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TEMA 7

LA PSICOSIS.

En la Psicosis se produce una alteración del ánimo, pensamiento y una sensación de


salir de la realidad. Es un trastorno categorial no cuantitativo.
Clásicamente se consideran psicosis todos los trastornos mentales en los que la pérdida
de contacto con la realidad es muy llamativa (por ejemplo, en casos en los que el paciente no
distingue en absoluto entre la realidad y su fantasía, etc.).
Las psicosis cursan con mucha frecuencia con delirios (pensamientos ilógicos, con
frecuencia muy extravagantes y sin base real, que no están basados en una creencia cultural y
que no se pueden rebatir mediante argumentación lógica) y con alucinaciones (percepciones sin
estímulo real como voces, visiones, etc.). El trastorno psicótico más conocido es la
esquizofrenia.

En la psicosis no hay que tratar el delirio sino a la persona que tiene el delirio.

7.1 TIPOS DE PSICOSIS.

7.1.1 Trastorno Esquizotípico:

Presenta anormalidades de la percepción, pensamiento, del lenguaje y de la conducta;


pero no llega a reunir los criterios para la esquizofrenia. Es un trastorno casi psicótico,
produciéndose alucinaciones auditivas y visuales (semejante al trastorno de personalidad), con
ideas pseudodelirantes. Es de carácter crónico.

7.1.2 Trastorno de Ideas Delirantes:

Trastorno caracterizado por la aparición de un único tema delirante o de un grupo de


ideas delirantes relacionadas entre sí que normalmente son muy persistentes, y que incluso
pueden durar hasta el final de la vida del individuo. El contenido del tema o conjunto de ideas
delirantes es muy variable. A menudo es de persecución, hipocondríaco o de grandeza, pero
también puede referirse a temas de litigio o de celos o poner de manifiesto la convicción de que
una parte del propio cuerpo está deformada o de que otros piensan que se despide mal olor o
que se es homosexual. Lo más característico es que no se presente otra psicopatología, pero
pueden aparecer de modo intermitente síntomas depresivos y, en algunos casos, alucinaciones
olfatorias y táctiles. Las voces alucinatorias, los síntomas esquizofrénicos tales como las ideas
delirantes de ser controlado, el embotamiento afectivo y la presencia de una enfermedad
cerebral son incompatibles con este diagnóstico. Sin embargo, alucinaciones auditivas
ocasionales o transitorias, no típicamente esquizofrénicas y que no constituyen una parte
principal del cuadro clínico, no excluyen el diagnóstico en enfermos ancianos.

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Suele comenzar hacia la edad media o avanzada de la vida, pero algunas veces,
especialmente en casos de creencias sobre deformaciones del cuerpo, surge en el inicio de la
madurez. Fuera del comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas o
sistema delirante, son normales la afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta.

Según la CIE 10, el diagnóstico se realizará tras el mantenimiento de los síntomas


durante tres meses. Según el DSM- IV, los síntomas deberán permanecer durante un mes.

7.1.3 Trastorno Paranoide de la personalidad:

En este trastorno se presenta una desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia,


hipersensibilidad y restricción afectiva.
No presenta ideas delirantes, ni las pautas de diagnóstico de la esquizofrenia.

7.1.4 Parafrenia:

Aparece normalmente en personas seniles, de edad avanzada. Presenta delirios muy


complicados. Se caracteriza por la presencia abundante de alucinaciones, sobre todo auditivas.
La persona conserva su personalidad y hay menor deterioro que en la paranoia.

7.1.5 Trastorno Psicótico Agudo Transitorio:

Su diagnóstico se basa en construir una secuencia diagnóstica con un orden de


prioridad asignado de la siguiente forma: con un comienzo agudo (menos de dos semanas),
con presencia de síntomas típicos, y la presencia de estrés agudo.
El comienzo agudo se define como un cambio desde un estado sin características
psicóticas a otro psicótico en un período de dos semanas o menos.
Los síntomas típicos son, un estado rápidamente cambiante y variable, y, la presencia
de síntomas esquizofrénicos típicos.
El estrés agudo asociado significa que los primeros síntomas psicóticos se presentaron
dos semanas después de uno o más acontecimientos que serían vivenciados como estresantes
por la mayoría de personas en circunstancias similares dentro del mismo ambiente cultural (Ej.
duelos, pérdidas inesperadas de compañeros, el terrorismo, etc.) Las dificultades o problemas
crónicos no deben ser considerados en este contexto como fuente de estrés.

Con desencadenantes graves se llama Psicosis Reactiva Breve o Reacción Paranoide: en


ésta los síntomas aparecen poco después de acontecimientos estresantes para cualquiera.
La recuperación completa tiene lugar en pocas semanas e incluso días.
Hay evidencia de que el comienzo agudo es signo de buen pronóstico y es posible que
cuanto más súbito sea el inicio, mejor será el desenlace. Tiene buen pronóstico.

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7.1.6 Trastorno Esquizoafectivo:

Es un trastorno que incluye características tanto de esquizofrenia (alucinaciones, delirio


y deterioro de las funciones) como del trastorno del estado de ánimo (ya sea trastorno bipolar,
depresión maníaca u otro trastorno depresivo mayor) en los cuales los síntomas están tan
entrelazados que no se puede hacer una distinción entre los dos problemas.
Presenta mejor pronóstico que la esquizofrenia y peor que el trastorno de ánimo. Tiene
menor frecuencia que la esquizofrenia y el paciente suele recuperarse completamente, sobre
todo los de síntomas maníacos.
En primer lugar, aparecen los síntomas psicóticos y dos semanas más tarde los del
ánimo.

7.1.7 Trastorno Esquizofreniforme:

Se habla de Trastorno Esquizofreniforme cuando aparece en los pacientes síntomas de


esquizofrenia pero con una duración inferior a seis meses de evolución. Muchos pacientes
esquizofrénicos pueden haber tenido por esto el diagnóstico previo de Trastorno
Esquizofreniforme.
Suele durar de 1 mes a 6 meses, y suele requerir baja laboral.

7.1.8 Esquizofrenia:

En la Esquizofrenia se produce una distorsión del pensamiento, percepción y


embotamiento de las emociones. Su duración ha de ser de seis meses como mínimo y un mes
de síntomas consecutivos.
Hay déficit en procesamiento controlado. Presenta síntomas positivos y negativos. La
sintomatología positiva es a consecuencia de la intención deseada y son menos graves. Los
síntomas negativos empeoran y producen dilatación ventricular.
Se produce déficit cognitivo, perceptivo y de atención.
Al aumentar la dopamina surgen los delirios y alucinaciones porque se basa en el efecto
antipsicótico de los neurolépticos.
La concentración de noradrelina y líquido encefaloraquideo (LCR) se asocia a recaídas
por la retirada de los neurolépticos.

7.2 LA ESQUIZOFRENIA.

La esquizofrenia es una enfermedad que hace difícil a la persona diferenciar las


experiencias reales y las irreales, pensar de manera lógica, tener respuestas emocionales
normales ante los demás y comportarse normalmente en situaciones sociales.
Es una enfermedad compleja. Aún los expertos en el campo no están exactamente
seguros de cual es su causa, algunos médicos consideran que el cerebro puede ser incapaz de

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procesar la información de la manera correcta. Los factores genéticos parecen jugar un papel,
ya que las personas que tienen miembros de la familia con esquizofrenia pueden ser más
propensos a adquirir la enfermedad. Algunos investigadores creen que los eventos en el
ambiente de una persona pueden desencadenar la esquizofrenia; por ejemplo problemas
durante el desarrollo intrauterino (infección) y el parto pueden aumentar el riesgo de
desarrollar esquizofrenia durante la vida. Los factores psicológicos y sociales también pueden
jugar un papel importante en el desarrollo de esta condición. Sin embargo, el nivel de apoyo
social y familiar parece influir sobre el curso de la enfermedad y puede ser protector contra la
recaída.
Hay cinco tipos reconocidos de esquizofrenia: catatónica, paranoide, desorganizada,
indiferenciada y residual.
Las características de la esquizofrenia incluyen su inicio típico antes de los 45 años, la
presencia continua de los síntomas durante 6 meses o más y el deterioro desde un nivel previo
de funcionamiento social y ocupacional.
Las personas con esquizofrenia pueden tener una variedad de síntomas, por lo general,
la enfermedad se desarrolla lentamente durante meses e incluso años. Inicialmente los
síntomas pueden ser imperceptibles. Las personas se vuelven aisladas y retraídas, no hacen ni
conservan amistades. A medida que la enfermedad progresa se desarrollan síntomas psicóticos.
La sintomatología básica es la presencia de síntomas psicóticos característicos durante
la fase activa y deterioro de la actividad laboral, de las relaciones sociales y del cuidado
personal, en relación con la fase anterior a la aparición de la enfermedad, con una duración
mínima de 6 meses.
Para dar el diagnóstico de esquizofrenia no ha de existir causa orgánica, ni un trastorno
del estado de ánimo o esquizoafectivo.

Para BLEULER había tres síntomas básicos de esquizofrenia:


- Trastorno de las asociaciones
- Trastorno de la afectividad
- Trastorno de la actividad.
Es por ello que la concepción bleuriana de la esquizofrenia se la conoce la de los
defectos de las cuatro “A”: asociaciones, afectividad, autismo y ambivalencia.

El comportamiento psicótico es agresivo, defensivo y sin acción.


La diferencia fundamental entre un paciente psicótico y otro neurótico es la siguiente:
- El psicótico no conoce la realidad y además la cambia.
- El neurótico conoce la realidad pero la ignora.

Síntomas psicóticos:

 Delirios:
Creencias o pensamientos falsos sin fundamento real.

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 Alucinaciones:
Escuchar, ver o sentir cosas que no están presentes.

 Pensamiento desordenado:
Saltos de pensamiento entre tópicos que están totalmente inconexos; la persona puede habla
incoherencias.

 Comportamiento catatónico:
Comportamiento motor extraño marcado por una disminución de reacción al entorno o
hiperactividad que no guarda relación con el estímulo.

 Afecto plano:
Una apariencia o estado de humor que no refleja emoción alguna.
La esquizofrenia presenta diferentes tipos de trastornos:
1. Trastornos Perceptivos.
2. Trastornos Cognitivos.
3. Trastornos Verbales.
4. Trastornos de Conducta.
5. Trastornos Afectivos.

7.2.1 Clínica de la Esquizofrenia.

7.2.1.1 Trastornos Perceptivos.

Cualidades gestálticas del mundo visual que se rompen; los objetos y personas cambian
de dimensiones, de contorno y de brillo, en minutos o segundos.
Los trastornos perceptivos se alivian con el sueño y las alucinaciones visuales son tanto
de día como de noche.

Alucinaciones auditivas.
Refiere voces, ruidos u otros sonidos. Las más comunes se refieren a voces que hablan
al paciente o le llaman de diversas maneras. De manera típica, desagradables y negativas. Las
alucinaciones que se refieren a sonidos que no son voces, tales como ruidos o música deben
ser consideradas menos características y menos severas.
Un tipo particular de alucinaciones auditivas, patognomónicas de la esquizofrenia, son
las voces que comentan. Aparecen voces que hacen comentarios sobre el comportamiento o el
pensamiento del paciente.

Alucinaciones cenestésicas.
Aparecen sensaciones corporales, quemazón, hormigueo o sensación de que el cuerpo
ha cambiado de forma y tamaño.

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Alucinaciones olfatorias.
Producen olores desagradables.

Alucinaciones visuales.
No son frecuentes. Suelen aparecer tanto por el día como por la noche.
Estas alucinaciones suelen darse con otras diferentes y se alivian únicamente con el
sueño. El paciente ve formas o personas que en realidad no están presentes. Algunas veces son
formas o colores, pero típicamente son figuras de personas u objetos de formas humanas.

7.2.1..2 Trastornos Cognitivos.

Se producen trastornos en el conocimiento de la persona. También aparece la


incoherencia o esquizoafasia, que es el habla incomprensible en la frase.

Ideas delirantes.
Ideas erróneas que no se pueden corregir por un razonamiento, y que son propias de
él, no de su cultura o ambiente. Sentimiento de ser controlado por algún poder invisible. Suele
tener ideas delirantes de grandeza, tiene que ser muy importante para estar tan “perseguido”.

Delirio de persecución.
El paciente piensa que se está conspirando contra él o que es perseguido; que registran
sus cosas, abren su correspondencia...etc.

Delirio de culpa o pecado.


El paciente piensa que ha cometido algún pecado terrible o que ha realizado algo
imperdonable. Aparece preocupado por cosas “malas” que hizo cuando era pequeño. Se puede
sentir responsable de algún accidente o suceso desgraciado en el que no ha participado y
siempre que alguien quiera escucharle está dispuesto a “confesar sus pecados”.

Delirio de grandeza.
El paciente piensa que tiene poderes extraordinarios; que es un personaje famoso; que
está llevando a cabo un invento que revolucionará al mundo, etc. Suele sospechar que
“alguien” quiere robarle sus ideas.

Delirio religioso.
Aparece preocupado por creencias falsas de carácter religioso. Suele mezclarse con los
de grandeza, culpa y control.

Delirio somático.
Piensa que su cuerpo está enfermo, es anormal o ha cambiado.

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Ideas y delirio de referencia.
Creencia de que cosas sin importancias, se refieren a él o tienen una significación
especial para él.
En las ideas de referencia se tiene suspicacia en relación a las mismas pero puede
reconocer que está en un error; en el delirio de referencia se está plenamente convencido de
que lo que se dice o sucede se refiere a él.

Delirio de control.
El enfermo tiene la sensación de que sus sentimientos o acciones están controlados por
una fuerza exterior.

Lectura del pensamiento.


Piensa que le pueden leer o conocer sus pensamientos, pero no que los mismos sean
audibles, como sucede en la difusión del pensamiento.

Difusión del pensamiento.


Tanto él como los demás pueden oír sus pensamientos. Nos encontramos ante una
alucinación auditiva y un delirio, el paciente siente sus pensamientos como si fuera una voz
externa a él.

Inserción del pensamiento.


Piensa que hay pensamientos que no son suyos y que han sido introducidos en su
mente.

Robo del pensamiento.


Le han sustraído pensamientos de su mente; pueden llegar a explicar como siente que
una fuerza extraña le quita su pensamiento.

Otros trastornos formales del pensamiento de tipo positivo.


Los procesos mentales del esquizofrénico no conducen a conclusiones basadas en la
realidad o en la lógica universal, que a pesar de que pueda ser muy inteligente, piensa y
razona en sus propios términos autistas, conforme a sus reglas privadas y complejas. No puede
separar lo principal de lo accesorio, y también pierde la facultad de generalizar correctamente.

7.2.1.3 Trastornos Formales del pensamiento:

Descarrilamiento (asociaciones laxas).


En el que la idea se sale del curso, pasando a otra mencionada con la primera, aunque
de forma lateral y oblicua, o a otra con la que no tiene ninguna relación. Se va alejando.

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Tangencialidad.
Se responde a una pregunta de forma oblicua, tangencial o irrelevante. La respuesta
puede estar relacionada a la pregunta de alguna manera distante, o no tener ninguna relación.
La Tangencialidad hace referencia sólo a respuestas y preguntas.

Incoherencia (esquizoafasia).
Es una forma de hablar incomprensible.
Se diferencia del descarrilamiento en que en éste, la alteración es en la conexión de
oraciones y la incoherencia y la alteración se da en la frase.

Ilogicalidad.
Se llega a una conclusión sin unas premisas lógicas. Por ejemplo, se puede considerar
que dos cosas son idénticas por tener alguna propiedad en común.

Circunstancialidad.
El discurso es muy indirecto y tarda mucho en llegar a la idea final. Las respuestas a
preguntas pueden durar mucho tiempo con detalles laterales; hay que interrumpirle y decirle
que sea concreto.

Presión del habla.


El paciente habla con rapidez y entraña mucha dificultad el poder interrumpirle. Puede
hablar sin que nadie le escuche. Es una alteración que puede ir acompañada de
descarrilamiento, tangencialidad o incoherencia.

Distraibilidad.
Puede dejar de hablar en medio de una frase o idea, y cambia de tema en respuesta a
un estímulo próximo y que no tiene nada que ver con la conversación o entrevista.

Asociaciones fonéticas.
La elección de las palabras se relaciona con el sonido de las mismas y no con su
significado.

7.2.1.4 Trastornos Verbales:

El paciente presenta problemas en el habla, pudiéndose, por ejemplo, producir mutismo


durante años.

Simbolismo y concreción excesiva.


Preocupación que presenta por las fuerzas invisibles. Tiene una tendencia hacia lo
exotérico, abstracto y simbólico.

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Incoherencia.
El lenguaje es un medio de autoexpresión y no de comunicación, por lo tanto sus
producciones verbales suelen ser vacías.

Neologismos.
Produce una expresión nueva cuando tiene que expresar un concepto para el cual no
hay palabra.

Mutismo.
Puede durar horas, días e inclusive años en los esquizofrénicos crónicos de tipo
catatónico. En muchas ocasiones son monosilábicos y sus respuestas breves.

Ecolalia.
A las preguntas responden empleando las mismas palabras. Parece con ello que el
paciente es consciente de que existen trastornos en su ideación, pero que desea mantener una
relación afectiva.

Verbigeración.
Aparece en los esquizofrénicos crónicos. Repetición sin sentido de las mismas palabras
o frases; puede durar varios días.

Lenguaje enfático.
El esfuerzo que pueden hacer algunos esquizofrénicos para mantener sus relaciones
sociales, les puede conducir a un lenguaje enfático y extraño.

7.2.1.5 Trastornos de la Conducta:

Estos trastornos pueden ser tanto de tipo cuantitativo como cualitativo. En el primer
caso presenta una disminución general de energía, espontaneidad e iniciativa, no obstante en
las fases agudas puede aparecer una excitación tal, que puede poner en peligro su seguridad y
la de las personas que le rodean. Cualitativamente su conducta es poco coordinada,
imprevisible, excéntrica y poco apropiada.

Manierismos.
Son movimientos estereotipados y repetitivos.

Estados estuporosos.
Propios de la catatonia. Se utilizan tratamientos electroconvulsivos y farmacoterapia, lo
que hace que el paciente estuporoso sea cada vez menos frecuente.
Es raro la catalepsia o flexibilidad cérea que existía hace cuarenta años en muchos
pacientes. La falta de espontaneidad es característica, sólo se mueven cuando se les dice que

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hagan determinadas cosas; aunque no de respuestas, es capaz de percibir lo que está
sucediendo a su alrededor.

Ecopraxia.
Imitación de movimientos y ademanes de la persona que es observada por el
esquizofrénico.

Obediencia automática.
Las órdenes que se dan son obedecidas sin dudas, como si fuera un robot.

Negativismo.
Su no cooperación no tiene razón alguna, y aunque es capaz de realizar todo tipo de
esfuerzo y movimientos físicos, no lleva a cabo ninguna acción por muy simple y elemental que
parezca. En ocasiones hace todo lo contrario de lo que se le pide.

Conducta estereotipada.
Suele presentarse en los enfermos crónicos en las fases avanzadas. También puede
repetir ademanes extraños, o bien emplea, durante años, las mismas frases o hace las mismas
preguntas y comentarios; debe diferenciarse de la verbigeración.

Apariencia y modales deteriorados.


Tienden a descuidar su apariencia. Los esquizofrénicos crónicos y regresivos pueden
llegar a masturbarse en público.

7.2.1.6 Trastornos Afectivos:

Presentan problemas en su afecto hacia los demás.


Aparecen los siguientes:

Disminución de las respuestas emocionales.


Indiferentes y apáticos. Otros sólo presentan superficialmente sus emociones. Cada vez
es más acusada su falta de capacidad para experimentar empatía.

Respuestas inadecuadas.
Rasgo característico del esquizofrénico. Puede hablar, a la vez que ríe, de la muerte de
un hijo.

Emociones anómalas.
Sentimientos de omnipotencia, éxtasis religiosos, estados de ansiedad cuando parece
inminente la destrucción catastrófica del Universo.

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Síntomas somáticos.
No hay una sintomatología somática específica de la esquizofrenia. Al principio suelen
quejarse de: cefaleas, dolores reumáticos en los hombros, tensión en la espalda y debilidad.
Cuando la enfermedad se ha desarrollado plenamente, este paciente suele ser menos
propenso a presentar una enfermedad psicosomática.
Un brote esquizofrénico agudo suele presentar: pupilas dilatadas, palmas sudorosas y
taquicardia moderada.
La relación entre su complexión corporal y estructura de la personalidad, se ha
demostrado que esta enfermedad se daba más en las personas de tipo asténico
(leptosomático), atlético y displático que en los de tipo pícnico, que eran más propensos a las
psicosis maníaco-depresiva.

Un brote de esquizofrenia puede reconocerse por las pupilas dilatadas, palmas


sudorosas y taquicardia leve.

7.2.2 Subdivisión Positiva / Negativa (o tipo I / tipo II).

Los síntomas de la esquizofrenia se clasifican en positivos y negativos.

Se denominan síntomas positivos a las alteraciones psicopatológicas que no existían


antes de la enfermedad (básicamente las alucinaciones y los delirios). Lo positivo significa que
la persona ha desarrollado funciones de más que antes no estaban en su comportamiento o
pensamiento.

Se denominan síntomas negativos a ciertas secuelas de la enfermedad: pérdida de


habilidades sociales, falta de interés, incapacidad para experimentar placer, incapacidad para
expresar emociones, pensamiento y lenguaje empobrecidos (se hacen simples, concretos y
circunstanciales –es decir, dan vueltas y vueltas sobre un tema sin llegar a ningún punto-, o
repiten las palabras o frases y, en los casos más graves o evolucionados, el pensamiento y el
lenguaje se desorganiza hasta la incoherencia). Los síntomas negativos suelen ser los que más
deterioran al paciente y los más difíciles de tratar.

Lo “negativo” supone una pérdida de alguna función o ausencia de comportamientos


que la persona debe presentar.

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7.2.2.1 Síntomas Positivos de la Esquizofrenia.

Síntomas Ejemplos
Inserción de El paciente experimenta pensamientos que se introducen en su mente desde
pensamiento el exterior.
El paciente experimenta que sus pensamientos dejan su mente y entran en
Difusión del
la mente de otras personas, o que sus pensamientos son conocidos por los
pensamiento
demás.
Eco del El paciente oye sus pensamientos en voz alta, a veces justamente a
pensamiento continuación de pensarlos
Robo del
El paciente experimenta que sus pensamientos son quitados de su cabeza
pensamiento
Alucinaciones
auditivas 3ª El paciente oye voces que hablan de él, a veces comentando sus acciones.
persona
Alucinaciones
auditivas en El paciente oye voces que se dirigen a él de manera imperativa.
2ª persona
Delirios de El paciente experimenta que sus acciones están controladas por una fuerza
control externa.
Delirios de Las acciones y gestos de personas desconocidas son interpretadas como que
referencia tienen especial relevancia para el paciente.
Delirios de
influencia Sensaciones somáticas que son atribuidas a una fuente externa.
corporal
Otros
trastornos del Ilogicidad, descarrilamiento (pensamiento inconexo), incoherencia,
pensamiento y tangencialidad o neologismos.
lenguaje

7.2.2.2 Síntomas Negativos de la Esquizofrenia.


Síntomas Ejemplos

Aplanamiento o
Expresión facial sin cambios, disminución de la motilidad espontánea,
embotamiento
ausencia de gesticulación expresiva, ausencia de inflexiones verbales.
afectivo (atimia)

Pobreza del lenguaje (expresiones monosilábicas), pobreza del contenido


Alogía del lenguaje, aumento de la latencia del lenguaje, perseveraciones del
lenguaje.

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Pobreza de autocuidado o higiene, falta de constancia en las tareas, falta
Abulia/apatía
de energía y de iniciativa.

Ahnedonia / Falta de intereses recreativos y de ocio, por el sexo, incapacidad para


asociabilidad sentir intimidad y para hacer amigos.

7.2.3 Comparación características subtipos positivo y negativo.


Aspectos Subtipo positivo Subtipo negativo
Pobreza habla.
Alucinaciones. Pobreza contenido habla.
Tipo de Ideas delirantes. Embotamiento afectivo.
síntomas Trastornos pensamiento. Falta sociabilidad.
Conducta desorganizada y extraña. Apatía.
Deterioro atención.
Comienzo Agudo. Insidioso.
Curso Exacerbaciones y remisiones. Crónico.
Respuesta al
Favorable neurolépticos Pobre neurolépticos
Tratamiento
Deterioro
Mínimo Importante
intelectual
Aumento ventrículo
Anomalías Aumento receptores dopamina
Anomalías lóbulo frontal
cerebrales Anomalías sistema límbico
Escáner normal
Historia de exacerbaciones y
Funcionamiento remisiones
Funcionamiento social pobre
social Funcionamiento social normal entre
episodios

7.2.4 Diferencias entre Esquizofrenias Tipos I Y II

ESQUIZOFRENIA TIPO I ESQUIZOFRENIA TIPO II

- Pronóstico favorable. - Pronóstico desfavorable.


- Mejor ajuste premórbido. - Peor ajuste premórbido.
- Mayor escolarización. - Menor escolarización.
- Presentación a edad temprana. - Manifestación más tardía.
- Forma de comienzo agudo. - Forma de comienzo lenta.
- Buena respuesta a antipsicóticos. - Escasa respuesta a antipsicóticos.

ESQUIZOFRENIA TIPO I ESQUIZOFRENIA TIPO II

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- Déficits cognitivos: procesamiento de
- Déficit atencional: distractibilidad
la información lento
anormal y atención selectiva alterada
- Baja activación psicofisiológica
- Excesiva activación (arousal)
- Patogenia basada en alteraciones
psicofisiológica
cerebrales estructuradas (atrofia
- Patogenia basada en la hiperactividad
cerebral, dilatación ventricular,
dopaminérgica
pérdida celular)
- Menor déficit neuropsicológico: no
- Mayor déficit neuropsicológico:
afectación intelectual
tendencia al deterioro intelectual

7.3 TIPOS DE ESQUIZOFRENIA.

- ESQUIZOFRENIA PARANOIDE:
Hay delirios y alucinaciones auditivas y visuales e ideas de referencia. Interpretan
erróneamente la realidad. El comienzo es más tardío que en el resto de tipos de esquizofrenia.

- ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA:
No hay ideas delirantes sistematizadas. La conducta es absurda, con muecas. Aparecen
algunos de los síntomas psicóticos más graves.

- ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA:
Hay alteración psicomotriz. La fase de excitación es menos frecuente. Los cambios son
repentinamente. La lucidez aparece con el amytal.

- ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA:
Hay conducta hebefrénica y catatónica con razonamientos paranoides.

- ESQUIZOFRENIA RESIDUAL:
Hay al menos 1 episodio esquizofrénico. Hay ideas delirantes y alucinaciones pero no
son llamativas.

- ESQUIZOFRENIA SIMPLE:
No hay alucinaciones ni delirios. Aparecen los rasgos negativos de la Esquizofrenia
Residual.

La CIE-10, incluye nuevamente la de tipo simple y añade a las anteriores la Depresión


post-esquizofrénica, otra Esquizofrenia y la Esquizofrenia sin especificar.

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7.3.1 Esquizofrenia Paranoide.

Fundamentalmente de orden cognoscitivo, delirios, alucinaciones y suspicacia extrema


y constante. Tienen lugar cambios en los contenidos de los delirios y alucinaciones.
Los delirios suelen acompañarse de alucinaciones tanto visuales como auditivas que se
viven de forma particular. Son frecuentes las ideas de referencia: a determinados hechos sin
importancia les da significados personales; lo que oyen siempre se refiere a ellos, y si alguien,
ocasionalmente, camina a su lado es que lo están vigilando. Presenta unos procesos mentales,
aunque con ilusiones, y no fragmentados.
En el Trastorno Delirante Paranoide se carece del delirio de ser controlados y de la
incoherencia y asociaciones propias de los esquizofrénicos; el paranoico puede adaptarse a la
vida diaria.
No muestran la regresión o el deterioro del tipo hebefrénico. Tratan de evitar la
hospitalización y pueden lograr un ajuste marginal en la comunidad.
En las primeras etapas del trastorno aparece una conducta evasiva, sospecha sobre
otras personas, ideas de referencia, y otros síntomas paranoides. Sus delirios y alucinaciones
van desde lo engañosamente factible hasta lo excéntrico o extraordinario.
Inclinación a expresar verbalmente sus ideas y creencias. En etapas avanzadas del
desorden, los elementos psicóticos se hacen más evidentes.
Interpretan erróneamente el mundo que les rodea, se resisten a aceptar las
indicaciones de retroalimentación que utilizan la mayoría de las personas para mejorar su
situación.
En los casos leves, la persona puede lograr un ajuste marginal, su sola presencia en la
comunidad es un peligro en potencia. Son muchas las acusaciones contra personas inocentes
las que formulan este tipo de pacientes, y que a veces suponen daños irreparables para las
mismas.

Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son:


- Ideas delirantes de persecución, referencia, celos, genealógicas, de tener una misión
especial o de transformación corporal.
- Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas
sin contenido verbal.
- Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales o de otro tipo de sensaciones corporales.
Alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan.

El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales o


completas, o crónico. En esta última variedad los síntomas floridos persisten durante años y es
difícil distinguir episodios aislados. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas
hebefrénica y catatónica.

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7.3.2 Esquizofrenia Hebefrénica (o Desorganizada.).

Sus síntomas son difusos y de tipo regresivo.


Aunque hay ausencia de ideas delirantes sistematizadas, se producen frecuentes
alucinaciones y delirios, de tipo sexual, hipocondríacas, religiosas y de persecución. Puede
tener ideas extrañas, relacionadas con algún defecto físico. Su conducta se caracteriza por ser
necia y absurda.
Muestra grave desintegración de la personalidad, desorientación, trastornos del
lenguaje simbólico; su sintomatología característica son las risas y sonrisas tontas e
inoportunas muecas faciales y lenguaje excéntrico.

También puede mostrar una gran variedad de poses, gestos y actitudes; en la


hebefrenia aparecen algunos de los síntomas psicóticos más graves. Descuida por completo su
apariencia, y nunca se baña, se cepilla los dientes o se peina.
Existen técnicas y métodos de tratamiento muy eficaces a la hora de prevenir la
regresión y el deterioro crónico.

7.3.3 Esquizofrenia Catatónica.

Su sintomatología esencial se centra en una alteración notable de la psicomotricidad


que comprende estupor, negativismo, rigidez, excitación o una actitud característica. A veces
hay una rápida alternancia entre la excitación y el estupor. La sintomatología acompañante
incluye estereotipias, manierismos, y flexibilidad cérea.
Durante la excitación, el paciente necesita cuidados especiales para evitar que se
lesione o acometa a otras personas. Alcanza a veces un estado de inmovilidad, mutismo y
negativismo absolutos.
La flexibilidad cérea es una forma extrema de obediencia en que el brazo o la pierna del
catatónico, permanece inmóvil en la posición que se le coloque. El catatónico agitado muestra
excitación psicomotora extrema; habla y grita casi continuamente.
La fase de excitación de la catatonia es menos frecuente. Es posible que el sujeto de
muestras de violencia y agresividad, y que convierta la esquizofrenia en una de las
enfermedades mentales más peligrosas. Se producen ataques de furia, tornándose destructivos
y destrozan cualquier cosa que esté a su alcance; son capaces de atacar a sus semejantes sin
ningún aviso y de la forma más agresiva. Continuo nerviosismo, actividad exagerada, insomnio
y episodios de conducta agresiva.
Suele aparecer de forma repentina, una persona aparentemente normal, se precipita un
día en un letargo catatónico: igualmente, la excitación se observa frecuentemente como un
estallido de violencia completamente inesperado.
Tiende a ser episódica y el enfermo suele tener una serie de ataques, relativamente
breves, en el lapso de algunos años.

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Psicodinámicamente se explica la postura catatónica en términos de una regresión al
período uterino. También se la compara a la reacción de muerte ficticia que utilizan los
animales. Finalmente también se compara el letargo catatónico como un símbolo de la muerte.
Estudios e investigaciones llevadas a cabo en el laboratorio animal, permiten suponer
una base bioquímica en la esquizofrenia catatónica. Otra probable prueba de esta posible base
bioquímica es que la inyección de amytal, origina un período de lucidez en estos pacientes,
volviendo al letargo catatónico unos minutos y horas después.

7.3.4 Esquizofrenia Indiferenciada.

Existen muchos casos de esquizofrenia que por su combinación y superposición de


síntomas, no pueden diagnosticarse con arreglo a algunos de los tipos conocidos.
Este diagnóstico es utilizado cada vez más frecuentemente por la dificultad que entraña
el trastorno mental para encuadrarlo dentro de algún tipo definido. Es frecuente encontrar una
mezcla de aspectos de la hebefrenia y la catatonia con el razonamiento característico de la
esquizofrenia paranoide.

7.3.5 Esquizofrenia Residual.

Tiene lugar cuando ha existido, al menos, un episodio de esquizofrenia con síntomas


psicóticos llamativos, aunque en el momento del reconocimiento o admisión clínica no presente
sintomatología psicótica predominante, si bien persisten signos de la enfermedad; como el
embotamiento emocional, retraimiento social, la conducta excéntrica, el pensamiento ilógico, y
la pérdida de la capacidad asociativa. Si existen ideas delirantes o alucinaciones no llamativas.

7.3.6 Esquizofrenia Simple.

Suele clasificarse como trastorno de la personalidad. Trastorno no muy frecuente que


presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de un comportamiento extravagante, de
una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminución del
rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones, ni de ideas delirantes y el trastorno
no es tan claramente psicótico como los de tipo hebefrénico, paranoide y catatónico. Los rasgos
“negativos” característicos (embotamiento y abulia) aparecen sin que le precedan
sintomatología psicótica clara.

7.3.7 Depresión Postesquizofrénica.

Es un trastorno de tipo depresivo que surge después de un trastorno esquizofrénico. En


él pueden existir algunos síntomas esquizofrénicos pero no predominan en el cuadro clínico.
Pueden ser “positivos” o “negativos”, aunque los últimos son los más frecuentes.

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Los síntomas depresivos no son lo suficientemente graves o duraderos para satisfacer
las pautas de un episodio depresivo grave y frecuentemente es difícil decidir, qué síntomas del
enfermo se deben a una depresión, a los neurolépticos y cuáles son expresión de la voluntad y
el empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por sí misma. Presenta alto riesgo de suicidio.

7.4 DIFERENCIAS ENTRE LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Y NO PARANOIDE.

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE ESQUIZOFRENIA NO PARANOIDE

- Sin delirios como síntomas fundamentales


aunque pueden ser accesorios.
- Delirios como síntomas fundamentales
- Comienzo en edades más tempranas.
junto a expresiones de hostilidad.
- Frecuencia más homogénea en ambos
- Comienzo tardío.
sexos.
- Mayor frecuencia en varones.
- Depresión más frecuente, así como otros
- Escasa frecuencia de depresión.
trastornos del humor.
- Mejor adaptación premórbida.
- Peor ajuste socio-laboral premórbido.
- Mejor respuesta a los antipsicóticos.
- Peor respuesta a los antipsicóticos.
- Hospitalizaciones cortas.
- Sintomatología más severa y
hospitalizaciones más largas.

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE ESQUIZOFRENIA NO PARANOIDE

- Mejor capacidad intelectual.


- Habitualmente inteligencia por debajo
- Mejor rendimiento en tareas
media.
psicológicas.
- Peor rendimiento en tareas psicológicas.
- Dificultad para codificar información de
- Incapacidad para procesar información
los procesos perceptivos (automáticos).
conceptual (controlada)
- Preferencia por el procesamiento de la
- Preferencia por procesamiento automático.
información controlado.

7.5 INTRODUCCIÓN AL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA ESQUIZOFRENIA.

Los clínicos terapeutas de esquizofrénicos están conformes con las siguientes actitudes:

1. No considerar al paciente como un enfermo incurable. Su conducta por muy


incomprensible que sea, es considerada tendente a un fin y susceptible de ser
comprendida.

2. La conducta se considera relacionada con su experiencia pasada, se hace hincapié en la


interacción actual, presente, entre terapeuta-enfermo.

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3. Atención al significado simbólico tanto de la actividad verbal como de la no verbal.

4. Tener mucha confianza en la relación humana como medio de disminuir la ansiedad,


aumentar el insight y brindar oportunidades para la ulterior expresión de la personalidad.

5. El terapeuta respeta al paciente y desarrolla hacia él un cariño que no es restrictivo, sino


que permite el crecimiento e incluye una aceptación de la separación al terminar el
tratamiento.

6. Siempre tiene que haber esperanza en el tratamiento, que habrá mejoría, nunca desanimar
al paciente.

7. El terapeuta tiene que definir, concretar su relación con el paciente, ha de procurar


oponerse a las tentativas del paciente de evitar esa definición por medio de aislamiento y
de su insistencia en que no podrá mejorar, que el terapeuta por tanto no significa nada
para él, nada tiene importancia.

8. Es necesario que tanto paciente como terapeuta participen en el proceso terapéutico; el


segundo por su experiencia y formación, debe abrir el camino y controlar lo que ocurre en
el tratamiento.

7.5.1 El Paciente.

El esquizofrénico agudo se encuentra vinculado a otras personas por medio de lazos


fuertes y resistentes, lo que comporta que en sus experiencias anteriores tuvieron lugar
aspectos positivos y negativos. A la vez que necesita a la gente, ésta le provoca ansiedad, por
lo que su problema es cómo poder evitar tanto la ansiedad como la soledad.

Durante la situación terapéutica el paciente se pone en contacto con lo que necesita y


teme a la vez; una relación humana. Trata de reforzar defensas psicológicas contra ella. La
confianza que puede tener el enfermo en su terapeuta, en ocasiones se ve enturbiada por
dudas que afectan o se refieren a las motivaciones que empujan a éste y también sobre su
utilidad. Es decir, la relación se caracteriza por aproximación y alejamiento, confianza y
sospecha, esperanza y decepción.

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7.5.2 El Proceso del tratamiento.

- Entrevista inicial.

Se ha de procurar que no se produzca una gran ansiedad y pueda esbozarse algunas


de las principales facetas de la psicoterapia. Es importante que el psicoterapeuta capte toda la
información posible directamente del paciente y posteriormente consulte la historia clínica.
En el caso de que el enfermo se encuentre con mutismo y aislado, el primer objetivo
puede ser el sentarse a su lado y hablarle, sobre su misión.
En caso de estar agresivo tomar precauciones para que nadie resulte dañado, hay que
tener presente que el enfermo también puede sentirse amenazado por el terapeuta.
En el caso de que el enfermo esté hospitalizado, la primera entrevista debe durar 2-3
horas, y después de haberse presentado, debe pedirle que describa cuáles considera que son
sus molestias y sólo le interrumpirá para aclarar algún punto oscuro.
Cuando el paciente termine, le puede pedir que hable de su crecimiento; de esta forma
se obtiene una historia general del paciente mediante una conversación. Sólo cuando se tenga
alguna duda se debe preguntar a fin de evitar que se malinterprete, que no se le comprenda.
Se le pide que describa sus molestias, es posible que haga una descripción distinta de
la anterior, porque ahora conoce mejor al terapeuta, y cree que puede y debe hacer para aliviar
las dificultades descritas. El terapeuta debe resumir su opinión de todas las dificultades del
enfermo, utilizando una terminología entendible.
Es posible que durante la entrevista el terapeuta observe ansiedad; trata de conocer
que es lo que le produce ansiedad y trata de evitar esas situaciones. Es necesario que no se
hagan interpretaciones tendentes a demostrar la perspicacia del terapeuta y no a conocer los
problemas del enfermo; hay que intentar establecer conexiones entre algunas conductas
actuales y la experiencia anterior.
Una vez terminada la entrevista se invita al paciente a que haga las preguntas y
comentarios que desee, previamente se le explica brevemente como se llevarán a cabo las
futuras entrevistas.
No debe tomarse nota, hasta que no se haya establecido un buen clima de confianza.
Debe redactar un informe detallado donde describa sus impresiones, su aburrimiento,
ansiedad, también debe reflejar cómo piensa que se desarrollará el tratamiento.

- Curso del tratamiento.

Pacientes no hospitalizados:
Si opina que es necesario contactar con algún familiar debe hacerlo, pero
comunicándolo previamente al paciente.

Pacientes hospitalizados:

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Se va a convertir en una parte del sistema social institucional, al mismo tiempo que se
encuentra sometido al control del personal del hospital.

Durante el curso del tratamiento hay fases en que el paciente reconoce su afecto hacia
el terapeuta, posteriormente piensa que quiere controlarle. Teme que por su agresividad pueda
atacar al terapeuta.
Es importante que se le haga ver que la relación va a continuar. La conducta agresiva
debe estar controlada, con límites, y demostrar que ninguno de los dos sufrirá daños, ni
tendrán que separarse. Aunque cada uno debe llevar su propia vida.

7.5.3 El terapeuta.

El enfermo se comporta como si estuviese en una jaula con un objeto extraño,


desconcertante y amenazador: el terapeuta.

Necesita explorar, conocer, al terapeuta, para ver qué es capaz de hacer, si puede
hacer el bien o el mal.

Puede ocurrir:

1. Que el paciente no quiera ver al terapeuta en su consulta.

2. Puede ser que el paciente le pregunte al terapeuta sobre su vida anterior, sus antecedentes
y objetivos actuales. Puede mostrarse de forma indiferente; puede volverse hacia él y atacarle
verbalmente. Los períodos en los que se manifiesta ternura son interrumpidos, frecuentemente,
por aislamiento, dudas, temor y sospechas.
Se pueden contestar a las preguntas del enfermo pero sin entrar en profundidades,
respondiéndole brevemente.
Durante los silencios y períodos de aparente indiferencia del paciente, el terapeuta debe
hablar poco, especulando ocasionalmente sobre lo que piensa que pueda estar ocurriendo, pero
evitando hacer interpretaciones, y también el dar la impresión de que lee la mente, ello es
negativo. El silencio puede ser beneficioso si el terapeuta observa, mientras tanto, qué ocurre
durante el mismo, y su posible significación.
Es importante que el terapeuta escuche la crítica que le hace el paciente. Debe
preguntar el porqué de su opinión. Nunca debe discutir con el paciente, aunque éste no admita
su error.
El terapeuta no debe demostrar alegría, cuando las cosas van bien, en estos casos
puede ser provechoso comentar los períodos problemáticos, siempre y cuando esto no aumente
su ansiedad.
Es la ocasión para que aprenda que el terapeuta no le atacará, aunque se pueda
enfadar por las críticas que le haya hecho.

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Puede ocurrir que el enfermo espere que el terapeuta fuese extraordinariamente poderoso
y malo, pensando que todo lo que hace amablemente es una fachada. A veces su odio y
repugnancia le puede llevar a una conducta psicótica, lo que puede poner de manifiesto que se
van acercando a la conciencia experiencias dolorosas previas.
El terapeuta, debe identificarse claramente, hablando o levantando la voz, señalando quién
es y pasando más tiempo con el enfermo.
Nunca debe permanecer estático cuando el paciente avanza hacia un estado de pánico.

El terapeuta se puede sentir inseguro de sí, ansioso, puede querer abandonar este
trabajo. Es importante que no esté gobernado por sistemas motivacionales importantes ajenos
a su conciencia. Debe consultar regularmente con un compañero.
El terapeuta siente: rabia, disgusto, desesperación, ira, sensualidad y otros
sentimientos que reflejan la experiencia pasada, en encuentro presente y el aumento de
ansiedad. Se desanima frecuentemente, porque parece no significar nada para el paciente.
Debe persistir, ya que esa relación humana tiene un significado y puede transmitir
esperanza y una vía para el cambio.

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