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Annales Médico-Psychologiques 177 (2019) 717–727

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Entretien

Psychotraumatologie : prendre en charge les traumatismes psychiques


Psychotraumatology: Mental Health care for psychological traumatisms
Samantha Al Joboory a,b,d,f, Xavier Soulan a,d, Alix Lavandier a,
Juliane Tortes Saint Jammes a,b,f, Erwan Dieu c, Olivier Sorel c, Jean-Pierre Bouchard d,e,*
a
Centre d’Accueil SPEcialisé dans le Repérage et le Traitement des Traumatismes psychiques (Caspertt), centre hospitalier de Cadillac, 31, rue des Cavaillès,
33310 Lormont, France
b
Centre de Formation à la Thérapie Intégrative (Cefti), 7, rue Delphin Loche, 33130 Bègles, France
c
ARCA-Observatoire des violences, 53, boulevard Jean Royer, 37000 Tours, France
d
Institut Psycho-Judiciaire et de Psychopathologie (IPJP), Institute of Forensic Psychology and Psychopathology, centre hospitalier de Cadillac, 10, avenue
Joseph Caussil, 33410 Cadillac, France
e
Unité pour malades difficiles (UMD), pôle de psychiatrie médico-légale (PPML), centre hospitalier de Cadillac, 10, avenue Joseph Caussil, 33410 Cadillac,
France
f
Population Health Research Center Inserm U1219-‘‘Injury Epidemiology Transport Occupation’’ team, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France

I N F O A R T I C L E R É S U M É

Historique de l’article : Pourquoi et comment prendre en charge les traumatismes psychiques ? Le phénomène du
Disponible sur Internet le 21 juillet 2019 psychotraumatisme est sans doute aussi vieux que le début de l’humanité et a déjà été décrit dans
de nombreux écrits anciens. En France, les autorités publiques commencent réellement à s’y intéresser
Mots clés : après les attentats de 1995. Depuis, de nombreux travaux ont démontré l’importance d’accompagner de
Centre spécialisé sur le trauma façon précoce les personnes victimes d’événements traumatiques. Dans cet entretien, des professionnels
EMDR et collaborateurs du Centre d’Accueil SPEcialisé dans le Repérage et le Traitement des Traumatismes
GLM (Good Lives Model)
psychiques (Caspertt) décrivent ce que l’on entend par psychotraumatisme, détaillent les différentes
Psychotraumatisme
TCC
approches thérapeutiques proposées en psychotraumatologie et expliquent en quoi la prise en charge du
TIM-E (Modèle de l’Identité Temporelle) traumatisme psychique est un enjeu important, en particulier en termes de prévention d’autres troubles.
TSPT Le Caspertt s’inscrit pleinement dans cette perspective de soins en utilisant différentes approches
Victime thérapeutiques classiques mais aussi novatrices comme le modèle TIM-E (Temporal Identity Model &
Experiencing) ou l’HTSMA.
C 2019 Publié par Elsevier Masson SAS.

A B S T R A C T

Keywords: Why and how to manage psychic trauma? The phenomenon of psychotrauma is probably as old as the
BCT beginning of humanity and has already been described in many ancient writings. In France, we really
EMDR began to show interest after the attacks in 1995. Since then, many studies have shown the importance of
GLM (Good Lives Model)
early support for victims of traumatic events. In this interview, mental health professionals of
Psychotrauma
SPEcialized Home Center in the Tracking and Treatment of Psychological Injuries (Caspertt), will describe
PTSD
TIM-E (Temporal Identity Model & psychotrauma, will detail the different therapeutic approaches proposed in psychotraumatology and
Experiencing) will explain how the management of psychological trauma is an important issue, particularly in terms of
Trauma treatment Center prevention of other disorders. The Caspertt is fully integrated into this care perspective by using different
Victim traditional but also innovative therapeutic approaches such as TIM-E program (Temporal Identity Model
& Experiencing) or HTSMA.
C 2019 Published by Elsevier Masson SAS.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jean_pierre_bouchard@yahoo.fr (J.-P. Bouchard).

https://doi.org/10.1016/j.amp.2019.07.002
0003-4487/ C 2019 Publié par Elsevier Masson SAS.
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1. Introduction L’équipe clinique est constituée de psychiatres formés EMDR ou


TCC et de psychologues formés à diverses techniques (EMDR, TCC,
Attentats, accidents, agressions physiques et sexuelles, HTSMA, hypnose, Intégration du Cycle de Vie (ICV), thérapie
catastrophes naturelles et technologiques, conflits armés. . . systémique et thérapie des schémas). Une infirmière diplômée en
[13–17,24,26,31,65–67,85], les victimes de ces événements victimologie réalise les entretiens d’accueil et d’orientation. Outre
requièrent souvent une prise en charge afin de se défaire de la son volet d’activité clinique, le Caspertt a développé une activité de
marque psychique du traumatisme quand il existe. Au cours des recherche, notamment en collaboration avec l’Inserm Bordeaux
dernières années, les modes de prise en charge du psychotrau- [42].
matisme se sont renforcées, améliorées et affinées, probablement Le centre est site pilote d’expérimentation et d’évaluation pour
en lien avec l’actualité (attentats terroristes, libération de la parole, le TIM-E, modèle de prise en charge intégratif destiné aux patients
phénomènes migratoires. . .). Ainsi, dans le cadre du plan inter- les plus fragiles. Enfin, le Caspertt présente également un axe
ministériel d’aide aux victimes, le gouvernement français vient formation. Les colloques « Les Journées du Caspertt » ont lieu à
d’annoncer de nouvelles mesures pour une meilleure prise en chaque automne. Il s’agit, par ce biais, de fédérer les connaissances
charge des traumatismes psychiques, comme la création d’un d’experts nationaux et internationaux en matière de psychotrau-
Centre National de Ressources et de Résilience et de dix Centres matisme et de les diffuser largement auprès d’un public de
Régionaux de prise en charge du Psychotraumatisme. Le Centre médicaux, paramédicaux, psychologues et travailleurs sociaux,
d’Accueil SPEcialisé dans le Repérage et le Traitement des afin de systématiser le processus de repérage du psychotrauma-
Traumatismes psychiques (Caspertt) s’inscrit pleinement dans tisme, de ses comorbidités psychopathologiques et somatiques et
cette dynamique. d’en accélérer la prise en charge thérapeutique.
Le Caspertt est une unité de consultation créée en 2016 par le
Centre Hospitalier de Cadillac, sur l’impulsion de deux médecins,
Cyril Alexandre Régis et Samantha Al Joboory. 2. Interview
Juliane Tortes Saint Jammes, psychothérapeute ARS, praticien,
formateur et superviseur EMDR (Eye Movement Desensitization 2.1. Jean-Pierre Bouchard : Qu’appelle-t-on psychotraumatisme,
and Reprocessing) Europe a également largement contribué à son traumatisme psychique ou traumatisme psychologique ?
essor. Membre de l’équipe Inserm U1219 (prévention et prise en
charge des traumatismes), elle supervise l’équipe. Samantha Al Joboory, Xavier Soulan, Alix Lavandier :
Xavier Soulan est psychologue clinicien, expert près la cour
d’appel de Bordeaux, addictologue, intervenant à la cellule 2.1.1. Historique
d’urgence médico-psychologique (CUMP) de Bordeaux, formé Le concept de traumatisme psychique est un concept ancien,
EMDR, débriefing, TCC (Thérapie Cognitive et Comportementale), décrit dès l’Antiquité au travers des récits légendaires. Tradition-
thérapie systémique et HTSMA. Il a rejoint l’équipe dès le début de nellement, le premier cas rapporté dans l’histoire de la psychiatrie
sa création. Il intervient également en crèche. de guerre est celui du guerrier athénien Epizelos (Hérodote,
Alix Lavandier, aujourd’hui psychologue, est la première 450 avant J.-C. dans son livre VI de Histoire) qui fut saisi d’effroi face
stagiaire de l’unité. Elle a consacré ses stages à développer, à un géant perse qui occit sous ses yeux son camarade. En pleine
implanter et évaluer au sein du service le modèle TIM-E (Temporal bataille de Marathon, il fut atteint de cécité hystérique émotion-
Identity Model & Experiencing) créé par Erwan Dieu et l’ARCA. La nelle [27].
poursuite de l’évaluation du protocole destiné à la prise en charge Dans la littérature et l’histoire, bien d’autres cas sont rapportés
des patients souffrant de traumatisme complexe fera l’objet de son et, au-delà de l’aspect anecdotique, la pathologie psychique de
travail de thèse. guerre était bien connue des psychiatres militaires [9]. Actuelle-
Samantha Al Joboory est psychiatre, praticien EMDR Europe, ment nommé en France « syndrome psychotraumatique » (termi-
membre de l’équipe Inserm U1219 (prévention et prise en charge nologie adoptée par Louis Crocq, François Lebigot, Claude Barrois
des traumatismes). Elle dirige le centre depuis sa création, dans le cadre des Cellules d’Urgence Médico-Psychologique)
coordonne les activités cliniques, de formation et de recherche [30,31], Trouble Stress Post Traumatique (TSPT) ou Post Traumatic
du service et y exerce une activité de consultation. Elle intervient Stress Disorder (PTSD) chez les Anglo-Saxons, il apparaissait sous
également à la Maison d’Ella, une structure pluridisciplinaire sa terminologie plus ancienne de « névrose traumatique » en
destinée à prendre en charge les femmes victimes de violences. Europe autour des travaux des psychanalystes Oppenheim, Freud,
Olivier Sorel est docteur en psychologie, co-directeur de l’ARCA, Janet, Breuer à la fin du XIXe siècle et au début du XIXe. Depuis les
praticien TCC formé à l’EMDR et à l’hypnose ericksonienne. Il est attentats de 1995, en France, ont été créées des Cellules d’Urgence
formateur sur les problématiques d’accompagnement des auteurs Médico-Psychologique (CUMP), placées sous la responsabilité du
d’infractions et des victimes. Il est également intervenant référent général Louis Crocq [31]. Ceci a favorisé la diffusion de tableaux
sur les questions de parentalité auprès de différents organismes. cliniques spécifiques auprès des professionnels et l’initiation aux
Erwan Dieu est criminologue, praticien EMDR Europe accrédité techniques d’interventions précoces individuelles et de groupeé.
et formé à la supervision EMDR, docteur en psychologie et co-
directeur du Service de Criminologie ARCA. Il est actuellement 2.1.2. Définitions
coordonnateur du Programme européen 3C2D sur le traitement Les définitions du psychotraumatisme varient donc en fonction
des problématiques de radicalisation et spécialiste des questions des théories qui les fondent. Crocq (1999) définit le traumatisme
de justice restaurative. psychique comme « un phénomène d’effraction du psychisme et de
Le Caspertt est situé à Lormont, au sein de la métropole bordelaise débordement de ses défenses par les excitations violentes,
et est spécialisé dans la prise en charge des traumatismes psychiques. afférentes à la survenue d’un événement agressant ou menaçant
Les modalités de prises en charge répondent aux exigences des pour la vie, ou pour l’intégrité (physique ou psychique) d’un
recommandations de sociétés savantes nationales et internationales individu qui y est exposé comme victime, comme témoin ou
pour l’indication du trouble stress post-traumatique. Les soins comme acteur » [31].
s’adressent à une population d’adultes, d’enfants et d’adolescents Dans l’approche francophone du traumatisme psychique,
ayant été exposés à des événements potentiellement traumatisants. le concept de névrose traumatique désignait une affection
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névrotique développée après une expérience de traumatisme trouble de la personnalité borderline, conduites d’automutilation,
psychique [9]. conduites suicidaires). Elle note également que les enfants
Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), victimes de viol dans l’enfance ont tendance à la re-victimisation
ouvrage de référence publié par l’American Psychiatric Association à l’âge adulte. Ses recherches aboutissent à la classification de Terr :
(APA), a écarté résolument le concept de névrose traumatique du trauma de type I s’il a été soudain et/ou isolé, trauma de type II si
fait de sa connotation psychanalytique, ce manuel se voulant traumas répétés et/ou prolongé(s) [82].
athéorique. Dans le DSM-4, l’état de Stress Post-Traumatique Le concept de traumatisme complexe, assimilé aux trauma-
(ESPT) était répertorié comme appartenant à la catégorie des tismes de type II de la classification de Terr, est amené par la suite
troubles anxieux [1]. par Judith Lewis Herman, en opposition aux traumatismes simples,
Depuis l’édition de l’actuel DSM-5 [2], il devient un trouble à équivalents aux traumatismes de type I [45].
part entière, et prend le nom de Trouble Stress Post-Traumatique Sa revue de la littérature lui permet d’individualiser trois
(TSPT). Il intègre également une catégorie propre : celle des catégories de troubles spécifiquement associés aux traumatismes
« Troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress », complexes :
pour lesquels l’exposition à un événement traumatique ou
stressant est explicitement notée comme critère diagnostique.  des troubles de somatisation (céphalées, troubles gastro-
Cette catégorie comprend également le trouble réactionnel de intestinaux, plaintes douloureuses variées, tremblements,
l’attachement, la désinhibition du contact social, le trouble de nausées. . .) ;
stress aigu, les troubles de l’adaptation, les autres troubles liés à  des symptômes dissociatifs permettant au sujet d’échapper à
des traumatismes ou à des facteurs de stress, spécifiés et non une réalité intolérable et qui auront pour conséquences une
spécifiés. altération de la mémoire, de la perception du temps et des
La récente définition de TSPT, selon l’APA [2], requiert, en critère capacités de concentration ;
A, une exposition à la mort effective, à une menace de mort, à une  des troubles affectifs avec des modifications durables de la
blessure grave ou à des violences sexuelles, soit en tant que victime personnalité et de l’identité.
directe, soit en tant que témoin. Chez les enfants, les événements
sexuellement violents peuvent inclure des expériences sexuelles Le terme de DESNOS (Disorder of Extreme Stress Not Otherwise),
sans blessure ou violence physique, mais inappropriées compte proposé par Bessel Van der Kolk, qui renvoie à la dimension
tenu du stade de développement. L’exposition peut par ailleurs complexe du TSPT décrite par Herman, est introduit dans la
avoir été vécue par procuration, lorsqu’un individu apprend que 4e version du DSM [1]. Le DESNOS est décrit comme étant le
l’un de ses proches (membre de sa famille ou ami) a été victime résultat d’une victimisation chronique et prolongée, vécue de façon
d’un ou plusieurs événements traumatiques. Cette édition tient particulièrement intense par le sujet (e.g., agressions sexuelles,
compte de l’exposition aux traumatismes vicariants, qui impli- violences physiques et psychologiques précoces, torture, génocide,
quent les personnes exposées de manière répétée ou extrême aux séquestration, négligence infantile, guerre) [45]. Il s’apparente au
caractéristiques aversives d’événements traumatiques. Ne sont pas trauma complexe ou de type 2. Si le DSM-5 ne retient plus ce terme,
référencées comme telles les expositions par l’intermédiaire de les auteurs de la Task Force le trouvant peu spécifique, car
médias électroniques ou télévisuels, hormis dans un contexte comorbide avec de nombreux troubles (e.g., trouble de personna-
d’activité professionnelle. lité borderline, TSPT), on constate que ses critères diagnostiques
Les symptômes intrusifs sont pathognomoniques du TSPT. Ces ont été dilués dans les critères du TSPT. Le traumatisme complexe
souvenirs récurrents sont pénibles et incluent une composante se différencie du TSPT de trois manières : la symptomatologie est
sensorielle, émotionnelle physiologique ou comportementale. Ils plus complexe, plus diffuse et persistante au cours du temps. On
sont volontiers déclenchés par des événements anodins rappelant note des modifications de la personnalité ; l’individu aura tendance
l’événement traumatique et conduisent à des stratégies d’évite- à s’auto-infliger ou à infliger à autrui la ou les souffrances dont il
ment. Les symptômes peuvent s’installer rapidement ou des mois, aura été victime [10]. Pelcovitz précise en 1997 les critères
voire des années plus tard. En fonction de la durée des symptômes, diagnostiques du trauma complexe par la présence de dysrégula-
on distingue le Trouble de Stress Aigu (TSA) dont les symptômes tion des affects et des pulsions, d’altération de l’attention et de
durent de trois jours à un mois, et le TSPT, lorsqu’ils persistent au- l’état de conscience, d’une perception fluctuante de l’agresseur,
delà d’un mois. d’altération des relations interpersonnelles, de somatisations et
Selon le DSM-5, le TSPT associe différents symptômes d’altération dans les systèmes de croyance [63]. Nombre de ces
regroupés en quatre catégories : le syndrome d’intrusion (critère critères rappellent ceux du trouble de la personnalité de type état
B), le syndrome d’évitement (critère C), le syndrome d’altération limite ou borderline, à la différence que le trouble de la
des cognitions et de l’humeur (critère D) et le syndrome personnalité borderline n’a pas été conceptualisé comme un
d’altération de l’éveil et de la réactivité (critère E). La présence trouble d’origine traumatique. Plusieurs auteurs suggèrent cepen-
d’au moins un élément dans les critères B et C est requise ainsi que dant que le trauma peut être considéré comme un facteur causal
deux éléments des critères D et E afin de poser le diagnostic [2]. dans le développement des troubles de la personnalité borderline,
Cette catégorie diagnostique est désormais applicable aux dans le cadre d’un modèle d’étiologie multifactoriel [55,61]. Une
enfants de plus de 6 ans, aux adolescents et aux adultes. Un sous- étude montre que 80 % des patients souffrant de trouble de la
type diagnostique avec ou sans symptômes dissociatifs (déréalisa- personnalité borderline présentent un antécédent de TSPT [19].
tion ou dépersonnalisation) est également précisé ainsi qu’une En 2018, la Classification Internationale des Maladies 11 (CIM-
forme « préscolaire » concernant les enfants de moins de 6 ans. 11) a inclus une catégorie diagnostique nommée Trouble Stress
L’ensemble des critères symptomatiques est susceptible d’appa- Post-Traumatique Complexe (TSPT-C). Le TSPT-C est défini comme
raı̂tre à six mois ou plus de l’exposition traumatique, amenant à un pouvant survenir suite à l’exposition à un événement ou à une série
diagnostic de TSPT dit « retardé » [2]. d’événements de nature extrêmement menaçante ou horrible. Le
plus souvent, ce sont des événements qui se déroulent de manière
2.1.3. Traumatismes simples/Traumatismes complexes prolongée ou répétitive, dont l’évasion est difficile ou impossible
Lénore Terr, dans son article de 1991 [82], établit un lien entre (e.g., la torture, l’esclavage, le génocide, les violences domestiques
trauma de l’enfance et manifestation de pathologies psychia- prolongées, les abus sexuels ou physiques répétés dans l’enfance).
triques diverses à l’âge adulte (trouble de personnalité multiple, D’après la CIM-11, six clusters de symptômes sont présents : trois
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clusters correspondant au TSPT (i.e., ré-expérience, évitement et sans émotion ». L’information traumatique demeure bloquée au
sentiment persistant de menace) et trois clusters correspondant à niveau amygdalien et ne pourra être encodée au niveau de la
la dimension complexe, nommés Perturbation dans l’Organisation mémoire consciente des apprentissages. Cette mémoire trauma-
de Soi (POS) (i.e., dérégulation affective, concept de soi négatif et tique sera par la suite réactivable à loisir par tout stimulus
perturbations interpersonnelles). La présence de ces six clusters, évoquant de près ou de loin l’événement traumatique [70]. Ainsi,
TSPT et POS, est nécessaire pour poser le diagnostic de TSPT-C quand la mémoire traumatique est activée, le passé devient
[21,88]. présent.
Il existe donc différentes façons d’envisager le traumatisme Les addictions font partie des conduites dissociantes, retrou-
psychique. Le plus souvent, les théories proposées ne sont pas vées fréquemment chez les victimes. Il s’agit, lorsque la mémoire
exclusives, mais tendent à s’enrichir mutuellement. Pour en faire traumatique s’allume, ou bien pour prévenir son allumage, de
une synthèse, on pourrait définir le psychotraumatisme (ou reproduire le processus de dissociation initialement vécu lors du
traumatisme psychique ou psychologique) comme l’ensemble traumatisme et ainsi de s’anesthésier émotionnellement, soit en
des troubles psychiques immédiats, post-immédiats puis chroni- ayant des comportements à risque qui font augmenter le niveau de
ques se développant chez une personne après un événement stress de l’organisme, le conduisant à la production de drogues
traumatique ayant menacé son intégrité physique et/ou psychique. endogènes, soit par un apport de drogues exogènes (alcool,
drogue. . .) [72].
2.2. Jean-Pierre Bouchard : Pourquoi faut-il dépister, évaluer, Sous l’effet de causes multifactorielles, en partie liées à la
diagnostiquer et prendre en charge les traumatismes psychiques ? symptomatologie de dissociation, le risque de revictimisation est
important. Pour exemple, le fait d’avoir été agressée sexuellement
Samantha Al Joboory, Xavier Soulan, Alix Lavandier : Les réexpose la victime à un risque de subir de nouvelles violences
troubles psychotraumatiques sont méconnus, sous-estimés, rare- pour 70 % d’entre elles [36]. Du fait des symptômes dissociatifs, la
ment dépistés ou tardivement diagnostiqués par les professionnels victime peut être perçue comme étrange, discordante, en décalage
de santé. Ces derniers n’ont généralement pas été suffisamment dans sa relation aux autres. Elle pourra elle-même avoir l’impres-
formés, pendant leurs études médicales ou paramédicales, à la sion d’être en représentation, sans personnalité stable. En miroir, le
psychotraumatologie et à la victimologie. processus empathique peut être en panne chez les professionnels
Au cours d’une vie, on estime que 30 à 70 % [47,84] des individus ou leurs proches. Ce qui les expose à de nouvelles violences
seront confrontés à au moins un événement traumatique. Si la pouvant être d’ordre institutionnel. On parle alors de processus de
prévalence du TSPT sur 12 mois en France indique une estimation victimisation secondaire [72].
de 4,8 % en population générale [48], une partie importante En 1998, une étude majeure a été publiée sur l’importance des
pourrait présenter en réalité un diagnostic de TSPT-C. Les données expériences adverses durant l’enfance sur la santé mentale et
de prévalence ponctuelle (sur le dernier mois) utilisant le QIT- physique des personnes [38]. Les participants ont été questionnés de
CIM11 sont comprises entre 2,3 % et 3 % pour le TSPT et entre 0,6 % manière rétrospective sur diverses expériences adverses infantiles :
et 1 % pour le TSPT-C au sein d’échantillons communautaires et violences physiques, émotionnelles, sexuelles ; dysfonctionnements
représentatifs aux États-Unis [23]. Les estimations internationales familiaux (e.g., parent avec trouble d’usage de substance, parents
sont nettement plus élevées dans les échantillons évalués au sein incarcérés ou divorcés, violence conjugale), problèmes familiaux de
de cliniques spécialisées en psycho-traumatologie, avec des taux santé mentale (e.g., dépression, tentatives de suicide). Les expé-
de prévalence allant de 7,8 % à 37 % pour le TSPT et de 32,8 % à riences adverses sont à la fois perçues comme uniques et ponctuelles
42,8 % pour le TSPT-C [22]. dans le temps, mais aussi comme des stresseurs chroniques. Les
Le TSPT et le TSPTc sont des troubles extrêmement comorbides résultats de cette étude ont montré que plus de la moitié des
[5,25,52]. L’étude Kessler met en évidence que plus de 80 % des répondants (52 %) ont subi au moins une expérience adverse durant
personnes atteintes d’un TSPT souffrent d’au moins un autre l’enfance et 6,2 %, soit une personne sur neuf, ont déclaré avoir été
trouble associé [53]. L’étude française SMPG identifie que le fait de exposées à quatre adversités dans l’enfance.
présenter un TSPT multiplie, par rapport à la population générale, Il a été mis en avant qu’il y avait un lien dose-réponse entre
par 3 le risque de dépression, par 4 celui de développer un trouble l’adversité et les troubles physiques et mentaux. Plus la dose
anxieux, par 7 celui d’addiction et par 15 celui d’effectuer une d’adversité augmente, plus les risques de développer des troubles,
tentative de suicide [84]. Par ailleurs, 30 à 59 % des patients traités ou des comportements à risque, sont élevés. Il est démontré que le
pour addiction remplissent les critères diagnostiques de TSPT [80] fait d’avoir vécu des adversités augmente le risque de consommer
et 89 % des consommateurs ont vécu au moins un événement de vie du tabac, de souffrir d’obésité grave, d’humeur dépressive et de
traumatique [37,38]. Le lien entre stress post-traumatique et tentatives de suicide. De même, la prévalence et le risque
addictions est bien expliqué par le concept de « mémoire d’alcoolisme, de consommation de drogues illicites, de relations
traumatique », initialement introduit par Ledoux [54] et repris sexuelles avec plus de cinquante partenaires et d’antécédents de
par Salmona [70]. maladie sexuellement transmissible, augmentent à mesure que le
Lors d’un stress extrême, la confrontation traumatique entraı̂ne nombre d’adversités augmente. Un lien indéniable est donc
une hyperactivité amygdalienne. Un risque vital cardiovasculaire présent entre la quantité d’adversités et le fait d’avoir des
et neurologique survient du fait de la sécrétion en excès comportements à risque.
d’hormones de stress, adrénaline et cortisol [68]. Des mécanismes Un lien étroit a été constaté entre le nombre d’expositions aux
de sauvegarde exceptionnels se mettent alors en place afin de adversités et le nombre de facteurs de risque pour la santé des
préserver l’organisme [62,89]. Le circuit émotionnel disjoncte sous principales causes de décès chez les adultes. Il a également été
la production de substances morphinique et kétamine like, ce qui observé une relation dose-réponse significative entre le nombre
conduit à isoler l’amygdale et donc la réponse émotionnelle. Cette d’expositions et les maladies suivantes : cardiopathie ischémique,
déconnection du circuit émotionnel fait suite à la libération cancer, bronchite chronique ou emphysème, antécédents d’hépa-
d’endorphines et d’antagonistes des récepteurs M-Méthyl-D- tite ou d’ictère, fractures osseuses et mauvaise auto-évaluation de
Aspartate (NMDA) du système glutamatergique. L’anesthésie la santé. Le vécu d’expériences adverses durant l’enfance serait
émotionnelle génère un état dissociatif avec « sentiment d’étran- également en lien avec la mortalité précoce [38].
geté, de déconnection et de dépersonnalisation, comme si la Ces résultats ont par la suite été confirmés par des études plus
victime devenait spectatrice de la situation puisqu’elle la perçoit récentes et ces plaintes somatiques deviennent résistantes à toute
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prise en charge si les troubles psychotraumatiques ne sont pas traitement médicamenteux est indiqué dans les formes chroniques
identifiés et pris en compte. On retrouve ainsi fréquemment de évoluant depuis plus d’un an. Le NICE a des recommandations
manière comorbide : fatigue chronique, douleurs chroniques identiques datant de 2005. Outre-Atlantique, l’APA (2017)
intenses (hypervigilance et tensions avec contractures musculai- recommande en thérapie de première intention : les TCC-CT,
res), céphalées, douleurs musculo-squelettiques, dorso-lombal- l’EMDR, la thérapie cognitive (TC), la thérapie d’exposition
gies, douleurs neurogènes, prise de poids importante ou prolongée (EXP), la thérapie narrative avec exposition (TNE). La
amaigrissement, troubles gastro-intestinaux (gastralgies, nausées, VA/DoD (2017) propose les mêmes recommandations en y
vomissements, troubles du transit, ballonnements, colite ajoutant la Thérapie brève éclectique. L’ISTSS (2015) recommande
spasmodique. . .), troubles génito-urinaires (dysménorrhée, endo- en première intention la TCC-CT, l’EMDR et la TC.
métriose, vaginisme, douleurs pelviennes chroniques, cystites à De son côté, l’OMS (2013) envisage l’orientation des sujets
répétition. . .), troubles cardio-vasculaires (palpitations, HTA, atteints de TSPT vers TCC-CT en individuel ou en groupe et vers une
coronaropathie), respiratoires (asthme, bronchite chronique, thérapie EMDR. Elle recommande la prescription d’antidépresseurs
dyspnée), neurologiques (épilepsie), troubles endocriniens (dys- lorsque ces thérapies s’avèrent inefficaces. Dans le cadre du TSPT,
fonctionnements thyroı̈diens, diabète), troubles de l’immunité, l’OMS met aussi l’accent sur la psychoéducation des victimes et de
troubles ORL (acouphènes, otites, angines à répétition), dentaires, leurs aidants et préconise d’expliquer l’évolution des symptômes
dermatologiques (eczéma, psoriasis, prurit. . .), troubles allergiques et la nature du TSPT, d’informer qu’un traitement efficace est
[7,28,70,85]. possible, d’insister sur les règles hygiéno-diététiques (relaxation,
La vie personnelle (affective et amoureuse), sociale, scolaire et activité physique, sommeil, éviter l’alcool ou des substances, etc.),
professionnelle est affectée. Chez le jeune, si les troubles sur la poursuite d’activités quotidiennes normales et sur la
psychotraumatiques évoluent de façon chronique, sans prise en nécessité de consulter en cas de pensées suicidaires. Enfin,
charge adaptée et spécialisée, on note des risques de fugue et de l’OMS souligne l’absence de preuve d’efficacité des benzodiazé-
départ précoce de la famille, des risques de placement, d’échec pines contre les symptômes de stress post-traumatique imputa-
scolaire, d’interruption et d’abandon d’études, d’orientations bles à un traumatisme récent et évoque qu’ils pourraient même
professionnelles non désirées, de chômage, d’arrêts de travail allonger le temps nécessaire pour se remettre, entraı̂nant des
prolongés, de mise en invalidité mais aussi des risques d’isolement, risques de dépendance.
de marginalisation, de délinquance ou de prostitution [7,28,71]. Concernant la prise en charge du traumatisme complexe [35],
Le repérage, le diagnostic précoce et la prise en charge l’ISTSS suggère qu’il existe trop peu d’études permettant de tirer
spécifique des personnes psychotraumatisées constituent par des conclusions, précisant que l’EMDR ou la TCC sont plus efficaces
conséquent un enjeu de santé publique majeur. En l’absence que la liste d’attente [50].
d’une prise en charge adaptée, ces patients verront leurs troubles
s’installer durablement et se compliquer de diverses comorbidités, 2.3.1. L’abord pharmacologique
entraı̂nant une grande souffrance morale liée à des réminiscences Il n’existe à ce jour aucun traitement médicamenteux
(mémoire traumatique) avec la mise en place de conduites spécifique qui soit reconnu pleinement efficace dans la prise en
d’évitement (pour y échapper : phobies, retrait), des conduites charge de la pathologie traumatique. Les recommandations
d’hypervigilance pour tenter de les contrôler et des conduites actuelles mettent en avant le bénéfice des traitements anti-
dissociantes pour tenter de les auto-traiter (conduites à risque et dépresseurs, notamment sérotoninergiques. Mais selon les études,
conduites addictives anesthésiantes). seuls 20 à 50 % des patients entreront en rémission grâce à ce
Forts de ce constat, nous avons voulu appréhender la pathologie traitement [3,83].
psychiatrique sous un nouveau prisme et changer de paradigme.
Plutôt que de prendre en charge tardivement les comorbidités 2.3.2. Les antidépresseurs
psychiatriques de nos patients (dépressions, addictions, troubles Les ISRS (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) et les
anxieux. . .), comme nous le faisons quotidiennement en CMP, en ISRS-NA (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la
cabinet libéral ou en unité d’hospitalisation, il s’agit de prévenir noradrénaline) sont les mieux étudiés. En France, seules la
leur survenue en agissant au plus près du traumatisme. C’est de ce sertraline et la paroxétine ont une Autorisation de Mise sur le
postulat qu’est née l’idée de création du Caspertt. Marché (AMM) dans cette indication. En pratique usuelle, la
fluoxétine et la venlafaxine sont également largement utilisées
2.3. Jean-Pierre Bouchard : Quels sont les principes et les méthodes de [46]. Les benzodiazépines sont à exclure à tous les stades. Elles
prise en charge des traumatismes psychiques ? n’ont non seulement pas démontré d’utilité dans le traitement ou
la prévention du TSPT, mais elles sont source d’effets secondaires
Xavier Soulan, Samantha Al Joboory, Juliane Tortes Saint non négligeables, dont un risque de dépendance chez cette
Jammes, Alix Lavandier : Il existe deux grandes méthodes de prise population de patients déjà prédisposée aux addictions. Elles
en charge des psychotraumatismes : l’abord pharmacologique et peuvent nuire à l’efficacité de certaines psychothérapies conco-
l’abord psychothérapeutique. Toutes les combinaisons sont possi- mitantes. Des données récentes suggèrent que les benzodiazépines
bles à partir du principe essentiel d’adapter de façon unique la prise pourraient favoriser le maintien de la mémoire traumatique, en
en charge à chaque patient et à chaque situation. modifiant l’architecture du sommeil et notamment en supprimant
Les modalités de prise en charge sont guidées par des les phases de sommeil REM (Rapid Eye Movement), dont le rôle
recommandations nationales et internationales émanant de pourrait être central pour la guérison [43].
sociétés savantes : Haute Autorité de Santé (HAS), National Le propranolol (bloqueur be ^ta 1 et be^ta 2 adrénergique non
Institute for health and Care Excellence (NICE), American sélectif) : son administration précoce pourrait être intéressante à
Psychiatric Association (APA), Veterans Affairs/Department of titre préventif, après une exposition traumatique, pour prévenir le
Defense (VA/DoD), International Society for Traumatic Stress développement du TSPT. D’un point de vue théorique, cette
Studies (ISTSS) et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). molécule permettrait de limiter les mécanismes d’hyper-encodage
En Europe, les dernières recommandations de la HAS concer- et de consolidation mnésiques, notamment au niveau amygdalien.
nant le TSPT remontent à 2007. Elles préconisent en traitement de Cette étude est basée sur la méthode dite de « blocage de la
choix les psychothérapies structurées : les TCC centrées sur le reconsolidation mnésique », consistant à ramener un souvenir
traumatisme (TCC-CT) ou l’EMDR, quel que soit le délai écoulé. Le consolidé à une forme instable en se le remémorant, puis en
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interférant sur sa reconsolidation en bloquant la synthèse impliqués, afin de favoriser l’intégration de ce qui s’est passé et
protéique requise pour le consolider dans l’amygdale, par la prise aider à prévenir les signes chroniques de stress et l’installation du
d’un bêta-bloquant [11,23]. TSPT. Le débriefing peut s’effectuer de façon individuelle mais on le
La prazozine suscite beaucoup d’espoir pour le traitement des retrouve plus fréquemment sous forme groupale. Il s’adresse à un
cauchemars traumatiques. C’est un antagoniste des récepteurs groupe de personnes ayant été témoins ou victimes du même
alpha 1 adrénergiques, utilisé dans le traitement de l’HTA et de événement traumatique et se connaissant déjà avant. Il est réalisé
l’hypertrophie bénigne de la prostate. La diminution de l’hyper- par plusieurs intervenants, afin d’assurer une prise en charge
adrénergie cérébrale permettrait de lever l’inhibition sur les optimale de chaque victime et aider le « groupe » à dépasser
noyaux générateurs du sommeil REM et de restaurer par ensemble le chaos traumatique. Il consiste en plusieurs phases
conséquent le sommeil paradoxal [68]. successives, qui aident à ordonner les faits, les pensées et les
émotions. Il comporte également une phase d’information, qui
2.3.3. Les antipsychotiques atypiques permet à la victime de comprendre ses réactions « folles » et
Les recommandations des divers guides de bonne pratique sont d’apprendre comment gérer son stress. Le temps d’un débriefing de
divergentes. Ils sont suggérés en deuxième, voire troisième groupe évolue en fonction du nombre de personnes. En moyenne,
intention. Les molécules les plus étudiées sont l’olanzapine, la deux à trois heures sont nécessaires.
rispéridone, la quetiatpine et l’aripiprazole. Dans les suites Les objectifs sont de parler de ses émotions (effet abréactif,
immédiates de l’événement, un traitement symptomatique de cathartique), de partager la normalité de celles-ci, de restituer la
l’insomnie ou de l’anxiété peut être proposé par la loxapine à faible normalité de l’environnement, d’atténuer les sentiments de
dose (5 à 10 mg) en cas de troubles du sommeil, ou bien culpabilité et d’impuissance, de résoudre et d’atténuer les tensions
l’hydroxyzine [69]. du groupe, de repérer les sujets fragiles et d’informer sur la clinique
des troubles débutants ou constitués, afin d’orienter vers des lieux
2.3.4. Les thymorégulateurs de consultations individuelles [13,15,16,30,56,65].
La lamotrigine aurait un effet sur les symptômes de type
flashback, sur les pensées intrusives et sur les symptômes 2.3.5.3. Les Thérapies Cognitivo-Comportementales. Les principes
d’évitement [69]. des TCC sont clairement codifiés et s’articulent autour de quatre
phases : évocation et description de l’expérience traumatique,
2.3.5. L’abord psychothérapeutique apprentissage de techniques de relaxation, travail sur les capacités
Il est considéré comme la pierre angulaire du traitement du à communiquer sur l’expérience traumatique et approche de la
TSPT. De nombreuses approches ont été proposées, des plus dimension cognitive du traumatisme (le traitement cérébral de
structurées aux plus fantaisistes. Toutefois, les trois grands l’information). La thérapie par « Exposition Prolongée », qui a été
courants psychothérapeutiques (psychodynamique, systémique mise au point dans les années 1990 par Edna Foa pour traiter les
et comportemental) sont aujourd’hui bien représentés au sein de la victimes de traumatismes graves (victimes de viols, d’accidents de
prise en charge, et des techniques plus récentes ont pu être la route, vétérans de guerre), est maintenant validée comme
évaluées au sein d’études contrôlées [49,51]. méthode de base pour traiter le TSPT [39–41]. Son principe est
Une distinction est à faire entre les interventions immédiates et « d’apprivoiser » la mémoire de l’événement traumatique. Il est
post-immédiates après l’événement traumatique et les interven- normal que la victime cherche à éviter les souvenirs, les émotions
tions psychothérapeutiques plus éloignées. et les situations qui lui rappellent un viol, par exemple. Mais, plus
Les interventions immédiates et post-immédiates sont de deux elle évite de les affronter, plus ils perturbent sa vie. La mémoire de
types : le defusing et le debriefing [13,15,16,30,56,65]. Il est à noter l’agression revient la hanter sous forme de cauchemars, de flash-
que, depuis quelques années, certaines techniques de débriefing, back, de phobies, de pensées et d’émotions négatives. Le but de ce
notamment le Critical Incident Stress Debriefing (CISD) de traitement est de permettre à la victime de se remémorer le
Mitchell, utilisé aux États-Unis, sont controversées. Si leur souvenir de l’agression, puis de le traiter pour diminuer l’anxiété et
efficacité est remise en cause par plusieurs études, se pose la peur qui lui sont associées. Bien que la reviviscence puisse être
aujourd’hui la question de leur réelle innocuité [12,58,59,78]. Une pénible au début, elle devient rapidement moins douloureuse à
méta-analyse parue dans le Lancet en 2002 suggère une absence mesure que le patient renouvelle l’exposition. Les TCC sont
d’effet, voire des effets négatifs chez les patients pris en charge réputées dans le traitement du TSPT constitué, car elles ont pu
selon ces techniques [87]. être évaluées au moyen d’études contrôlées qui montrent leurs
effets sur l’atténuation des symptômes. Il est possible de les
2.3.5.1. Le defusing (ou désamorçage). C’est un soin immédiat qui associer aux thérapies psychodynamiques ou d’inspiration psy-
s’adresse aux impliqués (victimes, sauveteurs, familles) afin de chanalytique lorsque certains symptômes persistent, ou sont
réguler la crise (ou réhumaniser la crise). Il consiste à proposer de insuffisamment améliorés, ou sont liés à un trouble de la
façon individuelle ou groupale un temps court (cinq à dix minutes) personnalité [28,39–41,56,81].
de verbalisation émotionnelle immédiate en termes de vécu et de
ressenti, de façon souple et non intrusive, pour favoriser la 2.3.5.4. L’EMDR : L’Eye-movement desensitization and reprocessing
décharge et lier le vécu traumatique par le langage. (EMDR). En français, désensibilisation et retraitement par les
Les objectifs du defusing sont de reconnaı̂tre la souffrance mouvements oculaires, est une approche thérapeutique décou-
ressentie, situer la personne dans l’ici et maintenant, sans verte par Francine Shapiro en 1987 [75]. Francine Shapiro est
déculpabiliser ni dédramatiser la situation, restaurer le sentiment docteur en psychologie, membre du Mental Research Institute de
d’appartenance (hiérarchie) et orienter sur le réseau pour Palo Alto. Elle a obtenu pour cette découverte en 1994 le
une prise en charge plus soutenue, de façon attentive, chaleureuse, Distinguished Scientific Achievement in Psychology Award, de
contenante et discrète. Il s’agit également de proposer une l’Association californienne de psychologie et, en juin 2002, le prix
information sur les conséquences psychopathologiques et les soins Sigmund Freud.
éventuels (à l’aide d’une fiche d’information) [13,15,16,30,56,65]. L’EMDR est une approche psychothérapeutique intégrative,
centrée sur le patient, qui met l’accent sur le système de traitement
2.3.5.2. Le débriefing. C’est un soin post-immédiat (entre 72 heures de l’information et sur les mémoires d’expériences perturbantes,
et 4 mois après l’événement) proposé à titre préventif aux en tant que fondations des pathologies [76]. En vingt ans, elle a
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évolué d’une simple technique de désensibilisation à une approche la méthode psychodynamique suppose des praticiens spéciale-
psychothérapeutique globale. Le traitement en huit phases aborde ment formés et qu’elle peut demander un temps jugé excessif.
de manière très complète les expériences qui contribuent aux Aussi, cette méthode reste assez confidentielle et son intérêt tient
affections cliniques et celles qui permettent d’amener le patient à plus dans ce qu’elle apporte à la recherche sur la question du
un état solide de santé psychologique. L’application thérapeutique trauma qu’à son effectivité [20,29,51,56].
de l’EMDR est fondée sur le modèle de Traitement Adaptatif de - L’hypnose : Elle peut être un outil efficace dans le champ du
l’Information (TAI) qui guide sa pratique clinique. Au fond, l’EMDR traumatisme psychique [28,29,57]. Même si l’hypnose aujourd’hui
permet de traiter tandis que le modèle TAI permet d’expliquer les a changé et appartient au champ des thérapies stratégiques brèves
phénomènes cliniques, de prédire les effets de traitement positifs [29,55], sa conceptualisation comme phénomène naturel et
et de guider la pratique. L’EMDR c’est ce que l’on fait, le TAI c’est protecteur, autant que comme outil thérapeutique par Milton
comment on réfléchit notre patient. En cohérence avec les données Erickson, trouve sa justification dans ses parentés cliniques avec le
neurobiologiques, l’hypothèse est formulée selon laquelle les TSPT [44,57]. En effet, dans la confrontation au traumatisme
expériences nouvelles sont assimilées au sein de réseaux comme dans l’état hypnotique, on retrouve de nombreux éléments
mnésiques déjà existants. Chez un individu sain, à mesure que cliniques utiles dans la thérapie, tels la modification de l’état de
de nouvelles expériences sont traitées, elles sont « métabolisées » conscience, l’altération de la perception du temps, la suspension de
ou « digérées », et ce qui est utile est appris, stocké avec les la conscience, la dissociation physique et psychique, la focalisation
émotions appropriées et guide la personne à l’avenir [75,76]. Dans de l’attention, les troubles de la mémoire et de la perception
certains cas, l’événement ne peut être digéré et cette expérience est [28,44,57]. L’hypnose utilisée dans la pathologie psychotrauma-
stockée de manière dysfonctionnelle dans un réseau de mémoire tique est focalisée sur le trauma en ce qu’elle vise la stabilisation et
inadapté, réseau qui est activable à loisir dans le présent par une la réduction des symptômes, le traitement des souvenirs
situation plus ou moins similaire. Ceci jette les bases de réactions traumatiques et le travail sur la personnalité et son contexte.
inappropriées (dysfonctionnelles) futures à des événements L’objectif principal du travail thérapeutique est de « casser le
similaires : il devient la pierre angulaire ou l’événement source monolithe » que représente le trauma, en entrant avec prudence
pour toute expérience associée [75–77]. De nombreuses recom- dans la bulle hypnotique qui s’est constituée (laissant le patient
mandations et plusieurs méta-analyses [12] indiquent que les fixé à l’événement traumatique), pour pouvoir ponctuer la crise
effets thérapeutiques obtenus par l’EMDR sont équivalents à ceux psychique, apprendre au patient l’autohypnose et lui offrir des
des TCC. suggestions spécifiques concernant le contexte et le vécu du
La méta-analyse de Bradley et al. [18] compare 26 études trauma [28,29,44,57]. Peu évaluée, sinon par des études de cas,
portant sur la prise en charge du TSPT. Elle montre que la thérapie l’hypnose reste une possibilité thérapeutique ouverte qui a
par exposition, la TCC sans exposition, la TCC avec exposition et l’avantage d’être non invasive, en utilisant un état de conscience
l’EMDR ont des résultats équivalents en termes d’efficacité. En ce que le patient connaı̂t déjà.
qui concerne l’EMDR, il n’y a pas d’exercice à réaliser à la maison, ce
qui la rend moins contraignante pour le patient, comparée aux 2.3.5.6. L’HTSMA (Hypnose, Thérapies Stratégiques et Mouvements
autres. Alternatifs). Conceptualisée par le psychiatre nantais Éric Bardot,
c’est une approche issue du tissage entre l’Hypnose erickso-
2.3.5.5. Les thérapies psychodynamiques. Les premières thérapies nienne, la Thérapie Brève et l’EMDR de Francine Shapiro. Il s’agit
furent centrées sur l’abréaction (réduction de la tension émotive), d’un modèle intégratif d’hypnose fractionnée qui associe, d’une
pour permettre au patient la verbalisation de l’événement part, une stratégie de traitement et, d’autre part, des stimulations
traumatique, afin d’en revivre l’expérience émotionnelle dans alternatives. Elle est principalement adaptée au travail sur le vécu
une visée cathartique (libération des passions). Pratiquées sous d’une détresse, celle-ci étant un vécu négatif, impactant le corps
analgésie (prise de calmant) ou non, elles présentent le risque de se et l’esprit avec une intensité importante et permanente. L’HTSMA
limiter à la verbalisation et d’enfermer le patient dans des est une thérapie du présent, orientée vers le futur, qui engage
symptômes de répétition (flash-back, cauchemar) [20,29,56]. Dans patient et thérapeute dans une expérience partagée et qui
le même esprit, les psychothérapies d’inspiration psychanalytique mobilise à la fois la sensori-motricité, l’imaginaire et l’esprit. Le
ont été proposées pour travailler de façon spécifique sur le vécu de passé est orienté vers le présent. En utilisant et en amplifiant ce
l’événement traumatique. Les thérapies psychodynamiques se que la relation humaine peut contenir comme effet thérapeu-
donnent pour but la modification des rapports qu’entretient le tique, la thérapie HTSMA permet au patient d’activer ses
sujet avec son traumatisme. Le destin de ces thérapies psycho- ressources et ses compétences. Pour ce faire, le thérapeute utilise
dynamiques est de deux ordres selon qu’elles sont pratiquées divers outils et techniques que sont les techniques de question-
précocement ou plus tardivement après l’événement. Précocement nement issues des thérapies brèves, d’autres spécifiques à
(semaines), elles peuvent intégrer très vite les éléments qui l’HTSMA et les stimulations alternatives. Le but est d’accompa-
composent la structure du sujet et rendre ainsi inutile le rôle de gner le sujet, de l’aider à s’absorber suffisamment dans la mise en
l’image traumatique en tant que source de satisfaction. Pratiquées forme de son problème pour activer une expérience de
plus tardivement (mois ou années), le lien d’attachement changement. Cette expérience va rompre les boucles dysfonc-
inconscient entre le sujet et son image traumatique fait obstacle tionnelles (tentatives de solution) que le sujet vit avec lui-même,
à un décentrement de son intérêt pour sa souffrance liée à les autres et le monde et permettre l’expression de modes
l’événement. Il lui faudra peu à peu, dans le récit de ses rêves et de relationnels plus adaptatifs, d’une histoire de vie. La pertinence
ses fantasmes, découvrir que sa souffrance a des allures de du travail thérapeutique s’évalue à partir de ce qui change chez le
satisfaction, de retrouvailles inconscientes avec l’objet perdu du sujet dans sa vie quotidienne. Les stimulations alternatives
nourrisson, c’est-à-dire avec le corps fantasmé de la mère. (mouvements oculaires, tapping. . .) répondent aux mêmes
Expérience qui est à l’origine de son angoisse de néantisation et objectifs que la lévitation telle que l’utilisait Milton Erickson en
que l’on ne retrouve habituellement que dans la psychose. Bien sûr, hypnose : technique d’induction de transe par focalisation/
tout patient n’est pas capable d’effectuer un tel travail, qui n’est défocalisation ; accompagnement idéomoteur du processus
possible qu’au moyen du transfert qui nécessite une confiance thérapeutique et soutien de la relation patient/thérapeute ;
totale dans sa propre parole adressée à un Autre, supposé savoir ancrage des expériences ressources ; technique de tissage entre
l’origine de sa souffrance. Sur le plan pratique, le problème est que espace problème et espace ressource [64].
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2.3.5.7. Autres thérapies. D’autres approches nouvelles ont fait leur TIM-E émet l’hypothèse positive que les sujets désirent avant
apparition ces dernières années, l’Intégration du Cycle de vie (ICV), tout atteindre un avenir épanouissant en accord avec leurs valeurs.
le développement de la mindfullness, la thérapie sensorimotrice, le Le protocole repose sur la théorie neuropsychologique du
brainspotting. . . Pour peu que l’on soit ouvert d’esprit, ces processus de traitement de l’information basé sur le retraitement
techniques méritent qu’on s’y intéresse, même si elles ne disposent des (réseaux de) mémoires (pathogéniques et ressources) utilisée
pour le moment pas toutes de preuve de leur efficacité faute en EMDR [76], ainsi que sur le modèle de l’apprentissage social sur
d’études [81]. lequel reposent les pratiques TCCE. Il croise différentes approches
psychothérapeutiques et victimologiques contemporaines recom-
2.3.5.8. Le Modèle TIM-E (Temporal Identity Model & Experiencing/ mandées dans le traitement du TSPT.
Modèle de l’Identité Temporelle). Le protocole ORACLE est une L’accompagnement centré sur le sens que le sujet a de sa vie
déclinaison du Modèle transthéorique TIM-E à destination des [79,90] d’un point de vue temporel est une thérapie facilitatrice de
patients rencontrant des traumas essentiellement complexes, la disposition fondamentale collaboratrice au changement (DFCC).
généralement dans le cas d’un accompagnement psycho-victimo- En s’imaginant et s’exposant à sa vie future, le sujet fait exister en
logique. Le protocole ORACLE du Modèle TIM-E est en cours lui une réalité possible et en superpose son identité [73]. La
d’expérimentation depuis trois ans au Caspertt. Il croise différentes temporalité, le sens de la vie et les valeurs fondamentales [74] se
approches psychothérapeutiques et victimologiques contempo- lient dans la (re)construction identitaire. L’imagerie (notamment
raines recommandées dans le traitement du TSPT, conformément visuelle) étant en lien avec les émotions et rendant réelles les
aux données récentes de la littérature [46,72]. projections de soi [32], les sujets qui forment des images
sensorielles rendent plus disponibles pour eux les buts de vie
2.4. Jean-Pierre Bouchard : En quoi consiste la méthode TIM-E ? Quel future et les moyens d’y parvenir. Le modèle temporel TIM-E
est son intérêt ? propose aux patients un voyage mental dans le temps en articulant
les théories et les méthodes psychothérapeutiques probantes et
Erwan Dieu, Olivier Sorel : Le Modèle de l’Identité Temporelle reconnues [34] : la TCC, l’EMDR, le Good lives Model (GLM), la
(TIM-E) a été théorisé par Dieu, Sorel et l’ARCA en 2011, pour une Réalité Virtuelle (VR), la mindfullness, le psychodrame, ou encore
expérimentation du protocole d’accompagnement victimologique le TP [91].
positif ORACLE en 2016 [33]. Le TIM-E propose aux personnes de Nous savons qu’il est possible d’ancrer la personne que nous
travailler sur le temps, ou plutôt avec le temps : le passé, le présent accompagnons dans une période définie, de lui faire revivre une
et le futur de la personne. Si de nombreuses approches scène/une période (de son passé ou de la projeter dans une autre de
d’accompagnement ou diverses thérapies focalisent leur objet de son futur hypothétique) ; il nous convient de déterminer quels
traitement sur une période de vie du patient, peu le font de moments de vie du sujet il faut mobiliser afin d’optimiser les effets
manière holistique et systémique en considérant le temps comme de cette chronesthésie et comment procéder, c’est-à-dire dans quel
la variable principale à travailler. Certaines approches se centrent ordre il est préférable de planifier les pérégrinations. Se focaliser
sur le passé pour régler des traumatismes, par exemple, d’autres sur le traumatisme favorise une vision erronée du futur, le patient
sur le présent pour modifier certaines habitudes comportementa- se centrant uniquement sur ses entraves et déficits. La psychologie
les, quand d’autres encore se focalisent sur le futur pour préparer le du temps envisage les aspects fonctionnels (équilibre entre les
patient à une épreuve à venir. TIM-E se veut être un modèle modalités temporelles) et possiblement dysfonctionnels (centra-
intégratif dans le sens où il offre la possibilité aux patients tion sur un mode temporel) de la perception de soi, éloignée
d’apprécier leurs différents plans de vie, en s’attardant sur désormais du seul prisme traumatique [60]. TIM-E va donc
certaines périodes. TIM-E permet donc de travailler, d’une part, permettre aux patients d’aller chercher dans leur passé des
d’un point de vue synchronique, d’autre part, d’un point de vue ressources dont ils n’avaient plus conscience ou auxquelles ils
diachronique. Ces deux angles d’observation nous permettent n’avaient plus accès à cause du traumatisme et de toute la
d’analyser respectivement les différentes identités sociales du symptomatologie. Ces ressources vont leur permettre de se
sujet dans son présent (l’individu est sans doute différent en projeter dans un futur satisfaisant et répondant à leurs objectifs
qualité de parent qu’avec ses amis, dans son couple, ou dans son fondamentaux de vie, permettront de le planifier, de le rendre
travail) et ses différentes identités sur la ligne du temps (son passé, possible à partir de leur présent, reconsidéré comme autre chose
son présent, voire son futur). Dans un premier temps, cela revient à qu’une impasse.
s’intéresser aux différents rôles sociaux et investissements Le protocole ORACLE est composé de neuf séquences, réparties
temporels et affectifs de la personne, dans un second temps à en trois modules, avec à la fois un programme de groupe et un
son histoire de vie, passée, c’est-à-dire vécue, et future, donc ensemble de séquences individuelles issues des TCCE ou de
projetée. l’EMDR. Les modules sont les suivants :
Un des postulats est que le rapport de la mémoire à la
temporalité est vécu par tous les sujets et impacte leur identité, y  module 1 : plans de vie et disposition au traitement ;
compris dans la construction de leur futur (« Identité Temporelle »).  module 2 : retraitement cognitivo-émotionnel ;
TIM-E conceptualise les perspectives d’accompagnement de  module 3 : compétences psycho-sociales.
l’identité du sujet en mouvement dans le temps et orientées vers
l’avenir (notions de « Trajectoires »). Le vécu subjectif des Si le programme est structuré, il reste néanmoins souple. Il s’agit
perspectives temporelles futures (ou « Souvenir du Futur ») à en réalité d’une boı̂te à outils pour s’adapter au mieux aux besoins
l’image du passé facilite l’apprentissage des comportements, le lien du patient. Si une urgence de désensibilisation se présente, le
relationnel, les buts de vie et leur planification, en lien avec des module 2 deviendra prioritaire. Si une personne fait face à un
besoins psychologiques personnels [32]. La méthode des Entre- quotidien envahissant, le module 3 centré sur le futur sera pertinent
tiens Temporels (ET) repose sur les trois principes d’action « CDR » pour soutenir la personne. Dans le cas de TSPT-C, le module 1 sur les
(Construction-Disposition-Réalisation) facilitant l’élaboration psy- Plans de vie du sujet s’avère nécessaire. Le sujet vivant avec ses
chologique de Soi dans le temps (appelée « chronesthésie »). La problématiques depuis de nombreuses années, il a aménagé sa vie
place initiale offerte au sujet est positive, dans un scénario de en circonstance. Repenser à ses perspectives futures en lien avec les
réussite de sa vie (Construction) qui favorise le sentiment aménagements présents issus de mécanismes d’adaptation passés
d’efficacité (Disposition) et sa planification (Réalisation). facilitera sa disposition au traitement et les objectifs à atteindre. Le
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protocole ORACLE préconise aussi le recours à une immersion en Des échelles et tests démontrant de bonnes qualités psychomé-
réalité virtuelle par le biais du HTC « VIVE » et de l’environnement triques (LEC-5, PCL-5, CAPS-5, SIDES, MINI. . .) sont couramment
FRED. L’utilisation de la VR, en offrant aux patients la possibilité de administrés lors de ces consultations afin d’évaluer la présence
visualiser des avatars temporels d’eux-mêmes, potentialise l’effi- d’un éventuel TSPT ou traumatisme complexe, sa sévérité le cas
cacité de la méthode des entretiens temporels et permet ainsi échéant et la présence ou non de comorbidités associées.
d’engager les patients plus activement dans leur suivi. L’utilisation Sur avis médical, la personne se verra proposer des thérapies
de la VR par le patient facilite aussi le partage de sa ou ses spécifiques, type EMDR, TCC ou protocole TIM-E, dispensées au
représentations du monde avec autrui, sa capacité à s’autonomiser sein du service, ou bien elle sera réorientée vers des professionnels
dans sa vie quotidienne (augmentation de l’empowerment), son adaptés. Des groupes d’informations sur le trouble, de travail des
engagement dans un plan de suivi. L’efficacité de TIM-E à travers le émotions et d’apprentissage de techniques de stabilisations sont
protocole ORACLE a été testée au Caspertt pour des patients accessibles depuis peu sur la structure. Si le cas le nécessite, une
souffrant de traumatismes complexes (TSPT-C), victimes d’agres- consultation médicale psychiatrique pourra être mise en place, par
sions sexuelles dans leur enfance. Les résultats mettent en évidence exemple en cas de doute diagnostique, de sévérité du trouble, de
une réduction significative des symptômes du TSPT-C (échelles PCL- risque de passage à l’acte suicidaire ou de comorbidité nécessitant
5 et SIDES-SR). l’instauration d’un traitement médicamenteux. Toute consultation
s’achève généralement par une séance de stabilisation (cohérence
2.5. Jean-Pierre Bouchard : Comment les prises en charge se passent- cardiaque, technique d’inspiration hypnotique, relaxation. . .) afin
elles au Centre d’Accueil SPEcialisé dans le Repérage et le Traitement que la personne puisse repartir à son domicile dans les meilleures
des Traumatismes psychiques (Caspertt) ? conditions possibles.
Les demandes sont priorisées en fonction de l’ancienneté du
Xavier Soulan, Samantha Al Joboory, Alix Lavandier : Le centre a traumatisme. Plus le trauma est récent (inférieur à six mois) et plus
été créé dans le but de permettre à quiconque d’accéder à des soins nous nous devons d’intervenir rapidement, afin de potentialiser les
spécialisés et adaptés en matière de psychotraumatisme, qui chances d’obtention d’une rémission complète.
répondent aux recommandations des sociétés savantes, ceci sans
critère financier puisque le Caspertt dépend du Centre Hospitalier 2.6. Jean-Pierre Bouchard : Quels sont les résultats de ces prises en
de Cadillac qui est un hôpital public. charge ?
Les praticiens, qu’ils soient psychologues, médecins ou infir-
miers, ont été formés aux différentes techniques de psychothéra- Xavier Soulan, Samantha Al Joboory : L’efficacité des psycho-
pies par des organismes de formation reconnus et agréés. C’est thérapies dans le traitement du TSPT a été évaluée en 2004 par une
important, car le statut de thérapeute EMDR par exemple est étude de la littérature réalisée par l’INSERM avec la méthodologie
facilement dévoyé. Or, cette pratique est en fait très protocolisée et Evidence-Based Medicine [49]. Même si elles ont été critiquées, les
son enseignement doit être dispensé par un organisme accrédité par conclusions de cette évaluation montrent que les TCC et l’EMDR
EMDR France/Europe. Si le centre s’applique à prendre en charge font la preuve d’une efficacité supérieure aux thérapies basées
prioritairement les personnes souffrant de trauma simple, on principalement sur l’écoute et la parole [4–6,49]. Actuellement, il
constate que, bien souvent, l’événement traumatique qui amène le semblerait que le traitement le plus rapide et le moins pénible pour
patient initialement en consultation réactive un trauma complexe le patient, dans le traitement des traumatismes psychiques, soit la
sous-jacent. Parfois, il pourra s’agir de plusieurs traumas simples. thérapie EMDR.
Les traumas complexes sont par définition plus compliqués à Le pronostic pour les patients est d’autant plus favorable que la
prendre en charge car ils nécessitent plus de précautions (une prise en charge est précoce et spécialisée, qu’il s’agit d’un
phase de stabilisation peut être nécessaire avant une intervention traumatisme simple, que la victime bénéficie d’un bon entourage
centrée sur le trauma et chaque situation doit être évaluée au cas socioprofessionnel et que la continuité des soins est assurée avec
par cas) et une prise en charge plus longue [86], bien qu’il s’agisse une prise en charge psychothérapique.
ici de thérapies brèves. Ainsi, les facteurs de gravité sont la sévérité du traumatisme, la
Nous essayons de répartir notre activité de manière à pouvoir présence de séquelles, l’existence de violences physiques, l’inten-
aussi proposer nos soins aux personnes les plus démunies et les sité des réactions péri-traumatique et la présence de symptômes
plus fortement psychotraumatisées, par exemple les populations de dissociation. Dans les traumatismes complexes, la sévérité
migrantes. Notre mission de soin étant délimitée dans le temps, car augmente si le traumatisme est lié à une intentionnalité humaine
circonscrite à la prise en charge du ou des événements ciblés lors et s’il est intra-familial, s’il s’agit d’agressions sexuelles, si la
de la consultation d’évaluation, elle s’effectue bien souvent en personne est en situations de discrimination ou de vulnérabilité
parallèle de soins déjà existants (suivis CMP, suivi libéral, prise en (enfants, handicaps, situation sociale. . .) et s’il existe des trauma-
charge somatique. . .) et ne se substitue pas à ces suivis. Un accès tismes antérieurs [21].
direct est proposé aux patients, c’est-à-dire ne nécessitant pas En résumé, plus les troubles psychotraumatiques sont graves,
forcément une démarche d’orientation par un autre praticien. plus ils peuvent se chroniciser en transformant la vie des victimes
Aussi n’est-il pas rare que des personnes nous contactent via les traumatisées en un enfer s’ils ne sont pas identifiés au plus tôt et pris
réseaux sociaux ou nous parviennent via les moteurs de recherche en charge de façon spécifique. Il est donc essentiel que les victimes
internet. traumatisées soient prises en charge, d’autant plus que le traitement
Toute prise en charge effective est précédée d’une consultation est efficace. Il est également essentiel que les auteurs de violences ne
d’évaluation protocolisée, généralement effectuée par l’infirmière restent pas impunis et qu’ils soient eux-mêmes soignés. Bien
du Caspertt, au cours de laquelle sont recueillis les antécédents souvent, les agresseurs se trouvent être d’anciennes victimes. Un
médico-chirurgicaux et psychiatriques de la personne, des rapport de recherche sur les auteurs de violences sexuelles met en
informations sur la qualité de son entourage familial et sociopro- évidence que l’on retrouve dans le passé d’un tiers d’entre eux une
fessionnel et les différents événements potentiellement trauma- agression sexuelle subie avant 10 ans, qui sera dans les trois quarts
tiques auxquels elle aura pu être confrontée tout au long de sa vie. des cas multiple ou répétée au cours de l’enfance ou de l’adolescence
Il s’agit d’établir un listing sommaire de ces événements, sans [8]. En ce sens, des liens de collaboration forts existent avec le service
entrer dans des détails qui pourraient réactiver le patient et par CRIAVS (Centre Ressource pour les Intervenants auprès des Auteurs
conséquent le re-traumatiser. de Violences Sexuelles)/ERIOS de Bordeaux.
726 S. Al Joboory et al. / Annales Médico-Psychologiques 177 (2019) 717–727

En conclusion, il semble, quelle que soit la méthode thérapeu- mediating role of reexperiencing posttraumatic symptoms. J Clin Psychiatry
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tique utilisée, qu’il est nécessaire de respecter certains grands [26] Chazot-Balcon M, Dumazeaud M, Bordes S, Bouchard JP. Neuropsychopatho-
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