Prezentare de caz

Dr. DAN TRAIAN FLAVIUS

Medic specialist neurolog
Clinica Neurologie I - Spitalul Clinic Judetean de Urgenta “Pius Brinzeu” Timisoara
Motivele prezentarii:

• Pacient FM, pensionar, 68 de ani

• Hemipareză stanga relativ uniform distribuita, instalata la
aproximativ 1 ora de la trezire , in ziua internarii la neurologie.
• Asimetrie faciala (pareza faciala stanga de tip central) instalata
simultan cu hemipareza stanga.
• Tulburari de sensibilitate hemicorp stang.
• Se prezinta in serviciul UPU SCJUT la aproximativ 5 ore de la
aparitia simptomatologiei neurologice (in afara ferestrei terapeutice
pentru o eventuala tromboliza iv).
ISTORIC

Antecedente personale patologice

• Fibrilatie atriala persistenta, cu AV medie (CHA2DS2-VASC=5,

HAS-BLED=3), diagnosticata cu ocazia acidentului vascular
cerebral
• HTA esentiala grad II (TAs max/min = 170/105 mmHg)
• Dislipidemie
ISTORIC

Antecedente heredo-colaterale:
• Frate cu HTA și IMA la vârsta de 60 de ani

Condiții de viață și muncă:

• Fumător 20 țigarete/zi de la vârsta de 30 de ani
• Sedentar
• Pensionar
• Mediul rural
TRATAMENT ANTERIOR

uNifedipină retard 20 mg/zi,

uAspirina 75 mg/zi,

uSimvastatină 20 mg/zi

uMetoprolol 50mg/zi
EXAMEN CLINIC

• Pacient normoponderal (H = 176 cm, G = 75 Kg, IMC = 24.2

kg/m2), circumferința abdominală ușor crescută (96 cm)
• Cardiovascular: zgomote cardiace aritmice, AV= 90/min,
TA = 160/95 mm Hg.
• Pulmonar: hipersonoritate, fără raluri
• Abdomen nedureros spontan sau la palpare
EXAMEN OBIECTIV NEUROLOGIC

• Pacient constient, cooperant, orientat temporo-spatial, auto si

allopsihic, GCS-15 pct, MMSE-29pct, fara redoare de ceafa,
pareza faciala centrala stanga, deficit motor la nivelul membrelor
stângi (MRC 2/5), hemihipoestezie superficiala stanga,

• NIHSS=12 puncte,
• mRSS=4.
ANALIZE DE LABORATOR

u Hemograma cu formulă leucocitară: valori normale

u VSH 20 mm/1 oră
u Glicemie à jeun = 88 mg/dl
u Creatinina serică = 0.8 mg/dl ®
u RFG (estimată MDRD) = 95 ml/min * 1.73 m2
u Colesterol total 210 mg/dl, HDL – C 52 mg/dl, LDL – C 120
mg/dl
u Trigliceride 146 mg/dl
u AST 28 UI/l (N: 14-36 UI/l), ALT 42 UI/l (N: 9-52 UI/l)
EXPLORARI PARACLINICE (1)

ECG: fibrilatie atriala, ax QRS deviat la stanga, AV= 90b/min, fara

modificari ischemice acute, HVstg

Ecocardiografie transtoracica:
AS= 5cm, SIV telediastolic = 12 mm , VS telediastolic = 46 mm
PPVS telediastolic = 11.5 mm, E/A = 0.77, TdE = 240 ms, TRIV = 112
ms
E’ la baza peretelui lateral VS = 9 cm/s
Cuspe aortice îngroșate, cu deschidere normală în sistolă, gradient
maxim
VS-aortă =15 mm Hg, Cinetica VS normală, FE = 58 %
EXPLORARI PARACLINICE (2)

• Eco Doppler carotidian:

IMT a. carotidă comună = 1.2

mm, placă de aterom mixta la
originea arterei carotide interne
stangi, cu stenoză < 50%,
asimptomatica.
 EXPLORARI PARACLINICE (3)

CT cerebral
(efectuat la aprox 24 de ore de
la momentul instalării
simptomatologiei): hipodensitate
extinsa in teritoriul ACM drepte.
MRI encefal
(efectuat la 7 zile de la
internare): AVC ischemic, fara
transformare hemoragica in
teritoriul ACM drept.
DIAGNOSTIC

• AVC ischemic sylvian drept acut, probabil prin mecanism de embolie cardiaca
(in urma cu 6 ore).
• Stenoza moderata ACI stanga la origine asimptomatica.
• Fibrilatie atriala persistenta cu AV medie, non-valvulara (CHA2DS2-VASC=5,
HAS-BLED=3).
• Hipertensiune arterială grad 2 risc cardio-vascular foarte inalt.
• Ateromatoză carotidiană stg nonstenozanta.
• HVS. Cardiopatie hipertensiva.
• Dislipidemie.
OBIECTIVE TRATAMENT

Principalul obiectiv:
Prevenirea recurentei AVC
Ce trebuie să vizeze tratamentul administrat ?

•Anticoagulare cu scopul preventiei recurentei AVC ( preventie secundara)/preventiei

primare a emboliei sistemice
•Controlul frecventei cardiace ventriculare
•Scăderea valorilor TA sub 140/90 mmHg
•Regresia hipertrofiei ventriculare stângi
•Controlul dislipidemiei - ținta LDL-colesterol = 70 mg/dl
TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC

• Modificarea stilului de viață,

• STOP fumat,
• Regim alimentar moderat hiposodat, hipolipidic, hidratare adecvată
(2 litri apă plată zilnic)
• Kinetoterapie
TRATAMENT FARMACOLOGIC (pe perioada spitalizarii)

► S-a initiat tratamentul anticoagulant cu HGMM (Enoxaparina

sodica) 2x0,6ml s.c timp de 12 zile, cu trecerea in a 6-a zi de
tratament pe NOAC (Pradaxa 2x 150mg )
► Controlul frecventei ventriculare
► Controlul HTA/hipertrofiei ventriculare stangi
► Statina
TRATAMENT FARMACOLOGIC (la externare)

- dabigatran ( PRADAXA) 150mg 2 cp/zi (1-0-1)

- metoprolol 50 mg 2 cp/zi (1-0-1)
- candesartan 8 mg 1 cp/zi (0-0-1)
- rosuvastatină 10 mg 1 cp/zi (0-0-1)
Particularitatea cazului

• La aproximativ 2 luni de la externarea din clinica noastra, pacientul

se prezinta in UPU a SCJUT pentru dureri puternice in fosa iliaca
dreapta, febra, stare generala alterata.
• La examenul obiectiv general se noteaza un “abdomen de lemn”,
cu aparare musculara, semnul de decompresiune bruscă
abdominală (Blumberg) pozitiv, tuşeul rectal puţin sensibil.
• Paraclinic: Leucocitoza (14000 leucocite/mm3), raport neutrofile/
limfocite= 3,8.
• CT encefal efectuat in UPU SCJUT prezinta un aspect de AVC
ischemic ACM drept cronic, fara hemoragii endocraniene.
Particularitatea cazului

• Se formuleaza diagnosticul de Apendicita acuta necomplicata.

• Ultima doza de Pradaxa administrata a fost inainte cu 6 ore de

prezentarea in serviciul UPU.

• Se decide temporizarea interventiei chirurgicale pana la

normalizarea probelor de laborator, fiind vorba de o apendicita
acuta fara complicatii.
Particularitatea cazului

• Teste sange la prezentarea in urgenta:

hematocritul-VN,
hemoglobina-VN.
aPTT (s)=52,1/VN=40.

• Se intrerupe medicatia anticoagulanta orala si se administreaza 2

UI plasma proaspat congelata.
Particularitatea cazului

• Teste de sange la 24 h:
aPTT (s)=39/VN=40.
• la 24 ore de la prezentare se decide inceperea interventiei
chirurgicale : Apendicectomie laparoscopica; sangerarea
perioperatorie fiind usoara, evolutia pacientului fiind favorabila.
Conduita

• Pe parcursul spitalizarii la chirurgie, pacientului i s-a administrat

heparina cu greutate moleculara mica (Nadroparina calcica –
Fraxiparine 2 x 0,4ml/zi s.c.)
• La 2 saptamani de la internare, se decide reluarea tratamentului cu
Pradaxa 2 x 150mg/zi.
• Evolutia postoperatorie a pacientului a fost favorabila
MULTUMESC !