Sunteți pe pagina 1din 10

I.

Date de paşaport:
- Numele şi prenumele: Raicu Teodora
- Vîrsta: 66ani
- Născuta: 17.03.1946
- Sex: f
- Naţionalitatea:moldoveanca
- Locul de trai: Chisinau
- Starea socială: casatorita
- Data internării: 03.12.2019
- Indrumat de: IMSP CNŞP Medicina de Urgenta

 Diagnosticul de indrumare:Hepatita virala cronica ,,C”


 Diagnosticul in sectia de internare: Hepatita virala cronica ,,C”
 Diagnostic clinic: Hepatita virala cronica C, faza latenta, activitate minima
 Complicatii: absente
II. Acuzele bolnavului:
- Slabiciune generala – a aparut de aproximativ un an.
- Disconfort abdominal - a aparut de aproximativ un an.
- Fatigabilitate – a aparut de aproximativ un an.
- Dureri in rebordul costal drept si in epigastru. Caracter apasatoare, fara
iradiere, se cupeaza si apar pe neprins de veste.
- Gust amar in cavitatea bucala.
- Balonari postprandiale.

III. Anamneza Bolii:


Primele semne de boala prezente aproximativ cu un an un urma cind au
aparut fatigabilitatea si disconfortul abdominal periodic. Boala a evoluat de la sine
cu perioade de acalmie si perioade de reaparitie a simptomelor. Treptat au aparut si
durerile in rebordul costal drept, gustul amar in cavitatea bucala si balonarile
postprandiale. In ianuarie 2012 este diagnosticata cu colecistita cronica calculoasa,
patologie careia i se atribuiau toate simptomele sus numite. Insa dupa
colecistectomie starea nu sa ameliorat. Ulterior este diagnosticata cu heptita
cronica virala C. Urmeaza mai multe tratamente ambulator si in stationar. In pofida
tuturor evolutia patologiei este fara ameliorare ceea ce o impune o noua spitalizare
in spitalul republican de boli infectioase ,,Toma Ciorba’’. Se interneaza pe
28.08.2012 pentru evaluare si ajustarea tratamentului.
IV. Anamneza epidemiologica:
Sursa de infectie nu este depistata. Nimeni din parinti, rude, prieteni colegi
de serviciu nu este bolnav de hepatita. A suportat mai multe interventii dentare in
perioada octombrie-decembrie 2011. In ianuarie 2012 suporta colecistectomie.
Locul de trai adecvat, regim de alimentare si somn respectat.
Sursa posibila de infectie a fost instrumentariul stomatologic sterilizat in
conditii neadecvate.

V. Anamneza vietii:
 Condiţiile de viaţă
Condiţiile de trai satisfăcătoare, dieta şi regimul alimentar au fost respectate
după posibilităţi.
 Condiţiile de muncă
Pensioner.
 Deprinderi vicioase
Consumul excesiv de sare, alcool, cafea, droguri, tigari – neaga.
 Antecedente personale patologice
TBC, hepatie virale neaga. HIV/SIDA şi alte maladii neagă. Colecistectomie in
ianuarie 2012.
 Anamneza alergologică
Alergii la medicamente, vaccinuri, produse alimentare, înţepături de insecte,
polen de plante, praf - neaga.
 Antecedente eredo-colaterale
Absente.

VI. Starea Generala:


1. Inspectia generala.
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Conştiinţa este
păstrată, clară, expresia feţei – obişnuită. Pozitia activa. Tipul constituţional este
hiperstenic.
Pielea si sclerele curate. Părul şi unghiile fara particularitati. Cavitatea bucală –
mucoasele curate, roz-pale limba cu depuneri albicioase. Gîtul – proporţional în
raport cu capul şi trunchiul. Este simetric, fara fistule externe. Glanda tiroidă vizual
nu se deteremină. Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi
subclaviculari, axilari nu se determină. Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul
şi forţa musculară sînt satisfacatoare. Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fără
puncte dureroase la percuţie. În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al
mişcărilor, fără dureri sau deformaţii, palpator crepitaţii nu se determină.
2. Aparatul respirator
2.1 Inspecţia
Vocea – neschimbată
Frecvenţa-18 respiraţii/minut. Respiraţie ritmică.
Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale, „scapulae alatae”
nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de
ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină.
2.2 Palpaţia
Cutia toracică moderat elastică.
Vibraţia vocală – deasupra tuturor ariilor pulmonare vibratia vocala se transmite
egal.
2.3 Percuţia comparativă
Deasupra întregii arii pulmonare – sunet clar pulmonar.
2.4 Auscultaţia
 Deasupra la toate ariile pulmonare – respiratie veziculara.
 Raluri absente.
 corelaţia inspir : expir este 2:1.

3. Aparatul cardiovascular
3.1 Inspecţia regiunii precordiale : Vizual şocul apexian nu se determină. Gheb
cardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă.
3.2 Palparea
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1cm medial de
linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm2,
înălţimea, puterea şi rezistenţa - normale. Şocul cardiac nu se determină.
Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
3.3 Percuţia
Percutor cavitatile cordului, si vasele magistrale – nedilatate.
3.4 Auscultaţia
Zgomote cardiace ritmice, sonore, sufluri absente.
FCC – 76/min.
3.5 Explorarea vaselor sangvine
pulsul –76 bătăi/minut
tensiunea arterială- 130/70 mm Hg .
Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe
membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de dilatare
varicoasă a venelor. Suflu sistolic (afectarea aterosclerotică) pe arterele
carotide nu se determină.

4. Aparatul digestiv
4.1 Inspecţia
Cavitatea bucală- mucoase roz-pale, curate. Limba uscata, cu depuneri
albicioase. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric,
participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase (cap de meduză) nu se
determină
4.2 Palpaţia
Palpaţia superficială – abdomenul moale la palpare. Semnul Blumberg negativ.
Palpaţia profundă a abdomenului glisantă după Obrazţov – Strajesco: fara
modificari patologice.
4.3 Percuţia
Sunet percutor timpanic.Lichid liber nu se depistează în cavitatea abdominală
4.4 Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
4.5 Ficatul şi vezica biliară
Ficatul se palpeaza cu 3 cm de la rebordul costal, consistenta putin indurata.
Dimensiunile ficatului: pe linia medioclaviculara – 14 cm; pe linia mediana -
11cm. Splina nu se palpeaza. Semnul Ortner negativ. Semn Murphy negativ.
Courvoiser – negativ.

5. Aparatul uroexcretor
5.1 Inspecţia
Tumefacţie sau edeme ale reg. lombare nu se determină regiunii lombare nu
depistează proeminări, echimoze lombare, lombo-iliace nu sunt prezente.
5.2 Palparea
palpator rinichii nu se depisteaza (nu sunt deplasaţi).
5.4 Percuţia
Simptomul Giordano negativ bilateral.
5.5 Auscultaţia
Deasupra rinichilor nu se evidenţiază sufluri cu întarire sistolică

6. Sistemul nervos
- Cunoştinţa clară, mersul este coordonat, vorbirea clară, coordonată,
bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.

VII. Diagnostic prezumtiv:


In baza acuzelor pacinetului la internare:
- Slabiciune generala – a aparut de aproximativ un an.
- Disconfort abdominal - a aparut de aproximativ un an.
- Fatigabilitate – a aparut de aproximativ un an.
- Dureri in ribordul costal drept si in epigastru. Caracter apasatoare, fara
iradiere, se cupeaza si apar pe neprins de veste.
- Gust amar in cavitatea bucala.
- Balonari postprandiale.
In corelatie cu istoricul actualei boli:Diagnostic de hepatita virala C in 2012
Si datele obtinute la examenul obiectiv:Starea generala de gravitate medie,
dimensiunile ficatului marite in toate directiile,Presupunem diagnosticul de :
Hepatita virala cronica C

VIII. Investigatii Paraclinice:


Este necesar de a demonstra prezenta sindomului hepatitic si de a efectua
investigatii serologice specifice.

1. Hemoleucogramă, trombocite, reticulocite.


2. АLТ, АSТ, bilirubină, timp de protrombină, albumină, GGTP, fosfatază
alcalină.
3. Fe seric, glucoză, uree, colesterol total, Lipidogramă: HDLC, LDLC,
trigliceride, fosfolipide – Evaluarea tulburarilor dismetabolice.
4. Screening serologic anti-VHC.
5. α-fetoproteina (în screening-ul cancerului hepatic primar).
6. FGDS sau R-scopie a esofagului şi a stomacului (în aprecierea varicelor
esofagiene/gastrice).
7. ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiză generală a urinei.
8. ARN VHC - Aprecierea fazei hepatitei C şi a încărcăturii virale
9. Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anticardiolipinici,
crioglobuline - Identificarea manifestărilor autoimune este un criteriu obli-
gatoriu înainte de iniţierea şi în timpul unui eventual tratament antiviral
10.USG.
11. Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de Tc99 - diagnosticul diferenţial al
hepatomegaliei şi al splenomegaliei; diagnosticul diferenţial proces difuz şi
focar în ficat; confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau
metastatic

IX. Rezultatele Investigatiilor Paraclinice:

1.Analiza generala a singelui:


Hb – 133 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)
Eritrocite – 4.4-10 /l (norma: 4,0 – 5,0 ∙ 1012/l)
12

I.C. – 0,91; (norma: 0,85 – 1,05)


9
Leucocite: 4,2∙10 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)
Trombocite – 118*109/l (100-400*109)
VSH – 11 mm/oră (norma: 2 – 10 mm/oră)
2. Analiza biochimica a singelui:
ALAT – 0.68 mmol/s/l
ASAT – 1.3 U (0-46)
Bilirubina totală: 12 μmol/l
Bilirubina conjugată: 12 μmol/l
Bilirubina liberă: 0 μmol/l
Proba cu timol- 3.3
Glicemia – 4.7 mmol/l.

3. Analize serologice:
AntiHCV sum pozitiv 2290/>0.186

4. USG – Schimbari difuze in parenchimul ficatului. Stare dupa colecistectomie.

X. Diagnostic Diferential:

Semne si HVC Leptospiroz Mononucleoza Infectie


Sindroame a Infectioasa Enterovirala
Etiologie VHC Leptospira Virusul Virusul
Interogans Epstein-Barr Coxsackie,
ECHO
Mecanism Transmisibil De contact aerogen Fecalo-oral
de (parenteral)
transmitere
Sezonalitate Nu e caracteristica Vara- Nu e Vara-toamna
a maladiei toamna caracteristica
Perioada Insidios, dureaza 2- Sindrom Tablou de Variabilitate
prodromala 3 saptamini pseudogripa angina febrila clinica
l
Debutul insidios Brusc(bolna Brusc sau Acut cu febra
caracteristic vul indica gradat cu mialgii
ora cefalee febra
imbolnavirii
)
Febra subfebrilitate 38-40 39-40 38-40
Icterul De regula apare in In 12-20% Uneori prezent Uneori prezent
ziua a 5-7 a bolii apare la a 2-
4 zi de boala
Testul Mult crescute Valori Cresterea Cresterea
biochimic transaminazele extreme de transaminazelor transaminazelor
bilirubuna bilirubinei in bilirubinei in
conjugata afectarea afectarea
hepatica hepatica
Markerii Leptospire Testul Paul- ELISA, PCR,
virali  anti HCV IgM in urina; Bunell; IgM; examen
 anti HCV IgG
 ARN viral IgM ADN viral virusologic
 Genotiparea VHC

XI. Diagnostic clinic Definitiv:


In baza acuzelor pacinetului la internare:
- Slabiciune generala – a aparut de aproximativ un an.
- Disconfort abdominal - a aparut de aproximativ un an.
- Fatigabilitate – a aparut de aproximativ un an.
- Dureri in ribordul costal drept si in epigastru. Caracter apasatoare, fara
iradiere, se cupeaza si apar pe neprins de veste.
- Gust amar in cavitatea bucala.
- Balonari postprandiale.
In corelatie cu istoricul actualei boli:
Diagnostic de hepatita virala C in 2012

Si datele obtinute la examenul obiectiv:


Starea generala de gravitate medie, dimensiunile ficatului marite in toate
directiile

Precum si confirmarea prin rezltatele investigatiilor paraclinice:


- AntiHCV sum pozitiv 2290/>0.186
- ASAT – 1.3 U (0-46)
- ALAT – 0.68 mmol/s/l
Putem formula urmatorul: diagnostic clinic definitiv:
Hepatita virala cronica C, faza latenta, activitate minima.

XII. Tratament:
1. Tratament nemedicamentos :
a. regimul zilei – excluderea surmenajului fizic si psihic.
b. dieta – evitarea meselor abundente; fractionata de 4-5ori/zi Nr 5 dupa
Pevzner.
c. excluderea stricta a alcoolului.
d. renunţarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia
cu încălzirea regiunii ficatului.

2. Tratament medicamentos:
 Tratamentul medicamentos nu este necesar în faza latenta a hepatitei
cronice virale C. Pacientii sunt supravegheati în dinamica, prin
efectuarea controlului biochimic, serologic, USG 1-2 ori pe an

 Tratamentul definitiv al hepatitei virale cronice C presupune


administrarea tratamentului antiviral specific (interferoni, peg-
interferoni, ribavirina). Deoarece administrarea acestor preparate este
insotita de un sir de reactii adverse severe (manifestari autoimune,
penii sangvine) selectarea pacientilor se face in baza unui sir de
criterii bine stabilite (indicatii, contraindicatii).

 Un prim criteriu pentru initierea tratamentul antiviral este concentratia


inalta a ALT serice (procesul de reactivare a infectiei). Intrucit
pacienta noastra prezinta concentratii serice normale (limita de sus) a
ALT si are peste 60 ani (la acesti pacienti antiviralele se administreaza
cu precautie deoarece reactiile adverse sunt mai exprimate),
conchidem ca nu este indicata administrarea tratamentului specific
acestei paciente.

 tratament simptomatic:
a) silimarina 300-600mg zilnic.
b) pentoxifilina – 100-200mg*3ori/zi.
c) acid ursodezoxicolic – 10-15 mg/kg.
d) esentiale – 1-2 caps*3ori/zi.
e) Vit C 5%-2ml i/v
f) Mezim forte-1-2tab*3ori/zi
g) Sol vit B12
h) In perfuzii:sol NaCl 0,9%,Riboxina 2%
i) Sol.Neo Hepasol
j) Arginina 0,5 i/v
k) Sol.Ringer
XIII. Agende:
05.12.2019. Starea pacientei de gravitate medie. Bolnava acuză dureri slabe in
hipocondrul drept, astenie. Cunoştinţa clară. To-36.7oC. Tegumentele curate.
Ganglionii limfatici periferici nu sunt măriţi în dimensiuni. Edeme nu se
determină. Sistemul respirator:percutor sunet clar pulmonar, ascultativ raluri
absente. Contracţiile cardiace ritmice, zgomotele cardiace sonore. FCC- 70
băt/min, Puls 70 băt/min. TA – 110/60mmHg. Limba umedă, uşor saburată.
Abdomenul la palpare suplu, indolor. Ficatul proemina +2.5-3 cm de la ribord.
Scaun oformat de culoare obişnuită, o dată în zi.Micţiuni libere, indolore. semnul
Giordano negativ bilateral.

06.12.2019. Starea pacientei de gravitate medie, in dinamica pozitiva. Bolnava


acuză dureri slabe in hipocondrul drept. Cunoştinţa clară. T o-36.5oC. Tegumentele
roz-pale curate. Ganglionii limfatici periferici nu sunt măriţi în dimensiuni. Edeme
nu se determină. Sistemul respirator:percutor sunet clar pulmonar, ascultativ raluri
absente. Contracţiile cardiace ritmice, zgomotele cardiace sonore. FCC- 78
băt/min, Puls 78 băt/min. TA – 120/70mmHg. Limba umedă, uşor saburată.
Abdomenul la palpare suplu, indolor. Ficatul proemina +2.5 cm de la ribord..
Scaun oformat de culoare obişnuită, o dată în zi.Micţiuni libere, indolore. semnul
Giordano negativ bilateral.
XIV. Pronostic:
Intrucit hepatita virala cronica C reprezinta rate inalte de dezvoltare a cirozei
hepatice si a carcinomului hepatocelular este necesara supravegherea pacientei.
Efectuarea anuala a examenelor de rutina (ags, biochimie, markeri, usg). In caz de
reactivare a procesului este necesara reevaluarea tratamentului (ajustarea
hepatoprotectorilor, eventual initierea tratamentului antiviral)

RECOMANDARI:

1.Supraegherea la medicul de familie

2.Dieta N5

3.Ursosan 2 caps*2 ori/zi, la 10-22,3luni

4.Pangrol 1 caps*3ori/zi,in timpul mesei-20 zile

5.Cerucal 0,01*3ori/zi,cu ½ ora inainte de masa-1luna

6.Panangina 1tab*3ori/zi-20 zile

7.Fitoterapie