychothérapies d’inspiration psychanalytique
ont été proposées pour travailler de façon spécifique sur le vécu de
l’événement traumatique. Les thérapies psychodynamiques se
donnent pour but la modification des rapports qu’entretient le
sujet avec son traumatisme. Le destin de ces thérapies psycho-
dynamiques est de deux ordres selon qu’elles sont pratiquées
précocement ou plus tardivement après l’événement. Précocement
(semaines), elles peuvent intégrer très vite les éléments qui
composent la structure du sujet et rendre ainsi inutile le rôle de
l’image traumatique en tant que source de satisfaction. Pratiquées
plus tardivement (mois ou années), le lien d’attachement
inconscient entre le sujet et son image traumatique fait obstacle
à un décentrement de son intérêt pour sa souffrance liée à
l’événement. Il lui faudra peu à peu, dans le récit de ses rêves et de
ses fantasmes, découvrir que sa souffrance a des allures de
satisfaction, de retrouvailles inconscientes avec l’objet perdu du
nourrisson, c’est-à-dire avec le corps fantasmé de la mère.
Expérience qui est à l’origine de son angoisse de néantisation et
que l’on ne retrouve habituellement que dans la psychose. Bien sûr,
tout patient n’est pas capable d’effectuer un tel travail, qui n’est
possible qu’au moyen du transfert qui nécessite une confiance
totale dans sa propre parole adressée à un Autre, supposé savoir
l’origine de sa souffrance. Sur le plan pratique, le problème est que
723
la méthode psychodynamique suppose des praticiens spéciale-
ment formés et qu’elle peut demander un temps jugé excessif.
Aussi, cette méthode reste assez confidentielle et son intérêt tient
plus dans ce qu’elle apporte à la recherche sur la question du
trauma qu’à son effectivité [20,29,51,56].
- L’hypnose : Elle peut être un outil efficace dans le champ du
traumatisme psychique [28,29,57]. Même si l’hypnose aujourd’hui
a changé et appartient au champ des thérapies stratégiques brèves
[29,55], sa conceptualisation comme phénomène naturel et
protecteur, autant que comme outil thérapeutique par Milton
Erickson, trouve sa justification dans ses parentés cliniques avec le
TSPT [44,57]. En effet, dans la confrontation au traumatisme
comme dans l’état hypnotique, on retrouve de nombreux éléments
cliniques utiles dans la thérapie, tels la modification de l’état de
conscience, l’altération de la perception du temps, la suspension de
la conscience, la dissociation physique et psychique, la focalisation
de l’attention, les troubles de la mémoire et de la perception
[28,44,57]. L’hypnose utilisée dans la pathologie psychotrauma-
tique est focalisée sur le trauma en ce qu’elle vise la stabilisation et
la réduction des symptômes, le traitement des souvenirs
traumatiques et le travail sur la personnalité et son contexte.
L’objectif principal du travail thérapeutique est de « casser le
monolithe » que représente le trauma, en entrant avec prudence
dans la bulle hypnotique qui s’est constituée (laissant le patient
fixé à l’événement traumatique), pour pouvoir ponctuer la crise
psychique, apprendre au patient l’autohypnose et lui offrir des
suggestions spécifiques concernant le contexte et le vécu du
trauma [28,29,44,57]. Peu évaluée, sinon par des études de cas,
l’hypnose reste une possibilité thérapeutique ouverte qui a
l’avantage d’être non invasive, en utilisant un état de conscience
que le patient connaı̂t déjà.
2.3.5.6. L’HTSMA (Hypnose, Thérapies Stratégiques et Mouvements
Alternatifs). Conceptualisée par le psychiatre nantais Éric Bardot,
c’est une approche issue du tissage entre l’Hypnose erickso-
nienne, la Thérapie Brève et l’EMDR de Francine Shapiro. Il s’agit
d’un modèle intégratif d’hypnose fractionnée qui associe, d’une
part, une stratégie de traitement et, d’autre part, des stimulations
alternatives. Elle est principalement adaptée au travail sur le vécu
d’une détresse, celle-ci étant un vécu négatif, impactant le corps
et l’esprit avec une intensité importante et permanente. L’HTSMA
est une thérapie du présent, orientée vers le futur, qui engage
patient et thérapeute dans une expérience partagée et qui
mobilise à la fois la sensori-motricité, l’imaginaire et l’esprit. Le
passé est orienté vers le présent. En utilisant et en amplifiant ce
que la relation humaine peut contenir comme effet thérapeu-
tique, la thérapie HTSMA permet au patient d’activer ses
ressources et ses compétences. Pour ce faire, le thérapeute utilise
divers outils et techniques que sont les techniques de question-
nement issues des thérapies brèves, d’autres spécifiques à
l’HTSMA et les stimulations alternatives. Le but est d’accompa-
gner le sujet, de l’aider à s’absorber suffisamment dans la mise en
forme de son problème pour activer une expérience de
changement. Cette expérience va rompre les boucles dysfonc-
tionnelles (tentatives de solution) que le sujet vit avec lui-même,
les autres et le monde et permettre l’expression de modes
relationnels plus adaptatifs, d’une histoire de vie. La pertinence
du travail thérapeutique s’évalue à partir de ce qui change chez le
sujet dans sa vie quotidienne. Les stimulations alternatives
(mouvements oculaires, tapping. . .) répondent aux mêmes
objectifs que la lévitation telle que l’utilisait Milton Erickson en
hypnose : technique d’induction de transe par focalisation/
défocalisation ; accompagnement idéomoteur du processus
thérapeutique et soutien de la relation patient/thérapeute ;
ancrage des expériences ressources ; technique de tissage entre
espace problème et espace ressource [64].
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2.3.5.7. Autres thérapies. D’autres approches nouvelles ont fait leur
apparition ces dernières années, l’Intégration du Cycle de vie (ICV),
le développement de la mindfullness, la thérapie sensorimotrice, le
brainspotting. . . Pour peu que l’on soit ouvert d’esprit, ces
techniques méritent qu’on s’y intéresse, même si elles ne disposent
pour le moment pas toutes de preuve de leur efficacité faute
d’études [81].
2.3.5.8. Le Modèle TIM-E (Temporal Identity Model & Experiencing/
Modèle de l’Identité Temporelle). Le protocole ORACLE est une
déclinaison du Modèle transthéorique TIM-E à destination des
patients rencontrant des traumas essentiellement complexes,
généralement dans le cas d’un accompagnement psycho-victimo-
logique. Le protocole ORACLE du Modèle TIM-E est en cours
d’expérimentation depuis trois ans au Caspertt. Il croise différentes
approches psychothérapeutiques et victimologiques contempo-
raines recommandées dans le traitement du TSPT, conformément
aux données récentes de la littérature [46,72].
2.4. Jean-Pierre Bouchard : En quoi consiste la méthode TIM-E ? Quel
est son intérêt ?
Erwan Dieu, Olivier Sorel : Le Modèle de l’Identité Temporelle
(TIM-E) a été théorisé par Dieu, Sorel et l’ARCA en 2011, pour une
expérimentation du protocole d’accompagnement victimologique
positif ORACLE en 2016 [33]. Le TIM-E propose aux personnes de
travailler sur le temps, ou plutôt avec le temps : le passé, le présent
et le futur de la personne. Si de nombreuses approches
d’accompagnement ou diverses thérapies focalisent leur objet de
traitement sur une période de vie du patient, peu le font de
manière holistique et systémique en considérant le temps comme
la variable principale à travailler. Certaines approches se centrent
sur le passé pour régler des traumatismes, par exemple, d’autres
sur le présent pour modifier certaines habitudes comportementa-
les, quand d’autres encore se focalisent sur le futur pour préparer le
patient à une épreuve à venir. TIM-E se veut être un modèle
intégratif dans le sens où il offre la possibilité aux patients
d’apprécier leurs différents plans de vie, en s’attardant sur
certaines périodes. TIM-E permet donc de travailler, d’une part,
d’un point de vue synchronique, d’autre part, d’un point de vue
diachronique. Ces deux angles d’observation nous permettent
d’analyser respectivement les différentes identités sociales du
sujet dans son présent (l’individu est sans doute différent en
qualité de parent qu’avec ses amis, dans son couple, ou dans son
travail) et ses différentes identités sur la ligne du temps (son passé,
son présent, voire son futur). Dans un premier temps, cela revient à
s’intéresser aux différents rôles sociaux et investissements
temporels et affectifs de la personne, dans un second temps à
son histoire de vie, passée, c’est-à-dire vécue, et future, donc
projetée.
Un des postulats est que le rapport de la mémoire à la
temporalité est vécu par tous les sujets et impacte leur identité, y
compris dans la construction de leur futur (« Identité Temporelle »).
TIM-E conceptualise les perspectives d’accompagnement de
l’identité du sujet en mouvement dans le temps et orientées vers
l’avenir (notions de « Trajectoires »). Le vécu subjectif des
perspectives temporelles futures (ou « Souvenir du Futur ») à
l’image du passé facilite l’apprentissage des comportements, le lien
relationnel, les buts de vie et leur planification, en lien avec des
besoins psychologiques personnels [32]. La méthode des Entre-
tiens Temporels (ET) repose sur les trois principes d’action « CDR »
(Construction-Disposition-Réalisation) facilitant l’élaboration psy-
chologique de Soi dans le temps (appelée « chronesthésie »). La
place initiale offerte au sujet est positive, dans un scénario de
réussite de sa vie (Construction) qui favorise le sentiment
d’efficacité (Disposition) et sa planification (Réalisation).
TIM-E émet l’hypothèse positive que les sujets désirent avant
tout atteindre un avenir épanouissant en accord avec leurs valeurs.
Le protocole repose sur la théorie neuropsychologique du
processus de traitement de l’information basé sur le retraitement
des (réseaux de) mémoires (pathogéniques et ressources) utilisée
en EMDR [76], ainsi que sur le modèle de l’apprentissage social sur
lequel reposent les pratiques TCCE. Il croise différentes approches
psychothérapeutiques et victimologiques contemporaines recom-
mandées dans le traitement du TSPT.
L’accompagnement centré sur le sens que le sujet a de sa vie
[79,90] d’un point de vue temporel est une thérapie facilitatrice de
la disposition fondamentale collaboratrice au changement (DFCC).
En s’imaginant et s’exposant à sa vie future, le sujet fait exister en
lui une réalité possible et en superpose son identité [73]. La
temporalité, le sens de la vie et les valeurs fondamentales [74] se
lient dans la (re)construction identitaire. L’imagerie (notamment
visuelle) étant en lien avec les émotions et rendant réelles les
projections de soi [32], les sujets qui forment des images
sensorielles rendent plus disponibles pour eux les buts de vie
future et les moyens d’y parvenir. Le modèle temporel TIM-E
propose aux patients un voyage mental dans le temps en articulant
les théories et les méthodes psychothérapeutiques probantes et
reconnues [34] : la TCC, l’EMDR, le Good lives Model (GLM), la
Réalité Virtuelle (VR), la mindfullness, le psychodrame, ou encore
le TP [91].
Nous savons qu’il est possible d’ancrer la personne que nous
accompagnons dans une période définie, de lui faire revivre une
scène/une période (de son passé ou de la projeter dans une autre de
son futur hypothétique) ; il nous convient de déterminer quels
moments de vie du sujet il faut mobiliser afin d’optimiser les effets
de cette chronesthésie et comment procéder, c’est-à-dire dans quel
ordre il est préférable de planifier les pérégrinations. Se focaliser
sur le traumatisme favorise une vision erronée du futur, le patient
se centrant uniquement sur ses entraves et déficits. La psychologie
du temps envisage les aspects fonctionnels (équilibre entre les
modalités temporelles) et possiblement dysfonctionnels (centra-
tion sur un mode temporel) de la perception de soi, éloignée
désormais du seul prisme traumatique [60]. TIM-E va donc
permettre aux patients d’aller chercher dans leur passé des
ressources dont ils n’avaient plus conscience ou auxquelles ils
n’avaient plus accès à cause du traumatisme et de toute la
symptomatologie. Ces ressources vont leur permettre de se
projeter dans un futur satisfaisant et répondant à leurs objectifs
fondamentaux de vie, permettront de le planifier, de le rendre
possible à partir de leur présent, reconsidéré comme autre chose
qu’une impasse.
Le protocole ORACLE est composé de neuf séquences, réparties
en trois modules, avec à la fois un programme de groupe et un
ensemble de séquences individuelles issues des TCCE ou de
l’EMDR. Les modules sont les suivants :
 module 1 : plans de vie et disposition au traitement ;
 module 2 : retraitement cognitivo-émotionnel ;
 module 3 : compétences psycho-sociales.
Si le programme est structuré, il reste néanmoins souple. Il s’agit
en réalité d’une boı̂te à outils pour s’adapter au mieux aux besoins
du patient. Si une urgence de désensibilisation se présente, le
module 2 deviendra prioritaire. Si une personne fait face à un
quotidien envahissant, le module 3 centré sur le futur sera pertinent
pour soutenir la personne. Dans le cas de TSPT-C, le module 1 sur les
Plans de vie du sujet s’avère nécessaire. Le sujet vivant avec ses
problématiques depuis de nombreuses années, il a aménagé sa vie
en circonstance. Repenser à ses perspectives futures en lien avec les
aménagements présents issus de mécanismes d’adaptation passés
facilitera sa disposition au traitement et les objectifs à atteindre. Le
 S. Al Joboory et al. / Annales Médico-Psychologiques 177 (2019) 717–727
protocole ORACLE préconise aussi le recours à une immersion en
réalité virtuelle par le biais du HTC « VIVE » et de l’environnement
FRED. L’utilisation de la VR, en offrant aux patients la possibilité de
visualiser des avatars temporels d’eux-mêmes, potentialise l’effi-
cacité de la méthode des entretiens temporels et permet ainsi
d’engager les patients plus activement dans leur suivi. L’utilisation
de la VR par le patient facilite aussi le partage de sa ou ses
représentations du monde avec autrui, sa capacité à s’autonomiser
dans sa vie quotidienne (augmentation de l’empowerment), son
engagement dans un plan de suivi. L’efficacité de TIM-E à travers le
protocole ORACLE a été testée au Caspertt pour des patients
souffrant de traumatismes complexes (TSPT-C), victimes d’agres-
sions sexuelles dans leur enfance. Les résultats mettent en évidence
une réduction significative des symptômes du TSPT-C (échelles PCL-
5 et SIDES-SR).
2.5. Jean-Pierre Bouchard : Comment les prises en charge se passent-
elles au Centre d’Accueil SPEcialisé dans le Repérage et le Traitement
des Traumatismes psychiques (Caspertt) ?
Xavier Soulan, Samantha Al Joboory, Alix Lavandier : Le centre a
été créé dans le but de permettre à quiconque d’accéder à des soins
spécialisés et adaptés en matière de psychotraumatisme, qui
répondent aux recommandations des sociétés savantes, ceci sans
critère financier puisque le Caspertt dépend du Centre Hospitalier
de Cadillac qui est un hôpital public.
Les praticiens, qu’ils soient psychologues, médecins ou infir-
miers, ont été formés aux différentes techniques de psychothéra-
pies par des organismes de formation reconnus et agréés. C’est
important, car le statut de thérapeute EMDR par exemple est
facilement dévoyé. Or, cette pratique est en fait très protocolisée et
son enseignement doit être dispensé par un organisme accrédité par
EMDR France/Europe. Si le centre s’applique à prendre en charge
prioritairement les personnes souffrant de trauma simple, on
constate que, bien souvent, l’événement traumatique qui amène le
patient initialement en consultation réactive un trauma complexe
sous-jacent. Parfois, il pourra s’agir de plusieurs traumas simples.
Les traumas complexes sont par définition plus compliqués à
prendre en charge car ils nécessitent plus de précautions (une
phase de stabilisation peut être nécessaire avant une intervention
centrée sur le trauma et chaque situation doit être évaluée au cas
par cas) et une prise en charge plus longue [86], bien qu’il s’agisse
ici de thérapies brèves.
Nous essayons de répartir notre activité de manière à pouvoir
aussi proposer nos soins aux personnes les plus démunies et les
plus fortement psychotraumatisées, par exemple les populations
migrantes. Notre mission de soin étant délimitée dans le temps, car
circonscrite à la prise en charge du ou des événements ciblés lors
de la consultation d’évaluation, elle s’effectue bien souvent en
parallèle de soins déjà existants (suivis CMP, suivi libéral, prise en
charge somatique. . .) et ne se substitue pas à ces suivis. Un accès
direct est proposé aux patients, c’est-à-dire ne nécessitant pas
forcément une démarche d’orientation par un autre praticien.
Aussi n’est-il pas rare que des personnes nous contactent via les
réseaux sociaux ou nous parviennent via les moteurs de recherche
internet.
Toute prise en charge effective est précédée d’une consultation
d’évaluation protocolisée, généralement effectuée par l’infirmière
du Caspertt, au cours de laquelle sont recueillis les antécédents
médico-chirurgicaux et psychiatriques de la personne, des
informations sur la qualité de son entourage familial et sociopro-
fessionnel et les différents événements potentiellement trauma-
tiques auxquels elle aura pu être confrontée tout au long de sa vie.
Il s’agit d’établir un listing sommaire de ces événements, sans
entrer dans des détails qui pourraient réactiver le patient et par
conséquent le re-traumatiser.
725
Des échelles et tests démontrant de bonnes qualités psychomé-
triques (LEC-5, PCL-5, CAPS-5, SIDES, MINI. . .) sont couramment
administrés lors de ces consultations afin d’évaluer la présence
d’un éventuel TSPT ou traumatisme complexe, sa sévérité le cas
échéant et la présence ou non de comorbidités associées.
Sur avis médical, la personne se verra proposer des thérapies
spécifiques, type EMDR, TCC ou protocole TIM-E, dispensées au
sein du service, ou bien elle sera réorientée vers des professionnels
adaptés. Des groupes d’informations sur le trouble, de travail des
émotions et d’apprentissage de techniques de stabilisations sont
accessibles depuis peu sur la structure. Si le cas le nécessite, une
consultation médicale psychiatrique pourra être mise en place, par
exemple en cas de doute diagnostique, de sévérité du trouble, de
risque de passage à l’acte suicidaire ou de comorbidité nécessitant
l’instauration d’un traitement médicamenteux. Toute consultation
s’achève généralement par une séance de stabilisation (cohérence
cardiaque, technique d’inspiration hypnotique, relaxation. . .) afin
que la personne puisse repartir à son domicile dans les meilleures
conditions possibles.
Les demandes sont priorisées en fonction de l’ancienneté du
traumatisme. Plus le trauma est récent (inférieur à six mois) et plus
nous nous devons d’intervenir rapidement, afin de potentialiser les
chances d’obtention d’une rémission complète.
2.6. Jean-Pierre Bouchard : Quels sont les résultats de ces prises en
charge ?
Xavier Soulan, Samantha Al Joboory : L’efficacité des psycho-
thérapies dans le traitement du TSPT a été évaluée en 2004 par une
étude de la littérature réalisée par l’INSERM avec la méthodologie
Evidence-Based Medicine [49]. Même si elles ont été critiquées, les
conclusions de cette évaluation montrent que les TCC et l’EMDR
font la preuve d’une efficacité supérieure aux thérapies basées
principalement sur l’écoute et la parole [4–6,49]. Actuellement, il
semblerait que le traitement le plus rapide et le moins pénible pour
le patient, dans le traitement des traumatismes psychiques, soit la
thérapie EMDR.
Le pronostic pour les patients est d’autant plus favorable que la
prise en charge est précoce et spécialisée, qu’il s’agit d’un
traumatisme simple, que la victime bénéficie d’un bon entourage
socioprofessionnel et que la continuité des soins est assurée avec
une prise en charge psychothérapique.
Ainsi, les facteurs de gravité sont la sévérité du traumatisme, la
présence de séquelles, l’existence de violences physiques, l’inten-
sité des réactions péri-traumatique et la présence de symptômes
de dissociation. Dans les traumatismes complexes, la sévérité
augmente si le traumatisme est lié à une intentionnalité humaine
et s’il est intra-familial, s’il s’agit d’agressions sexuelles, si la
personne est en situations de discrimination ou de vulnérabilité
(enfants, handicaps, situation sociale. . .) et s’il existe des trauma-
tismes antérieurs [21].
En résumé, plus les troubles psychotraumatiques sont graves,
plus ils peuvent se chroniciser en transformant la vie des victimes
traumatisées en un enfer s’ils ne sont pas identifiés au plus tôt et pris
en charge de façon spécifique. Il est donc essentiel que les victimes
traumatisées soient prises en charge, d’autant plus que le traitement
est efficace. Il est également essentiel que les auteurs de violences ne
restent pas impunis et qu’ils soient eux-mêmes soignés. Bien
souvent, les agresseurs se trouvent être d’anciennes victimes. Un
rapport de recherche sur les auteurs de violences sexuelles met en
évidence que l’on retrouve dans le passé d’un tiers d’entre eux une
agression sexuelle subie avant 10 ans, qui sera dans les trois quarts
des cas multiple ou répétée au cours de l’enfance ou de l’adolescence
[8]. En ce sens, des liens de collaboration forts existent avec le service
CRIAVS (Centre Ressource pour les Intervenants auprès des Auteurs
de Violences Sexuelles)/ERIOS de Bordeaux.
726 S. Al Joboory et al. / Annales Médico-Psychologiques 177 (2019) 717–727
En conclusion, il semble, quelle que soit la méthode thérapeu-
tique utilisée, qu’il est nécessaire de respecter certains grands
principes. Avec toutes les nuances possibles, il convient de donner
la parole au sujet, dans un climat d’empathie actif, afin de lui
permettre d’ordonner ses souvenirs pour donner un sens au
traumatisme et lever, sans se hâter, le dispositif de défense dans
lequel la « dissociation post-traumatique » paraı̂t déterminante.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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