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LA COMPLEXITÉ PSYCHOSOMATIQUE

Dominique Cupa

Editions Cazaubon | « Le Carnet PSY »

2008/4 n° 126 | pages 24 à 28


ISSN 1260-5921
Article disponible en ligne à l'adresse :
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Pour citer cet article :
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Dominique Cupa, « La complexité psychosomatique », Le Carnet PSY 2008/4 (n°
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126), p. 24-28.
DOI 10.3917/lcp.126.0024
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24
avril 2008

LA PSYCHOSOMATIQUE CONTEMPORAINE (1ère partie)


Dossier coordonné par le Pr Dominique Cupa

DOMINIQUE CUPA LA COMPLEXITÉ PSYCHOSOMATIQUE

MARILIA AISENSTEIN TRAVAIL PSYCHANALYTIQUE ET MALADIE GRAVE

PERSPECTIVES ACTUELLES DE LA PSYCHOSOMATIQUE


LA PSYCHOSOMATIQUE CONTEMPORAINE

MARIE-CLAIRE CÉLÉRIER

CHRISTOPHE DEJOURS PSYCHOSOMATIQUE ET TROISIÈME TOPIQUE

MARIE-FRÉDÉRIQUE BACQUÉ NOUVELLES APPROCHES DES RELATIONS


ENTRE SEXUALITÉ ET CANCER ?

GÉRARD PIRLOT APPROCHE PSYCHOSOMATIQUE DES ADDICTIONS

Bref historique
La complexité psychosomatique

DOMINIQUE CUPA Une discipline millénaire


Du point de vue historique, la psychosoma-

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tique est une discipline millénaire qui s’est
Les relations qu’entretiennent l’âme et le développée depuis les médecines chinoise,
corps ou la psyché et le soma questionnent égyptienne, grecque, juive, arabe, proposant
depuis les débuts de la médecine. une approche globale permettant de repérer
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Constituent-ils une même unité régie par les l’unité humaine psychosomatique. Le dua-
mêmes principes ou sont-ils des champs lisme psyché-soma qui a dominé dans la cul-
hétérogènes entretenant certains liens ? Y-a ture occidentale a conduit au développe-
t-il une étiologie psychique dans certaines ment de plus en plus technique de la méde-
maladies somatiques ? Les troubles psy- cine coexistant avec des théorisations psy-
chiques protègent-ils d’atteintes somatiques chanalytiques qui favorisent très largement
et réciproquement les atteintes somatiques les processus psychiques dans l’apparition
protégent-elles de la folie ? Les sciences du de processus de somatisation.
vivant qui structurent aujourd’hui leur objet
en “niveaux d’organisation” modifient-elles C’est l’aliéniste et psychiatre J.-C. Heinroth
la réflexion ? Autant de questions à se poser appartenant au courant vitaliste de F.-X.
lorsqu’on s’interroge sur les faits psychoso- Bichat qui a formalisé ce terme en 1818
matiques. pour décrire certains facteurs “somato-psy-
chiques” ou “psychosomatiques”. Il tentait
Après avoir rappelé les grands moments de de comprendre dans des cas de cancer, de
la réflexion en psychosomatique, essentiel- tuberculose et d’épilepsie quelle est la place
lement en France, nous tentons dans ce dos- des passions et de la sexualité. F. Deutsch,
sier de Carnet Psy qui ne peut pas être disciple de Freud est le premier psychana-
exhaustif, de montrer d’une part diverses lyste à envisager un traitement psychanaly-
compréhensions actuelles de la psychoso- tique des troubles somatiques. Il introduisit
matique par des psychanalystes français et un trait d’union entre psycho et somatique,
d’autre part la façon dont certains d’entre montrant sa préférence pour une compré-
eux envisagent leur travail avec leurs hension dualiste des phénomènes envisagés.
patients. Freud ne s’est pas véritablement intéressé à
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une approche psychosomatique de la mala- Médecine Psychosomatique à la fin des

mai 2008
die et on remarque sa prudence et son indé- années 1950 dont M.-C. Célérier a été
cision quant au choix d’un point de vue rédactrice en chef longtemps, G. Harrus-
explicatif. M. Aisenstein remarque que Révidi lui a succédé.
“Freud se révèle moniste dans ses études et

LA PSYCHOSOMATIQUE CONTEMPORAINE (1ère partie)


conclusions théoriques et dualiste lorsqu’il L’École de Psychosomatique de Paris
est confronté à la pratique.” Cependant, le
montage pulsionnel qui fait admettre le Durant ces mêmes années, certains psycha-
somatique comme source, le symptôme nalystes français commencent à se réunir,
conversionnel pour lequel Freud ne parle notamment quatre d’entre eux qui vont
pas d’ailleurs de psychogenèse avançant que constituer un groupe qui donnera naissance
l’organe est contraint à servir deux maîtres à l’École de Psychosomatique de Paris : P.
à la fois, la névrose actuelle, la stase libidi- Marty, M. Fain, M. de M’Uzan et C. David
nale retrouvée aussi dans la maladie orga- auxquels étaient associées D. Braunschweig
nique etc. sont des hypothèses théoriques et C. Parat. Leurs travaux vont avoir des
qui ont été reprises fructueusement par les prolongements dans le champ de la psycho-
psychanalystes psychosomaticiens, tout par- somatique de l’enfant sous l’impulsion de L.
ticulièrement par ceux de l’École de Paris. Kreisler, pédiatre, de M. Fain et M. Soulé.
Ces trois auteurs réunis ont publié des
La psychosomatique comme discipline études sur les troubles fonctionnels du
nourrisson qui ont fondé la psychiatrie du
Les fondements de la psychosomatique nourrisson. Dans cette filiation, N. Boige et
comme discipline reposent sur des observa- S. Misssonnier font part de leur expérience
tions cliniques de psychanalystes, F. en consultation gastro-pédiatrique psycho-
Deutsch, G. Groddeck, S. Ferenczi, mais somatique dans la 2ème partie de ce dossier
c’est à partir de 1940, aux États-Unis, (Carnet Psy n°127/juin 2008). Les concep-
qu’apparaissent des travaux systématiques tions de l’École de Psychosomatique de Paris

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en psychosomatique. H.-F. Dunbars tentera qui proposent des aménagements de la cure
de mettre en correspondance des profils de psychanalytique orthodoxe, pour tenir
personnalité et des maladies somatiques. compte des particularités qu’ils ont décou-
Elle conclura qu’il existe un rapport statisti- vert chez leurs patients, ont marqué profon-
quement significatif entre certaines mala- dément l’histoire de la psychosomatique et
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dies bien définies et certains profils de per- de la psychanalyse en France. M. de


sonnalité. Notons que cette tentative de M’Uzan, dans l’interview proposé dans la
dresser des profils est toujours vivace aux deuxième partie, retrace entre autres les ori-
USA mais aussi en France. F. Alexander qui gines de ce mouvement. M. Aisenstein qui
dirigera l’Institut de Psychanalyse de en est aussi un des membres en présente les
Chicago, influencé par les travaux de principaux concepts. Le travail commun
Cannon sur le système sympathique et para- intensif de ce groupe conduit à la publica-
sympathique théorisera une “névrose d’or- tion de L’investigation psychosomatique .
gane” et “une névrose végétative” qu’il dif- Puis en 1972 à la création de l’Institut de
férenciera de la névrose hystérique. En Psychosomatique (IPSO) “en vue d’étendre,
France, G. Parcheminey va publier La de transmettre et d’appliquer les connais-
Problématique du psychosomatisme et J.- sances psychosomatiques.” En 1978, ouvre
Paul Valabrega Les Théories psychosoma- l’hôpital de la Poterne des peupliers,
tiques. Cet auteur avancera plus tard que le aujourd’hui “Département de psychosoma-
symptôme somatique se comprend à partir tique IPSO” de l’ASM 13 qui comprend le
d’un phénomène de conversion généralisé Centre de Psychosomatique de l’adulte Pierre
dont on peut retrouver la source fantasma- Marty dirigé par C. Smadja et le Centre de
tique et par conséquent le sens. C’est ainsi Psychosomatique de l’enfant Léon Kreisler
qu’il parlera de “la conversion psychosoma- dirigé par G. Szwec.
tique”. M.-C. Célérier qui a travaillé avec J.-
P. Valabrega puis avec M. Sapir présente Le fait clinique central théorisé par P. Marty
dans ce dossier sa conception actuelle de la et ses collègues est la pensée opératoire qui
psychosomatique. Ce sont L. Chertok et M. rend compte de l’absence apparente de vie
Sapir qui ont créé la première Revue de fantasmatique et se trouve fréquemment
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associée à des désordres somatiques. Il est peuvent comporter avant le retour au
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intéressant de noter qu’au même moment calme, un premier temps de tension, d’exci-
Sifneos et Namias aux USA, décrivent tation. Ces procédés constituent une tenta-
“l’alexithymie”, pour rendre compte de tive de maîtrise rétroactive de la peur en
cette psychopathologie négative. L’intuition situant le danger dans l’environnement, de
du caractère unitaire de la psychosomatique façon défensive contre l’effroi de trauma-
génère une véritable mutation de la tismes ayant effracté le pare-excitant lui-
recherche dans ce domaine. même insuffisamment constitué à cause
d’une fonction maternelle défaillante.
Les travaux de cette École sont très nom-
breux. Ils attirent l’attention sur l’énergie Perspectives actuelles de la psychosoma-
LA PSYCHOSOMATIQUE CONTEMPORAINE

psychique, les modalités de répartition de la tique


libido et sa dégradation avec la libération
des forces autodestructrices dans le soma. Dans le prolongement des travaux de l’École
Aux notions de structure ou d’organisation de Paris, C. Dejours qui propose un travail
se superposent celles de changements et de pour ce dossier a élaboré une “troisième
différences de régime et, de nouveaux topique”, ou topique du clivage qui consiste
concepts sont créés comme ceux de “rédu- à donner une place à côté de l’inconscient
plication projective”, “désorganisation pro- tel qu’il est décrit par Freud à un incons-
gressive” et adoptés par la communauté cient “amential”. Celui-ci correspond aux
psychanalytique. De même, la nécessité de impasses de la libidinalisation ou aux muti-
la clinique et sa phénoménologie vont lations du corps érotique. Les rejetons de
entraîner la constitution d’une classification l’inconscient amential ne sont pas des
psychosomatique dont le but essentiel est de retours du refoulé mais les passages à l’acte
servir d’outil à la recherche dans le champ compulsifs ou les crises somatiques. C.
de la psychosomatique. Dejours s’en explique dans son texte.

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De plus, un important travail d’élaboration De même, B. Stora qui travaille à la
se fait alors concernant la pratique des trai- Salpêtrière à Paris, propose une théorie glo-
tements psychothérapeutiques des patients bale comprenant le modèle de P. Marty
somatiques et représente l’aboutissement de coexistant aux côtés d’un deuxième modèle
tout cet édifice théorico-clinique. Cet de déclenchement des processus de somati-
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ensemble a ouvert la voie à de nombreuses sation sous l’égide du Système Nerveux


recherches théorico-cliniques et théorico- Central qui vise à sauver l’homéostasie glo-
pratiques d’une grande créativité dans les- bale dont il a la charge. L’apparition de ten-
quelles les topiques freudiennes sont d’une sions intra-psychiques non-élaborées par
certaine façon remaniées comme le lecteur l’appareil psychique est interprétée alors
peut le repérer au fil des articles proposés. comme une menace qui met automatique-
Je signale, car il n’est pas présenté dans ces ment en marche les sécrétions hormonales
lignes, le concept de “procédé auto-cal- de l’axe hypothalamique en vue de sauve-
mant” que je trouve particulièrement inté- garder l’organisme. Il existe pour cet auteur
ressant pour notre clinique. A la suite de M. un troisième modèle dont l’origine est
Fain, C. Smadja et G. Szwec ont travaillé, somatique : de nature génétique, endocri-
entre autres, à l’élaboration du concept de nienne (syndrome métabolique par
“procédé auto-calmant”. Les procédés auto- exemple), neuronale (Parkinson, Alzheimer
calmants consistent essentiellement à etc..) mettant en cause l’équilibre des sys-
rechercher le calme par des comportements tèmes avec des conséquences sur le fonc-
moteurs ou perceptifs qui peuvent inclure tionnement de l’appareil psychique forte-
une part de souffrance physique. L’activité ment sollicité pour s’adapter aux modifica-
autoérotique s’en distingue parce qu’elle tions somatiques. Ces trois modèles sont
s’associe à des fantasmes tandis que le vide des variantes d’un modèle général des pro-
représentatif accompagne le procédé auto- cessus de somatisations.
calmant qui participe d’une régression com-
portementale par opposition à une régres- On note aussi en France, l’existence de l’École
sion donnant lieu à une activité de pensée. lacanienne de Psychosomatique qui a été
Dans leurs formes les plus autoagressives ils fondée en 1983 et est membre de la
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Fédération de Psychiatrie. Elle est organisée eux ont travaillé dans des services de méde-

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autour de deux axes de recherche. Le pre- cine avec des patients aux atteintes soma-
mier concerne la psychosomatique à partir tiques très lourdes. Dès l’origine deux sortes
de la mise en perspective de l’approche cli- de patients ont pu être suivis, ceux qui
nique (vécu subjectif, somatisations, histoire venaient consulter avec une demande et ceux

LA PSYCHOSOMATIQUE CONTEMPORAINE (1ère partie)


personnelle) avec les niveaux physiologique qui étaient hospitalisés et pris en charge.
et biologique de vulnérabilité et de déclen- Ainsi M. de M’Uzan a travaillé dans un ser-
chement des troubles. Le travail pluridisci- vice de gastro-entérologie comme psychoso-
plinaire initié à partir des différents niveaux maticien et chercheur CNRS. C’est surtout
d’approche de l’objet psychosomatique, à partir des années 1970, que les hôpitaux
s’est donné pour but d’approfondir les généraux ont recruté des psychiatres et des
conditions biologiques de l’articulation psy- psychologues dans les différents services de
chosomatique et leur implication dans la médecine. Cette implantation s’est faite en
prise en charge de patients soumis à des général, service par service, spécialité par
traumatismes. Le second axe concerne les spécialité, voire sur-spécialité par sur-spécia-
pratiques psychothérapeutiques et une lité. Certains de ces psychiatres ou psycho-
recherche sur les changements et leurs logues ont pu alors adopter les présupposés
mécanismes en psychothérapie en particu- de ces équipes organicistes. Les pionnières
lier chez les patients psychosomatiques. ont été G. Raimbault en néphrologie et en
Pour ce qui concerne les conceptualisations oncologie, N. Alby en oncologie, M.-C.
lacaniennes, constatons qu’en 1948, Lacan Célérier en gastro-entérologie. Je rends
faisait un rapport au 51ème Congrès français compte avec l’équipe de collègues que j’ai
de Chirurgie sur l’hypertension artérielle constituée dans un Centre de néphrologie et
notant après les auteurs anglo-saxons un de diabétologie, de notre réflexion et de
lien entre l’origine de la maladie et l’agressi- notre travail à ce sujet.
vité inhibée par la vie sociale. Il me semble
qu’actuellement cette réflexion privilégie Quelques remarques épistémologiques

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l’idée que le “phénomène psychosoma-
tique” provient d’un échec de la mise en Clinique du réel
place du langage. Au sens large comme au Lorsque G. Raimbault parle de “clinique du
sens restreint, l’affection psychosomatique réel”, elle fait référence à des cas d’enfants
équivaudrait à un ratage dans l’induction dialysés ou atteints de cancer ou proches de
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signifiante elle-même, c’est-à-dire son ins- la mort. Comme elle l’a souvent souligné, il
cription dans la chaîne signifiante. ne s’agit pas dans le champ de la psychoso-
matique de castration symbolique ou de
De leur côté, R. Gori et M.-J. Del Volgo qui mort symbolique mais de castration réelle,
distinguent le sens que la maladie prend de mort réelle. La psychosomatique com-
pour le malade (roman de la maladie) de la mence au moment où le sujet est réellement
réalité médico-biologique de la maladie, mutilé, où le sang, dont on peut éventuelle-
montrent dans leurs travaux les dérives ment parler est un liquide rouge, gluant
d’une “santé totalitaire” qui prétend nous capable de coaguler, où la castration concrè-
dire dans les moindres actes de notre vie tement agie ne possède pas plus qu’un
comment nous comporter pour bien nous simple rapport de signe avec le fantasme de
porter. Ils pensent que ces prétentions médi- castration. En psychosomatique, nous
calisantes et psychologisantes se trouvent sommes soumis à la fois à la rencontre de
sous-tendues par une médecine et une psy- cet hétérogène radical qu’est le corps et qui
chiatrie au service d’un nouvel ordre écono- échappe à toute saisie langagière et, en
mique et la fiction anthropologique d’un même temps, confrontés aux effets de la
homme neuro-économique. parole dont on connaît les impacts tant
positifs que négatifs sur le corps. Là, se situe
Psychosomatique dans les services de alors une des particularités contre-transfé-
médecine rentielles qui rend notre travail parfois diffi-
cile : le lien du symptôme se fait non seule-
Comme M. de M’Uzan le mentionne dans ment avec les fantasmes du thérapeute mais
l’interview dès l’origine du travail des psy- aussi avec sa position face à l’éventualité de
chosomaticiens, un certain nombre d’entre sa mort réelle. Cette situation peut engen-
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drer une certaine violence. Cette difficulté peut-on distinguer le “symptôme psychana-
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permet, me semble-t-il, d’expliquer en par- lytique” (phobie, obsession etc.) où la rela-


tie les différentes théories psychosoma- tion est directe et homogène ; le symptôme
tiques, voire même le refus que l’on peut de conversion, où la relation est directe car
éprouver à envisager la psychosomatique. le symptôme a une valeur symbolique et en
même temps hétérogène ; et le symptôme
Entre le corps et la psyché une relation d’in- psychosomatique, où la relation est indirecte
connu et hétérogène. Dans cette perspective et du
point de vue épistémologique le symptôme
Dans un trouble psychogène de la vision, conversionnel se situe dans un espace char-
Freud précise explicitement le rapport entre nière privilégié.
LA PSYCHOSOMATIQUE CONTEMPORAINE

le psychique et l’organique : “La psychana-


lyse n’oublie jamais que le psychique repose En conclusion
sur l’organique, bien que son travail ne puisse
poursuivre le psychique que jusqu’à ce fon- Nous sommes très loin d’arriver au bout de
dement et pas au-delà”(1910). nos peines, très loin de comprendre les phé-
nomènes psychosomatiques, même si tant
Les théories psychosomatiques psychanaly- du côté de la biologie que de la psychanalyse
tiques ne peuvent pas répondre à la question nous pouvons repérer des avancées. Une des
“comment le corps se désorganise-t-il ?”. avancées essentielles, que l’on doit à l’École
Les réponses au “pourquoi de la désorgani- de Psychosomatique de Paris, est sans doute
sation” tiennent à des constructions qui que nous ne répertorions plus les maladies
dans l’après-coup s’élaborent dans le cadre psychosomatiques mais que nous centrons
de la cure par exemple. Si les atteintes notre intérêt sur le fonctionnement psy-
virales ou bactériennes de la sphère bucco- chique du malade somatique.
pharingée ou les diarrhées survenant à l’oc-
casion d’une situation anxiogène semblent Je n’ai pas abordé les incidences techniques

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avoir des explications biologiques assez faci- des modèles envisagés. Il me paraît évident
lement accessibles, cela n’explique pas pour- que la mise en oeuvre d’un travail psycho-
quoi tel signe plutôt qu’un autre et pourquoi thérapeutique suppose adopter une théorie
tel sujet plutôt qu’un autre. Aussi sommes selon laquelle maladie et douleurs appar-
nous en présence de deux ordres hétéro- tiennent au fonctionnement mental. La pro-
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gènes que la psychosomatique est tentée position d’un traitement psychothérapeu-


d’articuler sans pouvoir le faire. N’est-ce pas tique est faite en raison de cet engagement.
ce que nous faisons, en particulier, lorsque En partant de là, la rencontre avec le patient
nous posons la question de l’étiologie orga- va imposer certains paramètres qui peuvent
nique ou psychologique introduisant impli- être différents de ceux de la technique psy-
citement la dichotomie matière/esprit, chanalytique classique. Si nous avons à
soma/psyché et donc une pensée dualiste. modifier le setting et la technique interpré-
La recherche d’une multi-factorialité ne tative, cela n’implique en rien la suspension
conduit-elle pas à la même impasse ? d’un cadre rigoureux et la recherche de
l’émergence du transfert.
Comme le font remarquer P. Marty, M. de
M’Uzan, C. David (1993), dans un cadre
classique, le psychanalyste constate un écart Pr Dominique Cupa
entre son interprétation du symptôme et la Professeur à l’Université Paris X-Nanterre
valeur signifiante de celui-ci et l’existence Laboratoire de psychopathologie
d’une relation directe et homogène entre psychanalytique des Atteintes
l’un et l’autre. Nous sommes là dans le Somatiques et identitaires - LASI
même champ épistémologique. En psycho- Psychanalyste, SPP
somatique la distance est plus grande entre
la valeur signifiante possible du symptôme
et son interprétation car la nature anatomo-
physiologique de celui-ci rend ici la relation
indirecte en même temps qu’elle devient
épistémologiquement hétérogène. Ainsi