Operaţia Noble originală durează aproximativ 2 ore, cînd se plicaturează întreg intestinul. Mai recent Childs W. A.

şi Philipps
R. B. (1960) publică o tehnică numită « mezoplicatură» are înlocuieşte tehnicile cunoscute de entero- plicatură cu o plicaturare a
întregului mezenter (fig. 800). Tehnica este mult mai dificilă tehnic, utilă în enteroplicaturile totale şi nu credem că este utilă
ginecologilor, care vor apela mai frecvent la enteroplicaturile zonale şi nu totale.
Pentru detalii asupra acestei tehnici de uz chirurgical recomandăm publicaţiile lui I. Chiricuţă şi V. Popescu sau P. Simici
(1976).
Complicaţiile enteroplicaturilor. Complicaţia imediată de temut este peritonită prin perforarea peretelui intestinal suturat.
Perforaţia poate apare intraoperator (situaţie în care se va sutura în bursă orificiul de perforaţie) sau şi mai grav, postoperator, prin
distensia anselor suturate (prin procedeul Noble). De aceea enteroplicatura obligă la drenajul abdomenului.
Se poate preveni distensia prin aspiraţie continuă gastro-duodenală cu sonda introdusă endonasal în stomac (tub Einhorn).
Complicaţiile tardive sînt limitate la instalarea unui disconfort enteral (crampe, dificultăţi de tranzit). Avantajul mare al
enteroplicaturei este că permite o profilaxie a ocluziilor recidivante.

CHIRURGIA GLANDEI MAMARE

Chirurgia glandei mamare cuprinde intervenţii cu caracter local şi intervenţii cu caracter Ioco-regional şi necesită
cunoaşterea datelor de anatomie privind mamela, regiunea mamară, axila, peretele toracic.
Glanda mamară este formată din 18—20 de lobi care au fiecare canal excretor propriu; individualizarea fiecărui lob este mai
mult sau mai puţin posibilă (fig. 801). Cunoaşterea lobulaţiei are importanţă în chirurgia supu- raţiilor, a unor forme de tumori
benigne (papilom intracanalicular) şi în efectuarea unor intervenţii cu caracter local (rezecţii sectoriale).
Aria glandei mamare este variabilă (fig. 802), ceea ce are o deosebită importanţă pentru intervenţiile care urmăresc extirparea
glandei în totalitate sau extirparea completă a unui sector, mai ales în chirurgia tumorilor maligne.

Raporturile dintre glandă şi tegumente, glandă şi planul muscular sînt importante pentru toate intervenţiile pe sîn. Glanda
mamară este dezvoltată în fascia superficială şi este cuprinsă într-un înveliş fascial. Prezenţa ligamentului Cooper împiedică «
decolarea» tegumentelor de pe glanda mamară şi disecţia glandei de tegumente se face cu bisturiul sau foarfeca, avînd grijă ca
694
secţiunea să se facă cît mai aproape de tegumente pentru a nu lăsa pe planul tegumentelor fragmente de glandă cuprinse în crestele
Duret (fig. 803). In schimb, glanda poate fi decolată de pe planul muscular datorită fasciei proprii, fasciei marelui pectoral şi planului
de clivaj dintre ele, dar trebuie avut în vedere că fascia poate fi străbătută de prelungiri ale glandei ma- mare, unul din motivele
pentru care, în intervenţiile pentru tumori maligne care nu includ rezecţia marelui pectoral, fascia muşchiului trebuie îndepărtată şi
că la polul inferior glanda este mai aderentă şi decolarea mai dificilă.

Vascularizaţia glandei mamare (fig. 804) este multiplă, arterele avînd origine în mamara internă (o perforantă importantă în
spaţiul II intercostal), intercostale, acromiotoracică, scapulara inferioară. Vasele, arterele şi venele corespunzătoare, abordează
glanda atît pe suprafaţa superficială cît şi pe cea profundă, dar în cea mai mare parte pe suprafaţa superficială. în jurul bazei
mamelonului se formează un cerc venos care se întîlneşte în cursul disecţiei pentru identificarea canalelor galactofore (rezecţia
sectorială dirijată).
Reţeaua limfatică a glandei mamare este foarte bogată (fig. 805). Ea este foarte densă în zona areolară şi periareolară;
canalele eferente străbat în cea mai mare parte ţesutul grăsos pe- riglandular, motiv pentru care, în chirurgia radicală a neoplasmului,
indiferent de localizarea tumorii, zona centrală areolară şi periareolară şi ţesutul subcutanat periglandular trebuie cuprinse larg în
exereze.
Grupele ganglionare care primesc eferentele reţelei limfatice a glandei mamare sînt în primul rînd grupele axilare: grupul
subclavicular (2—6 ganglioni cuprinşi între marginea superioară a micului pectoral şi claviculă), grupul central (3—4 ganglioni în
masa de ţesut grăsos situaţi sub micul pectoral), grupul mamar extern sau toracic lateral (4—6 ganglioni în jurul arterei mamare
externe), grupul scapular (6—8 ganglioni de-a lungul vaselor scapulare inferioare şi a ramurilor toracodorsale), grupul lateral sau
axilar (4—6 ganglioni situaţi anterior şi inferior venei axilare în segmentul cuprins între originea mamarei externe şi tendonul
muşchiului latissimus), grupul interpectoral (4—6 ganglioni de-a lungul arterei pectorale, ramură din acromiotoracică şi la
diviziunea arterei, înainte de abordarea muşchiului pe faţa profundă, situată deci între cei doi pectorali (uneori există ganglioni şi la
originea trunchiului acromiotoracic). La aceste grupuri trebuie adăugat şi ganglionul prepectoral situat în ţesutul subcutanat cranial
de glanda mamară (fig. 805). Grupele ganglionare axilare şi ganglionul pre-pectoral au o deosebită semnificaţie în chirurgia
radicală, îndepărtarea lor corectă, totală în bloc, impunînd anumite condiţii tehnice care sînt şi obiectul unor discuţii privind
mastectomia radicală modificată.

695
 Deşi grupele ganglionare axilare şi ganglionul prepectoral sînt cele mai importante pentru stadializare clinică, indicaţii
terapeutice şi pentru chirurgia curentă a neoplasmului, pentru unele tehnici chirurgicale numite supra-radicale, au aceeaşi importanţă
şi grupele ganglionare:
a) mamar intern (6—8 ganglioni situaţi de-a lungul arterei mamare interne, majoritatea în spaţiul I—III intercostal, dar plasaţi
pînă la rebordul costal, deci în mediastin, între planul format de intercostali şi pleură) şi care primeşte ca primă staţie eferentele
glandei din zonele centrală, internă şi polul inferior (zona şanţului submamar) sau curentul limfatic retrograd, dacă ganglionii axilari
sînt blocaţi de metastaze;
b)grupul supraclavicular (ganglioni situaţi în jurul vaselor subclavicu- lare) în directă legătură cu grupul axilar subclavicular,
dar care pot primi şi metastaze direct de la mamelă, j

II. CHIRURGIA SUPURAŢIILOR GLANDEI MAMARE

Supuraţiile cele mai frecvente ale glandei mamare sînt supuraţiile lobilor (mastite acute), unice sau multiple, care apar în
special în perioada de lactaţie. Pot avea evoluţie superficială sau profundă (fig. 806).
In supuraţiile cu evoluţie superficială, incizia şi drenajul abcesului se fac printr-o incizie radială sau preferabil
circumferenţială (fig. 807). în supuraţiile profunde unice sau multiple, incizia submamară sau laterală externă şi decolarea glandei
sînt preferabile pentru că asigură un drenaj mai bun (fig. 808). Eficienţa intervenţiei depinde nu numai de calea de abord şi eficienţa
drenajului, ci şi de exacta evaluare a focarelor supurative şi drenajul tuturor focarelor, dacă sînt multiple. Depistarea focarelor
supurative multiple se face prin incizii largi şi explorare digitală. Abcesele premamare sau retro- mamare, foarte rare, se drenează
prin aceleaşi căi de acees.
696
 Abcesul subareolar (tuberos) — supuraţie a glandei sudoripare areolare s-g se drenează prin incizie periareolară: dacă este
recidivant, se recurge la rezecţia glandei supurate prin incizie similară.
în supuraţiile cronice, cu sau fără fistulizare, determinate mai ales de infecţia unei cavităţi preformate (galactocelul supurat,
supuraţie în ec- tazia ductală, chistul supurat) sau în tuberculoza sau actinomicoza glandei mamare, sînt necesare rezecţii parţiale
(vezi pag. 1067), sau în unele forme de tuberculoză şi actinomicoză, mastectomia totală (vezi pag. 1069).
Flegmonul difuz impune uneori probleme dificile de diagnostic cu mastită carcinomatoasă acută (fig. 809). Numai dacă
diagnosticul de flegmon este confirmat, se recurge la intervenţii şi incizii largi, eventual multiple, cu explorare pentru depistarea şi
evacuarea colecţiilor şi sfacelurilor.
Anestezia generală, inciziile largi şi drenajul larg, cu tuburi bine plasate, eventual cu aspiraţie continuă în abcesele mari,
contribuie la vindecarea bolnavei fără supuraţii trenante, fistule, cicatrice deformante şi intervenţii repetate.
Antibioterapia este indicată, dar evacuarea corectă a colecţiilor şi drenajul sînt cheia tratamentului supuraţiilor şi
antibioterapia nu suplineşte o intervenţie insuficientă. în supuraţiile apărute înafara lactaţiei şi nedeterminate de un factor evident
(traumatism etc.), supuraţia secundară unui neoplasm, deşi rară, poate fi suspectată.

697