FORMATO DE REGISTRO PARA EVENTOS EN SALUD MENTAL

Vigilancia en Salud Pública

Cara A: Datos Básicos

1. INFORMACIÓN GENERAL

Fecha de notificación Código UPGD: Nombre UPGD:

dd mm aaaa Nombre del Evento:

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Tipo Documento CNV RC TI CC CE PA M SI A SI No. Identificación

Fecha Nacimiento Años

Meses Hombre
Edad: Medida edad: Días Teléfono Sexo Mujer
dd mm aaaa Horas Intersexual
Minutos

*C N V : CERTIFICA DO NA CIDO VIVO | R C : REGISTRO CIVIL | T I : TA RJETA IDENTIDA D | C C : CÉDULA CIUDA DA NÍA | C E : CÉDULA EXTRA NJERÍA |- P A : P A SA P ORTE | M S : M ENOR SIN ID | A S : A DULTO SIN ID

Prim er Nom bre Segundo Nom bre

Prim er Apellido Segundo Apellido

Departam ento de residencia del paciente Municipio de residencia del paciente

Dirección de Residencia Localidad de residencia del o la paciente

Barrio de residencia del o la paciente Otro ¿Cuál Barrio?

Pertenencia Étnica Grupo Poblacional Semana de Gestación

Grupo Étnico
1- Indígena Discapacitado Gestante
2- Rom Desmovilizado Desplazado
3- Raizal Indigente Centro Psiquiátrico
4- Palenquero Migrante P.Infantil a cargo de ICBF
5- Mulato, Vict. Violencia Arm. Carcelario
6- Afrocolombianos Madre Comunitaria Otros
7- Otros

Estrato Tipo aseguramiento Nivel Educativo Estado Civil

1 1- Contributivo 1- No fue a la escuela 7- Tecnico pos-secun Incomp 1- Soltero(a)

2 2- Subsidiado 2- Preescolar 8- Tecnico pos-secun comp 2- Casado(a)
3 3- Vinculado 3- Primaria incompleta 9- Universidad incompleta 3- Divorciado(a)
4 4- Régimen especial 4- Primaria completa 10- Universidad completa 4- Separado(a)
5 5- Régimen de Excepción 5- Secundaria incompleta 11- Posgrado incompleto 5- Viudo(a)
6 6- Particular 6- Secundaria completa 12- Posgrado completo 6- Unión Libre
7- Medicina Prepagada 99- Sin dato 99 - Sin Dato

Entidad Administrativa Ocupación u Oficio

3. NOTIFICACIÓN

Fuente País de procedencia del caso Departamento de procedencia del caso

1. Notificación rutinaria
2. Búsqueda activa inst.
3. Vigilancia intensificada Municipio de procedencia del caso Área de procedencia del caso
4. Búsqueda activa com.
5. Investigaciones 1. Cabecera municipal 2. Centro poblados 3. Rural disperso

Clasificación inicial del Caso Fecha Consulta Fecha Inicio de Síntomas Hospitalizado Fecha Hospitalización

Sospechoso Si
Confirmado por Clínica dd mm aaaa dd mm aaaa No dd mm aaaa
Probable

Condición Final Fecha Defunción Número de Certificado de Defunción Causa Básica de la Muerte

1 - Vivo
2 - Muerto dd mm aaaa
3- NS/NR

Nombre del Profesional Teléfono del Profesional

Elabor ado DanielMonr oy sivelce 2018 Versión 5.0- 2018

 Secretaria Distrital de Salud - Vigilancia en Salud Publica
Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Conducta Suicida - SISVECOS
Conducta Suicida - Datos complementarios - Cara B
Datos de Identificación del Caso
Fecha de ocurrencia
Clasificación de la Conducta Inicial: Ideación Suicida Amenaza Suicida Intento de Suicidio Suicidio Consumado
dd mm aaaa
Intentos Previos Numero de Intentos Paciente viene acompañado? Nombre del acompañante El sujeto consume actualmente SPA
Si Una vez Tres veces Sin Dato Si Si No Sin determinar
No Dos veces Mas de tres veces No Nombre Sustancia

Teléfono del acompañante Paciente actualmente escolarizado En caso de ser gestante Orientación Sexual
asiste a controles pre natales
Si Si Sin dato Lesbiana Bisexual
No No Heterosexual Gay Transgenero
Población Diferencial Caso detectado por
Menor abandonado Servidor público Madre cabeza de hogar Consulta externa Línea 106 Otro Cual?
En protección Consumidor habitual de SPA Ninguna Cual? Servicio de Urgencias Establecimiento Educativo
Población LGBTI Trabajador informal Otro Dues(Crue) Comunidad

Descripción de la Conducta Suicida

Factores Desencadenantes

Conflictos con la pareja Enfermedad crónica dolorosa o discapacitante Problemas económicos Muerte de un familiar Escolar / educativa
Problemas jurídicos Suicidio de un amigo Maltrato físico psicológico o sexual Problemas laborales

Factores de Riesgo

Consumo de SPA Antecedentes familiares de conducta suicida Ideación suicida persistente Plan organizado de suicidio
Antecedentes trastornos psiquiátrico Trastorno depresivo Trastorno de personalidad Trastorno bipolar
Esquizofrenia Antecedentes de violencia o abuso Abuso de alcohol

Mecanismo

Ahorcamiento o asfixia Elemento cortopunzante Arma de fuego Lanzamiento al vacío Otro Cual?
Lanzamiento a vehículo Lanzamiento a cuerpo de agua Inmolación Sofocación (asfixia)

Intoxicación En caso de intoxicación, seleccione el tipo de sustancia Nombre del producto

Medicamentos Metales Gases

Plaguicida Solventes Sustancias psicoactivas
Metanol Otras sustancias químicas

Vía de exposición Lugar donde se produjo la intoxicación o el evento

Respiratoria Desconocida Hogar Establecimiento penitenciario Terreno baldío Otro Cual?

Oral Parenteral (intramuscular) Establecimiento educativo Lugar de trabajo Centro de atención médica
Dérmica / mucosa Transplacentaria Establecimiento militar Vía pública / parque Áreas deportivas o recreativas
Ocular Establecimiento comercial Bares, tabernas discotecas Lugar público no especificado

Trastorno mental o del comportamiento asociado

Código CIE 10

La persona es remitida a servicios de salud mental Psiquiatría Psicología Trabajo social

Observaciones