PROCESO F1.MO13.

PP 2/12/2018
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
VERSIÓN 2 PÁGINA 1 DE 1
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA CLASIFICACION DE LA INFORMACIÓN:
AM
PÚBLICA

REGIONAL: _______________TOLIMA__________________ CENTRO ZONAL: ___________________CHAPARRAL_______________________ MUNICIPIO: ____________________CHAPARRAL______________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: _____FAMILIAR __________________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: _____________DESARROLLO INFANTIL EN MEDIO FAMILIAR_______________________________________

RACIÓN: Mensual ______X_____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

FECHA DE ENTREGA:_________________________ MES DE ENTREGA:________ABRIL______________________________________

NOMBRE DE LA EAS:________PRECOOPVIVERES_________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA _____________________SANTA HELENA_________________________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP) Alimento de alto valor Nutricional

ALIMENTO INFANTIL A
AVENA EN HOJUELAS
1 año a 3 años 11 meses

GALLETAS (sal, leche,

COMPOTA DE FRUTA
en periodo de lactancia

ARROZ/AVENA/MAIZ

BIENESTARINA MÁS

BIENESTARINA MAS
Mujer gestante y madre

FORMULA INFANTIL
LECHE ENTERA EN

FORTIFICADA CON
ACEITE VEGETAL

HARINA DE MAIZ

ATÚN EN ACEITE
4 años a 5 años 11

N° LOTE (s) DE
ATÚN EN AGUA
FORTIFICADAS

N° LOTE (s) DE
Nº ORDEN

NUTRIGEST

NUTRIGEST
6 - 11 MESES

LENTEJA

BASE DE
Nº IDENTIFICACION

PANELA

HIERRO
PASTAS
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION

OTROS
0 - 6 meses

ARROZ

POLVO

FRIJOL
HUEVO
craker)
meses
Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.
1
DANNA LUCIA MADRIGAL VAQUIRO
1106790953

2
DANNA SOFIA MONTAÑO GUZMAN
1111045346

3
DIANA FAISURY PALACIO GUZMAN
1006866947

4
DILAN ANDRES LASSO GUTIERREZ
1106790097

5
DYLAN DAVID AGUDELO MORENO
1106790177

6
ESTEFANY CAROLINA HERNANDEZ OSPINA
1106790276

7
FREDY ALEJANDRO PALACIO LOZANO
1111045211

8 1106789271
JOHAN SEBASTIAN MENDEZ ORDOÑEZ
9
JULIANA MELENDEZ HERNANDEZ
1188715537

10
MANUEL STARLY ROJAS CASTILLO
1188715571

11 1188715620
SARA SOFIA BARRIOS LEON
12
VALERI ESQUIVEL BRIÑEZ
1188715465

13
VIVIANA FERNANDA LOZANO VERGARA
1069736631

14 1233502323
WILSON YOSEF PEDRAZA MELENDEZ
15
ZARID LEON JIMENEZ
1072752729

16

17

18

19

20

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA CLASIFICACION DE LA INFORMACIÓN:
AM
PÚBLICA

REGIONAL: _______________TOLIMA__________________ CENTRO ZONAL: ___________________CHAPARRAL_______________________ MUNICIPIO: ____________________CHAPARRAL______________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: _____FAMILIAR __________________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: _____________DESARROLLO INFANTIL EN MEDIO FAMILIAR_______________________________________

RACIÓN: Mensual ______X_____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

FECHA DE ENTREGA:_________________________ MES DE ENTREGA:__________ABRIL____________________________________

NOMBRE DE LA EAS:________PRECOOPVIVERES_________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ________________________SAN PABLO______________________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP) Alimento de alto valor Nutricional

ALIMENTO INFANTIL A
AVENA EN HOJUELAS
1 año a 3 años 11 meses

COMPOTA DE FRUTA
GALLETAS (sal, leche,
en periodo de lactancia

ARROZ/AVENA/MAIZ
Mujer gestante y madre

BIENESTARINA MÁS

BIENESTARINA MAS
FORMULA INFANTIL
LECHE ENTERA EN

FORTIFICADA CON
ACEITE VEGETAL

HARINA DE MAIZ

ATÚN EN ACEITE
4 años a 5 años 11

N° LOTE (s) DE
ATÚN EN AGUA
FORTIFICADAS

N° LOTE (s) DE
Nº ORDEN

NUTRIGEST

NUTRIGEST
6 - 11 MESES

LENTEJA

BASE DE
Nº IDENTIFICACION

PASTAS

PANELA

HIERRO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION

OTROS
0 - 6 meses

ARROZ

FRIJOL
POLVO

HUEVO
craker)
meses Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.
1 ANYELA ISABEL CESPEDES YATE 1106789587

2 ASHLY JULIANA TRULLO GOMEZ 1010844944

3 DARWIN VAQUIRO RUBIANO 1106788700

4 DEYNER ANDRES MENDEZ CORTES 1111045282

5 DIANY YERALDIN PADILLA VANEGAS 1188715186

6 DILAN MAURICIO BERMEO CAICEDO 1106791385

7 DYLAN SMIT VAQUIRO RUBIANO 1106786413

8 ESTAFANNI CULMA SILVA 1106786803

9 HEIDY DAHIANA OLIVERO PADILLA 1106789561

10 IAN CAMILO PADILLA VANEGAS 1106790778

11 JAMES ALAPE GRISALES 1118028363

12 JHOEL MAURICIO YARA YARA 1106787182

13 JOEL STIVEN PADILLA LLANOS 1188972156

14 JOHAN DANIEL SILVA PADILLA 1106787908

15 JONATHAN ALEJANDRO PADILLA RAMIR 1106787706

16 KEINER CANO TORRES 1106788760

17 LINA ISABEL OLIVEROS PADILLA 1106778110

18 NEITHAN LIZCANO VAQUIRO 1106791474

19 NELSON DEVIA PINZON 1106786469

20 NOHORA RAMIREZ PERDOMO

1106787828

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
VERSIÓN 2 PÁGINA 1 DE 1
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA CLASIFICACION DE LA INFORMACIÓN:
AM
PÚBLICA

REGIONAL: _______________TOLIMA__________________ CENTRO ZONAL: ___________________CHAPARRAL_______________________ MUNICIPIO: ____________________CHAPARRAL______________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: _____FAMILIAR __________________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: _____________DESARROLLO INFANTIL EN MEDIO FAMILIAR_______________________________________

RACIÓN: Mensual ______X_____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

FECHA DE ENTREGA:_________________________ MES DE ENTREGA:__________ABRIL____________________________________

NOMBRE DE LA EAS:________PRECOOPVIVERES_________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ________________________SAN PABLO______________________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP) Alimento de alto valor Nutricional

ALIMENTO INFANTIL A
AVENA EN HOJUELAS
1 año a 3 años 11 meses

COMPOTA DE FRUTA
GALLETAS (sal, leche,
en periodo de lactancia

ARROZ/AVENA/MAIZ

BIENESTARINA MÁS

BIENESTARINA MAS
Mujer gestante y madre

FORMULA INFANTIL
LECHE ENTERA EN

FORTIFICADA CON
ACEITE VEGETAL

HARINA DE MAIZ

ATÚN EN ACEITE
4 años a 5 años 11

N° LOTE (s) DE
ATÚN EN AGUA
FORTIFICADAS

N° LOTE (s) DE
Nº ORDEN

NUTRIGEST

NUTRIGEST
6 - 11 MESES

LENTEJA

BASE DE
PANELA

HIERRO
PASTAS
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION

OTROS
Nº IDENTIFICACION
0 - 6 meses

ARROZ

POLVO

FRIJOL
HUEVO
craker)
meses
Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.
1 SAMUEL RUBIANO LEAL 1188715329
2 SOFIA SILVA OLIVERO 1106789048
3

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Observaciones:

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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 PROCESO F1.MO13.PP 2/12/2018
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
VERSIÓN 2 PÁGINA 1 DE 1
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA CLASIFICACION DE LA INFORMACIÓN:
AM
PÚBLICA

REGIONAL: _______________TOLIMA__________________ CENTRO ZONAL: ___________________CHAPARRAL_______________________ MUNICIPIO: ____________________CHAPARRAL______________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: _____FAMILIAR __________________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: _____________DESARROLLO INFANTIL EN MEDIO FAMILIAR_______________________________________

RACIÓN: Mensual ______X_____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

FECHA DE ENTREGA:_________________________ MES DE ENTREGA:_____________ABRIL_________________________________

NOMBRE DE LA EAS:________PRECOOPVIVERES_________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ______________________________________________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP) Alimento de alto valor Nutricional

ALIMENTO INFANTIL A
AVENA EN HOJUELAS
1 año a 3 años 11 meses

COMPOTA DE FRUTA
GALLETAS (sal, leche,
en periodo de lactancia

ARROZ/AVENA/MAIZ
Mujer gestante y madre

BIENESTARINA MÁS

BIENESTARINA MAS
FORMULA INFANTIL
LECHE ENTERA EN

FORTIFICADA CON
ACEITE VEGETAL

HARINA DE MAIZ

ATÚN EN ACEITE
4 años a 5 años 11

N° LOTE (s) DE
ATÚN EN AGUA
FORTIFICADAS

N° LOTE (s) DE
Nº ORDEN

NUTRIGEST

NUTRIGEST
6 - 11 MESES

LENTEJA

BASE DE
Nº IDENTIFICACION

PASTAS

PANELA

HIERRO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION

OTROS
0 - 6 meses

ARROZ

FRIJOL
POLVO

HUEVO
craker)
meses
Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Observaciones:

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