MEMBERSHIP No.

__________

PAMANTASAN NG LUNGSOD NG MAYNILA

OSPITAL NG MAYNILA MEDICAL CENTER
DEPARTMENT OF FAMILY AND COMMUNITY MEDICINE
FAMILY HEALTHCARE PROGRAM

FAMILY MEMBERSHIP FORM

Date of Membership: ______________________________________ Date of Annual Check-up:__________________

Head of the Family: ____________________________ _________________________ ________________________

(Last) (First) (Middle)

Gender: ☐ Male ☐ Female Civil Status: ☐ Single ☐ Married ☐ Widowed ☐ Separated

Birthdate: ____________________________ _________________________ ________________________

(Month) (Day) (Year)

Home Address: ____________________________________________________________________________________

Contact No/s. __________________________

Family Roster:
Family Member Relation Sex Birthdate Civil Highest Educational Occupation Remarks
to Head Status Attainment /Date
No. Name Mo. Yr Type of Place Entered
Work

Kami po ay sumasang-ayon na maging kasapi ng Family Healthcare Program at susuporta sa mga proyekto ng nasabing
programa.

______________________ ______________________
(Lagda) (Petsa)
I. INDEX PATIENT

Last Name: First Name: M.I. Age: Gender: Birthdate:

Informant: Relationship to Pt: %Reliability:

Chief Complaint:
History of Present Illness:

Past Medical History:

☐ HPN ☐ DM ☐ Asthma ☐ PTB ☐ CVA ☐ CAD ☐ Kidney Disease ☐ Goiter ☐ Allergies
__________________

☐ Previous Hospitalization: ________________________ ☐ Previous Surgery: _______________________________

Immunization History:

Family History:
☐ HPN ☐ DM ☐ Asthma ☐ PTB ☐ CVA ☐ CAD ☐ Kidney Disease ☐ Goiter ☐ Allergies
__________________

Menstrual History: Sexual History:

Menarche: ______________ Age at First Coitus: ____________
Interval: ________________ No. of Sexual Partners: _________
Duration: _______________ Last Sexual Contact: ___________
Amount: ________________ History of STI: ________________
Symptoms: ______________

OB-Gyne History: Year Gender Outcome Mode Place Birthwt. FMC

LMP: __________
PMP: __________
G_P_( )

For Pediatric Members Only

Birth History:
Birth Length: _______________ Birth Weight: _______________ Head Circumference: _______________
☐ Term: ___________________ ☐ Preterm: _________________
☐ NSD ☐ Operative Delivery; Indication: ____________ ☐ Assisted Delivery; Indication: ____________
☐ Home ☐ Lying-in Clinic ☐ Hospital ☐ Others: ____________
Fetomaternal Complications?: ___________________

Feeding History:
☐ Exclusive Breastfeeding ☐ Bottle Feeding ☐ Mixed Feeding, specify: _______________
Frequency of Feeding: ________ Age of Weaning: ________ Present Foods: ________
Growth and Development:
Age able to sit without support: _________
Age able to crawl: ___________________
Age started to toilet train: _____________
Age able to stand alone: ______________
Age able to walk alone: _______________
Age able to speak 1-2 words: __________

Immunization History:
Birth 1st Dose 2nd Dose 3rd Dose Booster 1 Booster 2 Complications
BCG
Hepa B
DPT
OPV
Hib
Rotavirus
Measles
MMR
Varicella
Review of Systems:
Skin/ Integument Cardiovascular Genitourinary Musculoskeletal
☐ pallor ☐ chest pain ☐ frequency ☐ muscle pain
☐ cyanosis ☐ orthopnea ☐ hematuria ☐ joint pain
☐ rashes ☐ PND ☐ passage of sandy mat ☐ tremors
☐ mottling ☐ easy fatigability ☐ dribbling ☐ atrophy
☐ pruritus ☐ edema ☐ hesitancy
☐ painful urination Neurologic
HEENT Gastrointestinal ☐ weakness
☐ blurring of vision ☐ nausea and vomiting Metabolic Endocrine ☐ memory impairment
☐ ringing of ears ☐ dysphagia ☐ polyuria ☐ numbness
☐ hearing loss ☐ abdominal pain ☐ polyphagia ☐ paresthesia
☐ eye redness ☐ diarrhea ☐ polydipsia ☐ dizziness
☐ others, list _______ ☐ constipation ☐ headache
☐ bloody stools
Respiratory
☐ DOB
☐ cough
☐ hemoptysis
Physical Examination:
BP: HR: RR: Temp: Weight: Height: BMI:
General Survey: Neurologic:

Integument: Cerebrum:

HEENT: Cranial Nerves:

I: ________________________________
Chest and Lungs: II: _______________________________
III,IV,VI: __________________________
Heart: V: _______________________________
VII: ______________________________
Abdomen: VIII: _____________________________
IX,X: _____________________________
Back: XI: ______________________________
XII: ______________________________
Extremities: MOTOR:

Pelvis and Perineum:

SENSORY:
Internal Examination:
DRE: DTRs:

ASSESSMENT:

PLAN:
Diet:

Diagnostics:

Medications:

Health Education and Advice:

II. FAMILY ASSESSMENT

Head of the Family: ____________________________ _________________________ ________________________

(Last) (First) (Middle)

Gender: ☐ Male ☐ Female Civil Status: ☐ Single ☐ Married ☐ Widowed ☐ Separated

Birthdate: ____________________________ _________________________ ________________________

(Month) (Day) (Year)

Tirahan: __________________________________________________________________________________________

Contact No/s. __________________________

Uri ng family structure

☐ Patriarchal ☐ Matriarchal ☐ Nuclear ☐ Extended

Sino ang kadalasang nag-dedesisyon sa mga bagay-bagay tulad ng usaping pangkalusugan?

☐ Tatay ☐ Nanay ☐ Iba Pa: _____________________

A. GENOGRAM

B. FAMILY MAP
C. FAMILY APGAR

PART I Index Patient: Ibang Miyembro ng Pamilya:

Pangalan: Pangalan:
A Akoy nasisiyahan dahil nakakaasa ako Palagi Minsan Halos Palagi Minsan Halos
ng tulong sa aking pamilya sa oras ng (2) (1) Hindi (0) (2) (1) Hindi (0)
problema
P Akoy nasisiyahan sa paraang
nakikipagtalakayan sa akin ang aking
pamilya tungkol sa aking problema.
G Akoy nasisiyahan at ang aking pamilya
ay tinatanggap at sinusuportahan ang
aking mga nais na gawin patungo sa
mga bagong landas para sa aking
ikauunlad
A Akoy nasisiyahan sa paraang
ipinadadama ng aking pamilya ang
kanilang pagmamahal at nauunawaan
ang aking damdamin katulad ng galit,
lungkot, at pag-ibig
R Akoy nasisiyahan na ang aking
pamilya at ako ay nagkakaroon ng
panahon sa isat-isa
TOTAL:

EVALUATION:
8-10 points = highly functional family
4-7 points = moderately dysfunctional family
0-3 points = severely dysfunctional family

PART II
Sinu-Sino ang nakatira sa inyong tahanan? Paano ang inyong relasyon?
Pangalan Relasyon Mabuti Hindi Gaanong Hindi Mabuti
Mabuti
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Kung hindi ka nakakahingi ng tulong sa iyong sariling pamilya, kani-kanino ka humihingi ng tulong? Paano ang
inyong relasyon?
Pangalan Relasyon Mabuti Hindi Gaanong Hindi Mabuti
Mabuti
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
D. SCREEM-RES
Informant: _______________________________________

Resources Kapag may nagkakasakit sa aming Matinding Sumasang- Hindi Matinding

pamilya... Sumasang- ayon Sumasang- Hindi
ayon ayon Sumasang-
ayon
Social Kami ay nagtutulungan sa isa’t isa sa
aming pamilya.
Natutulungan kami ng aming mga
kaibigan at kasamahan sa komunidad
Cultural Ang aming kultura ay nagpapatatag ng
loob ng aming pamilya
Ang kultura ng pagtutulungan at
pagmamalasakit sa aming komunidad ay
nakatutulong sa aming pamilya
Religion Ang aming pananampalataya at relihiyon
ay nakatutulong sa aming pamilya
Natutulungan kami ng aming mga
kasamahan sa simbahan o mga grupong
relihiyoso
Economic Sapat ang naipong pera ng aming
pamilya para sa aming mga
pangangailangan
Sapat ang kinikita ng aming pamilya
para sa aming mga pangangailangan
Educational Sapat ang aming kaalaman upang
maintindihan ang mga impormasyon
tungkol sa sakit.
Sapat ang aming kaalaman upang
maalagaan ang may sakit.
Medical Madaling makakuha ng tulong medikal
sa aming komunidad.
Natutulungan kami ng mga doktor, nars,
at “health workers” sa aming komunidad.

PARA SA DOKTOR
Social
Cultural
Religious
Economic
Educational
Medical
TOTAL

E. Eco-Map
Family Psychodynamics Assessment: Biopsychosocial Plan:
Family Structure:
Family Life Cycle:
Family Location:
Trajectory of Illness:
Decision Making:
III. Community Assessment
A. Socioeconomic Characteristics
1. Ano po ang inyong trabaho (Head of Family) at saan: ___________________________________________________
2. Magkano po ang kinikita ninyo sa inyong trabaho: _____________________________________________________
3. Mayroon po ba kayong pinagkakakitaan maliban sa inyong regular na trabaho?
☐ Wala ☐ Meron, ano? ☐ Magkano ang kita?

4. Magkano ang napupunta sa mga sumusunod:

Bahay
Kuryente
Tubig
Pagkain
Mga gamit sa sarili (shampoo, sabon, toothbrush,
toothpaste)
Kalusugan (pagbisita sa doctor, gamot, etc.)
Pananamit
Transportasyon
Iba pa

5. Sa tingin niyo ba’y sapat ang kinikita ng pamilya kumpara sa mga pinagkakagastusan ☐ Oo ☐ Hindi?
6. Sino ang humahawak ng pera: ____________________________________________________________________
7. Sino ang nagdedesisyon kung saan gagastusin ang pera? Ano ang papel niyo sa patutunguhan ng pera: __________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________

B. Sociocultural and Political Characteristics

1. Paano niyo po nababalitaan ang mga pangyayari sa lipunan?

☐ Diyaryo ☐ Pagtitipon sa barangay
☐ Kapitbahay/Kamag-anak ☐ Telebisyon/Radyo
☐ Iba pa

2. Ano ang karaniwang transportasyon o sasakyan ang ginagamit upang makarating sa pupuntahan?
☐ Wala
Pampubliko:
☐ Tricycle ☐ Pedicab
☐ Jeep ☐ Taxi
☐ Pampribado

3. Kayo po ba ay nakikilahok sa mga gawaing pang-relihiyon?

☐ Oo, ano ito?: ______________________________________

☐ Hindi, bakit?: ______________________________________

4. Ilarawan ang estado ng kalinisan sa pamayanan: ______________________________________________________

5. Uri ng komunidad (squatter, slum, congested): ________________________________________________________

6. Mayroon bang palaruan at/o basketball court dito? Alam ba kung saan? ____________________________________

7. Anu-anong mga serbisyong pangkalusugan ang available sa inyo ngayon? Saan ito makukuha? _________________

8. Gaano kalayo ang pinakamalapit na health center (o atbp.) sa inyo? (numerical distance in meters) ______________

9. Paggamit ng serbisyong pangkalusugan

☐ Kayo po ba’y nagpapakonsulta sa health center?
☐ Oo
☐ Hindi
☐ Malayo ☐ Hindi malapitan ng maayos ang mga tauhan sa health center
☐ Matagal ang serbisyo ☐ Iba pa
10. Anu-anong serbisyo ang inyong natatanggap sa health center?
☐ Bakuna ☐ Prenatal
☐ Dentista ☐ Family planning
☐ Programang pangnutrisyon ☐ Pagpapasuri ng plema, dugo, ihi
☐ Pagpapakonsulta sa doctor ☐ Paghingi ng reseta
☐ Iba pa

11. Kuntento po ba kayo sa mga ipinagkaloob na serbisyo sa inyo?

☐ Oo
☐ Hindi
☐ Mabagal ang serbisyo ☐ Hindi napag-uukulan ng atensyon
☐ Hindiepektibo ang niresetang gamot ☐ Iba pa
12. Kasapi po ba kayo ng isang organisasyon sa komunidad?
☐ Hindi, bakit?: ______________________________________

☐ Oo, pangalan ng samahan at posisyon: ______________________________________

13. Nakakadalo ba kayo sa pagtitipon ng inyong komunidad?

☐ Oo, ano ang inyong nagiging partisipasyon?
☐ Nakikinig lang ☐ Tagapamuno
☐ Tagapagsalita ☐ Nagbibigay ng ideya
☐ Atbp.

☐ Hindi, bakit?
☐ Hindi alam ☐ Hindi interesado
☐ Walang panahon ☐ Atbp.

14. Ano sa palagay niyo ang pinakamalaking problema na kinakaharap ng inyong komunidad?
☐ Bisyo ☐ Basura
☐ Baha ☐ Child abuse
☐ Prostitusyon ☐ Kahirapan
☐ Pagkamatay ng mga tao ☐ Kape
☐ Atbp.

15. Paano po kaya ito malulutas?: ____________________________________________________________________

16. Kung mayroon po bang pagtitipon ukol sa kalusugan ditto sa inyong barangay, dadalo po ba kayo?
☐ Oo, bakit?: ________________________________________
☐ Hindi, bakit?: ______________________________________

17. Ilarawan ang pakikitungo ng mga tao sa inyong komunidad.

☐ Tahimik at mapayapa
☐ Walang pakialaman sa isa’t isa
☐ Magkakakilala lamang
☐ Magulo at maingay

C. Household and Environmental

1. Gaano kalaki ang bahay?

2. Ang ayos sa pagtulog

3. Sino po ang nagmamay-ari ng lupang tinitirhan niyo?

☐ Sarili ☐ Hindi alam
☐ Nangungupahan, magkano?_______ ☐ Gobyerno
☐ Kamag-anak

4. Sino ang nagmamay-ari ng bahay?

☐ Sarili ☐ Hindi alam
☐ Nangungupahan, magkano? ☐ Gobyerno
☐ Kamag-anak
5. Construction materials used
☐ Light: ☐ Mixed:

6. Ilan po ang silid-tulugan ng inyong bahay? _______

7. Ano po ang ginagamit ninyong ilaw?

☐ Kuryente ☐ Kandila
☐ Gas ☐ Atbp.

8. Isalarawan ang kalinisan ng bahay at kapaligiran: ______________________________________________________

9. Saan po ninyo itinatago ang mga sobrang pagkain?

☐ Iniiwan lamang sa mesa ☐ Tinatakpan at iniiwan sa lamesa
☐ Refrigerator ☐ Itinatapon, saan?
☐ Kaldero ☐ Atbp.

10. Saan po nanggagaling ang tubig na inyong iniinom?

☐ Publiko ☐ Pribado
☐ MWSS/NAWASA, magkano ang nakokonsumo kada buwan?
☐ Poso, deep well, gastos?
☐ Bukal, ilog, mineral water, gastos?

11. Gaano kalayo ang pinagkukunan ng tubig mula sa bahay? _______

12. Water storage

☐ None (direct from faucet or pipe) ☐ Jar or can with faucet
☐ Jar or can without faucet ☐ Others

13. May mga takip ba ang mga ito?

☐ Meron
☐ Wala, bakit?: ______________________________________________________

14. Pinakukuluan po ba ninyo ang inyong tubig?

☐ Hindi, bakit?: ____________________________________________________________
☐ Oo, gaano katagal?: ______________________________________________________

15. Cooking facility

☐ Electric stove ☐ Gas stove ☐ Firewood Drainage

16. Mayroon po bang daluyan ng gamit na tubig ang inyong bahay?

☐ Kung wala, paano mo itinatapon? ______________________________________________________
☐ Meron, ano? _______________________________________________________________________

17. Paano ninyo itinatapon ang inyong mga basura?

☐ Ibinabaon ☐ Tapon sa kanal ☐ Kinokolekta, gaano kadalas?
☐ Sinusunog ☐ Itinatambak ☐ Pagkain sa baboy
☐ Atbp.

18. Meron po ba kayong alagang hayop?

☐ Wala
☐ Meron, ano, ilan, saan nakalagay?

19. Anu-anong insekto at peste ang makikita sa loob at sa paligid ng pamamahay?

☐ Ipis ☐ Lamok ☐ Surot
☐ Langaw ☐ Daga ☐ Anay
☐ Iba pa

20. Meron ba kayong ginagawa upang paalisin/patayin ang mga insektong ito?
☐ Wala, bakit?: _______________________________________________________________________
☐ Meron, ano?
☐ Regular na paglilinis ☐ Paggamit ng insecticide ☐ Paggamit ng bitag
 Epektibo naman ba ang mga pamamaraang ito?
☐ Oo, bakit?: ________________________________________
☐ Hindi, bakit?: ______________________________________

21. Meron po ba kayong palikuran?

☐ Sarili ☐ Pampubliko, gaano kalayo sa bahay? ☐ Kapitbahay

22. Toilet, anong uri?

☐ None ☐ Overhung latrine ☐ Pail system
☐ Antipolo ☐ Open pit privy ☐ Water-sealed latrine
☐ Closed pit privy ☐ Flush type ☐ Bored-hole latrine
☐ Others, specify