PLACENTA PRAEVIA

Generalități

Placenta praevia reprezintă o inserție anomală a placentei, în partea

inferioară a uterului. Această inserție poate fi totală (acoperind complet
orificiul intern al colului uterin), parțială (acoperind doar o porțiune a
orificiului intern al colului) sau în apropierea orificiului intern al colului,
neacoperindu-l.

Placenta praevia constituie în această situație un obstacol pentru realizarea

nașterii pe cale naturală, necesitând recurgerea la operația cezariană. Denumirea
sa tocmai aceasta indică, faptul că placenta reprezintă un obstacol în calea
nașterii naturale: prae = înainte, via = cale, drum (în limba latină).

Este indicat ca placenta praevia să fie descoperită până în momentul

nașterii, pentru ca medicul să poată efectua nașterea prin cezariană și evita
complicații ce pot pune în pericol viața mamei și a fătului.

Când și cum se formează placenta

Formarea placentei începe din prima săptămână de sarcină, la aproximativ

8-10 zile după nidare. O dată format, acest organ temporar al perioadei de
gestație – placenta – suferă un proces continuu de transformare pe parcursul
sarcinii, în primele săptămâni pentru desăvârșirea îndeplinirii funcțiilor sale, iar
în ultimele doar de creștere. Pentru a putea înțelege mai bine cum își exercită
placenta funcțiile sale, vom insista asupra unor noțiuni de anatomie a placentei.

Anatomia placentei

După momentul fecundației, când are loc unirea materialului genetic al

ovulului cu cel al spermatozoidului, rezultă o celulă nouă, care începe să se
dividă. Ovulul fecundat poartă denumirea de zigot.

Rezultă astfel, la sfârșitul primei zile după momentul fecundației, un zigot

constituit din două celule. El își va continua multiplicarea de la cele două celule
inițiale la un număr de 4, 8, apoi 16 celule. În tot acest timp în care se divide,
zigotul ”călătorește” dinspre trompele uterine înspre uter. Ajuns la nivelul
uterului, zigotul poartă denumirea de morulă (după aspectul caracteristic,
asemănător unei mure).
 Aici se va implanta în mucoasa endometrială, la acest stadiu numindu-se
blastocist. Implantarea poartă numele de nidare.

În mod normal, nidarea are loc în treimea superioară a uterului, spre

fundul uterin (zonele cu mobilitate mai redusă). Uneori are loc mai jos, dar, o
dată cu evoluția sarcinii și creșterea în dimensiuni a uterului, placenta urcă.

Din straturile blastocistului se vor dezvolta, după cum urmează:

–          din stratul celular periferic, extern, se va dezvolta placenta

–          din stratul celular intern se va dezvolta, prin diviziuni repetate,

embrionul

–          din cavitatea lichidiană se va dezvolta sacul amniotic.

După nidare debutează așa-numita fază de placentație – formarea

placentei.

Fețele placentei

Placenta deține o față (zonă) maternă și o față (zonă) fetală.

Fața maternă, care aderă de peretele uterin, mai este numită placă bazală
sau decidua bazală. Este de formă ușor convexă, neregulată, lucioasă, de culoare
gri-cenușiu – roșietic și prezintă un înveliș subțire de aproximativ 0,5-1 mm. De
la nivelul acestui înveliș (numit și lamă bazală Winkler) pornesc niște prelungiri
(septuri), numite lobi placentari sau cotiledoane (în număr de 15-20). Între
aceste cotiledoane se află șanțurile intercotiledonare.

Fața fetală este îndreptată, așa cum îi spune și numele, spre făt. Această
față este netedă, de culoare gri-albastruie transparentă, fiind acoperită de
membrana amniotică. Prin transparența sa se pot observa vasele coriale, vena și
arterele ombilicale. Pe această față se inseră cordonul ombilical.

La nivelul placentei există două sisteme circulatorii:

–          un sistem circulator matern (uteroplacentar sau intervilozitar), care este

deschis

–          un sistem circulator fetal (corioembrionar sau intravilozitar), care este

închis.
 Placenta are aspectul unui disc turtit (”plăcintă”), având diametrul de 15-
20 cm și o suprafață de aproximativ 250-300 cm². Greutatea sa la termen este de
500-600 grame, reprezentând 1/6 din greutatea fătului.

Stadiile placentei

Există mai multe stadii de maturare ale placentei, care pot fi determinate cu
ajutorul ecografiei:

–          stadiul 0: în primele 30 de săptămâni ale sarcinii

–          stadiul 1: săptămânile 31-34 de sarcină

–          stadiul 2: săptămânile 34-39, cu puțin timp înainte de termen

–          stadiul 3: din săptămâna 37 de sarcină, indică sarcina ajunsă la termen.

Rolul placentei

Placenta este organul prin intermediul căruia se exercită schimburile

dintre organismul matern și cel al fătului. O condiție esențială în îndeplinirea
optimă a funcțiilor placentare o constituie integritatea placentei.

Funcțiile placentei

Principalele funcții exercitate de placentă sunt:

–          endocrină (placenta secretă hormoni precum progesteron, estrogen,

gonadotropină corionică, hormonul lactogen placentar)

–          respiratorie (realizată prin difuziune)

–          de nutriție (prin trecerea transplacentară a substanțelor nutritive de la

organismul matern către făt)

–          excretorie (cataboliții rezultați din metabolismul placentar – uree, acid

uric etc. – trec în sângele matern prin difuziune)

–          de apărare (placenta constituie un filtru pentru microbi și diverse toxine,

cu toate acestea doar microbii cu structură macromoleculară pot fi opriți prin
bariera placentară; unele medicamente pot traversa placenta, de aceea ele trebuie
cunoscute și evitată administrarea lor în timpul sarcinii dacă au efect teratogen).

Putem observa așadar faptul că placenta înlocuiește funcțiile organelor fetale,

imature și încă nefuncționale sau parțial funcționale.

Cauze ale placentei praevia

Etiologia acestei inserții anormale a placentei în segmentul inferior uterin
nu este pe deplin elucidată.

Dintre factorii de risc incriminați putem aminti:

–          anomalii ale mucoasei endometriale

–          afecțiuni inflamatorii în sfera genitală

–          vascularizație redusă a placentei (este afectat astfel procesul de

implantare)

–          fibroame uterine

–          alte tumori uterine sau parauterine

–          malformații uterine

–          cicatrici (operații cezariene anterioare, miomectomii datorită prezenței

unor fibroame, sinechii uterine în antecedente)

–          multiple chiuretaje anterioare (avorturi)

–          gemelaritate, sarcini multiple

–          multiparitate

–          paciente cu placentă praevia în antecedent

–          vârsta înaintată a mamei (femeile cu vârsta peste 35 de ani prezintă un

risc de aproximativ 3 ori mai mare de a dezvolta placenta praevia)

–          fumatul (determină tulburări vasculare la nivelul mucoasei uterine)

–          consumul unor droguri (cocaina)

Tipuri de placenta praevia

Exista 4 tipuri de placenta praevia, în funcție de localizarea ei raportată la colul
uterin:

1. Placenta praevia centrală – în această variantă placenta acoperă în totalitate

orificiul intern al colului uterin

2. Placenta praevia parțial  centrală – placenta acoperă doar parțial orificiul

cervical intern

3. Placenta praevia marginală – placenta se inseră în această situație în

apropierea orificiului intern al colului uterin, dar nu îl acoperă

4. Placenta praevia laterală – placenta este situată la 2-5 cm de orificiul intern al

colului uterin.

Simptome ale placentei praevia

Simptomele pacientelor cu placenta praevia variază în funcție de forma

anatomo-clinică a acesteia. Putem distinge semne antepartum, intrapartum și
postpartum. În toate cazurile însă hemoragia constituie simptomul de bază.

Antepartum

Hemoragia apre de obicei în ultimele luni luni de sarcină sau în timpul

travaliului. Caracteristic este faptul că este nedureroasă, apare brusc, fără o
cauză aparentă, de obicei nocturn. Sângele este roșu-arterial, uneori cu cheaguri,
în cantitate mică, iar sângerarea este de obicei intermitentă (pot trece săptămâni
fără sângerare între episoadele hemoragice). Gravitatea hemoragiei este dată
însă de poziția placentei în raport cu orificiul intern al colului uterin: cu cât
placenta este inserată mai central, acoperind orificiul intern al colului uterin, cu
atât hemoragia este mai gravă. Astfel, placenta praevia centrală este cea mai
periculoasă, ea având o evoluție tacită pe tot parcursul sarcinii, hemoragia
debutând brusc, la tușeul vaginal sau la primele contracții uterine. Sângerarea
poate induce șoc hemoragic matern.

Intrapartum

În timpul nașterii hemoragia este favorizată de contracțiile uterine și

dilatația colului uterin. Angajarea fătului stopează hemoragia.

Postpartum

Segmentul inferior și colul uterin prezintă hipotonie și deci au o capacitate

de contracție mai redusă.

Efectuarea tușeului vaginal este contraindicată, această manevră putând

declanșa o hemoragie puternică ce poate merge până la șoc hemoragic și deces
matern.

Localizări patologice ale placentei raportate la profunzimea de inserție a

placentei în peretele uterin:

 Placenta este un organ care se ataseaza peretelui uterin si hraneste fatul pe

parcursul a celor 9 luni de zile. Exista, insa, o conditie care face ca
placenta sa se ataseze prea adanc in peretele uterin. Aceasta conditie se
numeste Placenta Accreta.
 In mod normal, dupa sarcina, placenta se detaseaza de peretele uterin. La
fameile care sufera de Placenta Accreta, placenta ramane, partial sau
complet, intepenita in peretele uterin. Acest lucru poate cauza hemoragii
severe dupa nastere.
 In functie de severitatea conditiei, Placenta Accreta se mai poate numi si
Placenta Increta sau Placenta Percreta. Aproximativ 1 din 2.500 de
sarcini sufera de Placenta Accreta.
 Placenta Accreta este atunci cand placenta se ataseaza prea adanc in
peretele uterin, insa nu penetreaza muschii peretelui uternin. Aceasta
este cea mai frecvent intalnita variatie a conditiei. Ea este intalnita la
aproximativ 75% din cazuri.
 Placenta Increta este atunci cand placenta se ataseaza prea adanc in
peretele uterin si penetreaza muschii peretelui uterin. Aceasta este
intalnita la doar 15% din cazuri.
 Placenta Percreta este atunca cand placenta se ataseaza atat de adanc in
peretele uterin, incat il penetreaza si se ataseaza de un alt organ, precum
vezica urinara. Aceasta este cea mai rara variatie a conditiei, fiind
intalnita la doar 5% din cazuri.
Cauze
 Cauzele specifice acestei conditii sunt necunoscute, insa este posibil ca ea
sa aibe legatura cu o alta conditie medicala, numita Placenta Previa si cu
operatiile de cezariana efecutate in trecut. Placenta Accreta este intalnita
la 5 – 10% dintre femeile care sufera si de Placenta Previa.
 O operatie de cezariana mareste probabilitatea aparitiei conditiei, in viitor.
Probabilitatea se mareste odata cu numarul de operatii de cezariana
suferite. Peste 60% din femeile care sufera de Placenta Accreta au suferit,
in trecut, operatii repetate de cezariana.