Din 2013 indexată Societatea Română

de Neuro-Otologie
Societatea Română de Audiologie
și Patologie a Comunicării
Societatea Română
de HPV
Academia
de Știinţe Medicale
Societatea Română
de Foniatrie
EBSCO Academic Search Ultimate &
One Belt, One Road Reference Source

REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ

Anul XI • Nr. 38 (1) 2018 • DOI: 10.26416/ORL.38.1.2018

TEMA
EDIŢIEI

FORUMUL ORL.ro –
A 10-A EDIŢIE

LARINGOLOGIE
Dificultăţi diagnostice
și terapeutice
în sindromul Gerhardt
pag. 15

PATOLOGIE CERVICALĂ
Lessons learned
from the care
of a retroesophageal
cervical mediastinal
phlegmon treated Forum
in the multidisciplinary
surgical team
pag. 20

ATLAS
Vertijul paroxistic
poziţional benign (VPPB)
pag. 34
 Nu e timp de scris frumos
când trebuie să salvezi vieţi
Știm cât de important e timpul unui medic.
Acum ai toate informaţiile necesare și calculator
pentru punctele EMC într-un singur loc.
Îţi venim în ajutor și îţi punem la dispoziţie tot ce ai nevoie, la un click distanţă:
informaţie de actualitate în timp real, resurse relevante pentru perfecţionarea
continuă, calculator de puncte EMC/EFC și aplicaţia de mobil utilă în orice
moment al zilei și în orice situaţie.

Te poţi înscrie online și vei fi

Acces la reviste și cursuri informat despre toate
medicale de specialitate evenimentele medicale
creditate cu puncte la care vrei să participi
EMC/EFC

Acces la aplicaţia de
mobil MedicHub
și la calculatorul
de puncte
EMC/EFC medichub.ro
 Revistă de educaţie medicală continuă
Motto: „Whatever the mind of man
can conceive and believe, it can achieve.“
Dragi colegi,
Vă așteptăm cu nerăbdare şi vă în­
tâm­pinăm cu brațele deschise la edi­
ția ANIVERSAR Ă a Forumului ORL.
ro. Am pornit la drum în urmă cu zece
ani, pe o cale nebătută, deloc ușoa­r ă,
cu scopul de a crea un concept – acela
al mesajului scris și vorbit, creat între
prieteni, care să ne ridice tu­t u­ror nive­
lul de pregătire academică și medicală.
Am crezut în această idee, iar revista
și Forumul ORL.ro au mers împreună,
susținându-se și com­ple­t ân­du-se reci­
proc, în încercarea de a aduce plusva­
loare în specialitatea noas­t ră. Numărul
tot mai mare de abo­­nați ai revistei și
de participanți la con­­fe­r ințele anuale
ne dă încredere că am ales o abordare
bună.
Ne-am dorit mereu să fim pre­zenți
printre colegii ORL și de alte spe­c ia­li­
tăți cu care discutăm în cazurile grele,
Reclamă ORL(38)2001
Napoleon Hill
de graniță, ne-a plăcut și am crezut în­
totdeauna în conceptul „Life is about
making an impact“. Sperăm că și cu acest Conf. dr. Mădălina
„duet“ – numărul 38 al revistei ORL.ro Georgescu
și a 10-a ediție a Forumului ORL.ro – vă Redactor-şef
vom reține atenția și vă vom oferi soluții
pentru viitorii dum­nea­voastră pacienți.
Veți regăsi în acest număr al revistei
articole deosebite din practica de zi cu
zi a medicilor otolaringologi, dar și pro­
gramul științific al conferinței, de­dicată
unui subiect de actualitate, en­do­scopia
în ORL.
Vă așteptăm cu drag să participați ac­
tiv la discuții și la cursul „Chirurgia en­
dos­­copică transnazală a lojei hi­po­­f i­zare“.
 sumar Anul XI • Nr. 38 (1) martie 2018

RINOLOGIE REDACTOR-ŞEF
Conf. dr. Mădălina GEORGESCU
REDACTOR-ŞEF ADJUNCT
8 Chirurgia endoscopică a cornetului nazal superior Dr. Loredana MITRAN
COMITET EDITORIAL
V. Budu, Tatiana Decuseară, A. Panfiloiu, Cristina Goanţă, Alexandra Guliga, Prof. dr. Silviu ALBU, Prof. dr. Traian ATAMAN
Lavinia Georgiana Sava, M. Tușaliu, I.A. Bulescu Prof. dr. Romeo Călăraşu, Prof. dr. Gheorghe COMŞA
Prof. dr. Stan COTULBEA, Prof. dr. Dumitru CRISTEA
Prof. dr. Elena IONIŢĂ, Prof. dr. Dan MÂRŢU

LARINGOLOGIE
12 Injectarea corzilor vocale în tratamentul insuficienţei glotice
Loredana Ghiuzan, Andreea Nicoleta Costache, C. Ioniţă, M. Tușaliu,
Tatiana Decuseară, V.A. Budu
15 Dificultăţi diagnostice și terapeutice în sindromul Gerhardt
Daniela Vrînceanu, Ioana Eftime, Mădălina Ilie
Prof. dr. Emil MĂRGINEANU, Prof. dr. Cristian POPESCU
Prof. dr. Marioara POENARU, Prof. dr. Cristian STAN
Conf. dr. Sorin BASCHIR, Conf. univ. dr. Carmen STAN
Conf. univ. dr. Corneliu ROMANIŢAN, Conf. univ. dr. Gheorghe MUHLFAY
Conf. univ. dr. Luminiţa RĂDULESCU, Șef lucrări Adriana NEAGOȘ
Șef lucrări dr. Vlad Andrei BUDU, Șef lucrări dr. Sebastian COZMA
Șef Lucrări Dr. Raluca Ioana TELEANU
Șef Lucrări Dr. Daniel Mihai TELEANU
Dr. Victor Gabriel CLĂTICI, Dr. Irina GHEORGHIU
Dr. Elena CRISTESCU, Dr. Alexandru PASCU
Dr. Daniela SAFTA, Dr. Celesta DRĂGULESCU
Dr. Valentina Ruxandra MOROTI CONSTANTINESCU
Dr. Arthur WEISMAN, Dr. Cristiana OPREA
Dr. Daniela VRÎNCEANU

PATOLOGIE CERVICALĂ ACADEMICIENI

Prof. dr. Ion ABABII, Prof. dr. Constantin DUMITRACHE
Prof. dr. Mircea IFRIM, Prof. dr. Constantin POPA
20 Lessons learned from the care of a retroesophageal cervical Prof. dr. Victor VOICU
COMITET INTERNAŢIONAL
mediastinal phlegmon treated in the multidisciplinary surgical team Prof. dr. Patrice TRAN BA HUY (Franţa)
Prof. dr. Jeff MULDER (Olanda)
Elena Ioniţă, Iulică Ioniţă, Rodica Dilof, Marian Munteanu, Diana Belu, Prof. dr. Valerie LUND (Franţa)
Violeta Bobia, Sorin Mircea Ciolofan, Carmen-Aurelia Mogoanţă, Dr. Bernard ARS (Belgia)
Dr. Ciprian ENĂCHESCU (Franţa)
Florin Anghelina, Diana Ciobîrcă, Alexandru Nicolae Vlăescu, PhD Student Payam BEHZADI (Iran)
Eduard-Andrei Gheorghe, Ramona Mălin, Stelian-Ştefăniţă Mogoanţă, COMITET REDACŢIONAL
Dr. Anca CIOBOTARIU, Dr. Daniel MIREA
Dan Cameniţă Dr. Mircea ROMANIŢAN
TEHNOREDACTARE
Ioana BACALU
AUDIOLOGIE CORECTURĂ
Rodica CREŢU, Florentin CRISTIAN
25 Funcţia otolitică la pacienţii implantaţi cohlear PROCESARE FOTO
Radu LEONTE
Cristina Hera, Sebastian Cozma, Luminiţa Rădulescu, Cristian Mârţu,
Oana Bitere, Lucia Corina Dima-Cozma, Raluca Olariu, Mihail Dan Cobzeanu

FONIATRIE
30 Sindromul Moebius sau "frozen face"
CEO
Mihaela Zamfir, Andreea Lumpan Simona MELNIC
MANAGER EDITORIAL

ATLAS
Eugenia BUDUREA
MANAGER MARKETING
Luiza NICHIFOR
34 Vertijul paroxistic poziţional benign (VPPB) MANAGER VÂNZĂRI
George PAVEL
Mădălina Georgescu
MANAGER EVENIMENTE
Lavinia SIMION

46 ABSTRACTE FORUM ORL.RO MANAGER ADMINISTRATIV

Cătălina ENE
MANAGER ABONAMENTE
Alina ROȘU
abonamente@medichub.ro
REDACŢIA ȘI ADMINISTRAŢIA:
MEDICHUB MEDIA SRL
Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22,
etaj 11, sector 5, cod poștal 050883, București
Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: redactia@medichub.ro
www.medichub.ro

Copyright © 2018 MEDICHUB MEDIA, S.R.L.

Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile
publicate aparţin exclusiv MEDICHUB MEDIA, S.R.L.
Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă,
Reclamă ORL(38)0102

tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor

publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

ISSN 2067-6530
e-ISSN 2502-0374
ISSN-L 2067-6530
Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor
aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate
răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii
spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.
 HNO 78 3.0 03/2015/A-RO
HNO 78 3.0 03/2015/A-RO

CMOS Video-Rhino-Laryngoscope
The Compact Solution for Videoendoscopy in ENT
CMOS Video-Rhino-Laryngoscope
The Compact Solution for Videoendoscopy in ENT

KARL STORZ GmbH & Co. KG, Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen/Germany

KARL STORZ Endoscopia Romania srl, Str. Prof. Dr. Anton Colorian, nr. 74, Sector 4, Bucuresti/Romania
www.karlstorz.com
 rinologie

Chirurgia endoscopică
a cornetului nazal superior
V. Budu1,2, Abstract Rezumat
Tatiana
Decuseară1, The symptomatology of the superior turbinate pathology Simptomatologia patologiei de cornet superior este
may be represented by retroorbital, fronto-occipital pain reprezentată de durere retroorbitală, cefalee frontooccipitală
A. Panfiloiu1, and posterior rhinorrhea. CT scan is the gold standard și rinoree posterioară. Diagnosticul de elecție al patologiei
Cristina Goanță2, diagnosis of superior turbinate pathology. Endoscopic de cornet superior este realizat de computerul tomograf
Alexandra Guliga1, sinus surgery may be challenging for the unexperienced nazosinuzal. Chirurgia endoscopică rinosinuzală a
Lavinia Georgiana surgeons considering the fact that several complications cornetului superior îl poate pune în dificultate pe chirurgul
Sava1, may occur. neexperimentat, deoarece pot apărea complicații importante.
Keywords: superior turbinate, endoscopic sinus surgery, Cuvinte-cheie: cornet nazal superior, chirurgie endoscopică
M. Tușaliu1,2, CT scan rinosinuzală, computer tomograf
I.A. Bulescu2
1. Institutul de Fono-Audiologie
și Chirurgie Funcțională
Submission date:
5.01.2018 Endoscopic surgery of superior turbinate
"Prof. Dr. D. Hociotă", București Acceptance date: Suggested citation for this article: Budu V, Decuseară T, Panfiloiu A, Goanță C, Guliga A, Sava LG, Tușaliu M, Bulescu IA.
20.01.2018 Endoscopic surgery of superior turbinate. ORL.ro. 2018;38(1):8-10.
2. Universitatea de Medicină Publication date:
și Farmacie "Carol Davila", 9.03.2018
București

Introducere Indicațiile chirurgicale endoscopice care vizează

Etmoidul este situat sub porțiunea orizontală a
frontalului, în partea anterioară și mediană a bazei
craniului, anterior de sfenoid, superior și medial de
sinusul maxilar. Este format dintr-o lamă verticală, o
lamă orizontală și două mase laterale. Masele laterale
ale etmoidului stau suspendate de o parte și de alta
a lamei orizontale, fiind situate între orbită și fosele
nazale. Pe fața internă prezintă două lame osoase, ră­
sucite, subțiri - cornetele mijlociu și superior. Așa cum
rădăcina cornetului mijlociu separă etmoidul anterior
de cel posterior, rădăcina cloazonantă a cornetului
superior împarte etmoidul posterior în două sisteme
celulare:
nn sistemul celular principal, care drenează în meatul
superior;
nn sistemul celular accesor, inconstant, care drenează
în recesul sfenoetmoidal.
Patologia cornetului superior determină o simp­
tomatologie atipică, fără specificitate, caracterizată
prin:
nn cefalee frontooccipitală nesistematizată, de cele
mai multe ori cu răspuns minim la tratamentul
antialgic;
nn durere retroorbitală intermitentă, accentuată în
perioadele de congestie nazală;
nn senzație de presiune în mijlocul capului;
nn diminuarea capacității de olfacție.
Diagnosticul modificărilor patologice ale cornetu­
lui nazal superior se bazează pe anamneză (nespeci­
fică), examen endoscopic nazal (greu de vizualizat
etmoidul posterior) și imagistică (investigația de
elecție necesară unui diagnostic corect).
patologia cornetului nazal superior cuprind:
1. blocajul meatului superior sau al recesului
sfenoetmoidal;
2. concha bullosa de cornet superior;
3. rezecția cornetului superior, timp intermediar
al sfenoidotomiei endoscopice.
În chirurgia endoscopică a cornetului superior tre­
buie ținut cont de câteva elemente anatomice care
pot determina complicații intra- și postoperatorii. În
primul rând, este obligatoriu de identificat pe exame­
nul CT inserția cornetului superior, care este de cele
mai multe ori pe tavanul etmoidal, lezarea acestuia
putând determina breșă durală cu rinolicvoree(1). În al
doilea rând, trebuie verificată distanța de siguranță
dintre cornetul superior și polul posterior al orbitei,
iar în al treilea rând, este necesară stabilirea marginii
inferioare a cornetului superior și apropierea acesteia
de choană și artera sfenopalatină.
1. În cazul unui cornet superior de dimensiuni
mari, acesta se poate dezvolta în dauna meatului su­
perior, a recesului sfenoetmoidal sau amândurora.
Simptomatologia este în general algică și de presiune
localizată în centrul capului, câteodată putând apărea
și tulburări de vedere. Diagnosticul este endoscopic și
imagistic, iar conduita terapeutică este chirurgicală
endoscopică (figura 1, figura 2).
Dacă pe imaginea computer tomografică putem sta­
bili inserția cornetului superior pe tavanul etmoidal,
imaginea endoscopică intraoperatorie permite vizuali­
zarea cornetului superior, precum și blocajul meatului
superior (cu risc de apariție a etmoiditei posterioare)
și al recesului etmoido-sfenoidal (cu risc de sfenoidită

8 Anul XI • Nr. 38 (1/2018)

 Figura 1. CT rinosinuzal
Figura 3. Examen CT - concha bullosa de cornet
superior stâng
prin lipsa drenajului sinusal). Tehnica chirurgicală
endoscopică vizează rezecția porțiunii hipertrofiate
a cornetului, cu restabilirea ventilației fiziologice și a
drenajului sinusurilor posterioare ale feței.
2. Concha bullosa de cornet superior reprezintă hi­
perpneumatizarea capului cornetului superior și se
manifestă simptomatologic prin durere retroorbitală,
cefalee frontooccipitală și rinoree posterioară(2). Frec­
vent pot apărea tulburări ale olfacției. Diagnosticul
de elecție este imagistic, prin tomografie compute­
rizată, unde se pot vedea atât inserția cornetului pe
tavanul etmoidal, cât și aspectul conchal al cornetului
superior (figura 3).
Decizia terapeutică vizează rezecția sub control
endoscopic a feței meatale (laterale) a cornetului
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Figura 2. Imagine endoscopică a cornetului superior drept
Figura 4. Deschidere concha de cornet superior stâng
superior, cu eliberarea meatului mediu și restabilirea
drenajului sinuzal normal (figura 4, figura 5).
3. Sfenoidotomia endoscopică pe cale paraseptală
necesită frecvent rezecția cornetului superior pentru
eliberarea recesului sfenoetmoidal. După infiltrarea
anestezică a cornetului superior atât la nivelul rădă­
cinii acestuia, cât și în porțiunea declivă pe peretele
anterior sfenoidal se practică rezecția cornetului su­
perior, manevră efectuată cu delicatețe atât superior,
având grijă la tavanul etmoidal și la artera etmoidală
posterioară, cât și inferior, cu protejarea arterei sfe­
nopalatine (3). După rezecția completă a cornetului
superior se pun în evidență atât meatul superior, cu
deschiderea celulei etmoidosfenoidale (Onodi), cât
și recesul sfenoetmoidal, cu descoperirea ostiumului
9
rinologie
Figura 5. Cornet superior și meat superior stâng - aspect
final
Figura 7. Rezecție de cornet superior drept
sinusului sfenoid și rezolvarea patologiei sfenoidale
existente (figurile 6, 7 și 8).
Discuții
O durere frontooccipitală sau retroorbitală fără o ca­
uză clară sau un diagnostic cert ne duce cu gândul și la
o patologie a cornetelor nazale superioare. Dacă exame­
nul endoscopic este limitat, zona etmoidului posterior
fiind mai dificil de examinat, examenul imagistic com­
puter tomografic este cel care stabilește cu acuratețe
diagnosticul și determină totodată și indicația chi­
rurgicală endoscopică(4). În ceea ce privește patologia
cornetelor nazale superioare, experiența ne-a arătat că
tehnicile chirurgicale endoscopice reprezintă soluția
10
Figura 6. Aspect endoscopic al cornetului superior
Figura 8. Celula Onodi și ostium sfenoidal drept
terapeutică de elecție în restabilirea fiziopatologiei ri­
nosinuzale normale. n
Conflict of interests: The authors declare no con­
flict of interests.
Bibliografie
1. Christmas DA, Ho SY, Yanagisawa E. Concha bullosa of a superior turbinate. Ear
Reclamă ORL(38)0103
Nose Throat J. 2001;80: 692-694.
2. Clerico DM. Pneumatized superior turbinate as a cause of referred migraine
headache. Laryngoscope. 1996;106: 874-879.
3. Alper F, Karasen RM, Kantarci M. A massive superior concha bullosa: case report
and literature review. Rhinology. 2004;41: 38-40.
4. Homsioglou E , Balatsouras D, Alexopoulos G , Kaberos A , Katotomichelakis M ,
Danielides V. Pneumatized superior turbinate as a cause of headache. Head & Face
Medicine. 2007;3:3.
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Respiri bine, te simţi bine!
RinoClenil controlează eficient
simptomele rinitei alergice
și non-alergice1,2

Mod de administrare:
• Adulți: 2 pufuri/nară x 1/zi
• Copii peste 6 ani: 2 pufuri/nară x 1/zi/
fracționat 1 puf/nară x 2/zi

1. ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma - 2008 Update, Allergy 2008; 63 (Suppl. 86): 8–160;
2. Rezumatul caracteristicilor produsului RINOCLENIL 100 µg/doză spray nazal suspensie – Noiembrie 2011;

Chiesi România – Member of Chiesi Eastern Europe

Tel +40/21 202 36 42 – Fax +40/21 202 36 43
Chiesi România SRL – Str. Venezuela nr.10, sector 1
www.chiesi.ro – www.chiesi.com
011834 – București – România

RINOCLENIL 100, spray nazal, suspensie, 100 µg/doza, 100 ml spray nazal, suspensie, conţin dipropionat de beclometazon 77.00 mg, Excipient – clorură de benzalconiu. Indicaţii
terapeutice: Profilaxia şi tratamentul rinitelor sezoniere, perene şi vasomotoare. Doze şi mod de administrare: Adulţi şi copii peste 6 ani: două pufuri în fiecare narină o dată pe zi. La
copii se consideră o schemă de administrare cu o doza fracționată respectiv un puf în fiecare narină de 2 ori pe zi.Efectul acțiunii nu este imediat iar pentru beneficiul terapeutic maxim
este recomandată utilizarea cu regularitate timp de mai multe zile. Produsul nu se va administra la copii cu vârsta sub 6 ani. Contraindicaţii: infecţii tuberculoase şi infecții locale virale sau
fungice, hipersensibilitate la substanța activă sau la orice din excipienți, contraindicat la copii cu vârsta sub 6 ani. În general este contraindicat în sracină şi în perioada de lactație. Atenționări
şi precauţii speciale: La administrare în special la utilizarea produselor de uz topic pe termen îndelungat pot apare fenomene de sensibilizare şi în mod excepțional reacții adverse sistemice
al acestei categorii de produse. În acest caz este necesar să se întrerupă tratamentul şi să se instituie terapia corespunzătoare. La copii dacă tratamentul este prelungit cu corticosteroizi se
recomandă să se verifice perioada de creştere. Rinoclenil poate controla în cele mai multe cazuri rinitele alergice, sezoniere, stimularea crescută anormală a agenților alergeni putând necesita
o suplimentare a terapiei, în special pentru a controla simptomele oculare. Este necesar să se ia măsuri la pacienții care trec la terapia cu steroizi sistemici la Rinoclenil dacă există suspiciuni
de insuficiența funcției suprarenale. În caz de infecții bronşice sau bronhoree abundentă este necesar un tratament adecvat pentru a permite difuzia optimă în căile respiratorii. Se recomandă
precauție în cazul pacienților cu glaucom, ulcere sau afecțiuni oto-rino-laringologice. Interacţiuni cu alte medicamente, alte interacţiuni: nu sunt cunoscute. Sarcină şi alăptarea: În cazul
sarcinii produsul va fi administrat numai în cazul în care este absolut necesar sub stricta supraveghere medicală. Nu există date suficiente care să ateste siguranța utilizării de beclometazon
dipropionat în timpul sarcinii la om. În cazul funcției reproductive la animale, numai după expunerea la o doză ridicată apar efecte adverse tipice corticosteroizilor. Oricum aplicarea nazală
de beclometazon dipropionat evită un înalt risc de expunere. Utilizarea produsului în timpul sarcinii se ia în considerare numai după evaluare beneficiilor şi a posibilelor riscuri asupra fătului.
Produsul s-a utilizat pe parcursul mai multor ani fără apariția unor efecte adverse dăunătoare. Efectele asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje: nu se cunosc.
Reacții adverse: Reacțiile adverse sistemice sunt puțin probabile datorită dozelor scăzute utilizate. Cu toate acestea, o atenție deosebită se acordă utilizării prelungite a produsului menținând
pacientul în strictă supraveghere pentru a detecta din timp posibilele efecte sistemice (osteoporoza, ulcerul peptic, manifestări clinice secundare insuficienței corticosuprarenale cum sunt
hipotensiune arterială şi scăderea ponderală). Ca şi pentru alte preparate nazale pot apărea arsuri topice, iritații, uscarea mucoasei şi rareori epistaxis. În cazuri foarte rare s-a raportat perforarea
septului nazal în urma aplicării nazale a corticosteroizilor. De asemenea în cazuri rare creşterea tensiunii intraoculare şi glaucom au fost asociate cu aplicarea de dipropionat de beclometazon.
Ocazional, pot să apară micoze (candidoze) la nivelul cavității orofaringiene, care, în general, dispar prin tratament local antimicotic fără întreruperea tratamentului. Apariția frecventă a acestor
infecții, poate fi prevenită prin clătirea cu apă a cavității bucale după fiecare administrare. De asemenea, au fost raportate foarte rar, reacții alergice cum sunt erupții cutanate, urticarie, prurit,
edem al pleoapelor, ochilor, feței gurii şi faringelui. Ca şi în cazul administrării inhalatorii a altor medicamente, poate să apară bronhospasm paradoxal. Lista excipienţilor: polisorbat 20,
celuloză microcristalină, carboximetilceluloză sodică, clorură de benzalconium, alcool feniletilic, glucoză monohidrat, apă purificată. Incompatibilități: Nu se cunosc. Perioada de valabilitate:
3 ani. Precauții speciale pentru păstrare: a se păstra în ambalajul original. Natura şi conținutul ambalajului: cutie cu un flacon din PET de culoare brună, a 30 ml (200 doze) spray
nazal, suspensie, prevăzut cu pompă dozatoare. Deţinătorul APP nr. 7371/2006/01: Chiesi Farmaceutici S.p.A., Via Palermo 26/A 43100 Parma, Italia. Data autorizării: Decembrie 2006
Data revizuirii textului Noiembrie 2011. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală PRF. Pentru informații complete despre produs, vă rugăm să consultați
Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de
raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro. Acest material promoțional este
destinat profesioniştilor din domeniul sănătății. 005/CR/RINOCLENIL/11-2016
 laringologie
Injectarea corzilor vocale
în tratamentul
insuficienţei glotice
Loredana Abstract
Ghiuzan1,
Andreea Nicoleta Vocal cord injection is more than 100 years old, but it
only became notorious in the past 20 years thanks to new
Costache1, materials and visualization technologies, as well as to new
C. Ioniță1, injection techniques. This paper overviews the available
M. Tușaliu1,2, materials and various vocal cord injection techniques
Tatiana used for treating glottic insufficiency. Depending on the
Decuseară1, injected material, the vocal cord can be medialized in
a span of weeks or years. Glottic insufficiency has a big
V.A. Budu1,2 impact on patients’ life quality by preventing easy oral
1. Institutul de Fono-Audiologie speaking. With a proper material and patient selection,
și Chirurgie Funcțională
"Prof. Dr. D. Hociotă", București vocal cord injection has nowadays a major role in treating
many patients suffering from glottic insufficiency-induced
2. Universitatea de Medicină
și Farmacie "Carol Davila", dysphonia.
București, Keywords: vocal cords injection, dysphonia, glottic
Facultatea de Medicină
insufficiency
Submission date:
7.01.2018 Vocal cords injection as a treatment for glottic insufficiency
Acceptance date: Suggested citation for this article: Ghiuzan L, Costache AN, Ioniță C, Tușaliu M, Decuseară T, Budu VA.
25.01.2018 Vocal cords injection as a treatment for glottic insufficiency. ORL.ro. 2018;38(1):12-14.
Publication date:
9.03.2018
Insuficiența glotică poate fi cauzată de paralizia,
pa­reza sau cicatricele corzilor vocale, presbifonie și
de unele afecțiuni neurologice. Simptomatologia in­
su­­f i­­c ien­ței glotice este reprezentată de oboseală voca­
lă, răgușeală, pierderea volumului/proiecției vocale,
scur­­ta­rea respirației în timpul vorbirii, pierderea ca­
li­t ății vocii cântate și chiar disfagie.
Ca variante terapeutice, medializarea corzilor voca­
le se poate efectua prin laringoplastia de medializare
(tiroplastia tip I Isshiki), aducția aritenoidiană sau
laringoplastia de augmentare prin injectare. Larin­
goplastia prin injectare este o procedură chirurgi­
cală care are ca scop îmbunătățirea sau restabilirea
competenței glotice sau neoglotice prin creșterea volu­
mului și/sau prin medializarea structurilor anatomice
cordale la locul injectării.
Ideea de medializare a corzii vocale paralizate prin
infiltrație laringiană datează încă de la începutul se­
colului XX. În 1911, Bruning a fost primul laringolog
care a injectat în coarda vocală parafină, însă ca urmare
a efectelor secundare substanța a fost scoasă din uz.
Ulterior, Arnold a folosit pentru injectare particule de
cartilaj, iar în 1962 a folosit teflonul, dar formarea gra­
nulomului postoperator a condus la abandonarea meto­
dei. În 1978, Schram și May au folosit injecția cu Gelfoam
12
Rezumat
Injectarea corzilor vocale are o istorie de peste o sută de ani,
dar în ultimii douăzeci de ani a luat amploare datorită noilor
tehnologii endoscopice și materialelor utilizate. Lucrarea
face o trecere în revistă a materialelor disponibile și a
metodelor variate de injectare a corzilor vocale în tratamentul
insuficienței glotice. Medializarea corzilor vocale poate
avea rezultat de la câteva săptămâni până la câțiva ani, în
funcție de materialul injectat. Insuficiența glotică are un
impact important asupra calității vocale, prin împiedicarea
comunicării orale facile. Cu o selecție adecvată a pacienților
și a materialului, injectarea corzilor vocale are acum un rol
important în tratarea persoanelor cu disfonie cauzată de
insuficiența glotică.
Cuvinte-cheie: injectare corzi vocale, disfonie, insuficiență
glotică
pentru medializare temporară, iar în 1986 Ford și Bless
au introdus injecția cu colagen. Mikaelian, în 1991, a
introdus injectarea de grăsime autologă în corzile vocale.
În 2001, Hallen folosește acidul hialuronic, iar în 2004
Rosen și Belafsky recurg la injectarea corzii vocale cu
hidroxiapatită de calciu(1).
Din punct de vedere anestezic și tehnic, injectarea
se poate efectua în două moduri:
nn sub anestezie generală, prin microlaringoscopie
suspendată, sub control electromiografic laringian
(se folosesc endoscoape rigide la 0° sau microscopul
operator); această tehnică nu oferă o evaluare în timp
real privitoare la calitatea vocii sau la gradul de închi­
dere a insuficienței glotice.
nn sub anestezie locală, prin control videofibroscopic
sau videoendoscopic, prin introducerea acului de in­
jectare în membrana cricotiroidiană sau hiotiroidiană,
prin cartilajul tiroid sau transoral.
Există laringologi care preferă injectarea percuta­
nă datorită simplității tehnice, invazivității reduse a
gestului chirurgical și fezabilității la pacienții difi­
cili. Locul optim de injectare cordală este la nivelul
feței superioare a corzii vocale, lateral de mușchiul
tiroaritenoidian, aproape de pericondrul intern al
cartilajului tiroid. Injectarea vizează micșorarea
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
 Figura 1. Injectare cordală prin microlaringoscopie
laringiană (după Merz North America, Inc.)
in­s u­f icienței glotice și este eficientă dacă aceasta
este mai mică de 3  mm. Este important să se evite
in­jec­t ­a rea în ligament, întrucât se poate compromite
vi­brația cordală(2,3).
Caracteristicile ideale pentru un implant intracor­
dal sunt: biocompatibilitatea, dizolvarea completă în
corzile vocale, resorbția lentă, proprietățile biome­
canice superioare, manipulare și injectare facilă, dis­
ponibilitate rapidă și costuri reduse ale materialului
injectat. Actualmente însă nu există un material de
injectare cordală care să îndeplinească toate criteriile
menționate(2).
Printre materialele de injectare de actualitate, cer­
tificate de practica curentă, se regăsesc: acidul hialu­
ronic, hidroxiapatita de calciu, carboximetilceluloza,
colagenul, grăsimea și fascia autologă.
Acidul hialuronic este o mucopolizaharidă omni­
prezentă în matricea extracelulară și de aceea este
nonimunogenic. Poate fi de origine animală sau sin­
tetizat în laborator și se folosește sub formă de gel
(Restylane™, Hyalaform™, Juvederm™, Perlane™), ca
bioimplant temporar pentru medializarea corzii voca­
le paretice/paralizate sau pentru corectarea defectelor
mucoase sau ale laminei propria(4).
Gelfoam-ul (Surgifoam®) este un derivat de gelatină
porcină (bovină) absorbabilă. Dezavantajul folosirii
acestei substanțe este resorbția rapidă, în 4-6 săp­
tămâni. De aceea se folosește repetat în așteptarea
momentului când coarda vocală afectată își reia mo­
bilitatea. Local determină apariția unei reacții infla­
matorii minime(5,6).
Grăsimea autologă poate fi recoltată de pe orice
zonă a corpului, iar injectarea ei nu determină reacție
de corp străin. Grăsimea se purifică prin omogenizare
și centrifugare, astfel încât să se păstreze viabilitatea
adipocitelor. Pentru a compensa resorbția, se injec­
tează un volum mai mare de grăsime, determinând o
hipercorecție, coarda luând o formă convexă(7). Injecta­
rea se face în mușchiul tiroaritenoidian până se obține
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Figura 2. Locul optim de injectare cordală
(după Spiggle și Theis)
un aspect convex al marginii libere a corzii vocale
- care atestă hipercorecția. Variabilitatea resorbției
limitează oarecum predictibilitatea obținerii unei voci
bune și de aceea repetarea lipoinjectiei poate fi nece­
sară pentru obținerea rezultatelor dorite(8).
Hidroxiapatita de calciu (CaHA) (Radiesse™, Renú™)
este constituentul mineral primar al oaselor, fiind un
material biocompatibil. Este disponibilă sub formă de
microsfere transportate de carboximetilceluloză, iar
după injectare intracordală are efect pentru o durată
medie de aproximativ 18 luni(9).
Colagenul se comportă bine pe termen mai lung
când este injectat în structurile superficiale. Reacția
inf lamatorie locală este minimă, iar rezultatele
funcționale rămân stabile pe o perioadă variabilă în­
tre 3 și 8 luni(10).
Există mai multe tipuri de implant cu colagen pen­
tru coarda vocală.
Colagenul heterolog (Zyderm™, Zyplast™) este un
colagen de origine bovină, înalt purificat, dispersat în
fosfat tamponat cu ser fiziologic. Din punct de vede­
re histologic, este asemănător stratului profund din
lamina propria a corzii vocale. Are un risc alergenic
scăzut, iar durata medie a efectului este de 4 luni.
Colagenul autolog este obținut prin prelevare cu­
tanată de la pacient și are avantajul de a nu determi­
na reacție autoimună. Preparatul injectabil conține
și fibre elastice în proporție de 50%. Dezavantajul
îl constituie timpul necesar pentru preparare (45 de
zile), precum și cicatricea determinată de prelevarea
cutanată, întrucât pentru a obține 1 ml de colagen
injectabil sunt necesari 2 cm 2 de tegument. Colagenul
homolog (Cymetra™) a fost recent introdus în practică
și se obține din tegument uman, conținând aceeași
proporție de fibre elastice ca și colagenul autolog (11).
Fascia musculară, adesea utilizată ca grefon de
către otologi pentru miringoplastie, este folosită
cu rezultate bune și în fonomicrochirurgie. Tehnica
injectării este preferată în caz de paralizie cordală
13
laringologie
unilaterală, iar ancoșa sau fibroza cordală sunt prin­
cipalele indicații pentru implantul de fascie. După
recoltare, fascia se „mărunțește“ și se injectează cu
ajutorul unui gel vector. Avantajul față de injecția cu
grăsime sau colagen îl constituie absorbția mai lentă.
Fascia musculară este bine tolerată, necostisitoare,
iar efectul injectării se menține pe o perioadă între 5
și 32 de luni(12,13).
Avantajele tehnicii de injectare a corzilor vocale
sunt reprezentate de caracterul minim invaziv, durata
scurtă a procedurii, posibilitatea efectuării în cabinet,
dar în special de rezultatele funcționale bune.
Limitele injecțiilor intracordale endoscopice sunt
însă multiple: au caracter temporar, fiind necesară re­
injectarea cordală după o perioadă; în cazul efectuării
1. Remacle M et al. Injectable substances for vocal fold augmentation. Current
Bibliografie
Opinion in OtoHNS. 2001; 9(6): 393-397.
2. Zeitels SM, Healy GB. Laryngology and Phonosurgery. New Engl. J. Med. 2003;
349:882-892.
3. Rosen CA, Remacle M, Sataloff RT, Abitbol J, Shaw G, Archer S, Mcwhorter A.
Vocal fold augmentation with calcium hydroxyapatite. Otolaryngology-Head
and Neck Surgery. 2007; vol. 136(2): 198-204.
4. Lau DP, Lee GA, Wong SM, Lim VP, Chan YH, Tan NG, Rammage LA, Morrison MD.
Injection laryngoplasty with hyaluronic acid for unilateral vocal cord paralysis.
Randomized controlled trial comparing two different particle sizes. J. Voice
2009; 24(1):113-8.
5. Mallur PS, Rosen CA. Vocal fold injection: review of indications, techniques, and
materials for augmentation. Clin. Exp. Otorhinolaryngol. 2010; 3(4):177-182.
6. Bihari A, Meszaros K, Remenyi A, Lichtenberger G. Voice quality improvement
after management of unilateral vocal cord paralysis with different techniques.
Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2006; 263:1115–1120.
7. Sataloff RT. Autologous fat implantation for vocal fold scar. Curr. Opin.
14
intervenției cu anestezie generală, intraoperator nu se
poate realiza controlul funcțional prin fonație. Sunt
dificile injectarea cu precizie a substanței exact în
spațiul dorit, precum și aprecierea cantității optime
de implant.
De asemenea, sunt greu de corectat cazurile cu
insuficiență glotică mai mare de 3 mm, precum și cele
cu localizare posterioară.
Nu în ultimul rând, cele mai multe dintre mate­
rialele injectate sunt costisitoare, nefiind, cel puțin
până acum, compensate de sistemul de asigurări de
sănătate. n
Conflict of interests: The authors declare no con­
flict of interests.
Otolaryngol. Head and Neck Surgery. 2010; 18(6):503-506.
8. Sanderson JD, Simpson CB. Laryngeal complications after lipoinjection for vocal
fold augmentation. Laryngoscope. 2009; 119(8):1652-7.
9. Carrol T, Rosen CA. Long-term results of calcium hydroxylapatite (CAHA) vocal
fold injection for glottal incompetence [abstract]. Combined Otolaryngology
Spring Meeting, ALA section. 2010; Apr 28-May 2; Las Vegas, NV, USA.
10. Hahn MS, Teply BA, Stevens MM, Zeitels SM, Langer RS. Collagen composite
hydrogels for vocal fold lamina propria restoration. Biomaterials. 2006; 27:1104-9.
11. Moonis G, Dyce O, Loevner LA, Mirza N. Magnetic resonance imaging
of micronized dermal graft in the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol.
2005;114(8):593–598.
12. Carneiro CG, Tsuji DH, Sennes LU. Glottic insufficiency: the use of fat and fascia
grafts. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006; 72(1):140-4.
13. Reijonen P, Tervonen H, Harinen K, Rihkanen H, Aaloten LM. Long-term results
of autologous fascia in unilateral vocal fold aralysis. Eur. Arch. Otorhinolaryngol.
2009; vol. 266:1273–1278.
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
 Dificultăţi diagnostice
și terapeutice
în sindromul Gerhardt
Abstract
Gerhardt’s syndrome represents a dissociated bilateral
palsy of vocal cord abductors or glottis dilatators palsy.
It should be considered as a diagnosis in a patient with
severe laryngeal dyspnea without dysphonia. After the
diagnosis of a Gerhardt’s syndrome, a “cold” etiology
screening is mandatory. We present a series of clinical
cases of Gerhardt’s syndrome with various etiologies,
detailing the diagnostic and therapeutic strategy.
Keywords: Gerhardt syndrome, etiology, tracheotomy
Submission date:
15.11.2017 Difficulties in diagnosis and therapy of Gerhardt syndrome
Acceptance date: Suggested citation for this article: Vrînceanu D, Eftime I, Ilie M.
7.12.2017 Difficulties in diagnosis and therapy of Gerhardt syndrome. ORL.ro. 2018;38(1):15-19.
Publication date:
9.03.2018
Introducere
Sindromul Gerhardt reprezintă diplegia disocia­
tă a abductorilor corzilor vocale sau paralizia dila­
tatorilor glotei (a mușchilor cricoaritenoidieni pos­
teriori). Foarte frecvent este cunoscut și ca diplegie
recurențială, știind că mușchii dilatatori ai glotei sunt
inervați de nervul laringeu recurent.
Diplegia laringiană poate avea mai multe forme
clinice:
nn Diplegia abductorilor sau sindromul Gerhardt – voce
păstrată inițial, dispnee marcată.
nn Diplegia în poziție intermediară sau sindromul Riegel –
disfonie discretă, dispnee de efort, căi false alimentare.
Este rară, reprezentând de obicei o formă intermediară
între paralizia abductorilor și cea a aductorilor.
nn Diplegia aductorilor sau sindromul Ziemssen – afonie
(glotă peste 6-7 mm), respirație păstrată, căi false
alimentare. Este excepțională(1).
În etiologia sindromului Gerhardt, privit ca di­
plegie recurențială, se descriu cauze centrale și cauze
periferice.
A. Cauze centrale (7-22%) – diplegia laringiană
este asociată cu atingerea altor perechi de nervi cra­
nieni sau cu alte semne neurologice.
nn Cu evoluție acută: meningoencefalite, poliomielite
bulbare, polinevrite virale, accidente vasculare ce­
rebrale (AVC) bulbare, ischemice sau hemoragice,
traumatisme bulbare.
nn Cu evoluție progresivă: afecțiuni degenerative (scle­
roză laterală amiotrofică – SLA), siringobulbie/
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Rezumat Daniela
Vrînceanu,
Sindromul Gerhardt reprezintă diplegia disociată a ab­ Ioana Eftime,
duc­torilor corzilor vocale sau paralizia dilatatorilor glotei.
Trebuie avut în vedere sindromul Gerhardt ca diagnostic la Mădălina Ilie
un pacient cu dispnee laringiană severă fără disfonie. După Compartimentul ORL,
Spitalul Universitar de Urgență
diagnosticarea unui sindrom Gerhardt, screeningul etiologic București
„la rece“ este obligatoriu. Vom prezenta o serie de cazuri
clinice de sindrom Gerhardt cu diverse etiologii, detaliind
strategia diagnostică și terapeutică.
Cuvinte-cheie: sindrom Gerhardt, etiologie, traheotomie
lacunarism, malformații ale fosei posterioare de tip
Arnold Chiari; sifilisul cu manifestări neurologice –,
considerat cauza esențială a sindromului Gerhardt,
rămâne în actualitate.
B. Cauze periferice – aceleași ca pentru mono­
plegiile laringiene:
nn Cu evoluție acută: meningoencefalite, poliomielite
bulbare, polinevrite virale, AVC bulbare, ischemice
sau hemoragice, traumatisme bulbare.
nn Traumatismul chirurgical – chirurgia tiroidei (26-
59%), traumatismul intubațional (1-31%), trau­
matisme cervicale, de esofag sau trahee (1-28%) .
nn Invazie tumorală – neoplazii de esofag cervical,
trahee cervicală, tiroidă, adenopatii maligne (5-17%).
nn Miastenia gravis, forma bulbară sau generalizată(2).
Diagnosticul pozitiv
Debutul este rar brutal, cu excepția paraliziilor post­
nn
traumatice. Cel mai frecvent este progresiv, caracterizat
printr-o dispnee laringiană de efort, apoi permanentă,
chiar în repaus. În perioada de stare este caracteristică
dispneea laringiană tipică severă, în timp ce fonația
este practic normală (dispnee cu voce clară).
Laringoscopia arată o imobilizare a corzilor vocale în
nn
poziție mediană, apropiindu-se în fonație, dar fără să
se depărteze în inspir(1,3).
În funcție de gravitatea dispneei, de preferat „la rece“,
nn
se pot completa investigațiile cu: IRM cerebral, CT
cervico-toracic (cu evidențierea unei patologii de tiro­
idă, pulmon, cord sau a unui timom), panendoscopie
15
laringologie
respiratorie și digestivă, videostroboscopie și tranzit
baritat faringo-esofagian.
Diagnosticul diferențial
Poate fi făcut cu anchiloza cricoaritenoidiană bila­
nn
terală din poliartrita reumatoidă.
Evoluția și prognosticul depind de etiologie.
Prognostic mai bun în sindroamele Gerhardt post­
nn
traumatice fără secționarea nervilor recurenți,
în formele de miastenia gravis care răspund la
tratament (deși se consideră că formele bulbare au
prognostic mai rezervat).
Prognostic rezervat în afecțiunile maligne ale vis­
nn
cerelor cervicale.
Într-o proporție semnificativă de pacienți poate
nn
avea loc restabilirea spontană a motilității corzilor
vocale după intervale diferite de timp, permițând
decanularea. Dacă nervii laringei recurenți nu au
fost secționați în timpul chirurgiei tiroidiene, poate
avea loc recuperarea spontană uni- sau bilaterală a
mobilității corzilor vocale în 40-86% din cazuri(4,5).
Principii terapeutice în sindromul Gerhardt
nn Ținem cont de suspiciunea etiologică clinică: cor­
ticoterapie + vitaminoterapie asociată atunci când
suspicionăm o cauză traumatică, fără lezarea ner­
vilor recurenți.
nn Proba la miostin, când este suspicionată miastenia
gravis.
nn Insuficiență respiratorie acută obstructivă – trahe­
ostomia este standardul de aur, având ca alternativă
intubația orotraheală (IOT); este de preferat o tra­
heotomie subistmică ,,la rece“ pentru a nu interfera
cu intervenții chirurgicale ulterioare.
nn La 10-12 luni de la traheotomie – intervenție chi­
rurgicală de lărgire a glotei: aritenoidectomie, cor­
dopexie, cordectomii, aritenoidopexii(6).
nn Se descriu tehnici de evitare a traheostomiei tempo­
rare, utilizând proceduri de lateralizare temporară(7).
Este de menționat că 4-14% din pacienți tolerează
sindromul Gerhardt și nu necesită o procedură chi­
rurgicală. Un episod de IACRS poate decompensa însă
statusul respirator (1).
Materiale și metodă – serie de cazuri clinice
Vom prezenta o serie de cazuri clinice de sindrom
Gerhardt cu diverse etiologii, detaliind strategia dia­
gnostică și terapeutică.
Cazul 1. Sindrom Gerhardt după tiroidectomie
totală pentru gușă cervico-toracică
Primul caz este un pacient de sex masculin, de 63
de ani, cu antecedente de infarct miocardic acut, în
tratament cronic cu anticoagulante orale (ACO) și cu
gușă cervico-toracică operată – tiroidectomie totală.
Intraoperator s-a practicat disecția nervilor laringei
recurenți bilaterali, cu conservarea lor; s-a utilizat
și electrocauterul. Pacientul a prezentat sindrom
Gerhardt la cinci ore postoperator, cu insuficiență
16
Figura 1. Tiroidectomie totală – aspect intraoperator cu
descoperirea și decolarea nervului laringeu recurent
respiratorie acută obstructivă. A fost intubat orotra­
heal 36 de ore și s-au administrat cortiocoizi i.v. și
vitamine de grup B. După extubare persistă sindromul
Gerhardt și se practică traheotomie în anestezie lo­
cală pe incizie iterativă. Pacientul a urmat tratament
cronic cu Milgamma 2 cps/zi, cu evoluție favorabilă.
Corzile vocale și-au recăpătat mobilitatea și s-a putut
efectua decanularea după șase săptămâni (recuperare
completă a motilității corzilor vocale).
Considerăm ca posibile mecanisme etiopatogenice
pentru sindromul Gerhardt din acest caz disecția poa­
te prea riguroasă a nervilor laringei recurenți, dar și
tratamentul cu ACO, care ar fi putut produce microhe­
moragii în teaca nervilor, explicând astfel și paralizia
lor la interval de câteva ore postoperator (figura 1).
Cazul 2. Sindrom Gerhardt într-un caz de tumo-
ră retrocricoidiană
Este vorba despre o pacientă de sex feminin, de 66 de
ani, cu proteză de valvă mitrală, în tratament cu ACO și
care se prezintă pentru disfagie severă rapid progresivă
(2 luni), pierdere ponderală (10 kg), fără disfonie. Endo­
scopia digestivă superioară (EDS) evidențiază stenoză
strânsă de gură de esofag, care nu permite pătrunderea
endoscopului. La prezentare, laringoscopia indirectă
a evidențiat o foarte discretă hipomobilitate de coar­
dă vocală dreaptă. Cracmentul laringian era absent.
Tranzitul baritat faringo-esofagian a evidențiat stopul
practic complet al substanței de contrast. Examenul CT
cervical a tranșat diagnosticul – tumoră retrocricoidi­
ană (figurile 2, 3). A fost necesară o gastrostomă din
cauza disfagiei totale. S-au efectuat tentative repetate
de endoscopie, chiar retrogradă pentru biopsie, folo­
sindu-se chiar endoscop de uz pediatric. După încă o
lună de evoluție s-a instalat sindromul Gerhardt, care
a impus traheostomie. Pacienta a decedat brusc, la
distanță de intervenția chirurgicală, suspicionându-
se un trombembolism pulmonar.
În acest caz, mecanismul de apariție a sindromu­
lui Gerhardt a constat în invazia tumorală a nervilor
laringei recurenți de către tumora retrocricoidiană.
Cazul 3. Sindrom Gerhardt la debut de miastenia
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)

Figura 2. Tranzit baritat faringo-esofagian ce
evidențiază stenoză strânsă a gurii de esofag
gravis
Un pacient de sex masculin, de 62 de ani, nefumător,
cu obezitate morbidă, BCI, FiA, HTA, hepatită cronică
cu VHC, cu patologie coronariană, este internat în Cli­
nica de medicină internă cu dispnee de trei săptămâni,
interpretată de cauză cardiacă (insuficiență ventriculară
stângă acută), de unde este externat ameliorat. Revine
după 72 de ore cu stare generală influențată, astenie
Figura 3. CT cervical – tumoră retrocricoidiană/gură de esofag
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
fizică marcată, tulburări de deglutiție, afirmă senzație
de corp străin în gât (măr), fără disfonie.
Laringoscopia indirectă, dificilă, evidențiază sindrom
Gerhardt. Se practică traheotomie de urgență, se mon­
tează canulă cu balonaș și se administrează anestezie
generală pentru a exclude suspiciunea de corp străin
laringian. Se practică videolaringoscopie pentru exclu­
derea corpului străin – se evidențiază un laringe liber,
dar cu sindrom Gerhardt. Medicul anestezist observă
ampliații ventilatorii toracice reduse și ridică suspiciu­
nea de miastenia gravis. Pacientul este transferat în ATI,
asistat ventilator.
Examenul CT cranio-cerebral și cel cervico-toracic sunt
fără modificări semnificative (se exclude timomul). Se
completează investigațiile cu consult neurologic, dozare
de anticorpi antireceptori ACH (AChR) – pozitivi, EMG. Se
formulează diagnosticul de miastenia gravis, formă gene­
ralizată. Se practică șase cure de plasmafereză, cu evoluție
favorabilă, permițând decanulare după aproximativ cinci
săptămâni. Pacientul e revenit la controale periodice timp
de 12 luni – nu a necesitat recanulare.
În acest caz, sindromul Gerhard a reprezentat o formă
de debut a miasteniei gravis, boală autoimună caracteri­
zată prin apariția de autoanticorpi pentru receptorii de
acetilcolină din fanta sinaptică, blocând astfel transmi­
terea impulsului nervos în plăcile motorii și în sinapsele
care au ca neurotransmițător acetilcolina.
Cazul 4. Sindrom Gerhardt la un pacient cu trau­
matism cranio-cerebral cu impact occipital
Un pacient de 71 de ani, cu lacunarism cerebral, cu
traumatism prin accident domestic, cu impact occipital,
este adus în UPU în stare gravă și intubat IOT. Este in­
ternat prin neurochirurgie în secția de ATI. Examenul
17
laringologie
Figura 4. CT cranio-cerebral care evidențiază
hipodensități bulbare sugestive de leziuni ischemice
CT cranio-cerebral evidențiază leziuni ischemice bulbare
(figura 4). Se aplică protocolul de AVC ischemic cu tra­
tament antiagregant și anticoagulant. După extubare
se constată: insuficiență respiratorie acută de tip ob­
structiv, disfagie totală, fără alte deficite neurologice.
Se practică: traheostomă și gastrostomă. Pacientul nu a
recuperat motilitatea corzilor vocale, nici tulburările de
deglutiție și se află în evidență de doi ani.
Mecanismul sindromului Gerhardt în acest caz a con­
stat în leziuni ischemice la nivelul nucleilor vagali din
trunchiul cerebral.
Cazul 5. Sindrom Gerhardt idiopatic
Un pacient de sex masculin, de 48 de ani, nefumător,
se prezintă pentru insuficiență respiratorie acută de tip
obstructiv (dispnee inspiratorie, tiraj, cornaj) agravată
progresiv într-o lună, fără disfonie. Laringoscopia indirec­
tă evidențiază sindrom Gerhardt. Se practică traheotomie
de urgență. Se încearcă decanularea la șase săptămâni – cu
CT cervical de control, bronhoscopie, dar este necesară
recanularea. Pacientul a fost complet investigat (RMN
cerebral, CT cervico-toracic, examen neurologic, consult
boli infecțioase, investigații pentru miastenia gravis). Din
păcate, a rămas cu diagnosticul de sindrom Gerhardt idi­
opatic. Pacientul este în evidență de doi ani și nu dorește
decanularea sau alte intervenții chirurgicale (figura 5).
Discuții
Tabloul clinic sugestiv de sindrom Gerhardt este re­
prezentat de o dispnee intensă la un pacient fără disfo­
nie. Asocierea tulburărilor de deglutiție poate fi suges­
tivă. Asocierea altor semne neurologice (oboseală, ptoză
18
Figura 5. CT cervical care evidențiază sindromul
Gerhardt și o schiță de stenoză subglotică
palpebrală, diplegie facială) poate, de asemenea, orienta
diagnosticul etiologic. Laringoscopia indirectă și/sau
endoscopia laringiană pun diagnosticul(1,3).
Diplegia recurențială are o incidență scăzută pe stu­
dii largi(2,6). Operațiile de lărgire a spațiului glotic sunt
reprezentate de tehnici limitate practicate de chirurgi
„seniori“. Până la operația de lărgire a glotei este nece­
sară o traheotomie temporară pentru 10-12 luni(2). În pe­
rioada de așteptare pentru reinervarea spontană, EMG
este considerată încă nesigură în diagnosticul diferențial
precoce între denervarea reversibilă și ireversibilă a la­
ringelui și nu poate selecta coarda vocală cu prognostic
mai bun. În 3-6 luni apar semne de denervare ireversibilă
care pot indica o intervenție pentru lărgirea definitivă
a glotei(8).
Considerăm utilă intubația orotraheală în vederea
traheotomiei de necesitate, atunci când este posibil, pen­
tru a putea face o traheotomie joasă care să nu împiedice
decanularea sau un act chirurgical ulterior de lărgire a
glotei. Traheotomia de urgență trebuie practicată la un
pacient intens dispneic. Această traheotomie de urgență
trebuie efectuată într-o tehnică îngrijită pentru a per­
mite decanularea în caz de evoluție favorabilă. Canulă­
rile și decanulările succesive duc la stenoze traheale și
granuloame care alterează prognosticul funcțional în
vederea decanulării.
Este bine să temporizăm traheotomia, cu menținerea
intubației orotraheale dacă suspicionăm debut de mias­
tenia gravis. Trebuie efectuată probă terapeutică la mi­
ostin și, dacă această probă este pozitivă, evoluția ne­
urologică poate fi favorabilă și să conducă la extubare.
Considerăm indicată traheotomia precoce în AVC
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
bulbare, din cauza evoluției neurologice îndelungate și de deglutiție este posibil și un debut de miastenia
a riscului de stenoză traheală la intubație prelungită. gravis, formă bulbară. După diagnosticarea unui sin­
Screeningul etiologic trebuie făcut ,,la rece“, pentru drom Gerhardt, screeningul etiologic „la rece“ este
că, odată stabilit un diagnostic etiologic, vom ști și obligatoriu.
protocolul terapeutic, dar și evoluția și prognosticul. Există două modalități principale terapeutice chi­
Evoluția în timp a sindromului Gerhardt este frec­ rurgicale: traheotomia și/sau chirurgia de lărgire glo­
vent dezamăgitoare; o evoluție mai bună avem în tică. Traheotomia trebuie efectuată în tehnică foarte
cazurile posttraumatice, fără secționarea nervilor îngrijită și ar trebui să fie o etapă temporară, fiind
recurenți (prin mecanismele de neurapraxie sau axo­ urmată de decanulare sau de o operație de lărgire a
notmesis). Intervențiile de lărgire a glotei (timpul 2 glotei.
în tratamentul chirurgical al sindromului Gerhardt) Rezultatele terapeutice sunt, din păcate, frecvent
se fac în centre de elită specializate. Obligația chirur­ dezamăgitoare. Practica clinică ne-a arătat că există
gului ORL care a diagnosticat un sindrom Gerhardt și pacienți cu sindrom Gerhardt idiopatic care rămân
l-a traheotomizat este de a selecționa cazurile care se purtători de canulă traheală pentru toată viața.
pretează la intervenție chirurgicală de lărgire a glotei Protocolul terapeutic trebuie judecat pentru fiecare
și de a le îndruma către aceste centre de elită. caz în parte, în echipă multidisciplinară, iar rezulta­
tele... as good as we can get. n
Concluzii
În concluzie, trebuie avut în vedere sindromul Ger­ Conflict of interests: The authors declare no con­
hardt ca diagnostic la un pacient cu dispnee larin­ flict of interests.
giană severă fără disfonie. În prezența tulburărilor

1. Ataman T. Patologia cervicofacială a nervilor cranieni. Ed. Lider, București. the treatment of bilateral vocal cord immobility. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2001
Bibliografie

1998;161-2.
2. Eckel HE, Sittel C. Bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis. HNO.
2001;Mar;49(3):166-79.
3. Chirilă M, Mureşan R, Cosgarea M, Tomescu E. Surgical management of Gerhardt
syndrome. Chirurgia (Bucur). 2010 May-Jun;105(3):327-30.
4. Rovó L, Jóri J, Brzózka M, Czigner J. Airway complication after thyroid
surgery: minimally invasive management of bilateral recurrent nerve injury.
Laryngoscope. 2000 Jan;110(1):140-4.
5. Rovó L, Jóri J, Iván L, Brzózka M, Czigner J. "Early" vocal cord laterofixation for
Dec;258(10):509-13.
6. Friedrich T, Hänsch U, Eichfeld U, Steinert M, Schönfelder M. Therapeutic
management of postoperatively diagnosed bilateral recurrent laryngeal nerve
paralysis. Zentralbl Chir. 2000;125(2):137-43.
7. Schneider W, Wolf SR, Krause JW. Electromyography study and follow-up of
bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis after thyroid gland operations.
HNO. 1997 July;45(7):551-5.
8. Aytac B, Karamercan A. Recurrent laryngeal nerve injury and preservation in
thyroidectomy. Saudi Med J. 2005 Nov;26(11):1746-9.

Anul XI • Nr. 38 (1/2018)

19
 patologie cervicală

Lessons learned from the care

of a retroesophageal cervical
mediastinal phlegmon treated
in the multidisciplinary
surgical team
Elena Ioniţă1, Abstract Rezumat
Iulică Ioniţă1,
Rodica Dilof3, The purpose of the paper work. To highlight the severe Scopul lucrării. Evidenţierea complicaţiilor supurative
suppurative cervicomediastinal complications after grave cervico-mediastinale prin perforarea esofagului
Marian perforating the cervical esophagus with a sharp foreign body. cervical de către un corp străin ascuţit. Obiectivele
Munteanu4, Objectives of the paper work. To underline the importance lucrării. Importanţa diagnosticului clinic şi imagistic şi al
Diana Belu5, of clinical and imagistic diagnosis and the treatment of the tratamentului regiunii topografice cervico-mediastinale
Violeta Bobia6, cervical medial topographic region with multidisciplinary cu implicare multi­disciplinară chirurgicală: ORL-ist, chirurg
Sorin Mircea surgical team: ENT, thoracic surgeon, general surgeon and toracic, chirurg generalist, radiolog şi medic ATI. Materiale
AIT physician. Materials and method. A 72-year-old patient şi metodă. O pacientă de 72 de ani a înghiţit în timpul
Ciolofan2, swallowed a fish bone while eating, with the immediate mesei un os de peşte, cu apariţia imediată a durerilor
Carmen-Aurelia appearance of a cervical pain with stinging, dysphagia and cervicale, cu înţepături, disfagie şi odinofagie. Rezultate
Mogoanţă2, sore odynophagia. Results and discussion. The patient was şi discuţii. Pacienta a fost internată de urgenţă la 24
Florin hospitalized in emergency 24 hours after the ingestion of de ore de la ingestia corpului străin ascuţit, cu emfizem
Anghelina2, the sharp foreign body, presenting with cervical emphysema cervical şi leucocitoză 18000/mm³. CT-ul a evidenţiat
and leukocytosis 18.000/mm³. CT showed retroesophageal o colecţie retroesofagiană cervicală şi mediastinală
Diana Ciobîrcă1, cervical and postero-superior mediastinal collection. The postero-superioară. Intervenţia chirurgicală de urgenţă,
Alexandru emergency surgical intervention under general anesthesia, sub anestezie generală, în echipă mixtă chirurgicală, a
Nicolae Vlăescu1, with a mixed surgical team, evacuated the purulent collection evacuat colecţia purulentă prin cervicotomie antero-
Eduard-Andrei by antero-inferior cervicotomy, with a drainage aspiration inferioară, montare de dren aspirativ Redon, gastrostomă de
Gheorghe1, Redon tube, gastrostomy and massive antibiotic treatment alimentaţie şi tratament antibiotic masiv pentru Klebsiella
for Klebsiella pneumoniae. Daily antiseptic lavage was pneumoniae. Lavajul zilnic cu substanţe antiseptice pe tubul
Ramona Mălin1, performed on the aspiration tube for 4 weeks, which led to aspirativ, timp de 4 săptămâni, a condus la suprimarea
Stelian-Ştefăniţă the suppression of gastrostomy after 6 weeks. Conclusions. gastrostomei la 6 săptămâni. Concluzii. Intervenţia
Mogoanţă4, The emergency surgery, performed with a multidisciplinary, chirurgicală de urgenţă, în echipă multidisciplinară,
Dan Cameniţă1 competent and professional team, has been associated competentă, profesională, cu tratament antibiotic ţintit
All authors contributed
with massive and targeted antibiotic treatment and cervical masiv şi pansamente cervicale efectuate în condiţii de
equally to this work. dressings, performed under septic conditions, and leading to asepsie maximă, a condus la vindecarea supuraţiei
1. Department of ENT,
the heal of the cervical mediastinal suppuration. cervico-mediastinale.
Emergency Clinical Hospital Keywords: cervicomediastinal phlegmon, Redon aspiration Cuvinte-cheie: flegmon cervico-mediastinal, drenaj
of Craiova drainage, gastrostomy aspirativ Redon, gastrostomă de alimentaţie
2. Department of ENT,
University of Medicine
and Pharmacy of Craiova
Submission date:
25.01.2018 Învăţăminte desprinse din îngrijirea unui flegmon retroesofagian cervico-
3. Department of Thoracic
Surgery,
Acceptance date:
15.02.2018 mediastinal superior tratat în echipă multidisciplinară chirurgicală
Publication date: Suggested citation for this article: Ioniţă E, Ioniţă I, Dilof R, Munteanu M, Belu D, Bobia V, Ciolofan SM, Mogoanţă CA, Anghelina F, Ciobîrcă D, Vlăescu AN, Gheorghe
Emergency Clinical Hospital 9.03.2018
of Craiova EA, Mălin R, Mogoanţă SS, Cameniţă D . Lessons learned from the care of a retroesophageal cervical mediastinal phlegmon treated in the multidisciplinary surgical
team. ORL.ro. 2018;38(1):20-24.
4. Department of General
Surgery,
Emergency Clinical Hospital
of Craiova
Introduction degrees, from mucosal involvement to hemorrhage due
5. Department of AIT,
Emergency Clinical Hospital
The esophagus, a food transit organ, has a 4-mm thick to bite of esophageal wall with perforation.
of Craiova membranous muscular structure located in front of the The symptomology of esophageal perforation is mani­
6. Department of Radiology, vertebral bodies from C6 to T10-T11. At the esophagus fested by:
Emergency Clinical Hospital level, trauma can occur due to accidental ingestion of the cervical, retrosternal or epigastric pain of high intensity;
of Craiova nn
sharp foreign bodies, which escapes swallowing from the nn dysphagia, marked with the impossibility of swallowing;
oral cavity. Foreign bodies can cause lesions of varying nn subcutaneous cervicothoracic emphysema.

20 Anul XI • Nr. 38 (1/2018)

 The positive diagnosis of esophagus perforation is es­
tablished on the following elements:
nn clinical elements revealed by anamnesis and mentioning
the onset of symptoms during nutrition;
nn objective exam given by subcutaneous emphysema;
nn imagistic exam: the diagnosis is confirmed by the CT scan
which highlights the subcutaneous cervical emphysema,
mediastinal, pleural, or epigastric, as well as the presence
of suppuration, depending on the perforation place.
The treatment of esophageal perforation is aimed at
preventing complications by putting the esophagus into
absolute fasting with general-wide antibiotic therapy. The
appearance of post-perforation supurative collections ben­
efits from emergency surgery evacuation and drainage with
the help of the multidisciplinary team: ENT, thoracic sur­
geon, general surgeon, anesthesiologist and AIT physician.
We dealt with a case of esophageal perforation by a for­
eign body represented by a fish bone (carp) which led to the
formation of a cervical and mediastinal retroesophageal
collection, and we want to share some surgical and post­
operative care items that led to the healing of the patient.
Clinical case presentation
A 72-year-old female patient, O.M., is urgently hospi­
talized on 9.03.2016 by transfer from Emergency Clinical
Hospital of Slatina for dysphagia and odynophagia that
occurred suddenly 24 hours ago after eating carp at lunch.
Esophagoscopy was performed in Slatina and the
foreign body was not able to be visualized because of
the massive bleeding. Emergency pulmonary radiogra­
phy (967/9.03.2016) showed basal pulmonary fibrosis.
Cord was within normal limits.
The esophagoscopy was also attempted in Craiova,
under general anesthesia, but because of the important
edema of the esophagus mucosal, accompanied by bleed­
ing, it could not penetrate into the lumen of the esopha­
gus. Antibiotic, antialgic, infusible and absolute esopha­
geal diets were instituted. In the following hours, large
Figures 1 and 2. Fluid area with lower cervical hydroaeric level and upper mediastinal displacement
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
cervical pains and subcutaneous cervical emphysema
occurred, with gassing cracking on palpation.
The urgent CT scan (2773/11.03.2016) revealed the
diffuse thickening of the upper cervical and thoracic eso­
phagus wall, with the delimitation of a fluid, inhomogene­
ous, diffusely delimited area with hydroaeric (Figures 1
and 2), cervical inferior and superior mediastinal visual
(C5-T4) displayed posterolateral as it compressed the eso­
phagus and partly the posterior wall of the trachea. Diffuse
perilaryngeal infiltration with diminishing the laryngeal
lumen, the infracentimetric hyper density zone of the
suspected cervical inferior body (C7) anterolateral left in
relation to esophageal wall; subcutaneous emphysema is
marked on the cervical, thoracic and middles and posterior
mediastinal level in the upper third (Figures 3 and 4). Bilat­
eral pleural fluid. No changes in pulmonary transparency.
Laboratory examinations: the blood counts were
18.500/mm³ leukocytes and 30/55 mm VSH. With the
diagnosis of cervical and thoracic retroesophageal phleg­
mon with supero-posterior mediastinitis, secondary to
the perforation of the cervical esophagus through a
sharp foreign body, surgical emergency was performed
with the help of the multidisciplinary team (ENT, tho­
racic surgeon, general surgeon) under general anesthesia.
Because of the cervical swelling in the lower half of the
neck, the incision was made in “U” starting from the an­
tero-inferior margin of the sternocleidomastoidian right
muscle, descending into the sternum fork and climbing to
the left of the sternocleidomastoidian muscle.
The cervical musculoaponucleotide spaces of the air bub­
bles were dissected and debrided; the emphysema between
the sternocleidomastoid muscle and the laryngeal tracheal
duct made it easy to penetrate the vertebral column. Inspi­
ration of digital dissection between the vertebral bodies
C5 - C6 - C7 and the esophagus posterior wall revealed the
purulent, yellowish cervical phlegmon collection, intensely
fetid and aerated; pounds mixed with air bubbles. Pus was
collected for bacteriological and antibiotic examination.
21
patologie cervicală
Figures 3 and 4. Subcutaneous cervical and thoracic emphysema
The debridement of the retroesophageal space, both cervi­
cal and thoracic, was continued, from which 200 ml of large
pus was discharged. On the posterior wall of the cervical
esophagus and on the anterior face of the C6 - C7 vertebral
bodies, the presence of fake membranes, blackish, puffy,
odorless feathery, adherent, expanded and on the posterior
side of the right sternocleidomastoid muscle, was found to
be up to one third of herself. The retroesophageal cavity was
disinfected with chlorhexine and betadine.
The cervical and thoracic retroesophageal cavity was
drained with a silicon tube number 24 that was connect­
ed to the Redon aspiration device. The silicone tube was
attached to the silk threaded flap. The cervical plexus
was left open, being daily patented with local antibiotic
(Sinerdol), disinfectant solutions and sterile compresses.
After cervical wound dressing with sterile compres­
ses, Storz tube esophagoscopy was performed, which
revealed the esophagus full of purulent secretions and
false membranes that were aspirated.
On the posterior wall, about 1.5 cm from the mouth
of the esophagus, the esophageal wall burglary with false
membranes was observed to remove purulent secretions.
Figures 5, 6 and 7. Postoperative care, cervical dressing, gastrostoma tube, drainage tube
22
The foreign body was not detected swiftly at the site of
the esophagus or below. Surgery was continued by gen­
eral surgeons who mounted the 40-piece Pezzer probe
on the anterior face of the gastric body, and the patient
would feed on gastrostomy.
The patient received postoperative antibiotic treat­
ment according to Klebsiella sensitivity to meropenem,
metronidazole and ciprofloxacin.
Local cervical wound care was performed daily (Fi­gures
5, 6 and 7) following the strictest aseptic standards. This
is how to dress the cervical wound: after removing the
cervical dressing and dressing the edges of the cervical
wound, isolate the wound with sterile fields. In addition
to the adjacent silicone aspiration tube, a sterile probe was
inserted into the mediastinum, instilled with antiseptics
which were aspirated by means of a sterile syringe from the
silicone tube and connected to another sterile aspiration de­
vice. The purulent aspiration secretion in the Redon device
within 24 hours never deposited 10 ml and progressively
decreased to a few drops on the silicone tube for 25 days.
The postoperative follow-up of the evolution of cer­
vicomediastinal suppuration was made by leukocyte,
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
VSH and DST values, that normalized, and implicitly
the CT imaging.
The CT scan 2944 performed on March 16, 2016, at five
days postoperatively, consisted of the diffuse infiltration
of the retrolaryngeal mass with a mass effect at the la­
ryngeal level and the left anterolateral dislocated esopha­
gus with diffuse parietal thickening; cervical posterior
air areas with mediastinal-cervical drainage (Figure 8);
posterior mediastinal infiltration zone in the upper and
middle third adjacent to the esophagus. Bilateral pleural
fluid. Gastrostomy present; subcutaneous emphysema of
the cervical and thoracic region. Figure 8. Overheated air areas
The evolution of the general condition of the cervi­
cal wound was favorable, but the persistence of secretion The dressing of the cervical region was given to the
from the aspiration device required a reevaluation of the otorhinolaryngologist, and the maintenance of asepsis
DST, which was sterile. caused the cervical plague, including drainage, to evolve
The CT scan (3296/25.03.2016) highlighted the air­ favorably.
borne area, with irregular contour, posterior cervical The cervical lump has gradually scarred from top to
posterior and posterior mediastinal adjacent to the es­ bottom; when removing the silicone tube, it resumed
ophagus and drainage tube, the diameter of the 2/1.2 its place, completely covering the underlying cervical
cm centimeter posterior cervical with the burglary of the region. No suture was required per second, strip sterile
contrast substance administered orally at this level and strips were applied to the lower pole of the cervical flap.
minimal peripheral diffusion infiltration without fluid The mode of aspiration of cervical mediastinal secre­
collections constituted cervicomediastinal. Infiltration tion and the detachment of the tube connected to the
of the anterolateral cervical soft parts adjacent to the Redon aspiration drainage device were performed ac­
drain tube. No suspect contrast sockets. No changes in cording to the suggestion of the thoracic surgeon.
pulmonary transparency. Bilateral pleural fluid blade. In these maneuvers, all the doctors involved in the
Thirty days of medical care and five days of stopping operation participated, even though the patient was
the drains on the drainage tube are performed, with radio­ hospitalized successively in the clinics: ENT, thoracic
logical exploration by oral contrast agent administration. surgery and later general surgery. Interdisciplinary
The cervical esophagus of normal appearance, without
fistulous traits, was noticed. Minimum stasis in the right
pyrimiform sinus. Thoracic esophagus with tertiary con­
tractions in the lower third. Stomach – hypotonic, hypoki­
netic, with faces, curves and folds of normal appearance.
At 30 days postoperatively, the silicone cervical mucous
membrane tube was suppressed, and the gastrostomy
probe was removed at 40 days.

Discussion
The presentation of the retroesophageal cervicome­
diastinal phlegmon case with the diagnosis assessment
and the established therapeutic attitude reveals that the
esophageal primate suppuration is very serious. The grav­
ity of the suppression comes from the flora rich in germs
with esophageal location. Being aware of the gravity of the
esophageal supine, we consulted with those involved in the
otorhinolaryngology - thoracic surgery - general surgery
pathology. From the presentation of this case, every surgi­
cal specialty involved had to learn from the other.
We worked in a multidisciplinary team, where eve­
ryone has solved his affected organ: the otorhinolaryn­
gologist incised the cervical region to reach the retro­
esophageal collection that was evacuated. Applying the
silicone drain to the upper mediastinum, as well as the
daily lavage route adjacent to the tube belonged to the
chest surgeon. General surgeons were responsible for
making gastrostomy for feeding complex food principles
and tracking the progression of abdominal wounds. Figure 9. Normal esophageal transit

Anul XI • Nr. 38 (1/2018)

23
patologie cervicală
Figures 10 and 11. Healed cervical and abdominal scars
collaboration was carried out in full professional respect,
with conscientiousness, competence, following rigor­
ously the rules of asepsis, sterile collection of cervical
and diastolic secretion and application of sterile cervical
dressing. Paying attention to a serious illness through
interdisciplinary involvement led to the clinical and
surgical healing.
Concomitantly with the patient’s surgical care, she
was treated by the reanimation anesthesia physician for
cardiac, hepatic, renal, antibiotic complex, as long-term
antithrombotic therapy had no repercussions.
The success we had with the healing of this serious
case has led us to consider the condition of the esopha­
gus and the way of eating naturally within 6 months.
The esophageal contrast-transient study revealed the
lumen of the esophagus, without the stenosis area, with
preserved morphology (Figure 9).
The biological constants were within normal limits, and
cervical and abdominal postoperative scars healed (Figures
10 and 11). The gravity of the esophageal and pharyngeal
suppurations with mediastinal extension is presented by
1. Costinescu V, Stegaru C. Cervical and cervical-mediastinal suppurations –
References
Monograph. "Gr.T. Popa" Publishing House. UMF Iaşi 2007.
2. Gehanno P. Extensive cervical-mediastinal cellulite. The ENT Notebooks. 1996.
T. XXXIII no 6. 303.
3. Herman P, Kici S, Portier F. Extensive cervical cellulitis. Emergencies in ENT.
Report of the French Congress. 2002. p. 163–169.
4. Herman P, Kici S. Necrotizing mediastinitis of dental and/or pharyngeal origin -
ENT emergencies. Report of the French Congress. 2002. p. 171–174.
5. Nagy M, Pizzuto M, Backstrom J, Brodsky L. Deep neck infections in children: a
new approach to diagnosis and treatment. Laryngoscope. 1997. 107: 1627–1634.
6. Portier F, Herman P. Adenitis and adenophlegmon - ENT emergencies. French
Report Congress. 2002. p. 155-162.
24
Romanian authors(1,7,8,10,11) and foreign authors(2,3,4,5,6,9) in
various articles published, including a monograph.
Conclusions
The ingestion of a sharp esophageal foreign body
nn
exhibits severe suppurative complications.
The esophageal food stop is the first step in the case of
nn
ingestion of sharp bodies, as well as antibiotic treatment.
The perforation of the esophageal wall exposes to
nn
severe cervical, mediastinal or abdominal coughing.
The interest of the cervical and mediastinal regions
nn
requires the involvement of several surgical and rea­
nimation specialties.
Surgical intervention in suppurative esophageal com­
nn
plications has an urgent indication.
Postoperative care, done with competence, professi­
nn
onalism and medical dedication, leads to therapeutic
success. n
Conflict of interests: The authors declare no con­
flict of interests.
7. Costinescu VN. Optimization of treatment in serious cervical and cervical-
mediastinal disorders. ORL.ro. 2008. "Cervical and Facial Pathology", 1st year, no.
1, November 2008. p 14-18.
8. Stegaru G, Costinescu V. Particular clinical and therapeutic aspects of cervical-
mediastinal suppuration. Clinica. 1998. vol. III nr.1, p 25-26.
9. Wetmore RF, Mahboubi S, Soyupak SY. Computed tomography in the evaluation
of pediatric neck infections. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998. 119: 624-627.
10. Obreja S, Ioniţă E, Ioniţă I, Mitroi M. Perforaţia esofagului, In: "Lexicon al
diagnosticului în ORL", vol II. Ed. Didactică şi Pedagogică. 1998. p 193–196.
11. Obreja S, Ioniţă E, Ioniţă I, Mitroi M. Corpi străini esofagieni, In: "Lexicon al
diagnosticului în ORL", vol I. Ed. Didactică şi Pedagogică. 1998. p. 273–276.
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
audiologie
Funcţia otolitică la pacienţii
implantaţi cohlear
Abstract
Introduction. The cochlear implant is the gold standard
treatment for profound and severe deafness that cannot
be adequately corrected by hearing aids. The surgical
procedure of implantation and the persistence of the
electrode in the inner ear space may cause temporary
dysfunction or permanent lesion of the vestibular
receptors, especially of otolithic organs (sacculus and
utricle). VEMP (Vestibular Evoked Miogenic Potentials)
represents an electrophysiological method of the ves­
tibular assessment protocol, testing the saccular func­tion
(cervical VEMP) and the utricular function (ocular VEMP).
Materials and method. The study included a group of
27 patients, representing 32 implanted ears (12 patients
with binaural implant and 8 patients with monoaural
implant), which were tested with cervical and ocular
VEMP after cochlear implantation. The results were
compared with those of a control group represented by
22 non-implanted ears afected by profound hearing loss.
Results. VEMP ocular testing indicated a normal utricular
function in 59.32% of the implanted ears, while 40.63%
showed utricular areflexia. Cervical VEMP testing showed
that 65.63% of the implanted ears had normal saccular
function, and 34.38% had saccular partial or complete
deficit. In the control group, 65% of the ears showed
physiological utricular response and 68.18% had normal
saccular response. Conclusions. The differences in the
status of the otolithic receptors between the implanted
ears and the control group suggests that cochlear
implantation is a risk factor for peripheral vestibular
lesions.
Keywords: cochlear implant, ocular VEMP, cervical VEMP,
utricular deficit, saccular deficit
Submission date:
25.01.2018 Otolithic function in cochlear implanted patients
Acceptance date: Suggested citation for this article: Hera C, Cozma S, Rădulescu L, Mârțu C, Bitere O, Dima-Cozma LC, Olariu R, Cobzeanu MC.
15.02.2018 Otolithic function in cochlear implanted patients. ORL.ro. 2018;38(1):25-27.
Publication date:
9.03.2018
Introducere
Implantul cohlear constituie tratamentul de referință
(gold standard) în cazul surdității profunde și în anumite
cazuri de surditate severă, care nu pot fi corectate cores­
punzător prin protezare auditivă convențională. Încura­
jată de rezultate optime în recuperarea auditiv-verbală,
utilizarea implantului cohlear s-a extins progresiv în toată
lumea, dar și în România în ultimii ani, ca singură soluție
de tratament pentru adulți, dar mai ales pentru copiii cu
surditate congenitală sau progresivă, implantarea ambelor
urechi devenind un standard în surditatea bilaterală la
copil. Una dintre posibilele complicații ale acestei proce­
duri este lezarea aparatului vestibular (simptomatică sau
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Rezumat Cristina Hera1,2,
Sebastian
Introducere. Implantul cohlear constituie tratamentul de Cozma1,2,
referință (gold standard) în cazul surdității profunde și în
anumite cazuri de surditate severă care nu pot fi corectate Luminița
corespunzător prin protezare auditivă. Atât procedura Rădulescu1,3,
chirurgicală de implantare, cât și persistența electrodului în Cristian Mârțu1,3,
spațiul urechii interne pot fi cauze de disfuncție temporară sau Oana Bitere1,2,
de leziune permanentă a receptorilor vestibulari, în special Lucia Corina
a saculei și utriculei. VEMP (Vestibular Evoked Miogenic
Potentials) reprezintă o metodă electrofiziologică de testare Dima-Cozma1,
care face parte din protocolul de evaluare a vestibulopatiei Raluca Olariu1,
periferice, obiectivând funcția saculară prin cervical VEMP și Mihail Dan
pe cea utriculară prin ocular VEMP. Materiale și metodă. Cobzeanu1,4
Studiul a inclus un grup de 27 de pacienți, însumând 32 de 1. Universitatea de Medicină
urechi implantate (12 pacienți cu implant binaural și 8 pacienți și Farmacie "Grigore T. Popa",
cu implant monoaural), care au fost testați prin VEMP după Iași
implantarea cohleară. Rezultatele obținute au fost comparate 2. Compartimentul
cu cele ale unui grup de control, cuprinzând 22 de urechi cu de Audiologie,
Spitalul Clinic de Recuperare,
hipoacuzie profundă neimplantate. Rezultate. Testarea prin Iași
ocular VEMP a indicat o funcție utriculară normală la 59,32%
3. Clinica ORL,
din urechile implantate, în timp ce la 40,63% s-a pus în evidență Spitalul Clinic de Recuperare,
areflexie utriculară. Testarea prin cervical VEMP a arătat că Iași
65,63% din urechile implantate au prezentat funcție saculară 4. Clinica ORL,
normală, iar la 34,38% s-a identificat hiporeflexie sau areflexie Spitalul Clinic Județean
de Urgențe "Sf. Spiridon", Iași
saculară. În cazul grupului de control, 65% din urechi au
prezentat răspuns utricular fiziologic și 68,18% răspuns sacular
normal. Concluzii. Diferențele statusului receptorilor otolitici
evidențiate de studiul nostru între urechile implantate și grupul
de control susțin faptul că implantarea cohleară reprezintă un
factor de risc pentru leziunile vestibulare periferice.
Cuvinte-cheie: implant cohlear, ocular VEMP, cervical VEMP,
deficit utricular, deficit sacular
asimptomatică). Aceasta poate fi temporară (disfuncție
senzorială) sau permanentă (leziune senzorială). Deficitul
vestibular poate fi acut, manifest postoperator, sau lent
progresiv. Mecanismele responsabile pentru aceste feno­
mene sunt traumatismul chirurgical produs prin introdu­
cerea portelectrodului în cohlee, dar și modificările histo­
patologice produse prin prezența îndelungată a acestuia
în structurile urechii interne(1,2,3). Necesitatea implantării
bilaterale la copii implică însă cunoașterea acestor riscuri,
întrucât deficitul vestibular bilateral reprezintă un impe­
diment în dezvoltarea motorie a copilului și este mult mai
dificil de compensat decât deficitul vestibular unilate­
ral(4). Deși există o mare discrepanță a procentelor(5,6,7,8,9,10)
25
audiologie
prezentate de diverse studii de specialitate, acestea arată
că structurile cele mai expuse riscului sunt sacula și utri­
cula. Riscul de leziune intraoperatorie a saculei(11) este mai
mare ca urmare a vecinătății anatomice cu cohleea, așa
cum confirmă și studiile anatomopatologice(12,13).
Sindromul vestibular acut postoperatoriu se corelează
cu următoarele cauze: traumatismul chirurgical al labi­
rintului, fistula perilimfatică, fenomenul gusher intra­
operator, vertijul paroxistic pozițional benign (VPPB).
Instabilitatea persistentă poate sugera o leziune otolitică
prin mecanism traumatic, reacție autoimună postope­
ratorie sau hidrops endolimfatic. Simptomatologia ves­
tibulară poate apărea, de asemenea, ca un efect advers
produs prin stimularea electrică a nervului vestibular,
concomitentă cu activarea implantului cohlear.
În cadrul bilanțului funcțional vestibular există po­
sibilitatea evaluării obiective a funcției otolitice prin
potențialele evocate miogenice vestibulare (VEMP –
Vestibular Evoked Myogenic Potentials). Acestea sunt
potențiale musculare înregistrate la nivelul mușchilor
sternocleidomastoidieni (cervical VEMP) și al mușchilor
perioculari (ocular VEMP), obținute prin stimularea vi­
bratorie a saculei și respectiv a utriculei și reprezentate
grafic prin complexe de unde pozitive și negative (P1 și
N1) cu latențe cuprinse între 13 și 30 ms(14,15,16).
Scopul studiului actual este de a evalua statusul recep­
torilor otolitici (sacula și utricula) la un grup de urechi cu
implant cohlear comparativ cu funcția otolitică a urechi­
lor cu surditate neurosenzorială profundă neimplantate.
Materiale și metodă
În studiul retrospectiv realizat au fost incluși 27 de
pacienți adulți (media de vârstă fiind 42,4 ani). Dintre
aceștia, 12 pacienți au fost implantați cu implant cohle­
ar binaural, 8 pacienți cu implant cohlear monoaural,
iar 7 au fost pacienți cu surditate fără implant cohlear.
Astfel, lotul de studiu a cuprins 32 de urechi implanta­
te, cu o medie de vârstă de 41,71 ani, iar lotul de control
a inclus 22 de urechi neimplantate, cu o medie de vârstă
de 42,95 ani. Au fost excluși pacienții cu hipoacuzie de
cauză posttraumatică, cu otospongioză labirintizată,
cu hipoacuzie postmeningitică, cu antecedente de chi­
rurgie otologică sau patologie vestibulară. Intervenția
a fost executată de același chirurg, tehnica chirurgica­
lă implicând incizia retroauriculară, mastoidectomia,
timpanotomia posterioară și introducerea portelectro­
dului prin fereastra rotundă sau prin intermediul unei
cohleostomii. Dispozitivele utilizate au fost: Cochlear
(CI 24R și CI 522), MedEl (Concerto și Synchrony) și
Oticon/Neurelec (Digisonic SP și Digisonic SP Binau­
ral). Radiografia postoperatorie de stâncă temporală
a confirmat poziționarea corectă a portelectrodului în
cohlee. Intervalul de timp ce a decurs între intervenție
și evaluarea vestibulară la pacienții implantați a fost
cuprins între 2 și 22 de luni.
Pentru înregistrarea VEMP a fost utilizat echipa­
mentul de înregistrare a potențialelor electrice evocate
Eclipse produs de Interacustics, Danemarca. Parame­
trii de stimulare utilizați pentru cervical VEMP au fost:
26
stimulul tone burst cu o frecvență de 500 Hz, durata de
2 ms la o intensitate de 100 dBnHL prin căști insert,
frecvența de stimulare de 5,1 stimuli pe secundă, în­
tre 150 și 200 de stimuli pe înregistrare. Pentru ocular
VEMP au fost folosiți următorii parametri de stimulare:
stimulul tone burst cu o frecvență de 500 Hz, durata de
2 ms la o intensitate de 100 dBnHL prin căști insert,
frecvența de stimulare de 5,1 stimuli pe secundă, între
120 și 150 de stimuli pentru un traseu.
Înregistrarea a fost efectuată în mediu atenuat fo­
nic, cu pacientul întins pe patul de examinare, pentru
miorelaxare generală. După pregătirea suprafeței cuta­
nate prin decapaj și degresare superficială, s-au plasat
electrozii de contact în zona frontală mediană, retroau­
ricular bilateral și la nivelul mușchiului sternocleido­
mastoidian (treimea medie) pentru culegerea cVEMP.
Pentru oVEMP, electrozii activi s-au poziționat în zona
perioculară (infraorbitar). Stimularea acustică s-a fă­
cut prin căști aeriene de tip insert în conductul auditiv
extern bilateral. Poziția de înregistrare a pacientului
pentru cVEMP este cu capul ușor ridicat și rotit, pentru
a determina o contracție a mușchiului sternocleidomas­
toidian. Pentru oVEMP pacientul este în decubit dorsal,
menținând privirea direcționată superior pe parcursul
înregistrării. Răspunsul urmărit este o undă bifazică
(complex bifazic precoce) P1-N1, înregistrată în urma
stimulării sonore (care reprezintă un stimul vibrațional
pentru utriculă și saculă). Uneori este prezent și un com­
plex bifazic intermediar P2-N2, cu probabilă origine
cohleară, fără relevanță clinică. Parametrii complexului
P1-N1 au fost analizați atât pentru cervical VEMP, cât
și pentru ocular VEMP.
Rezultate și discuții
Evaluarea funcției otolitice saculare a indicat para­
metri normali ai cVEMP la 21 dintre cele 32 de urechi
implantate (65,62%) și la 15 dintre cele 22 de urechi fără
implant cohlear (68,18%). S-au identificat disfuncții sa­
culare în cazul a 11 urechi dintre 32 implantate (34,38%)
și a 7 urechi dintre 22 neimplantate (31,82%). Astfel,
în lotul de urechi implantate, comparativ cu lotul de
control, prevalența afectării saculare a fost mai mare,
susținând probabilitatea unor leziuni datorate implan­
tării cohleare (figura 1).
În cazul senzorului utricular, prin oVEMP s-au iden­
tificat parametri normali la 19 dintre cele 32 de urechi
implantate (59,32%) și la 13 din 22 de urechi fără im­
plant (65%). Utricula a prezentat deteriorări la 12 din­
tre 32 de urechi implantate (40,63%) și la 9 dintre cele
22 de urechi neimplantate (35%), procentul mai mare
al patologiei la urechile cu implant cohlear față de cele
neimplantate susținând riscul afectării vestibulare prin
intervenția chirurgicală (figura 2).
În cadrul studiului nostru, utricula a fost senzorul cel
mai afectat, toate cazurile de deficit utricular reprezen­
tând, de fapt, areflexii. Așa cum se observă în figura 3,
în afectarea saculară, cazurile de areflexie au fost mai
numeroase decât cele de hiporeflexie (72,72% față de
27,27%), fapt ce confirmă datele din literatură(17,18).
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
 Figura 1. Statusul funcțional al saculei la urechile
implantate cohlear comparativ cu urechile
neimplantate
Figura 3. Severitatea afectării otolitice la urechile
implantate cohlear
Considerând cele două loturi de studiu, prevalența lezi­
unii vestibulare este mai crescută în cazul lotului de urechi
implantate. Loturile sunt omogene din punctul de vedere
al mediei de vârstă, ceea ce permite excluderea unor factori
de risc asociați vârstei avansate pentru deficitul vestibu­
lar. Astfel, diferența poate fi atribuită riscului chirurgical.
Deficitul utricular este reprezentat doar de areflexii;
1. O’Connell BP, Hunter JB, Wanna GB. The importance of electrode location in
Bibliografie
cochlear implantation. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2016;1(6):169-174.
2. Handzel O, Burgess BJ, Nadol JB. Histopathology of the peripheral vestibular system
after cochlear implantation in human. Otol Neurotol. 2006;27(1):57–64.
3. Tien HC, Linthicum FH. Histopathologic changes in the vestibule after cochlear
implantation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127(4):260-264.
4. Georgescu M, Stoian S, Mogoanta CA, Ciubotaru GV. Vestibulary rehabilitation –
election treatment method for compensating vestibular impairment. Rom J Morphol
Embryo. 2012;53(3): 651-656.
5. Enticott JC, Tari S, Koh SM, Dowell RC, O'Leary SJ. Cochlear implant and vestibular
function. Otol Neurotol. 2006;27(6): 824-830.
6. Filipo R, Patrizi M, La Gamma R, D'Elia C, La Rosa G, Barbara M. Vestibular
impairement and cochlear implantation. Acta Otolaryngol. 2006;126:1266-1274.
7. Fina M, Skinner M, Goebel JA, Piccirillo JF, Neely JG. Vestibular dysfunction after
cochlear implantation. Otology & Neurotology. 2003;24(2):234–242.
8. Huygen PL, Hinderink JB, van den Broek P, van den Borne S, Brokx JP, Mens LH,
Admiraal RJ. The risk of vestibular function loss after intracochlear implantation.
Acta Otolaryngol Suppl. 1995;520 Pt 2:270-272.
9. Ito J. Influence of the multichannel cochlear implant on vestibular function.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118(6):900-902.
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Figura 2. Statusul funcțional al utriculei la urechile
implantate cohlear comparativ cu urechile
neimplantate
acest senzor ar putea avea o susceptibilitate mai mare
la traumatismul chirurgical. În unele cazuri de implant
monoaural cu deficit utricular, urechea contralaterală
a prezentat funcție utriculară normală, un argument
în plus în susținerea deficitului de cauză chirurgicală.
Concluzii
Utilizarea implantului cohlear ca metodă de reabilita­
re a hipoacuziilor neurosenzoriale profunde la populații
de pacienți din ce în ce mai largi implică și creșterea
numărului de pacienți cu deficite vestibulare secunda­
re chirurgiei urechii interne. Cunoașterea și acceptarea
informată a riscurilor legate de procedura chirurgicală
nu sunt o condiție suficientă pentru scăderea efectelor
nedorite vestibulare, care pot fi puse în evidență prin
evaluarea funcțională pre- și postoperatorie a pacienților
candidați la implant cohlear.
Riscul de lezare vestibulară trebuie diminuat prin
alegerea unui abord chirurgical minim invaziv și prin
proiectarea unor dispozitive mai miniaturizate, cu im­
pact scăzut asupra spațiului labirintic vestibular. n
Conflict of interests: The authors declare no con­
flict of interests.
10. Jin Y, Nakamura M, Shinjo Y, Kaga K. Vestibular-evoked myogenic potentials in
cochlear implant children. Acta Otolaryngol. 2006;126(2):164-169.
11. Basta D, Todt I, Goepel F, Ernst A. Loss of saccular function after cochlear
implantation: the diagnostic impact of intracochlear electrically elicited vestibular
evoked myogenic potentials. Audiol Neurotol. 2008;13(3):187-192.
12. Handzel O, Burgess BJ, Nadol JB. Histopathology of the peripheral vestibular system
after cochlear implantation in human. Otol Neurotol. 2006;27(1):57–64.
13. Tien HC, Linthicum FH. Histopathologic changes in the vestibule after cochlear
implantation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127(4):260-264.
14. Colebatch JG, Halmagyi GM. Vestibular evoked potentials in human neck muscles
before and after unilateral vestibular deafferentation. Neurology. 1992;42(8): 2159.
Reclamă ORL(38)2004
15. Colebatch JG, Halmagyi GM, Skuse NF. Myogenic potentials generated by a click-
evoked vestibulocollic reflex. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57(2): 190-97.
16. Colebatch JG, Rothwell JC, Bronstein A, Ludman H. Click-evoked vestibular
activation in the Tullio phenomenon. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57(12):
1538-540.
17. Meli A, Aud BM, Aud ST, Aud RG, Cristofari E. Vestibular function after cochlear
implant surgery. Cochlear Implants Int. 2016;17(3):151-157.
18. Krause E, Wechtenbruch, Rader T, Gurkov R. Influence of cochlear implantation on
sacculus function. Otol and Neurotol. 2009;140:108-113.
27
 foniatrie
Sindromul Moebius
sau „frozen face“
Mihaela Zamfir1, Abstract
Andreea Lumpan2
1. Logoped principal,
In this article we aim to make a description of the speci­
IFACF ORL "Prof. Dr. D. Hociotă", fi­city of Moebius syndrome, presenting general data
București and a clinical picture of the patient with this syndrome,
2. Logoped, insisting on the delay in global development, and focusing
Policlinica APACA, București on consecutive language disorders. An empowerment
protocol is presented.
Keywords: Moebius syndrome, cognitive development,
agenesia, global development, psychomotricity, learning,
language, malformations
Submission date:
21.12.2017 Moebius syndrome or "frozen face"
Acceptance date: Suggested citation for this article: Zamfir M, Lumpan A.
27.02.2018 Moebius syndrome or "frozen face". ORL.ro. 2018;38(1):30-33.
Publication date:
9.03.2018
Sindromul Moebius (figura 1 - https://www.hxbenefit.
com/moebius-syndrome.html(1)) este definit pentru prima
dată de Paul Julius Moebius(2), medic neurolog german, care
a publicat o primă descriere a sindromului în anul 1888.
Conform prezentării din cadrul unei conferințe, caracte­
risticile definitorii pentru acest sindrom sunt slăbiciunea
facială şi afectarea abilității de a mişca ochii lateral, simpto­
me observate încă de la naştere şi care nu sunt degenerative
sau nu se agravează pe măsură ce copilul creşte. Cercetă­
torii estimează că sindromul Moebius are o incidență de 1
la 50.000 de naşteri, afectând în aceeaşi măsură ambele
sexe. Principalele simptome ale sindromului Moebius se
îndreaptă către alterarea a doi nervi cranieni: abducens
şi nervul facial. Totuşi, acestea nu sunt singurele semne
neuropatologice ale tulburării(3,4). Unele studii precizează
şi agenezia de corp calos.
Sindromul Moebius reprezintă nedezvoltarea nervilor
cranieni VI şi VII. În unele cazuri sunt afectați și nervii
cranieni V şi VIII. Prin afectarea nervului VIII, la tabloul
clinic se adaugă și hipoacuzia. Un studiu realizat între 2003
şi 2015 a demonstrat afectarea a trei domenii funcționale
majore în urma implicării nervilor cranieni: hrănirea, au­
zul şi funcțiile vizuale. Conform studiului, în domeniul
hrănirii şi al limbajului (implicarea nervilor cranieni V, VII,
IX, XI, XII), dificultăți de supt şi deglutiție s-au evidențiat
la 37,8% din cazurile studiate. De asemenea, s-au consta­
tat: 5,5% din cazuri au necesitat tub nasogastric, 16% din
pacienții investigați prezentau tulburări de nutriție, 17%
prezentau deformări ale dentiției şi deformări palatale, iar
7,4% prezentau micrognație. Tulburările de limbaj și auz
(implicarea nervilor cranieni VII, VIII, IX, X, XI, XII) au
constat în pierderi de auz (6,8%), întârzieri în dezvoltarea
limbajului (alalii – 31%) și deficit de vorbire (42% din ca­
zurile studiate)(5). Alte semne ce pot fi întâlnite în tabloul
30
Rezumat
În acest articol ne propunem să facem o descriere a speci­fi­
ci­tății sindromului Moebius, prezentând date generale și un
ta­blou clinic al pacientului cu acest sindrom, insistându-se
asupra întârzierii în dezvoltarea globală şi punând accent pe
tulburările de limbaj consecutive. Se prezintă un protocol de
abilitare.
Cuvinte-cheie: sindromul Moebius, dezvoltare cognitivă,
agenezie, dezvoltare globală, psihomotricitate, învăţare,
limbaj, malformaţii
sindromului Moebius includ: cavitatea bucală și maxilarul
inferior subdimensionate, malformații la nivelul limbii,
vălului și boltei palatine, modificări anatomofuncționale
ale dentiției şi hipoacuzie. Toate aceste malformații se
adaugă tabloului clinic clasic, ce include inexpresivitatea
feței și mișcări oculare restricționate. Forma modificată
a structurilor din cavitățile supraglotice afectează toți pa­
rametrii vocali și limbajul expresiv oral al pacientului. De
asemenea, pot să apară modificări ale sistemului scheletal
şi ale tonusului muscular. Apar întârzieri în dezvoltarea
normală a abilităților motorii, în special a motricității fine.
Paralizii de nerv ocular, tulburări de deglutiție şi de vor­
bire, malformații ale structurilor din jurul cavității bucale
și anomalii ale sistemelor muscular și osos sunt descrise și
de biologul și cercetătorul Catherine Shaffer, în unul din
articolele sale(6). Caracteristicile sindromului sunt prezente la
naștere, nou-născutul putând fi diagnosticat imediat. Având
în vedere diagnosticul precoce și tehnicile moderne existente
în prezent, se permite eficientizarea abilitării net superioare
momentului descoperirii acestui sindrom în 1888.
Sindromul Moebius-Poland (figura 4)(8) – această
combinație de două sindroame apare, conform unui stu­
diu realizat de H. Pachajoa şi C. Isaza, într-o proporție de
1:500.000 de cazuri. Cercetarea autorilor prezintă primul
caz de sindrom Moebius-Poland în care s-au evidențiat
paralizia facială bilaterală (figura 5), fața rotunjită, fisuri
palpebrale, buze în arc cupid, boltă ogivală, micrognație,
hipoplazie majoră pectorală, sindactilie proximală a celui
de-al doilea și al treilea deget și picior varus equin bilateral.
Din anamneză reiese un amănunt important: mama a folo­
sit tratament cu misoprostol oral și vaginal la 5 săptămâni
de gestație în scop abortiv, prezentând sângerări limitate.
Etiologia sindromului Moebius-Poland este necunoscu­
tă. Se presupune că aceste două patologii ar avea la bază o
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
origine vasculară. Ipoteza sugerează o ischemie tranzitorie.
Semnele de întrerupere a aportului de oxigen, obstrucția
sau regresia prematură a arterelor terminale ale nervului
trigemen (V) și formări întârziate ale altor structuri im­
portante pot conduce la întârzierea dezvoltării nervilor
cranieni(8).
Alalia, apraxia ori dizartria se numără printre tulbură­
rile de limbaj care pot apărea în sindromul Moebius. Având
în vedere originea vasculară și posibilitatea de a avea o in­
suficientă oxigenare a anumitor zone cerebrale, pot apă­
rea ischemii în zona Broca sau Wernike ce pot conduce la
tulburări de limbaj. Alalia este o întârziere de dezvoltare
normală a limbajului, care, de-a lungul vremii, a avut di­
ferite denumiri, toate referindu-se la același diagnostic.
Fie că este vorba despre alalie sau „speech delay“sau afazie
congenitală, cum a mai fost denumită în literatura de speci­
alitate, fie că este vorba despre alte tulburări ale limbajului,
demersul abilitării este unul complex.
Apraxia vorbirii reprezintă o tulburare motorie a vorbirii
expresive, fiind afectată programarea și planificarea vorbi­
rii; este posibil să apară în asociere cu alalia.
Dizartria bulbară se numără și ea printre tulburările
de limbaj din tabloul clinic al sindromului Moebius, fiind
caracterizată de mobilitatea scăzută a mușchilor faciali și
intensitatea scăzută a vocii.
Tulburările în achiziționarea și producerea limbajului
receptiv și expresiv în sindromul Moebius sunt determi­
nate de o paletă largă de componente implicate, din cauza
complexității de simptome.
În sindromul Moebius apar întârzieri în dezvoltarea cog­
nitivă, în funcție de tipul sau forma de manifestare. Unele
studii precizează o rată de 15-20% din cazuri cu întârzieri în
dezvoltarea cognitivă. Paralizia cerebrală, leziunile de nerv
periferic, paralizia facială neonatală, sindromul Duane, an­
chiloza glosopalatină şi anomalia Poland pot fi luate în con­
siderare în diagnosticul diferențial al sindromului Moebius.
De asemenea, este menționată de către specialişti asocierea
sindromului Moebius cu autismul în peste 30% din cazuri.
La cea de a 7-a Conferință Internațională de Educație
Interculturală, organizată în Almeria, Spania, între 15 şi
Figura 2. Anomalii în sindromul Moebius (Centers for
Disease Control and Prevention, National Center on
Birth Defects and Developmental Disabilities - https://
www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/cleftlip.html)
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Figura 1. Moebius syndrome (https://www.hxbenefit.
com/moebius-syndrome.html)
17 iunie 2016, o lucrare recentă descrie un studiu cu privire
la evaluarea praxiei orofaciale în diagnosticul tulburărilor
simptomatice de limbaj(9), în care s-a pornit de la investi­
garea expresivității. Atât în sindromul Moebius, cât și în
tulburările de spectru autist (TSA), gama exprimării expre­
siilor emoționale și faciale este extrem de redusă. Autorii
subliniază importanța praxiei orofaciale în ameliorarea
tulburărilor de masticație, deglutiție și limbaj. De reținut
este o îmbunătățire considerabilă a rezultatelor terapiei la
copiii cu sindrom Moebius după inițierea unui tratament
complex de terapie orofacială.
În prezent se desfășoară studii cu privire la natura și
implicarea modificărilor genetice încă neelucidate. Se pre­
supune că o deosebită relevanță o pot avea diferite medi­
camente care afectează dezvoltarea congenitală a fătului
sau alte anomalii de dezvoltare congenitală cu debut în
primele două-trei luni de sarcină, atunci când se formează
și se dezvoltă corpul calos.
Sindromul Moebius se caracterizează prin anomalii ale
feței, dar pot fi implicate și membrele, peretele toracic, co­
loana vertebrală și țesuturile moi. După D.L. Abramson,
M.M. Cohen jr. şi J.B. Mulliken, nu există un sistem de
clasificare a diferitelor anomalii, de clasificare a severității
Figura 3. Anomalii în sindromul Moebius (Elements
of Morphology, National Human Genome Research
Institute - https://elementsofmorphology.nih.gov/index.
cgi?tid=51755789482fe3a8)
31
foniatrie

Figura 4. Fenotipul tipic Figura 5. Paralizie facială

al sindromului Moebius- bilaterală, caracteristică
Poland – hipoplazia tipică a sindromului
pieptului cu "clubfoot Moebius(8)
Atelier"(8)

fenotipice, de proiectare a protocoalelor de tratament sau de
evaluare a rezultatelor terapeutice. Autorii au realizat o cla­
sificare în funcție de cele cinci structuri potențial implicate.
Prima literă pentru fiecare din cele cinci structuri, adică
nervul cranian, membrele inferioare, membrele superioa­
re, fața și toracele, au format acronimul CLUFT. Sistemul
CLUFT permite clasificarea și compararea pacienților cu
sindromul Moebius pentru studiile fenotipice și de mana­
gement al rezultatelor. Documentarea anomaliilor structu­
rale răspândite sugerează că patogeneza implică perturbări
vasculare; este indicată o istorie prenatală detaliată(10).
Catherine Shaffer a publicat o clasificare („patterns of
impairment“)(11):
1. Pattern A – inabilitatea de a mişca ochii lateral fără
strabism (41% din cazuri).
2. Pattern B – strabism convergent (50% din cazuri).
3. Pattern C – strabism divergent, torticolis şi nealini­
ere a ochilor în plan vertical (9% din cazuri).
Chirurgia estetică poate reprezenta o bună opțiune
pentru corecția poziției pleoapelor sau pentru obținerea
zâmbetului. Este bine cunoscut impactul estetic în soci­
etate. Oamenii reacționează pozitiv prin educație, dar în
același timp observațiile subiective au rolul lor. Fiecare se
luptă zilnic cu stima de sine, iar estetica, atunci când apar
modificări vizibile, contribuie negativ la dezvoltarea psihică
a persoanei. Ca atare, intervențiile chirurgicale, terapia
logopedică specializată și psihoterapia fac parte din pro­
tocolul de abilitare al acestor pacienți.
Succesul unei intervenții logopedice corecte depinde
de precizia observației și evaluării clinice a unei echipe de
specialiști. La stabilirea diagnosticului participă: medicul
neonatolog, medicul neurolog, medicul ORL-ist, medicul
de recuperare, psihologul clinician şi logopedul. Din cauza
expresivității faciale reduse, comportamentul general de
comunicare este afectat, iar individul resimte impactul
social în plan personal.

a b c

Figura 6 a, b, c. Formarea spinelor dendritice în procesul de învăţare.

Sursă şi explicaţii fotografii: a. http://mcgeelab.com/research/tactile-and-motor-learning – TACTILE AND MOTOR
LEARNING. The formation and loss of synapses within cortical circuitry may contribute to long-lasting changes in
cortical function and associated behaviors. To explore how the gain and loss of synapses correlates with changes
in learning, we combine optical imaging of intrinsic signals (OIS) with two-photon in vivo imaging and tests of
tactile learning and motor learning in freely-behaving mice; b. https://blogs.scientificamerican.com/observations/
spine-tuning-finding-physical-evidence-of-how-practice-rewires-the-brain/ – Two new spines grow next to one
another on the same dendrite during training (credit: Yi Zuo. Spine Tuning: Finding Physical Evidence of How
Practice Rewires, Scientific American Blog Network); c. http://dana.org/News/Investigating_Connectivity/ – As mice
learned a new task, repeated imaging of the same neurons over one-day intervals showed remodeling of synapses,
with new branches (dendritic spines) forming and others eliminated during training (image courtesy of Xu et al.
Investigating connectivity, by Carl Sherman)

32 Anul XI • Nr. 38 (1/2018)

 Evaluarea și stabilirea programului de abilitare a ca­
pa­cităților cognitive, motorii și afective pornesc de la ni­
velul reflexelor existente, reflexul suptului și reflexul de
înghițire și, mai târziu, în etapa corespunzătoare, și reflexul
de masticație putând ridica serioase probleme, numeroşi
pacienți cu sindrom Moebius fiind alimentați prin gavaj sau
cu ajutorul unor biberoane adaptate condiției. Stimularea
se realizează progresiv, prin expunere la stimuli neurosen­
zoriali și psihomotrici.
Exercițiile de stimulare sunt realizate în plan mecanic,
prin kinetoterapie și masaj facial și general, și în plan tera­
peutic, prin stimulare psihomotorie, prin aplicarea stimu­
lului un timp suficient și la o intensitate suficientă pentru
a putea obține LTP (long-term potentiation). La nivelul
hipocampului, se realizează stația informațiilor de păstrat
și tot la acel nivel există o activitate deosebită de neuro­
geneză. Neuronii care se nasc la acel nivel vor trece prin
mai multe etape până la maturare și se vor specializa în
funcție de stimulare și necesitate. Posibilitățile de învățare
în sindromul Moebius sunt diferite de modul de procesa­
re considerat „normal“, fiind necesare anumite modele,
patternuri-suport pentru a putea integra o informație și a
realiza sinapse stabile.
În analizele spectografice s-a demonstrat formarea
de noi spine dendritice în procesul de învățare (figura 6).
Informațiile nerelevante nu sunt păstrate, ca atare și spine­
le care reprezintă informațiile respective dispar. O stimu­
lare suficientă poate facilita formarea de spine dendritice
noi, iar întărirea informației conduce la păstrarea spinelor
și la întărirea sinapselor neuronale.
Procesul de învățare și terapia încep din perioada de
sugar. Stimularea organelor de simț şi stimularea generală
pentru realizarea etapelor de dezvoltare ontogenetică:
nn Stimularea neurosenzorială – văz, auz, simț tactil,
gust, miros.
nn Stimularea motorie – formarea reprezentărilor de
mişcare în plan cognitiv.
nn Stimularea cognitivă – integrarea informațiilor sen­
zoriale percepute.
nn Stimularea limbajului – realizarea etapelor de limbaj
din ontogeneză.
Exercițiile sunt integrate în planul zilnic de activități,
începând de la activitățile de autoservire, igienă personală,
organizare a jocului, activităților şi a timpului propriu.
Copilul mic învață să interpreteze prin intermediul
simțurilor informațiile exteroceptive și proprioceptive. În
perioada de sugar, dezvoltarea este rapidă, iar organismul
1. HxBenefit Editorial team. Moebius Syndrome. Available at: https://www.hxbenefit.
Bibliografie
com/moebius-syndrome.html
2. McLure P, Booy D, Katarincic J, Eberson C. McLure P, Booy D, Katarincic J, Eberson C.
Orthopedic Manifestations of Mobius Syndrome: Case Series and Survey Study. Int J
Pediatr. 2016; available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4761667/
3. Miller G. The mistery of the missing smile. Science. 2017; vol. 316, Issue 5826, pp. 826-
827, Moebius Syndrome Foundation research conference, 24-25 April 2007, available
at: https://rarediseases.info.nih.gov/files/moebius.pdf
4. Moebius Syndrome Foundation Research Conference, 24-25 April 2007 available at:
http://moebiussyndrome.org/events/research-symposium/
5. Picciolini O, Porro M, Cattaneo E, Castelletti S, Masera G, Mosca F, Bedeschi MF.
Moebius syndrome: clinical features, diagnosis, management and early intervention.
Ital J Pediatr. 2016; Jun 3; 42(1):56, available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC4893276/
6. Shaffer C. Diagnosis and Therapies for Moebius Syndrome. News Medical, article
available at: https://www.news-medical.net/health/Diagnosis-and-Therapies-for-
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
învață să își preia funcțiile de care dispune, conştientizân­
du-le treptat.
Evaluarea clinică permanentă în urmărirea cazurilor
de sindrom Moebius este foarte importantă, atât pentru
monitorizarea abilitării, cât și pentru ajustarea planului
de intervenție.
Exerciții de respirație: la sugar, exercițiile de respirație
sunt realizate prin schimbarea sau modificarea poziției
corpului, stimulând mobilizarea și relaxarea, cele mai efici­
ente exerciții putând fi realizate cu ajutorul kinetoterapiei.
După vârsta de un an, copilul experimentează mirosul.
Apoi, mai târziu, au loc exerciții de suflat, cu sprijin prin
joc. Aceste exerciții se realizează progresiv, în funcție de
etapa de vârstă și de nivelul de dezvoltare. Pe tot parcursul
terapiei, la copilul cu sindrom Moebius, kinetoterapia și
exercițiile psihomotrice și repetitive au un rol deosebit în
educarea respirației.
Miogimnastica – praxis lingual. Copilul cu sindrom
Moebius se confruntă de cele mai multe ori cu tulburări
de supt și deglutiție. Exercițiile pentru mobilitatea apa­
ratului fono-articulator încep din perioada de sugar, prin
masaj facial extern și în interiorul cavitatii bucale, exerciții
care stimulează reflexele fiecărei etape, inclusiv exerciții de
stimulare și pregătire orală pentru hrănire. Se obține mo­
bilitatea linguală și, pe măsură ce copilul crește, stimularea
poate fi realizată prin folosirea unor tehnici de stimulare.
Copilul învață progresiv să își controleze mușchiul lingual
și întreg aparatul fonoarticulator. În protocolul de recu­
perare, după dezvoltarea ca­pa­ci­tăților motorii grosiere și
fine, se intensifică abilitarea planului cognitiv și afectiv,
acestea oferind suportul de bază pentru stimularea lim­
bajului receptiv și apoi expresiv. Pe parcursul demersului
terapeutic, aparținătorii sunt coterapeuți. De implicarea
acestora depinde potențarea pe termen lung a abilităților
nou formate în cabinetul logopedic.
Sindromul Moebius este o afecțiune complexă neurolo­
gică, de cele mai multe ori cu diformități asociate condiției
primare de sindrom. În funcție de gradul de afectare și de
natura diformităților, se realizează și planul intervenției te­
rapeutice. În abilitare, ne propunem să obținem un maxim
posibil de funcționalitate a structurilor afectate. Specialiștii
implicați în abilitarea pacientului cu sindrom Moebius au
ca unic scop în demersul lor terapeutic calitatea vieții pa­
cientului. n
Conflict of interests: The authors declare no conflict
of interests.
Moebius-Syndrome.aspx
7. Moebius syndrome. Genetics Home Reference, available at: https://ghr.nlm.nih.gov/
condition/moebius-syndrome
8. Pachajoa H, Isaza C. First case of Moebius-Poland syndrome in child prenatally
exposed to misoprostol. Neurologia. 2011; Oct; 26(8):502-3. Available at: http://
www.elsevier.es/en-revista-neurologia-english-edition--495-articulo-first-case-
moebiuspoland-syndrome-in-S2173580811000186
9. Vitásková K, Tabachová J. The Evaluation of Orofacial Praxis as an Important
Component of Differential Diagnosis in Simptomatic Speech Disorders – the
Exemple of Moebius Syndrome and Autism Spectrum Disorders. Procedia - Social
and Behavioral Sciences. 2017; 237,1537–1543
10. Abramson DL, Cohen MM Jr, Mullikeb JB. Möbius syndrome: classification and
grading system. Plast Reconstr Surg.1998; Sep; 102(4):961-7.
11. Shaffer C. Moebius Syndrome Causes, article available at: www.news-medical.net /
health/Moebius-Syndrome-Causes.aspx
33
 atlas de patologie și tratament chirurgical

Vertijul paroxistic poziţional

benign (VPPB)
Conf. univ. dr. Amețeala reprezintă un simptom foarte frecvent întâlnit în practica
Mădălina
Georgescu generală (5% din consultațiile de medicină generală, conform datelor
Organizației Mondiale a Sănătății). Etiologia acestei simptomatologii este
UMF "Carol Davila",
București,
IFACF-ORL
"Prof. Dr. D. Hociotă",
București extrem de variată. De aceea, abordarea pacientului cu amețeală trebuie
făcută cu multă atenție, anamneza fiind elementul-cheie în aprecierea
corectă a fiecărui pacient în parte. Scopul esențial al consultului medical
nu este acela de a stabili etiologia afecțiunii (în principiu, doar la 50% din
cazurile de afectare a sistemului vestibular se poate stabili etiologia), ci de
a depista cauza principală a amețelii - vestibulară, neurologică sau de ordin
general. Este esențial, așadar, să stăpânim foarte bine informațiile clinice și
paraclinice care permit un diagnostic diferențial corect.
Submission date:
5.12.2017 Benign paroxysmal positional vertigo
Acceptance date: Suggested citation for this article: Georgescu M.
10.01.2018 Benign paroxysmal positional vertigo. ORL.ro. 2018;38(1):34-44.
Publication date:
9.03.2018

Vertijul paroxistic pozițional benign (VPPB) este o
afecțiune mecanică a labirintului, care se manifestă
clinic prin episoade de vertij rotator. Simptomul princi­
pal îl reprezintă apariția bruscă a vertijului (senzația de
rotire proprie sau senzația că obiectele din jur se învârt)
la modificarea poziției capului în raport cu gravitația.
Vertijul și nistagmusul care îl acompaniază (cu sensul
spre partea spre care este întors capul, de obicei) au
o scurtă latență (câteva secunde), se epuizează dacă
poziția se menține și se repetă la fiecare revenire a ca­
pului în poziția declanșatoare, dar cu o intensitate mult
mai mică, această revenire a capului fiind însoțită de
apariția nistagmusului în sens invers.
Vertijul paroxistic pozițional benign este cea mai
frecventă cauză de vertij, un adevărat „cap de afiș“
al afecțiunilor sistemului vestibular. Boala debutează
cel mai frecvent la pacienții cu vârste cuprinse între
50 și 70 de ani, fiind considerată una dintre cele mai
importante cauze de cădere la persoanele vârstnice.
Vertijul poate apărea la mișcări de întoarcere pe o
parte sau pe cealaltă în pat, în momentul întinderii la
orizontală, când pacientul se uită în sus, sau la orice
altă mișcare bruscă a capului. Aproximativ 80% din
pacienți descriu o senzație de vertij rotator, iar 47%
au și senzația de plutire.
Deși nu durează mai mult de 30 de secunde, atacuri­
le de VPPB sunt însoțite de anxietate și pot fi urmate
de stare de rău și de senzația de dezechilibru, de cap
gol, precum și de sensibilitate la mișcările capului în
orice direcție. Anxietatea survine din două motive:
pe de o parte, pacienții se gândesc că simptomato­
logia pe care o experimentează se poate datora unei
tumori intracraniene, iar pe de altă parte, încearcă
din răsputeri să evite poziția declanșatoare de vertij.
Spectrul severității este foarte variabil, de la simp­
tome minore, reprezentate de episoade de vertij
pozițional și perioade de acalmie intercritice, până
la simptomele moderate, reprezentate de frecvente
atacuri de vertij pozițional cu stări de dezechilibru
între atacuri. Simptomele pot dispărea spontan, fără
tratament, sau pot dura zile, săptămâni, luni, chiar
și ani, cu recurențe de-a lungul timpului.
Deși este catalogată drept o afecțiune benignă,
VPPB poate deveni periculos în anumite condiții sau
profesiuni, cum ar fi pentru muncitorii la înălțime,
operatorii pe utilaje grele și alții.

34 Anul XI • Nr. 38 (1/2018)

 VPPB este cea mai comună cauză de vertij, cu o
prevalență de 2,4% și o incidență anuală de 0,6%.
Acest lucru înseamnă că, în fiecare an, aproximativ
1 milion de adulți suferă de VPPB în Germania, de
exemplu (Von Brevern et al., 2007).
Studii epidemiologice japoneze estimează că
incidența reală ar fi între 10,7 și 17,3 la 100000 de
locuitori pe an, deși este foarte posibil ca aceste cifre
să fie subestimate, pentru că majoritatea cazurilor se
rezolvă spontan în câteva luni.
În Statele Unite ale Americii, dintre cele 5,6 mili­
oane de pacienți care se adresează în clinică pentru
amețeli, între 17% și 42% din pacienți primesc dia­
gnosticul de VPPB, această afecțiune fiind diagnos­
ticată de două ori mai frecvent decât boala Ménière.
Durata medie a fazei active la pacienții care nu be­
neficiază de tratament este de aproximativ 15 zile.
Rata de apariție a recurențelor este de circa 15% pe an
(Nunez et al., 2000) și aproximativ unu din doi pacienți
este predispus la recurențe (Von Brevern et al., 2007).
Cea mai ridicată rată a recurențelor (80%) este înregis­
trată în primul an după diagnosticarea bolii, în timp ce
la cinci ani rata recurențelor scade la 5%.
VPPB afectează cel mai frecvent un singur canal
semicircular, cel mai adesea cel posterior. Într-un stu­
diu efectuat pe o populație largă de pacienți, aproape
70% din aceștia au primit diagnosticul de VPPB de
canal posterior (Caruso & Nuti, 2005).
În mod surprinzător, se pare că mult mai frecvent
afectat este canalul semicircular drept, rata afectă­
rii dreapta: stânga fiind 1,5:1. Acest lucru se poate
explica prin obiceiul celor mai mulți pacienți de a
dormi pe partea dreaptă (Von Brevern et al., 2004),
poziția în timpul somnului favorizând alunecarea și
agregarea otoconiilor în canalul semicircular poste­
rior, de obicei.
Afectarea bilaterală a canalelor posterioare apare la
7,5% din pacienți și aproximativ 90% din afectările
bilaterale sunt posttraumatice. S-au raportat cazuri
de afectare concomitentă a canalului semicircular
posterior și a celui lateral.
În mai mult de jumătate dintre cazuri, originea
VPPB rămâne un mister, această afecțiune fiind des­
coperită în mod izolat, astfel clasificându-se în VPPB
de tip primar sau idiopatic. De fapt, acest tip are o
etiologie multifactorială.
Restul cazurilor se clasifică în VPPB de tip secundar
și variază considerabil, între 3% și 25,2% din totalul
pacienților cu VPPB.
În cele mai multe situații, etiologia probabilă este
condiția patologică care determină detașarea otoco­
niilor, degenerescența maculară sau alterări în me­
tabolismul endolimfei.
Cauzele care ar putea duce la declanșarea VPPB de
tip secundar sunt:
nn traumatismele craniene
nn infecțiile virale și inflamațiile nervului ves­ti­bu­lo-cohlear
nn boala Ménière
nn atacuri migrenoase
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
nn mișcări repetitive ale capului, cum ar fi munca în fața
computerului
nn decubitul dorsal prelungit
nn chirurgia la nivelul extremității cefalice
nn accidente vasculare minore care afectează vas­c u­
larizația urechii interne
nn otita cronică.
Cea mai comună cauză de VPPB secundar, mai ales
la pacienții tineri, sub 50 de ani, o reprezintă tra-
umatismul cranian. Acesta este răspunzător de
aproximativ 7-17% din totalul cazurilor de VPPB.
Orice lovitură la cap poate declanșa eliberarea a nu­
meroase otoconii în endolimfă, acest fapt putând
explica incidența crescută a afectării bilaterale la
acești pacienți. VPPB reprezintă cel mai comun tip de
afecțiune vestibulară care urmează unui traumatism
cranian. Barber (1964) a descoperit acest tip de vertij
pozițional la 47% din pacienții cu fracturi longitudi­
nale de os temporal și la 20,8% din pacienții cu lovi­
turi craniene fără fracturi. Mecanismul de apariție
al VPPB în acest caz este probabil ruptura membra­
nei otolitice și eliberarea otoconiilor în endolimfă.
De obicei, acest tip de VPPB secundar este bilateral.
Simptomele dispar în două până la șase luni, probabil
datorită resorbției otoconiilor dezlocuite.
Chiar și după studierea amănunțită a cazurilor idi­
opatice, putem descoperi că în trecutul pacienților
există un eveniment de tip traumatism cranian sau
sindrom Whiplash.
Neurolabirintita virală sau neuronita virală
este cauza declanșatoare pentru aproximativ 15% din
cazuri, în special la pacienții tineri, mai ales după ce
boala de bază a depășit stadiul acut. Dix, Hallpike
și Cawthorne au raportat trei cazuri de neuronită
asociată cu VPPB. Toate cele trei cazuri prezentau
degenerarea ramului superior al nervului vestibular, a
maculei utriculare și a cristei canalelor semicirculare
laterale și superioare. Post-mortem, s-a demonstrat
prezența cupulolitiazei. La acești pa­c ienți, simpto­
matologia de VPPB a apărut după ce vertijul inițial
caracteristic neuronitei a dispărut, cam la 18 zile de
la debutul simptomatologiei inițiale. De obicei, VPPB
a fost diagnosticat la pacienții care nu au avut o re­
cuperare perfectă după neuronită și astfel s-a căutat
și altă cauză.
S-a descoperit că boala Ménière se asociază frec­
vent cu VPPB, în literatură existând o mare varia­
bilitate de apreciere a acestei asocieri, de la 0,5% la
31%. Gross și colaboratorii au demonstrat că 5,5% din
pacienții cu boală Ménière aveau și canalolitiaza ca­
nalului semicircular posterior. Mecanismul asocierii
nu este bine înțeles, dar poate fi rezultatul afectării
maculei utriculare din cauza hidropsului sau a obstru­
ării parțiale a labirintului membranos. Și în aceste
cazuri VPPB bilateral este o caracteristică principală
a acestor pacienți, precum și incidența crescută la
femei și afectarea canalului posterior.
O incidență crescută a VPPB a apărut și la pacienții
care au suferit recent intervenții chirurgicale în
35
atlas de patologie și tratament chirurgical
sfera urechii, în special chirurgia scăriței la pacienții
cu otoscleroză. Cauza se consideră a fi, pe de o parte,
afectarea utriculară din timpul procedurilor chirur­
gicale, afectare care duce la eliberarea otoconiilor
(mecanism asemănător celui din traumatismele cra­
niene), și, pe de altă parte, decubitul dorsal prelungit
care urmează acestor intervenții.
VPPB postchirurgical pare a fi o entitate slab
diagnosticată. Intervențiile chirurgicale de la nivelul
extremității cefalice care presupun frezare (chirurgia
maxilofacială, dentară, a mastoidei) au fost implicate
în apariția VPPB secundar. Studiile arată că debutul
VPPB la acești pacienți este aproximativ în a patra zi
după intervenția chirurgicală. Afectarea bilaterală
este rară, deși ne-am fi așteptat să fie regula, având în
vedere mecanismul fiziopatologic de apariție a VPPB
la acești pacienți.
La persoanele vârstnice, cea mai comună cauză
de VPPB este degenerarea sistemului vestibular
al urechii interne, fapt demonstrat și de creșterea
incidenței VPPB odată cu vârsta. Un studiu asupra
populației vârstnice care urma un tratament geriatric
pentru probleme fără legătură cu echilibrul a arătat
că 9% din vârstnici aveau VPPB, neidentificat până
în acel moment. Se pare că în interiorul endolimfei
și în structurile vestibulare superioare (utricula, ca­
nale) se generează un sediment cu greutate specifi­
că. La vârstnici, simptomele se diminuează până la
dispariție de la sine în câteva săptămâni sau luni, dar
reapar de obicei și pot deveni permanente. Cei mai
mulți pacienți se adaptează prin evitarea pozițiilor
declanșatoare. Totuși, cupulolitiaza la persoanele în
vârstă reprezintă o cauză importantă de cădere, care
poate duce la apariția fracturilor (șold) sau poate fi
chiar amenințătoare de viață prin traumatismele cra­
niene care pot apărea.
Pe de altă parte, s-a sugerat că un rol important
în apariția demineralizărilor otoconiilor, mai ales
la persoanele vârstnice, îl joacă deficitul în aportul
de calciu. De fapt, o altă teorie patogenică ar fi cea
legată de tulburările în homeostazia calciului, frec­
vent asociată cu modificările hormonale apărute la
menopauză. Această ipoteză demonstrează creșterea
incidenței VPPB la femeile vârstnice, ipoteză încă
nedemonstrată de studii clinice.
O altă cauză rară de VPPB a fost identificată a fi
accidentul vascular minor pe artera vestibulară
anterioară, afecțiune cunoscută sub denumirea de
sindromul AICA (de arteră cerebeloasă antero-inferi­
oară) sau sindromul Lindsay-Hemenway. Acesta este
caracterizat prin apariția unei degenerări a otoliților
utriculei, ca urmare a ischemiei vestibulare conco­
mitente accidentului vascular din AICA, cu o scăde­
re a sensibilității canalului semicircular orizontal.
Particulele migrează în canalul posterior, care este
un martor inocent, neexistând o patologie în fapt
a acestui canal. Astfel, particulele fie aderă la cu­
pulă (cupulolitiază), fie plutesc libere în interiorul
canalului (canalolitiază). Asocierea dintre VPPB și
36
surditatea brusc instalată apare în 0,2-5% din cazuri.
Debutul VPPB la acești pacienți este relativ rapid, în
primele 24 de ore de la apariția surdității.
Probabil prin același mecanism de depleție vascula­
ră a urechii interne apare VPPB și la bolnavii cu arte­
rită cu celule gigante, diabet, osteopenie, osteoporoză
sau hiperuricemie. În ceea ce privește osteopenia/
osteoporoza, sunt implicate tulburări ale structu­
rii interne ale otoconiilor sau ale interconectărilor
dintre ele și matricea gelatinoasă a maculei, precum
și scăderea capacității de distrugere a otoconiilor,
care duce la creșterea cantității de calciu liber în
endolimfă.
Incidența crescută a VPPB apare și la pacienții cu
migrenă. Prevalența VPPB la pacienții cu migrenă
pare a fi de două ori mai mare decât la loturile de con­
trol cu aceeași vârstă și același sex. Se presupune că
migrena determină un vasospasm al arterei labirin­
tice, astfel inducând ischemie locală, care facilitează
detașarea otoconiilor de macula utriculară.
Recent, Issiyama și colaboratorii, pe de o parte,
și, pe de altă parte, Lempert și colaboratorii săi au
arătat că există o asociere strânsă între migrenă și
VPPB. Se pare că la acești pacienți apare, de asemenea,
și o creștere a ratei recurențelor după manevrele de
repoziționare otolitică corect aplicate. În acest sens,
s-a emis ipoteza că spasmul arterelor urechii interne
poate constitui o cauză (vasculospasm care induce
ischemia și care este bine documentat în migrene).
În ceea ce privește factorii care pot contribui la
apariția recăderilor, Dornhoffer și Colvin au obser­
vat o corelație cu boala Ménière. Este estimat că apro­
ximativ 65% din pacienții cu boală Ménière dezvoltă
VPPB între episoadele de recurență ale bolii. Incidența
apariției VPPB crește pe măsură ce boala Ménière
este mai veche. Mecanismul fiziopatologic pare a fi
distrucția maculei utriculare și saculare ca urmare a
hidropsului, fie prin compromiterea vascularizației, fie
prin acțiunea directă pe suprafața maculelor.
Așadar, examinarea în poziția Dix-Hallpike a
pacienților cu boală Ménière este foarte importan­
tă pentru excluderea diagnosticului concomitent de
VPPB. Importanța neomiterii unui astfel de diagnos­
tic este dată de abordările terapeutice diferite și de
ameliorarea imediată a simptomatologiei după apli­
carea manevrelor de repoziționare.
Se presupune că un rol important în etiologia VPPB
îl au tulburările hormonale. Acestea induc variații
ale pH-ului, modificări ale compoziției ionilor din
structura endolimfei, astfel putând altera structura
otoconiilor și ducând la fragmentarea lor.
Trigerii hormonali care au fost asociați cu apariția
simptomelor neurologice, inclusiv a vertijului, pot
acționa în diverse perioade, cum ar fi perioada pre­
menstruală, sarcina, postmenopauza sau perioada
folosirii anticoncepționalelor orale.
Mecanismele presupuse a fi răspunzătoare de defi­
citele vestibulare apărute în perioada premenstruală
sunt următoarele:
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
nn o scădere bruscă a nivelurilor estrogenilor și progeste­
ronului, cu un peak în concentrația aldosteronului în
sânge, cu implicații în echilibrul electroliților și deci cu
consecințe asupra variațiilor în presiunea endolimfei;
nn hipotiroidismul secundar;
nn creșterea vâscozității sângelui.
Schucknecht a diferențiat trei forme de VPPB:
nn forma autolimitantă, cea mai frecventă, care se rezolvă
spontan în câteva săptămâni;
nn forma recurentă, cu numeroase recăderi după perioade
de remisiuni;
nn forma permanentă, care persistă mai mult de un an
și nu răspunde la tratamentul de repoziționare corect
efectuat.
Afecțiunea este ușor de diagnosticat de clinician,
fără a fi necesare investigații costisitoare, cum ar fi
tomografia computerizată sau rezonanța magnetică
nucleară și, mai mult decât atât, poate fi realmente
tratată cu o simplă manevră efectuată la cabinet.
Trăsăturile caracteristice bolii, precum și diagnos­
ticul au fost clarificate prima dată în 1952 de Dix și
Hallpike.
În literatura medicală, primele descrieri ale verti­
jului pozițional indus sunt atribuite întâi lui Adler și
apoi lui Barany, care, în 1921, au descoperit că este
vorba despre o afectare a organelor urechii inter­
ne, care conțin otoliți. Barany a recunoscut câteva
dintre manifestările cardinale ale bolii, cum ar fi
nistagmusul cu componenta torsionară și verticală,
durata scurtă a nistagmusului, precum și fatigabili­
tatea nistagmusului și a vertijului, nereușind totuși
să coreleze debutul nistagmusului cu manevra de
poziționare. El a declanșat vertijul la o femeie de 27
de ani întorcându-i capul dintr-o parte în cealaltă
brusc, în poziția culcat pe spate, și a notat că „a apărut
un nistagmus rotator spre dreapta, cu o componentă
verticală spre vertex care, dacă pacienta se uita înspre
dreapta era pur rotator și dacă pacienta se uita înspre
stânga era pur vertical“.
În 1952, Margaret Dix (1911-1981) și Charles
Hallpike (1900-1979) au realizat un studiu pe o sută
de bolnavi la Spitalul Queen Square, descriind astfel
simptomatologia și un test de provocare pentru ceea
ce ei denumeau „nistagmusul pozițional al tipului
pozițional benign“. Ei au notat simptomele următoa­
re: „Din anamneza bolnavului a rezultat că senzația
de amețeală a survenit când se întindea în pat sau
când se întorcea de pe o parte pe alta în pat sau dacă
această poziție era luată în timpul zilei, de exemplu
când se întindea sub mașină ca să repare ceva sau dacă
își dădea capul pe spate ca să zugrăvească plafonul
casei“. Ca test diagnostic, ei au notat următoarele:
„Pacientul este așezat inițial pe o canapea cu capul
rotit spre una dintre părți și este pus să mențină pri­
virea fixă pe fruntea examinatorului. În acel moment,
examinatorul apucă capul pacientului ferm între două
mâini și brusc îl apleacă pe spate în poziția critică.“
Asemenea lui Barany, ei au notat apariția unui nis­
tagmus torsional, cu polul superior al ochiului bătând
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
spre pământ și care dispare la repetarea manevrei. În
plus, Dix și Hallpike au observat că acest nistagmus
are o perioadă de latență până când apare, de aproxi­
mativ 5 secunde, intensitatea lui crește inițial, pentru
ca mai apoi să scadă, iar la aducerea pacientului în
poziția șezut nistagmusul își schimbă sensul. Pentru
a elimina posibilitatea ca răspunsul să fie indus de o
ocluzie vasculară determinată de rotația gâtului, ei
au testat pacienții cu un dispozitiv special. Citron și
Hallpike au fabricat o platformă specială, care permi­
tea trecerea pacientului din poziția șezut în poziția
Trendelenburg, cu capul rotit spre una dintre părți.
În încercarea de a explica latența și fatigabilitatea
nistagmusului din cadrul VPPB, Hall și colaboratorii
săi de la Universitatea London din Ontario, Canada,
și mai apoi Epley, un practician otolog din Portland,
Oregon (SUA), au realizat modele ale canalelor se­
micirculare și au propus faptul că VPPB ar putea fi
mai bine explicat prin teoria particulelor care plutesc
libere în interiorul canalului semicircular posterior.
Ei au susținut că mecanismul de apariție al VPPB are
la bază conceptul de fatigabilitate a nistagmusului.
Astfel, forma cu nistagmus nonfatigabil era conside­
rată a fi rezultatul depozitelor de otoliți fixați pe cu­
pulă, în timp ce forma fatigabilă era atribuită mișcării
particulelor în interiorul lumenului canalului semi­
circular posterior. Această teorie a fost cunoscută sub
denumirea de teoria canalolitiazică și explică astfel
latența, fatigabilitatea, reversibilitatea și epuizarea
nistagmusului caracteristic VPPB în timp.
Pe de altă parte, tot la Universitatea London, Parnes
și Mc Clure, în încercarea de a realiza ocluzia chirur­
gicală a canalului semicircular posterior, au observat
și fotografiat otoconiile libere din compartimentul
endolimfatic.
Bazat pe propriile modele, Epley a propus un set
controlat de mișcări ale capului, pe care l-a denumit
procedura de repoziționare canaliculară - manevra
Epley.
VPPB este o formă de vertij paroxistic. Definim
noțiunea de vertij paroxistic ca fiind senzația de ro­
tire apărută brusc, ca urmare a schimbării poziției
capului în raport cu gravitația. VPPB este o afecțiune
a urechii interne caracterizată prin episoade repetate
de vertij pozițional.
Începând din 1979, când s-a demonstrat prima
dată prezența „particulelor plutitoare“, atenția lumii
științifice s-a îndreptat către acest aspect, încercând
să elucideze originea, comportamentul acestora și
relația cu simptomatologia clinică.
Apariția VPPB se datorează unui exces de frag­
mente otoconiale în endolimfa vestibulului, care se
formează fie posttraumatic, fie prin fragmentarea
în exces a otoliților sau prin incapacitatea celulelor
întunecate de a fagocita aceste fragmente produse în
mod fiziologic.
Prezența otoliților în endolimfă este urmată de
deplasarea acestora în punctul cel mai decliv al sis­
temului endolimfatic. La mișcarea capului și la în­
37
atlas de patologie și tratament chirurgical
toarcerea spre partea respectivă, ele vor ajunge în
canalul semicircular posterior, de obicei, unde nu
trebuie să existe otoliți. Vor apărea astfel modificări
hidrodinamice în endolimfa canalului, urmate de în­
doirea cililor sub acțiunea curentului endolimfatic
și de declanșarea unor potențiale de acțiune în ner­
vul vestibular. Această stimulare a unui singur nerv
vestibular explică dezechilibrul informațional de la
nivelul nucleilor vestibulari din partea dreaptă și cea
stângă, consecința fiind apariția nistagmusului și a
senzației de vertij.
Actualmente, este universal acceptat că particulele
din endolimfă își au originea în utriculă, fiind de fapt
otoconii care, spontan sau în urma afectării directe
(infecții, tulburări circulatorii) ori indirecte (trauma­
tisme), se fragmentează și devin libere în endolimfă
(figura 1).
În acest mediu, otoconiile au tendința de a aluneca
odată cu mișcările capului într-unul dintre canalele
semicirculare, cel mai frecvent în canalul semicircu­
lar posterior, datorită poziției și orientării acestuia.
Din acest moment, există două variante de evoluție:
fie particulele se agregă, dând naștere unei particule
Figura 1. Fragmentarea otoconiilor (imagine
electronomicroscopică). Preluată din Baloh RW and
Halmagy GM (eds): Disorders of the Vestibular System,
Oxford University Press, New York, 1996
Figura 2. Deplasarea fragmentelor otoconiale în
canalul semicircular posterior (VPPB de canal posterior)
38
mai mari care atinge o masă critică, putând induce
simptomatologia specifică VPPB, fie particulele pot
adera la cupula canalului semicircular în care se află.
Ca urmare a acestor descoperiri, au apărut cele două
teorii referitoare la patogenia VPPB:
1. Teoria cupulolitiazică, descrisă de Harold
Schucknecht (1969), care susține că particulele ade­
ră la cupula unui canal semicircular, exercitând o
forță gravitațională asupra cupulei și astfel prin sti­
mularea cililor celulelor receptoare produc senzația
de mișcare.
2. Teoria canalolitiazică, descrisă de Mc Clure
(1970), Hall (1979) și Barnes (1990), care susține că
particulele plutesc libere în interiorul canalelor se­
micirculare. Ele au tendința de a gravita în interio­
rul canalului semicircular posterior, de obicei acesta
fiind situat în partea cea mai declivă a labirintului,
atât în timpul ortostatismului, cât și în momentul
decubitului dorsal. Odată intrate în canal, bariera
cupulară situată la capătul ampular al canalului blo­
chează ieșirea particulelor înspre utriculă, astfel ele
devenind prinse ca într-o capcană, putând părăsi ca­
nalul doar prin capătul neampular (figura 2).
Agrawal și Parnes au descoperit aceste particule
plutitoare la 30% din urechile operate pentru VPPB
de canal posterior.
În timp, aceste particule se acumulează și ating
masa critică, care poate disloca cupula. Concomitent,
mișcări specifice ale capului în planul canalului afec­
tat, combinate cu mișcări care aliniază canalul în
plan vertical, permit particulelor să graviteze în­
spre pământ, determinând o forță hidrodinamică de
tracțiune care induce un curent endolimfatic și cupula
se îndoaie, astfel stimulându-se celulele ciliate ves­
tibulare. Această stare patologică activează reflexul
vestibulo-ocular al canalului semicircular afectat,
declanșând nistagmusul. În același timp, central
apare o iluzie a mișcării – și anume vertijul. Acesta
se termină când mișcările de provocare se opresc,
particulele ating limita inferioară până la care se pot
deplasa sub acțiunea gravitației și cupula revine în
poziția de repaus.
VPPB asociat cu cupulolitiază determină simpto­
matologie când capul se află sub orizontală, ceea
ce cauzează def lexia cupulei canalului posterior.
Vertijul și nistagmusul apar, în acest caz, imediat ce
pacientul este așezat în poziția provocatoare și per­
sistă atât timp cât este menținută poziția, deoarece
cupula rămâne deflectată. Teoria cupulolitiazică nu
explică suficient durata scurtă, inversarea sensului
nistagmusului și nici natura paroxistică a afecțiunii.
Teoria canalolitiazică explică cele cinci caracteris­
tici ale nistagmusului din VPPB. Astfel:
nn Latența nistagmusului reprezintă durata necesară
particulelor să se plimbe prin canalul semicircu­
lar ca urmare a acțiunii gravitației. De asemenea,
interacțiunea otoconiilor cu pereții canalului se pre­
supune a explica variabilitatea duratei și a latenței de
apariție a simptomatologiei și nistagmusului.
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
nn Durata nistagmusului reprezintă timpul necesar ca
particulele să ajungă în partea cea mai declivă a cana­
lului, parcurs care determină existența nistagmusului
în tot acest timp al stimulării unei singure urechi.
nn Direcția verticală și torsională a nistagmusului este
explicată prin mișcarea ochilor la stimularea ner­
vului vestibular posterior la animalele de laborator.
Observația că nistagmusul este mai vertical dacă
pacientul privește în sens opus urechii celei mai de­
clive și mai torsional dacă privește spre aceeași ureche
este de asemenea demonstrată la stimularea nervului
vestibular inferior la animalele experimentale, această
stimulare a nervului vestibular inferior ducând la
contracția mușchiului oblic superior și a dreptului
inferior contralateral. Suma forțelor de tracțiune
acționate de acești mușchi dă direcția nistagmusului.
nn Inversarea sensului nistagmusului când pacientul
revine în poziția inițială se datorează mișcării inerțiale
a particulelor în sens invers direcției inițiale, deci
către ampula canalului semicircular, determinând o
deflexiune ampulopetă a cupulei.
nn Fatigabilitatea nistagmusului odată cu repetarea
manevrei Dix-Hallpike este explicată prin dispersia
materialului în interiorul canalului.
Orice fel de afecțiune sistemică sau condiție capa­
bilă să genereze dislocarea otoconiilor poate fi făcută
responsabilă de apariția VPPB. Detașarea otoconiilor
și formarea particulelor minerale cu densitate cres­
cută în canalele semicirculare este cauza principală
a VPPB, deși compoziția chimică a acestor particule
nu este pe deplin cunoscută.
Clasificarea vertijului paroxistic pozițional benign
se face după mai multe criterii:
nn după lateralitate:
✔✔ drept
✔✔ stâng
nn după numărul de canale semicirculare implicate:
✔✔ unicanalar
✔✔ bicanalar.
Dacă sunt afectate mai multe canale semicirculare
concomitent, de obicei sunt afectate canalele poste­
rior și lateral.
Particulele se pot localiza temporar și în brațul co­
mun al canalelor posterior și anterior. În acest caz
întâlnim un nistagmus pur torsionar care, în timpul
manevrei Dix-Hallpike, va bate înspre urechea sănă­
toasă, iar în momentul revenirii pacientului în poziția
șezând va bate spre urechea bolnavă.
✔✔ multicanalar - clinic apare un nistagmus fin ori­
zontal sau care bate contralateral, la o persoană cu
diagnostic clar de VPPB de canal posterior.
nn după etiopatogenie:
✔✔ canalolitiazic
✔✔ cupulolitiazic
✔✔ vestibulolitiazic - sunt puține date în literatură
privind incidența acestei ultime forme. Aceasta
este o condiție ipotetică, dar demonstrată de studii
morfopatologice în care particulele sunt prezente
pe fața vestibulară a cupulei.
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Atunci când capul se mișcă, unele particule migrea­
ză din vestibul în ampulă, impactând astfel cupula.
Mecanismul se presupune a fi cupulolitiaza, iar nis­
tagmusul care apare este persistent, dar intermitent,
deoarece particulele sunt într-o continuă mișcare.
Până acum nu s-a stabilit un tratament eficace pentru
acest tip de VPPB.
nn după vârsta de debut:
✔✔ VPPB al adultului
✔✔ VPPB al vârstnicului
✔✔ VPPB al copilului - rar întâlnit, la această vârstă fiind
mult mai frecvent vertijul paroxistic al copilăriei.
Vertijul paroxistic al copilăriei este caracterizat
prin apariția unor scurte episoade de vertij și nis­
tagmus cu debut în jurul vârstei de 4 ani (Finkelhor
& Harker, 1987). Sindromul a fost descris prima dată
de Basser (1964) și apoi mai târziu de Koenigsberger
(1970) și este caracterizat clinic de atacuri recurente
cu comportament ciudat, în care copilul care se joacă
sau stă devine dintr-odată înspăimântat și caută să
se apuce de ceva, să nu cadă. Copilul nu își pierde
cunoștința, dar este amețit și poate vomita.
Durata atacurilor este mai mică de un minut, iar
cefaleea poate acompania sau urma atacurilor. Copilul
poate spune ca are impresia că se învârte casa sau că
el se învârte, că pereții sau tavanul cad peste el.
Nu există simptomatologie auditivă în aceste ca­
zuri, iar testele vestibulare sunt normale.
Episoadele acestea se intensifică în apariție până la
unu-două pe lună, apoi se reduc până la dispariție, pen­
tru ca mai apoi, în jurul vârstei de 10 ani, să reapară.
Unii dintre acești copii pot dezvolta migrenă tardiv.
Deși nu este cunoscută etiologia atacurilor de ver­
tij paroxistic la copii, se ia în considerare ca factor
paroxistic declanșator un atac ischemic la nivelul
circulației trunchiului cerebral sau al cerebelului.
Acesta ar putea explica absența simptomatologiei
auditive, răspunsul caloric normal, cefaleea asociată
și debutul ulterior al migrenei.
nn după etiologie:
✔✔ primar, idiopatic
✔✔ secundar.
nn după numărul de recurențe apărute:
✔✔ VPPB nerecurent
✔✔ VPPB recurent.
nn după prezența simptomatologiei intercritice:
✔✔ acut
✔✔ cronic.
nn după prezența nistagmusului la manevrele de provocare:
✔✔ VPPB obiectiv (forma clasică)
✔✔ VPPB subiectiv.
Diagnostic pozitiv
Manevra Dix-Hallpike constituie standardul de
aur în diagnosticarea VPPB de canal posterior, de
aproape 50 de ani.
Suspiciunea de VPPB este confirmată prin examenul
clinic: în poziția Dix-Hallpike de partea res­pectivă (figura
3), după o latență de 2-20 de secunde, apare nistagmus
39
atlas de patologie și tratament chirurgical

Investigațiile paraclinice audiovestibulare rele­

Figura 3. Manevra diagnostică Dix-Hallpike (preluată
din cursul prof. Bernard Ars)
intens, orizonto-rotator geotropic, însoțit de vertij. Acest
nistagmus, ca și senzația de vertij se epuizează dacă se
menține poziția capului aproximativ un minut (fatiga­
bilitate). La revenirea în șezut, pacientul poate prezen­
ta nistagmus cu sens opus sau nistagmus inferior, mai
puțin sever, epuizabil. Repetarea manevrei declanșatoare
demonstrează adaptabilitatea nistagmusului pozițional
benign, caracteristică patognomonică a acestei afecțiuni.
vă de obicei rezultate normale. Totuși, se poate în­
tâlni hipoacuzia neurosenzorială unilaterală, ca și
hipovalența vestibulară unilaterală la proba calorică,
ambele modificări de partea vestibulului afectat.
Examenul clinic stabilește diagnosticul în cazul
VPPB, putând sugera chiar canalul semicircular afec­
tat (tabelul 1).
În plus, observarea atentă a caracteristicilor nis­
tagmusului permite diferențierea VPPB de vertijul
pozițional de origine centrală (tabelul 2).
În practica medicilor de familie din SUA s-a rapor­
tat o valoare predictivă pozitivă de 83% și una negati­
vă de 52% a manevrei Dix-Hallpike. De aceea, un test
Dix-Hallpike negativ nu elimină definitiv diagnosti­
cul de VPPB de canal posterior. Ca urmare a valorii
predictive negative mici, s-a sugerat că manevra ar
trebui să fie repetată în cadrul a două vizite separate
la clinician, pentru a confirma diagnosticul și pentru
a evita rezultatele fals negative.
Factorii care pot afecta acuratețea metodei sunt:
nn viteza mișcărilor efectuate în timpul testului;
nn momentul zilei în care se efectuează testul;
nn unghiul dintre planul occiputului și orizontală;
nn experiența examinatorului.
Pacienții cu obezitate de gradul III sunt greu de exa­
minat de către un singur examinator și în acest caz
este necesar un ajutor. Cei cu diverse limitări fizice
beneficiază de mese de examinare speciale (paturile
Stryker Cicle), care ușurează manevra și o fac să se
desfășoare în condiții de siguranță.
Manevra diagnostică trebuie evitată în anumite
circumstanțe. Cu toate că nu sunt raportate cazuri

Tabelul 1 Topodiagnostic clinic al VPPB

Caracteristică clinică CSP CSO CSS

Incidență 90% 6% 4%

Dix-Hallpike, decubit dorsal Dix-Hallpike,

Manevră provocatoare
cu urechea afectată în jos și întoarcere rapidă a capului cu urechea afectată în sus

Nistagmus geotropic, torsional spre superior orizontal, care-și schimbă direcția apogeotropic, torsional spre inferior

Latență 3-15 sec <5 sec 3-15 sec

Durată <45 sec <2 min <30 sec

Epuizabil DA NU DA

Revenire progresiv brusc progresiv sau brusc

Timp de revenire zile - luni; ani 1-4 săptămâni zile - câteva săptămâni

Tratament Manevră de repoziționare adecvată

40 Anul XI • Nr. 38 (1/2018)

 Tabelul 2 Diagnostic diferențial VPPB vs. vertij pozițional central
Parametru VPPB Nistagmus pozițional central

Latență 2-20 de secunde fără

Adaptare dispare în 50 de secunde persistă

Fatigabilitate dispare la repetare persistă

Vertij totdeauna prezent absent de obicei

Direcția nistagmusului geotropic variabil

Incidența destul de frecvent rar

de insuficiență vertebro-bazilară apărută la efectu­ timp, examinatorul observă apariția nistagmusului.

area manevrei, totuși clinicienii trebuie să ia în con­
siderare riscul de accident vascular la pacienții cu
factori de risc. La acești pacienți (stenoze cervicale,
cifoscolioze severe, sindrom Down, artrită reumato­
idă avansată, lombalgii, spondilită ankilopoietică,
obezitate accentuată), unii autori recomandă efectua­
rea Testului arterei vertebrale înainte de poziționarea
pacientului în poziția declanșatoare, pentru a fi si­
guri că nu există riscul compresiei arterei vertebrale.
Posibilitatea de apariție a unui accident vascular nu
trebuie minimalizată.
Testul arterei vertebrale - în cadrul acestui test,
pacientul, aflat în poziție șezut de preferat, imprimă
capului o mișcare de flexie extremă și rotație de o par­
te și apoi o mișcare de extensie extremă. Rezultatele
pozitive pentru compresia arterei vertebrale la acest
test sunt: amețeala persistentă, diplopia, greața, vor­
birea afectată. Este important de amintit că artera
vertebrală irigă trunchiul cerebral, urechea inter­
nă, cerebelul și cortexul vizual. La unii indivizi cu
VPPB, la efectuarea acestei manevre pot apărea sem­
ne ușor pozitive și tranzitorii pe parcursul câtorva
secunde. Dacă semnele nu dispar, clinicianul trebuie
să fie parcimonios în privința efectuării manevrei
Dix-Hallpike.
Testul roll („supine roll test“)
VPPB de canal semicircular orizontal ocupă locul al
doilea ca frecvență de apariție, după VPPB de canal
posterior.
Supine roll test reprezintă o manevră imaginată de
McClure și Pagnini, care detectează litiaza de canal
semicircular orizontal.
Pacientul este adus în decubit dorsal, cu capul ri­
dicat la 30 de grade. Apoi, capul este rotit rapid spre
dreapta și apoi spre stânga cu 90 de grade, trecând
prin poziția inițială, astfel încât urechea pacientului
să ajungă să se sprijine de masa de examinare. În acest
Rotirea capului în cealaltă parte se face numai după
ce nistagmusul indus a dispărut.
Nistagmusul în cazul VPPB de canal lateral este
pur orizontal, fără vreo componentă rotatorie, de­
butează după o perioadă mai scurtă de latență,
crește în magnitudine pe măsură ce se menține
poziția declanșatoare, este mai puțin susceptibil la
fatigabilitate la repetarea testului, este mai intens
și durează mai mult, dar nu depășește un minut.
Creșterea în amplitudine și durata nistagmusului
reflectă acțiunea mecanismelor centrale de stocare
a velocității nistagmusului.
Vertijul este mai intens decât cel întâlnit în VPPB de
canal posterior și mulți pacienți au greață și necesită
tratament antiemetic după efectuarea manevrei.
Două tipuri de nistagmus pot apărea în VPPB de
canal orizontal:
nn nistagmusul geotropic (care bate spre pământ)
În cele mai multe cazuri, rotirea capului spre ure­
chea afectată determină apariția nistagmusului care
bate spre urechea aflată spre pământ. Când pacien­
tul este întors spre cealaltă parte, sănătoasă, apare
un nistagmus tot geotropic, dar mai puțin intens.
Așadar, numai sensul lui se modifică. Canalul afectat
este cel de partea căruia se obține nistagmusul cel mai
amplu și vertijul cel mai intens. Durata simptomato­
logiei este de circa 20-30 de secunde.
nn nistagmusul apogeotropic (care bate în direcție
opusă pământului)
Mult mai rar, poate apărea un nistagmus orizontal,
care bate spre urechea aflată superior, când capul este
rotit spre dreapta sau spre stânga, dar de intensita­
te diferită. Când capul pacientului este înclinat spre
partea afectată, mișcarea cupulei va avea o deflexie
ampulofugă (inhibitorie), provocând nistagmus apo­
geotropic. O înclinare a capului pe partea opusă va crea
o deflexie ampulopetă (stimulatorie), ducând astfel la
un nistagmus mai puternic, dar tot apogeotropic. Deci

Anul XI • Nr. 38 (1/2018)

41
atlas de patologie și tratament chirurgical
Tabelul 3 Caracteristicile nistagmusului în VPPB de canal superior (CS)
DREAPTA
CS POSTERIOR Nistagmus în sensul acelor de ceas
CS ANTERIOR Nistagmus în sens invers acelor de ceas
rotirea capului înspre partea afectată va da naștere unui
răspuns mai slab.
Dacă nistagmusul este geotropic, particulele sunt
situate în brațul lung al canalului orizontal, relativ la
distanță față de ampulă. Acest tip de nistagmus va „obo­
si“ în timp și, în general, indică canalolitiaza, în timp ce
nistagmusul apogeotropic este persistent și indică, în
general, cupulolitiaza.
Dacă nistagmusul este apogeotropic, particulele pot fi
situate în brațul lung al canalului aproape de ampulă sau
pe partea opusă cupulei, fie plutind libere în endolimfă,
fie fiind atașate de cupulă.
Pe de altă parte, transformarea formei apogeotropice
în forma geotropică în urma manevrelor de provocare
sau de repoziționare confirmă ipoteza canalolitiazei,
deoarece acest fenomen este strict legat de modificarea
poziției particulelor în canalul lateral. În schimb, teoria
cupulolitiazică explică mai bine schimbarea continuă a
direcției nistagmusului apogeotropic.
Pacienții cu afectarea canalului semicircular ori­
zontal pot avea nistagmus spontan. Acest nistagmus
pseudospontan este puternic modulat de poziția
capului și de mișcare. În general este de intensitate
mică și bate înspre partea sănătoasă în cazul VPPB
geotropic și înspre partea afectată în cazul VPPB apo­
geotropic. El poate fi provocat de mișcări moderate
de head-shaking.
Există ipoteze conform cărora cupulolitiaza ar juca un
rol mai important în afectarea canalului semicircular
orizontal decât în cea a canalului posterior. În aceas­
tă situație, particulele fiind aderente la cupulă, ver­
tijul este adesea intens și persistă atât timp cât capul
este în poziție stimulatoare și nu cedează la repetarea
manevrelor.
Conform studiilor, nu s-au înregistrat reacții adverse
la această manevră, dar pacienții care nu au putut tolera
pozițiile declanșatoare au fost excluși.
Trebuie avută grijă la efectuarea manevrei în cazul
pacienților cu stenoze cervicale, cifoscolioze, artrite
reumatoide, boală Paget, spondilită ankilopoietică sau
lombalgii.
Manevra de hiperextensie a capului
("head-hanging")
VPPB de canal anterior este o variantă rară, dată fiind
poziția anatomică particulară a acestui canal, care face
improbabilă intrarea otoliților în acest canal semicircu­
lar. Pe de altă parte, „autocurățarea“ canalului superior
42
STÂNGA
Nistagmus în sens invers acelor de ceas
Nistagmus în sensul acelor de ceas
de particule este facilitată de localizarea brațului său
posterior direct la nivelul canalului comun.
Diagnosticul se pune tot pe baza apariției nistagmu­
sului la manevra Dix-Hallpike efectuată bilateral sau la
manevra de hiperextensie a capului, pacientul fiind în
decubit dorsal, capul fiind la un unghi de 30 de grade
sub planul mesei.
Nistagmusul are o componentă rapidă care aduce
globul ocular în jos, spre bărbie, și o componentă mică
torsională, adesea greu de sesizat fără ajutorul ochela­
rilor Frenzel/camerei în infraroșu. Predominanța com­
ponentei verticale față de cea torsională este justificată
prin geometria diferită a canalelor și prin calcularea
angulației vectorilor gravitaționali. Prezența și sensul
componentei torsionale rămân încă o temă de dezbatere,
părerile nefiind unanime până în prezent.
Canalul semicircular posterior drept este în același
plan cu canalul semicircular superior stâng și viceversa.
Ca urmare, în poziția Dix-Hallpike cu capul rotit spre
dreapta poate apărea un nistagmus cu o componentă
verticală inferioară (spre bărbie) și o componentă torsi­
onală direcționată spre urechea situată cel mai sus, deci
stânga în cazul acesta, fiind în sens opus față de cel care
ar apărea în VPPB de canal posterior drept.
La revenirea pacientului în poziția inițială nu se
observă nistagmusul inversat, dar pacientul se plânge
de vertij sau amețeală.
Nistagmusul care bate vertical inferior, spre bărbie,
trebuie diferențiat de nistagmusul central. Dacă este
vorba despre o cauză centrală, debutul nistagmusului
este imediat, fără latență, fatigabilitatea este mai rapi­
dă, pacientul nu prezintă vertij și nu există mai multe
episoade (tabelul 3).
Astfel, direcția nistagmusului și partea spre care este ro­
tit capul indică tipul canalului implicat. În VPPB de canal
posterior drept, în timpul manevrei Dix-Hallpike executa­
te pe partea dreaptă, nistagmusul apare în direcția acelor
de ceas, spre deosebire de partea stângă, când nistagmusul
apare în sens invers acelor de ceas (sens trigonometric).
VPPB de canal anterior poate fi detectat atunci când ob­
servăm că, în timpul manevrei Dix-Hallpike executate pe
partea dreaptă, nistagmusul are sens opus acelor de ceas,
iar dacă este vorba de implicarea CSS stâng, nistagmusul
bate în sensul acelor de ceas în timpul manevrei executate
cu capul rotit pe partea stângă. n
Conflict of interests: The author declare no conflict
of interests.
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
 1. Angeli SI, Hawley R, Gomez O. Systematic approach to benign paroxysmal
Bibliografie
positional vertigo in the elderly. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 128:719–25.
2. Appiani GC, Gagliardi G, Magliulo G. Physical treatment of horizontal canal
benign positional vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1997; 254:326-8.
3. Arbusow V, Theil D, Strupp M, Mascolo A, Brandt T. HSV-1 Not Only in human
Vestibular Ganglia but also in the Vestibular Labyrinth. Audiol Neurootol. 2001;
6:259–62.
4. Asawavichianginda S, Isipradit P, Snidvongs K, et al. Canalith repositioning for
benign paroxysmal positional vertigo: a randomized, controlled trial. Ear Nose
Throat J. 2000; 79:732–4, 36–7.
5. Asprella Libonati G. Diagnostic and treatment strategy of lateral semicircular
canal canalolithiasis. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005; 25:277–83,.
6. Atacan E, Sennaroglu L, Genc A. Benign paroxysmal positional vertigo after
stapedectomy. Laryngoscope. 2001; 111:1257–1259.
7. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med. 2003; 348:1027–32.
8. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo. Neurology. 1987;
37: 371-8.
9. Bath AP, Walsh RM, Ranalli P, et al. Experience from a multidisciplinary "dizzy"
clinic. Am J Otol. 2000; 21:92–7.
10. Best C, Eckhard-Henn A, Tschan R. Psychiatric Morbidity and Comorbidity in
Different Vestibular Vertigo Syndromes, Results of a Prospective Longitudinal
Study over One Year. J. Neurol. 2009; vol. 256, nr. 1, 58-65, DOI: 10.1007/s00415-
009-0038-8.
11. Bergin M, Bird P, Wright A. Internal carotid artery dissection following canalith
repositioning procedure. Journal of Laryngology and Otology. 2010; vol. 124, no.
5, pp. 575–576.
12. Bertholon P, Bronstein AM, Davies RA. Positional downbeating nystagamus in 50
patients: cerebellar disorders and possible anterior canal canalithiasis. Journal of
Neurology Neurosurgery and Psychiatry. 2002; vol. 72, pp. 366–372.
13. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D et al. Clinical practice guideline:
Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngology Head Neck Surg. 2008;
139:S47–S81.
14. Black FO, Angel CR, Pesznecker SC, Gianna C. Outcome analysis of individualized
vestibular rehabilitation protocols. Am J Otol. 2000; 21: 543-51.
15. Blakley BW, Goebel J. The meaning of the word "vertigo". Otolaryngol Head Neck
Surg. 2001; 125:147–50.
16. Blatt PJ, Georgakakis GA, Herdman SJ et al. The effect of the canalith
repositioning maneuver on resolving postural instability in patients with
benign paroxysmal positional vertigo. Am J Otol. 2000; 21:356–63.
17. Blue Cross and Blue Shield of Texas. Canalith Repositioning as a Treatment of
Benign Paroxysmal Positional Vertigo. 2003; Blue Texas Cross.
18. Bracher ES, Almeida CI, Almeida RR et al. A combined approach for the
treatment of cervical vertigo. J Manipulative Physiol Ther. 2000; 23:96–100.
19. Brandt T, Steddin S, Daroff RB. Therapy for benign paroxysmal positioning
vertigo, revisited. Neurol. 1994; 44(5):796–800.
20. Brandtberg K, Bergenius I. Treatment of anterior benign positional vertigo by
canal plugging: a case report. Acta Otolaryngol. 2002; vol. 122, pp. 281–286.
21. Hilton M, Pinder D. The Epley (canal repositioning) manoeuvre for benign
paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;
article ID CD003162.
22. Tanimoto H, Doi K, Katata K, Nibu KI. Self-treatment for Benign Paroxysmal
Positional Vertigo of the Posterior Semicircular Canal. Neurology. 2005; 65;
1299-1300.
23. Horii A, Kitihara T, Osaki Y et al. Intractable benign paroxysmal positional
vertigo: long-term follow-up and inner ear abnormality detected by three-
dimensional magnetic imaging. Otology & Neurotology. 2010; vol. 31, pp.
250–255.
24. Hornibrook J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV): History,
Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions. International Journal
of Otolaryngology.2011; vol. Article ID 835671, doi:10.1155/2011/835671.
25. Hornibrook J. A newly recognised cause of vertigo: horizontal canal variant of
benign positional vertigo. The New Zealand Medical Journal. 2005; vol. 118, no.
1222, p. U1659.
26. Hornibrook J. Treatment for positional vertigo. The New Zealand Medical Journal.
1998; vol. 111, no. 1073, pp. 331–332.
27. Hornibrook J. Horizontal canal benign positional vertigo. Annals of Otology,
Rhinology and Laryngology. 2004; vol. 113, no. 9, pp. 721–725.
28. Hornibrook J. Superior canal benign positional vertigo. New Zealand Medical
Journal. 2004; vol. 121, no. 1282, pp. 68–71.
29. Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med. 1998; 339:680–5.
30. Hughes CA, Proctor L. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Laryngoscope.
1997; 107: 607-13.
31. Imai T, Ito M, Takeda N et al. Natural course of the remission of vertigo in
patients with benign paroxysmal positional vertigo. Neurology. 2005; 64:920–1.
32. Ishiyama A, Jacobson KM, Baloh RW. Migraine and benign positional vertigo.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000; 109:377–380.
33. Iwasaki S, Chihara Y, Ushio M. Effect of the canalith respostioning procedure on
subjective visual horizontal in patients with posterior canal benign paroxysmal
postional vertigo. Acta Otolaryngol. 2011; vol. 131, pp. 41–45.
34. Jackson LE, Morgan B, Fletcher JC Jr et al. Anterior canal benign paroxysmal
positional vertigo: an underappreciated entity. Otol Neurotol. 2007; 28: 218–22.
35. Jacob RG, Furman JM, Durrant JD et al. Panic, agoraphobia, and vestibular
dysfunction. Am J Psychiatry. 1996; 153:503–12.
36. Jacobson G, Butcher JA, Newman CW et al. When paroxysmal positional vertigo
isn’t benign. J Am Acad Audiol. 1995; 6:346–9.
37. Jang YS, Hwang CH, Shin JY. Age-related changes on the morphology of the
otoconia. Laryngoscope. 2006; vol. 116, no. 6, pp. 996–1001.
38. Jönsson R, Sixt E, Landahl S et al. Prevalence of dizziness and vertigo in an urban
elderly population. J Vestib Res. 2004; 14:47-52.
39. Seok JI, Lee HM, Yoo JH, Lee K. Residual Dizziness after Successful Repositioning
Treatment in Patients with Benign Paroxysmal Positional Vertigo. J Clin Neurol.
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
2008; 4: 107-110.
40. Kaga K. Personal communication: historical discovery of vestibular peripheral
system and new insights on bilateral vestibular neuropathy in patients.
Proceedings of the Barany Society XXIII Congress.2004; Paris, France.
41. Karlberg M, Hall K, Quickert N et al. What inner ear diseases cause benign
paroxysmal positional vertigo?. Acta Otolaryngol. 2000; 120: 380–5.
42. Katsarkas A. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): idiopathic versus
posttraumatic. Acta Otolaryngol. 1999; 119:745–9.
43. Kentala E, Pyykko I. Vertigo in patients with benign paroxysmal positional
vertigo. Acta Otolaryngol Suppl. 2000; 543:20–2.
44. Kentala E, Rauch SD. A practical assessment algorithm for diagnosis of dizziness.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 128:54–9.
45. Kerber KA, Helmchen C. Benign Paroxysmal Positional Vertigo: New
opportunities but Still Old Challenges. Neurology. 2012; 78:154-156.
46. Kim JS, Oh SY, Lee SH. Randomized Clinical Trial for Apogeotropic Horizontal
Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Neurology. 2012; 78:159-166.
47. Kim YK, Shin JE, Chung JW. The effect of canalith repositioning for anterior
semicircular canal canalithiasis. Otorhinolaryngol Relat Spec. 2005; 67:56–60.
48. Koelliker P, Summers RL, Hawkins B. Benign Paroxysmal Positional Vertigo:
Diagnosis and Treatment in the Emergency Department - a Review of the
Literature and Discussion of Canalith-Repositioning Maneuvers. Ann Emerg Med.
2001; 37:392–8.
49. Korres SG, Balatsouras DG. Diagnostic, pathophysiologic, and therapeutic
aspects of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg.
2004; 131:438–44.
50. Korres S, Balatsouras DG, Kaberos A. Occurrence of semicircular canal
involvement in benign paroxysmal positional vertigo. Otology and Neurotology.
2002; vol. 23, no. 6, pp. 926–932.
51. Kumar A, Patni AH, Charbel F. The Chiari I malformation and the neurotologist.
Otol Neurotol. 2002. 23:727–35.
52. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician. 2006; 73:244 –51.
53. Lawson J, Johnson I, Bamiou DE et al. Benign paroxysmal positional vertigo:
clinical characteristics of dizzy patients referred to a Falls and Syncope Unit.
QJM. 2005; 98: 357–64.
54. Lee KJ. Essential Otolaryngology, Head & Neck Surgery, eight edition. Mc Graw
-Hill, Medical Publishing division. 2003.
55. Lempert T, Wolsley C, Davies R et al. Three hundred sixty-degree rotation of
the posterior semicircular canal for treatment of benign positional vertigo: a
placebo-controlled trial. Neurology. 1997; 49: 729–33.
56. Levrat E, van Melle G, Monnier P. Efficacy of the Semont maneuver in benign
paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;
129(6):629–633.
57. Li JC. Mastoid oscillation: a critical factor for success in canalith repositioning
procedure. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995; 112: 670–5.
58. Li JC, Li CJ, Epley J, Weinberg L. Cost-effective management of benign positional
vertigo using canalith repositioning. Otolaryngology - Head and Neck Surgery.
2000; vol. 122, no. 3, pp. 334–339.
59. Li J. New repositioning techniques for benign paroxysmal positional vertigo: the
Li repositioning manoeuvres. Journal of Laryngology and Otology. 2010; vol. 124,
no. 8, pp. 905–908.
60. Lopez-Escamez JA, Gamiz MJ, Fernandez-Perez A et al. Long-term outcome and
health-related quality of life in benign paroxysmal positional vertigo. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2005; 262:507–11.
61. Lopez-Escamez JA, Gamiz MJ, Fernandez-Perez A et al. Impact of treatment on
health-related quality of life in patients with posterior canal benign paroxysmal
positional vertigo. Otol Neurotol. 2003; 24: 637–41.
62. Lopez-Escamez JA, Lopez-Nevot A, Gamiz MJ et al. Diagnosis of common causes
of vertigo using a structured clinical history. Acta Otorrinolaringol Esp. 2000;
51:25–30.
63. Lynn S, Pool A, Rose D et al. Randomized trial of the canalith repositioning
procedure. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995; 113: 712–20.
64. Madlon-Kay DJ. Evaluation and Outcome of the Dizzy Patient. J Fam Pract. 1985;
21:109–13.
65. Hilton M, Pinder D. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. BMJ. 2003; 326; 673.
66. Macias JD, Lambert KM, Massingale S et al. Variables affecting treatment in
benign paroxysmal positional vertigo Laryngoscope. 2000; 110:1921–4.
67. Marill KA, Walsh MJ, Nelson BK. Intravenous Lorazepam versus Dimenhydrinate
for Treatment of Vertigo in the Emergency Department: a Randomized Clinical
Trial. Ann Emerg Med. 2000; 36:310–9.
68. Marzo SJ, Leonetti JP, Raffin MJ et al. Diagnosis and management of post-
traumatic vertigo. Laryngoscope. 2004; 114:1720–3.
69. Massoud EA, Ireland DJ. Post-treatment instructions in the nonsurgical
management of benign paroxysmal positional vertigo. J Otolaryngol. 1996;
25:121–5.
70. McGarvie LA, Halmagyi GM. Benign positional nystagmus: a study of its three-
dimensional spatio-temporal characteristics. Neurology. 2005; vol. 64, no. 11, pp.
1897–1905.
71. Minor LB, Cremer PD, Carey JP et al. Symptoms and signs in superior canal
dehiscence syndrome. Ann New York Acad Sci. 2001; 942:259–73.
72. Miranda N, Hammerich AS, Whitman J. Literature Review Supporting a Minimum
Data Set for the Diagnosis and Treatment of Benign Paroxysmal Positional
Vertigo. 2008; Regis University Advanced Clinical Decision Making DPT740.
73. Moon SY, Kim JS, Kim BK et al. Clinical characteristics of benign paroxysmal
positional vertigo in Korea: a multicenter study. J Korean Med Sci. 2006;
21:539–43.
74. Motin M, Keren O, Groswasser Z et al. Benign paroxysmal positional vertigo as
the cause of dizziness in patients after severe traumatic brain injury: diagnosis
and treatment. Brain Inj. 2005; 19:693–7.
75. Munoz JE, Miklea JT, Howard M et al. Canalith repositioning maneuver for
benign paroxysmal positional vertigo: randomized controlled trial in family
practice. Can Fam Physician. 2007; 53:1049–53, 48.
43
atlas de patologie și tratament chirurgical
76. Neil T Sheperd. Benign Paroxysmal Positional Vertigo Identification and
Bibliografie
Treatment. ASHA. 2005.
77. Neuhauser HK. Epidemiology of Vertigo. Curr Opin Neurol. 2007; 20:40–6.
78. Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M et al. The interrelations of migraine,
vertigo, and migrainous vertigo Neurology. 2001; 56: 436–41.
79. Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME, Rothman RE, Hsieh YH, Zee DS.
Imprecision in Patient Reports of Dizziness Symptom Quality: a Cross-sectional
Study Conducted in an Acute Care Setting. Mayo Clin Proc. 2007; 82:1329–40.
80. Norre ME. Reliability of examination data in the diagnosis of benign paroxysmal
positional vertigo. Am J Otol. 1995; 16:806–10.
81. Norre ME. Diagnostic problems in patients with benign paroxysmal positional
vertigo. Laryngoscope. 1994; 104:1385–8.
82. Norre ME, Beckers A. Benign paroxysmal positional vertigo in the elderly.
Treatment by habituation exercises. J Am Geriatr Soc. 1988; 36:425–9.
83. Nunez RA, Cass SP, Furman JM. Short and long-term outcomes of canalith
repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg. 2000; 122:647–652.
84. Oghalai JS, Mandolidis S, Bath JL. Unrecognised benign positional vertigo
in elderly patients. Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 2000; vol. 122, pp.
630–634.
85. Parnes LS. Update on posterior canal occlusion for benign paroxysmal
positional vertigo. Otolaryngol Clin North Am. 1996; 29(2):333–342.
86. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and Management of BPPV. Canadian
Medical Associoation Journal – CMAJ. 2003; Sept. 30: 169 (7); 681-693.
87. Parnes LS, McClure JA. Free-floating endolymph particles: a new operative
finding during posterior semicircular canal occlusion. Laryngoscope. 1992;
102:988–92.
88. Patatas OHG, Ganaca CF, Ganaca FF. Quality of Life of Individuals Submittes to
Vestibular Rehabilitation. Braz J Otorhinolaryngol. 2009; 75 (3):387-94.
89. Polensek SH, Tusa R. Unnecessary Diagnostic Tests Often Obtained for Benign
Paroxysmal Positional Vertigo. Med Sci Monit. 2009; 15:MT89-MT94.
90. Pollak L, Davies RA, Luxon LL. Effectiveness of the particle repositioning
maneuver in benign paroxysmal positional vertigo with and without additional
vestibular pathology. Otol Neurotol. 2002; 23:79–83.
91. Prokopakis EP, Chimona T, Tsagournisakis M et al. Benign paroxysmal positional
vertigo: 10-year experience in treating 592 patients with canalith repositioning
44
procedure. Laryngoscope. 2005; 115:1667–71.
92. Radtke A, Neuhauser H, von Brevern M et al. A modified Epley’s procedure
for self-treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Neurology. 1999;
53:1358–60.
93. Radtke A, von Brevern M, Tiel-Wilck K. Self-treatment of benign paroxysmal
positional vertigo: Semont maneuver vs Epley procedure. Neurol. 2004;
63:150–152.
94. Reploeg MD, Goebel JA. Migraine-associated dizziness: patient characteristics
and management options. Otology and Neurotology. 2002; vol. 23, no. 3, pp.
364–371.
95. Riga M, Bibas A, Xenellis J. Inner Ear Disease and Benign Paroxysmal Positional
Vertigo: A Critical Review of Incidence, Clinical Characteristics and Management.
Hindawi Publishing Corporation International Journal of Otolaringology. 2011; vol.,
Article ID 709469, doi: 10.1155/2011/709469.
96. Roberts RA, Gans RE, DeBoodt JL. Treatment of benign paroxysmal positional
vertigo: necessity of postmaneuver patient restrictions. Journal of the American
Academy of Audiology. 2005; vol. 16, no. 6, pp. 357–366.
97. Roberts RA, Gans RE, Kastner AH et al. Prevalence of vestibulopathy in benign
paroxysmal positional vertigo patients with and without prior otologic history.
Int J Audiol. 2005; 44:191–6.
98. Roberts RA, Gans RE, Kastner AH. Differentiation of migrainous positional
vertigo (MPV) from horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo (HC-
BPPV). International Journal of Audiology. 2006; vol. 45, no. 4, pp. 224–226.
99. Rosenfeld RM, Shiffman RN. Clinical practice guidelines: a manual for
developing evidence-based guidelines to facilitate performance measurement
and quality improvement. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 135: S1–S28.
100. Ruben RJ. The development and acceptance of the association of diseases of
the ear and disorders of balance. Meniere’s disease. In: "Proceedings Second
International Symposium on Meniere’s Disease". Nadol JB, Ed. 1989; pp. 3–11,
Kugler.
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
ABONAȚI-VĂ
ACUM!

Publicație creditată
anual cu

5 EMC

Denumire produs Detalii produs Suma Plată online securizată*

ORL.ro Digital 4 numere format digital 89 lei
ORL.ro Tipărit 4 numere format tipărit 119 lei
Combo 1 Digital 2 reviste format digital 149 lei
Combo 1 Tipărit 2 reviste format tipărit 199 lei
Combo 2 Digital ORL.ro + Ziarul Viața Medicală 189 lei
Combo 2 Tipărit ORL.ro + Ziarul Viața Medicală 299 lei

Ordin de plată sau transfer bancar pe coordonatele: MEDICHUB MEDIA SRL, Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11,
sector 5,050883, București, OP 69 – CP 197, CUI 16136719, J40/2001/2004.Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,deschis la BCR.
*Plată online prin platforma medichub.ro
rezumate/abstracte Forum ORL.ro
Sesiunea I. LARINGOLOGIE
Chirurgia endoscopică cu laser în patologia corzii vocale
Laser endoscopic surgery in vocal folds pathology
Codruţ Sarafoleanu
UMF “Carol Davila” Bucureşti, Clinica ORL, Spitalul Clinic “Sfânta Maria” Bucureşti, Centrul de cercetare CESITO
În ultima perioadă există o presiune din ce în ce mai mare
venită atât din partea pacienților, cât și a unei părți a corpului
medical pentru utilizarea chirurgiei laser în ORL, dar și în alte
specialități chirurgicale, uitându-se că laserul este doar un in­
strument chirurgical, și în niciun caz un panaceu. În chirurgia
microscopică laringiană, laserul CO2 s-a impus ca un instru­
ment extrem de util în rezolvarea patologiei tumorale benigne
sau maligne. Lucrarea prezintă indicațiile, dar și limitările
utilizării laserului în patologia corzii vocale, punând accent pe
adaptarea setărilor parametrilor de lucru pentru fiecare tehnică
chirurgicală. Se aduce în discuție existența artefactelor de marcă
electrică pe marginile de rezecție chirurgicală – aspect extrem
de important în aprecierea histopatologică a extensiei tumo­
rale. Sunt prezentate elemente de tehnică chirurgicală sau de
pregătire pre- sau intraoperatorie a pacientului care pot contribui
la obținerea succesului intervenției chirurgicale.
Cuvinte-cheie: chirurgie laser, patologia tumorală a corzii
vocale, laser CO2
Evaluarea diagnostică și terapeutică în videolaringoscopia suspendată
Diagnostic and therapeutic evaluation in suspended laryngoscopy
Elena Ioniţă, Iulică Ioniţă, Sorin Mircea Ciolofan, Carmen-Aurelia Mogoanţă, Florin Anghelina, Eduard-Andrei Gheorghe, Alexandru Nicolae Vlăescu
Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova
Scopul lucrării. Evidențierea beneficiilor explorării en­
doscopice diagnostice şi terapeutice în patologia laringiană.
Obiectivul lucrării. Facilitarea diagnosticului clinic şi a terapiei
endoscopice. Materiale şi metodă. Studierea pe o perioadă de
5 ani (2013-2017) a bolnavilor cu patologie laringiană disfonică,
dispneică și disfagică, cu ajutorul laringoscopului suspendat cu
telescop, cameră de luat vederi conectată la monitor, sub anes­
tezie generală. Au fost examinați endoscopic 644 de bolnavi, cu
vârste cuprinse între 16 şi 81 de ani, cărora li s-au practicat 818
laringosuspensii diagnostice, terapeutice și explorator-evolu­
tive. Rezultate și discuții. Patologia princeps benignă a fost
reprezentată de polipii laringieni (19,56%), urmați de mixoa­
me. Tumorile maligne au fost diagnosticate într-un procent de
28,41% din lotul studiat. Exereza tumorilor benigne sau biop­
sierea tumorilor presupus maligne s-a efectuat sub laringoscopul
telescopic Kantor Berci II. Avantajul aparaturii optice conectate
la videocameră și, implicit, la monitor prin augmentarea imaginii
este că a elucidat diagnosticul și a permis aplicarea tratamen­
tului optim funcțional. Concluzii. Laringoscoapele moderne
telescopice produc o imagine bine definită a periferiei şi o profun­
zime a focalizării endoscopice, care, alături de instrumentarul de
mare finețe, permit excizii corecte și prelevări țintite.
Cuvinte-cheie: patologie laringiană, videolaringoscopie
suspendată, diagnostic și tratament
46
Lately, there has been a growing pressure from both pa­
tients and a part of the medical staff to use laser surgery
in ENT, as well as in other surgical specialties, forgetting
that laser is just a surgical instrument and not a panacea.
In laryngeal microscopic surgery, CO2 laser has become an
extremely useful tool in solving benign or malignant tumor
pathology. The paper presents the indications and limita­
tions of the use of laser in the vocal cord pathology, empha­
sizing the adaptation of the working parameter settings for
each surgical technique. It brings into discussion the exist­
ence of electric artifacts on the surgical resection edges – an
extremely important aspect in the histopathological assess­
ment of the tumor extension. There are presented elements
of surgical technique or of pre- or intraoperative preparation
of the patient that can contribute to the success of surgery.
Keywords: laser surgery, tumoral pathology of vocal folds,
CO2 laser
Purpose of the paper. To highlight the benefits of endoscopic
diagnostic and therapeutic exploration in laryngeal pathology.
Objective of the paper. To facilitate clinical diagnosis and
endoscopic therapy. Materials and method. A 5-year (2013-
2017) study of patients with dysphonic laryngeal, dyspneic and
dysphagic laryngeal pathology with telescope-suspended la­
ryngoscope, a camera connected to the monitor under general
anesthesia. Endoscopically, 644 patients, aged between 16 and
81 years old, were treated with 818 diagnostic, therapeutic and
exploratory-evolutionary laryngoscopies. Results and discus-
sions. The benign princeps pathology was represented by laryn­
geal polyps (19.56%), followed by myxomas. Malignant tumors
were diagnosed in 28.41% of the study group. The excision of
benign tumors or biopsy of presumed malignant tumors was
performed under the Kantor Berci II telescopic laryngoscope. The
advantage of the optical device connected to the video camera
and implicitly to the monitor by augmenting the image was that
it elucidated the diagnosis and allowed the optimal functional
treatment to be applied. Conclusions. Modern telescopic laryn­
goscopes producing a well-defined peripheral image and a depth
of endoscopic focus, alongside the finest instrumentation, allow
for accurate excisions and targeted sampling.
Keywords: laryngeal pathology, suspended videolaryngo­
scopy, diagnostic and treatment
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Evaluarea integrată anatomoclinică, morfologică și genetică a cancerului de laringe
Anatomoclinical, morphological and genetic evaluation of larynx cancer
Iulică Ioniţă, Sorin Mircea Ciolofan, Elena Ioniță, Carmen-Aurelia Mogoanţă, Florin Anghelina, Alexandru Nicolae Vlăescu,
Gheorghe Eduard-Andrei
Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova
Introducere. Cancerul laringian reprezintă degenerescența
malignă, de natură epitelială sau conjunctivă, născută din ele­
mentele constitutive ale laringelui. Localizarea cancerului de
la nivelul laringelui ocupă între 1% şi 3% din totalul tumorilor
maligne şi aproximativ 50% din tumorile sferei ORL, carcino­
mul scuamos însumând în jur de 95% din tumorile maligne
laringiene. Incidența cea mai mare a acestuia este întâlnită
la persoanele de sex masculin din sudul și centrul Europei,
România ocupând unul din primele locuri. Materiale şi
metodă. Au fost analizate anatomoclinic, histologic, imu­
nohistochimic, terapeutic și prognostic cazurile diagnosti­
cate cu cancer laringian în perioada 2009-2015. Rezultate.
Studiul cuprinde un număr de 490 de pacienți diagnosticați
cu cancer de laringe, cu un raport bărbați/femei de 42,7/1.
Majoritatea au fost din mediul rural (67%), cu predominanța
vârstei de 50-70 de ani (72%). Stadializarea TNM relevă fap­
tul că 93,5% din pacienți s-au prezentat în stadiile III şi IV.
Tipurile histologice au fost reprezentate după cum urmează:
35 de carcinoame in situ, 19 carcinoame microinvazive, 202
carcinoame slab diferențiate, 144 de carcinoame moderat
diferențiate, 68 de carcinoame bine diferențiate, 8 carcinoa­
me papilare, un leiomiosarcom, un condrosarcom, un sarcom
Kaposi, 8 carcinoame bazaloide, două cazuri de carcinom ve­
rucos, un melanom malign. Tipul intervenției chirurgicale –
diagnostic/curativ/paleativ; radical/parțial – este asociat cu
tipul histologic, gradingul de diferențiere tumorală, invazia
vasculară sau/şi perineurală şi, eventual, examene imuno­
histochimice complementare. Genotiparea cu identificarea
și evaluarea comparativă a frecvenței alelice pentru genele
incluse în studiu, alături de determinarea expresiilor genice
cu detectarea şi cuantificarea transcripțiilor de interes prin
Real Time PCR conduc la o analiză comparativă cantitativă
a expresiei genelor presupuse a fi implicate în carcinogeneza
laringiană, cu desemnarea unor potențiali markeri genetici
ce se pot constitui în ținte ale unor protocoale complexe de
screening/diagnostic sau prognostic al cancerului laringi­
an. Concluzii. Studiul evidențiază importanța cunoașterii
tipului histologic de cancer laringian, în vederea codificării
gradului de invazie tumorală și a stabilirii unui tratament
chirurgical și oncologic adecvat.
Cuvinte-cheie: cancer laringian, examen histologic, ma­
nage­ment terapeutic adecvat
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Introduction. Laryngeal cancer is a malignant degenera­
tion, of epithelial or conjunctive nature, developed from the
constitutive elements of the larynx. Larynx cancer represents
between 1% and 3% of all malignant tumors and about 50% of
the ENT sphere tumors, while squamous cell carcinoma rep­
resents around 95% of the malignant laryngeal tumors. The
highest incidence is seen in males from southern and central
Europe, Romania occupying one of the first places. Materials
and method. The study analyses anatomoclinical, histo­
logical and immunohistochemical aspects of the treatment
and prognosis of laryngeal cancer cases diagnosed in 2009-
2015. Results. The study includes a total of 490 patients
diagnosed with cancer of the larynx, with a male/female ratio
of 42.7/1. Most cases were from rural areas (67%), with an
age predominance of 50-70 years old (72%). TNM staging
reveals that 93.5% of patients presented in stages III and IV.
Histological types were represented as follows: 35 carcinomas
in situ, 19 microinvasive carcinomas, 202 carcinomas poorly
differentiated, 144 moderately differentiated carcinomas, 68
well differentiated carcinomas, 8 papillary carcinomas, one
leiomyosarcoma, one chondrosarcoma, one Kaposi sarcoma,
eight bazaloide carcinomas, two verrucous carcinomas, one
malignant melanoma. The type of surgery – diagnostic/ cu­
rative/ palliative; radical/partially – is associated with the
histological type, grading of tumor differentiation, vascular
and/or perineural invasion and, eventually, complementary
immunohistochemical examinations. Genotyping with the
identification and comparative evaluation of allelic frequency
for genes included in the study, and the determination of
gene expressions with detection and quantification of tran­
scriptions of interest through Real Time PCR resulted in a
quantitative comparative analysis of the expression of genes
allegedly involved in laryngeal carcinogenesis with the des­
ignation of potential genetic markers that may be the targets
of complex protocols for the screening/diagnosis or prognosis
of laryngeal cancer. Conclusions. The study highlights the
importance of knowing the histological type of laryngeal
cancer, for a codification degree of the tumor invasion and
the establishment of the appropriate oncologic and surgical
treatment.
Keywords: laryngeal cancer, histological evaluation, ap­
propriate treatment management
47
rezumate/abstracte Forum ORL.ro
Microchirurgia endoscopică cu laser CO2 – metodă modernă de tratament în cancerul laringian
supraglotic
Endoscopic CO2 laser microsurgery – a modern treating method in laringian supraglotic cancer
Stan Cotulbea
Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș”, Timișoara
Obiective. Microchirurgia endoscopică cu laser CO2 re­pre­
zin­tă o metodă modernă de tratament în cancerul laringian
su­praglotic, care a fost introdusă și implementată curent în
Cli­nica ORL Timișoara. Scopul studiului retrospectiv este de
a prezenta indicațiile, contraindicațiile, limitele și rezultatele
aces­tei metode de tratament. Materiale și metodă. În perioada
1.01.1996 - 31.12.2004 (studiu retrospectiv) au fost operați 32
de pacienți cu neoplasm supraglotic, în stadiile T1N0 și T2N0,
atent selectați și evaluați preoperator după criterii clinice și pa­
ra­clinice riguros stabilite, la care s-a practicat laringectomie ori­
zontală supraglotică în 26 de cazuri T2N0 și epiglotectomie în
6 cazuri T1N0. Perioada de urmărire postoperatorie și dispen­
sa­rizare a variat între 4 şi 48 de luni, cu o medie de 36 de luni.
Tra­heostomia și sonda nazogastrică nu au fost necesare la niciun
caz. Rezultate. La pacienții din lotul studiat s-au înregistrat ur­
mătoarele rezultate oncologice: vindecare fără semne de boală
– 25 de cazuri (78,1%) și recidivă ganglionară și locală în 7 cazuri
(21,9%). Rezultatele funcționale imediate și tardive au fost foarte
bu­ne la toți pacienții. Concluzii. Microchirurgia endoscopică
cu laser CO2 reprezintă actualmente o alternativă eficientă de
tra­tament în cancerul laringian supraglotic stadiile T1, T2 și
N0, cu rezultate funcționale și oncologice net superioare față de
chi­rur­gia convențională.
Cuvinte-cheie: cancer laringian supraglotic, microchirurgia
endoscopică cu laser CO2, indicații și limite ale metodei
Explorarea fibroendoscopică în patologia foniatrică
Fibroendoscopic evaluation in phoniatric pathology
Loredana Ghiuzan1, Cristiana Stănescu2, Mihaela Militeiov2, Denisse Creţu3, Andreea Costache1, Elena Cristescu1
1. IFACF-ORL “Prof. Dr. D. Hociotă” Bucureşti; 2. Reţeaua privată de sănătate “Regina Maria”; 3. Clinica Memormed Bucureşti
Fibroendoscopia tractului vocal este o metodă de investigație
de rutină, putând să reprezinte prima examinare clinică a pa­
cientului disfonic. Fibroendoscopia tractului vocal este o pri­
mă manevră exploratorie în puzzle-ul endoscopic al patologiei
vocale. Autorii subliniază faptul că explorarea fibroendoscopi­
că a cavităților de rezonanță şi a oscilatorului vocal nu aduce
informații numai morfologice, ci şi funcționale, cu o conotație in­
terpretativă foniatrică în diagnostic şi în fixarea unei strategii te­
rapeutice. Astfel, se pot aprecia mobilitatea laringiană, abducția
şi adducția simetrică sau asimetrică, tonicitatea etajului glotic,
forma şi mărimea insuficienței glotice, modificarea diametrelor
endolaringiene latero-laterale şi antero-posteriore, participarea
sau nu a benzilor ventriculare şi unitatea funcțională crico-ari­
tenoidiană în fonație. Examinarea fibroendoscopică poate avea
un rol de feedback pozitiv pentru pacient, care în acest fel este
implicat în procesul de diagnostic şi în decizia terapeutică, recu­
perare vocală şi/sau fonochirurgie.
Cuvinte-cheie: fibroendoscopie, cavități de rezonanță,
oscilator vocal, disfonie, insuficiență glotică
48
Objective. Endoscopic CO2 laser microsurgery represents a
modern method of treatment in supraglottic cancer and was
introduced few years ago in the ENT Department Timişoara.
This retrospective study presents the indications, contraindi­
cations, limits and results of this modern therapeutic method.
Materials and method. Between 1.01.1996 and 31.12.2004,
32 patients with supraglottic carcinoma T1 or T2 and N0
have been treated with supraglottic laryngectomy with CO2
laser. Careful preoperative selection is of outmost importance
for the clinical outcome of patients. In the studied group we
applied horizontal supraglottic laryngectomy in 26 cases
(81.2%) T2N0 and epiglottectomy in 6 cases (18.8%) T1N0.
Postoperative follow-up was between 4-48 months (average:
36 months). The tracheotomy and nasogastric tube were not
necessary in any case. Results. In our group we obtained the
following oncological results: no evidence of disease (NED) –
25 cases (78.1%), and local or regional recurrence in 7 cases
(21.9%). Immediate functional results were very good in all
cases. Conclusions. Endoscopic CO2 laser microsurgery ap­
pears to be an effective and safe alternative treatment for
T1-T2N0 supraglottic carcinoma, with superior oncologic and
functional results than the conventional surgical procedures.
Keywords: supraglottic laryngeal cancer, endoscopic CO2
laser microsurgery, indications and limits of the method
Vocal tract fibroendoscopy is a common method of exami­
nation, representing the first clinical investigation of the
disphonic patient. It is the first exploratory maneuver in the
endoscopic puzzles of vocal pathology. The authors point out
that the fibroendoscopic exploration of resonance cavities
and vocal oscillator does not only provide morphological but
functional information as well, very important from the pho­
niatrician perspective in setting a diagnosis and a therapeutic
strategy. Thus, laryngeal mobility, symmetrical or asymmet­
ric adduction and adduction, tonicity of the glottic floor, shape
and size of glottic insufficiency, modification of latero-lateral
and anterior-posterior endolaringial diameters, ventricular
folds involvment, crico-aritenoid functional unit in phonation
can be appreciated. Fibroendoscopic examination may serve
as a positive feedback for the patient, who is thus involved in
the diagnosis and therapeutic decision, vocal recovery and/
or phosurgery.
Keywords: fibroendoscopy, resonance cavities, vocal oscil­
lator, dysphonia, glottic insufficiency
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Rolul intervențiilor endoscopice în patologia laringelui la copil
Role of endoscopic surgery for laryngeal disease in children
D.C. Gheorghe
Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii “Maria Sklodowska Curie”, Bucureşti
Malformațiile congenitale ale laringelui reprezintă o patologie
frecventă în practica ORL pediatrică. Rezolvarea acestor afecțiuni
poate necesita intervenții chirurgicale practicate endoscopic sau
pe cale externă. Obiective. Prezentarea cazuisticii clinicii ORL
din perioada 2005-2017 în ceea ce privește intervențiile chi­
rurgicale adresate laringelui pediatric. Materiale şi metodă.
Toate cazurile care au necesitat intervenții chirurgicale pe
cale endoscopică în perioada menționată au fost reanalizate.
Rezultate. 11 cazuri de malformații/tumori laringiene au fost
abordate pe cale endoscopică. Succesul intervenției a fost consta­
tat la 8 dintre aceste cazuri (72%), restul necesitând reintervenție
pe cale externă sau trimitere în alte centre. Dificultățile acestei
abordări au fost reprezentate de dimensiunile reduse ale câm­
pului operator și de fragilitatea filierei respiratorii în perioada
postoperatorie la aceste vârste mici. Concluzii. Indicațiile
rezolvării pe cale endoscopică a patologiei laringiene la copii
trebuie stabilite cu atenție, adesea fiind imposibilă stabilirea
unei standardizări sau a unor proceduri universal valabile pentru
același tip de boală.
Cuvinte-cheie: copii, malformații laringe, chirurgie
en­do­scopică
Dileme și dificultăți de tratament în sindromul CHAOS (de obstrucție congenitală înaltă
a căilor respiratorii) - prezentare de caz
Management difficulties and dilemas in CHAOS (congenital high airway obstruction syndrome) – case presentation
Adina Zamfir-Chiru-Anton
Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii “Grigore Alexandrescu”
Îmbunătățirea metodelor de diagnostic ecografic prenatal
a dus la depistarea unor cazuri care prezintă simptome de
obstrucție înaltă a căilor respiratorii. Fără a ține cont de etio­
logia sau patogenia acestor manifestări fetale, simptomato­
logia a primit denumirea de sindrom CHAOS. Obiectiv. Se
aduc în discuție criteriile descrierii acestui sindrom în prac­
tica clinică, dar și problemele care pot rezulta dintr-o abor­
dare terapeutică ineficientă sau chiar greșită. Materiale şi
metodă. Prezentăm un caz diagnosticat precoce antenatal, la
17 săptămâni, împreună cu atitudinea terapeutică și dilemele
pe care le pune. Rezultate. Copilul a fost traheotomizat la
naștere, după ce o intervenție in utero a eșuat în rezolvarea
anomaliei pacientului. Aspectul anatomic al leziunii rezidu­
ale aduce în discuție oportunitatea intervenției prenatale sau
capacitatea ei de a gestiona condiția anatomică. Concluzii.
Sindroamele de obstrucție înaltă a căilor respiratorii la copil pot
fi diagnosticate prenatal, dar rezolvarea lor terapeutică necesită
o bună cunoaștere a intervențiilor fetoscopice şi un planning
corect postnatal pentru ca pacientul să supraviețuiască.
Cuvinte-cheie: sindrom CHAOS, atrezie laringe, copil,
fe­to­scopie
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Congenital laryngeal malformations account for many cases
presenting in pediatric ENT. Their management can benefit
from endoscopic or external laryngeal surgery. Objectives.
To present our experience with patients from 2005-2017 who
needed laryngeal surgery. Materials and method. All endo­
scopically approached laryngeal disease cases were reviewed.
Results. Eleven cases that were operated endoscopically were
recorded. Postoperative success was noted in 8 cases (72%).
The rest of the patients needed external laryngeal approach
or addressing them to other hospitals. The difficulties of the
endoscopic management proved to be the small dimensions
of the pediatric larynx and the relative early postoperative
instability of the airway in small children. Conclusions.
Endoscopic management of laryngeal disease in small chil­
dren should be properly selected on a case to case basis be­
cause most of the time it is difficult to establish standard
indications and universal surgical techniques that provide
consistent results.
Keywords: children, laryngeal malformations, endoscopic
surgery
Good prenatal ultrasound examination leads to early rec­
ognizing of foetuses presenting with signs resulting from
upper airway obstruction. Without detailing the anatomic
cause of the disease, these symptoms were named CHAOS.
Objective. We review the criteria used to diagnose this
syndrome and the difficulties that can arise from a bad
management of the condition. Materials and method. A
17-week-old foetus that was diagnosed with CHAOS syn­
drome and had her medical record reviewed. Results. Early
tracheostomy, immediately after birth, was used in order to
keep the patient alive. Previous in utero intervention failed
to solve the airway obstruction. The laryngeal endoscopic
examination showed scar tissue that brought into discussion
and questioned the utility of the fetoscopic intervention.
Conclusions. Upper airway obstructions in prenatal stage
can be now diagnosed by ultrasound, but their proper man­
agement needs a thorough understanding of the limits of in
utero surgery and a good postnatal care planning in order
for the child to survive.
Keywords: CHAOS, laryngeal atresia, child, foetoscopy
49
rezumate/abstracte Forum ORL.ro
Sesiunea II. PATOLOGIE ESOFAGIANĂ
Evaluarea și pregătirea preoperatorie a pacientului cu obezitate morbidă –
experienţa a 15 ani de chirurgie bariatrică
Preoperative evalution and management of the morbid obesity patients – 15 years of experience in bariatric surgery
Rubin Munteanu, Gabriela Zugravu, Raluca Oprea, Lidia Râpeanu, Anca Rusu-Ichiman
BariClinic, Spitalul Monza București
Obezitatea morbidă reprezintă o problemă majoră care
afectează un număr tot mai mare de indivizi, atât copii și
adolescenți, cât și adulți și vârstnici. Toți medicii se confruntă
cu problemele complexe ale pacienților cu obezitate morbidă,
dar mai ales specialitățile chirurgicale și anesteziștii. Pacientul
cu obezitate, uneori aparent sănătos, prezintă o serie de
particularități și comorbidități care trebuie cunoscute, evalu­
ate și eventual ameliorate, astfel încât riscurile anestezico-
chirurgicale să devină acceptabile. Lucrarea prezintă experiența
noastră obținută de-a lungul a 15 ani de chirurgie bariatrică,
cu peste 3000 de pacienți, algoritmul nostru standard de
evaluare și pregătire preoperatorie a pacienților cu obezitate
morbidă, precum și situațiile particulare întâlnite la pacienții
cu sindrom sever de apnee în somn, afecțiuni cardiace grave,
sindrom de presiune intraabdominală crescută etc. Dificultățile
de intubație orotraheală la pacienții cu obezitate morbidă
reprezintă o realitate curentă. Lucrarea prezintă comparativ
diferite tehnici de intubație utilizate de noi în decursul timpului
și varianta utilizată în prezent, cu fibroscopul flexibil, atât cu
pacientul vigil, dar și după realizarea inducției. Concluziile
analizează rezultatele noastre în chirurgia bariatrică și, din
această perspectivă, necesitatea și importanța efectuării unei
evaluări și pregătiri riguroase preoperatorii a pacienților cu
obezitate morbidă.
Cuvinte-cheie: obezitate morbidă, chirurgie bariatrică,
intubație cu fibroscop flexibil
50
Morbid obesity is a major health issue which affects an in­
creased number of people, no matter what age, from children
to elders. Every medical team must deal with specific and
complex problems of this kind of patients, especialy surgeons
and anesthesists. All patients with morbid obesity, some of
them only apparently healthy, have a number of particulari­
ties and co-morbidities which require proper evaluation and
treatment in order to achieve an acceptable risk level. This
paper presents our experience of 15 years of bariatric sur­
gery, with more than 3000 patients, our standard program
of preoperative management and the particular situations
in severe obstructive sleep apnea, severe cardiac disease, in­
traabdominal high pressure syndrome etc. The difficulties of
orotracheal intubation in patients with severe obesity are well
known. We present our experience in different techniques for
intubation, with special focuse on the use of flexible intuba­
tion video endoscope. In conclusion, we analyse our results in
bariatric surgery and, from this point of view, the importance
of a proper preoperative management of the patients with
morbid obesity.
Keywords: morbid obesity, bariatric surgery, flexible intuba­
tion video endoscope
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Bronhoscopia intervenţională în România
Interventional bronchoscopy in Romania
Ruxandra Ulmeanu1, Andreea Vlădău2
1. Preşedintele Societăţii Române de Pneumologie, Institutul Naţional de Pneumologie “Marius Nasta” Bucureşti, UMF Oradea
2. Institutul Naţional de Pneumologie “Marius Nasta”, Bucureşti
Bronhoscopia intervențională este aplicată în proporție de
50% în managementul obstrucției căilor respiratorii mari,
în urgențe. Prin bronhoscop rigid se pot asocia metode de
dezobstrucție (termice, stentări) și, la nevoie, intervenția
chirurgicală și/sau oncologică. Consultativ și procedural,
echipa multidisciplinară este indispensabilă pentru decizia
terapeutică. Prediagnostic însă, evaluarea bronhoscopică
flexibilă exploratorie reduce rata diagnosticului fals pozi­
tiv de astm sau BPOC. Debutul în România, în echipă
multidisciplinară, a fost în anul 2003, în cel mai mare cen­
tru de pneumologie, continuat cu tehnici avansate de eco-
endo-bronhoscopie. Disponibilitatea bronhoscopului rigid,
a ventilației concomitente și a unui consult multidiscipli­
nar reduce bronhoscopia intervențională la trei mari centre
românești. Obstrucția malignă a căilor respiratorii mari,
cu incidență semnificativă în România prin diagnostic tar­
div, cu simptome la obstrucție luminală mai mare de 50%,
necesită frecvent intervenție paliativă nechirurgicală prin
tehnici ablative și/sau de stentare endobronşică. Stenozele
benigne prin tumori rare au rezolvare intervențională
bronhoscopică excepțională. Stenozele benigne post-intubație
orotraheală sau post-tuberculoză bronșică impun decizie
individuală de dilatare repetată cu stentare endoluminală
versus intervenție chirurgicală, uneori metode combinate.
Pregătirea specialiștilor este un factor important în decizia
terapeutică. Societatea Română de Pnemologie, cu Secțiunea
de bronhologie, înființată în 2002, susține activitățile de
învățare medicală continuă prin conferințe, publicații, se­
siuni interdisciplinare și ateliere de lucru aplicate. Tehnicile
avansate de bronhoscopie intervențională și incidența
semnificativă a formelor severe de cancer pulmonar aduc
specialiștii români în planul formatorilor de opinie în acest
domeniu. Necesitatea anesteziei generale în procedurile de
bronhoscopie intervențională, a echipei multidisciplinare în
decizia terapeutică și accesul la bronhoscopie flexibilă pentru
sus­piciu­nea diagnostică se impun în politicile est-europene
în medicina respiratorie.
Cuvinte-cheie: obstrucția căilor respiratorii mari în urgență,
bronhoscopie intervențională, echipă mul­ti­disciplinară
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Interventional bronchoscopy is applied 50% in the manage­
ment of large airway obstruction in emergency. By rigid bron­
choscope, methods of de-obstruction (thermal, stents) may be
associated and, if needed, surgical and/or oncologic interven­
tion. Consultative and procedural, the multidisciplinary team
is indispensable for therapeutic decision. Prediagnostic, flex­
ible exploratory bronchoscopic assessment reduces the rate
of false diagnosis of asthma or COPD. The debut in Romania,
in a multidisciplinary team, is the year 2003, in the largest
pnemology center, continued with advanced techniques of
echo-endo-bronchoscopy. The availability of rigid broncho­
scope, of concomitant ventilation, and of a multidisciplinary
consultation reduces the practice of interventional bronchos­
copy in three major Romanian centers. Malignant large airway
obstruction with significant incidence in Romania through
late diagnosis, with symptoms at >50% luminal obstruction,
frequently requires non-surgical palliative interventions by
endobronchial techniques of ablation and/or stenting. Benign
stenoses of rare tumors have exceptional bronchoscopic in­
terventional resolution. Benign stenoses post-oro-tracheal
intubation or post-bronchial tuberculosis requires individual
decision for endoluminal repeated dilatation followed by stent
versus surgery, sometimes combined methods. The physi­
cians’ training is an important therapeutic decision factor.
The Romanian Society of Pneumology, with the bronchology
section since 2002, supports the continuous medical learning
activities through applied conferences, publications, inter­
disciplinary sessions, and workshops. The advanced tech­
niques of interventional bronchoscopy and the significant
incidence of lung cancer bring Romanian specialists into the
field of opinion trainer of this domain. The need of general
anesthesia in interventional bronchoscopy procedures, of a
multidisciplinary team in the therapeutic decision, and the
access to flexible bronchoscopy for diagnostic suspicion are
all required in the Eastern European respiratory medicine
medical practices.
Keywords: large airway obstruction in emergency, inter­
ventional bronchoscopy, multidisciplinary team
51
rezumate/abstracte Forum ORL.ro
Sesiunea III. RADIOLOGIE
Particularităţile imagisticii CT în patologia rinosinuzală
Particularities of CT imaging in rhinosinusal pathology
Vlad Budu
IFACF ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă” Bucureşti
Autorii îşi propun o trecere în revistă a patologiei rinosinuzale,
având ca element de bază corelarea investigațiilor imagistice
computer tomografice cu simptomatologia existentă. Sunt abor­
date, pe rând, elementele de patologie malformativă, inflamato­
rie şi tumorală, punând accentul pe caracteristicile fiecărui sinus
în parte. Imagistica computer tomografică are un rol esențial
atât în determinarea diagnosticului preoperator, în stabilirea
indicației chirurgicale, cât şi postoperator, în dispensarizarea
activă a fiecărui pacient, în special în cazul patologiei tumorale.
Cuvinte-cheie: chirurgie endoscopică rinosinuzală, com­
puter tomograf
Corelaţii clinico-imagistice în patologia inflamatorie a cavităţilor nazosinuzale
Correlations of imaging and clinical findings in sinonasal inflammatory disease
Emilia Diaconu
Radiologie-imagistică medicală, reţeaua privată de sănătate “Regina Maria”
Această lucrare trece în revistă fiziopatologia și diagnosti­
cul clinic și imagistic al inflamațiilor rinosinuzale. Sinuzita
cronică se dezvoltă, de obicei, în urma sinuzitei acute incom­
plet tratate. Există mai multe forme de inflamație sinonazală
cronică, incluzând sinuzita bacteriană cronică, sinuzita
alergică, sinuzita fungică și sinuzita vasomotorie. De aseme­
nea, din cauza inflamației, pot apărea chisturi retenționale
și polipi. Radiografia clasică are un rol limitat în evaluarea
sinuzitelor. Tomografia computerizată (CT), fără contrast,
poate defini anatomia nazosinuzală mult mai precis, dar este
necesară corelația cu datele clinice pentru a nu supraevalua
modificările nespecifice găsite pe CT. De obicei, examenul CT
este util în cazurile dificile, pentru a stabili anatomia preoper­
ator. Examenul prin rezonanță magetică (RMN) nu evaluează
anatomia și structura osoasă la fel de bine ca examenul CT.
Rezonanța magnetică este utilizată pentru diferențierea
structurilor moi, în cazul în care se suspectează un neoplasm,
suprainfecție fungică, extensia procesului inflamator la orbită
sau la structurile meningoencefalice adiacente. Investigația
imagistică este indicată pe măsură ce simptomele trenează,
pentru elucidarea conținutului sinuzal, stabilirea protocolului
terapeutic, identificarea și găsirea soluțiilor pentru rezolvarea
complicațiilor de vecinătate.
Cuvinte-cheie: inflamații rinosinuzale, fiziopatologie și
diagnostic clinic și imagistic
52
The authors propose a review of the rhinosinusal pathology,
correlating the CT scans with the existing symptomatology.
We present some characteristics of malformative, inflamma­
tory and tumoral sinus pathology. CT scan plays an essential
role in determining the preoperative diagnosis, establishing
surgical indication, as well as postoperatively, in the rigur­
ous follow-up of each patient, especially in case of tumoral
pathology.
Keywords: endoscopic sinus surgery, CT scan
This paper studies the patology and radiology imaging in
inflammatory diseases of the sinonasal cavities. Chronic si­
nusitis results from either persistent acute inflammation, or
repeated episodes of acute or subacute sinusitis. There are
several forms of chronic sinonasal inflammation, including
chronic bacterial sinusitis, allergic sinusitis, fungal sinusitis
and vasomotor sinusitis. In addition, as a result of previous
inflammation, retention cysts and polyps may occur. Plain
radiography has a limited role in the management of sinusitis.
Non contrast computed thomographic images (CT) can de­
fine the nasosinusal anatomy much more precisely. However,
clinical correlations are needed to avoid overdiagnosis of si­
nusitis because of nonspecific CT findings. The use of CT is
tipically reserved for difficult cases or to define anatomy prior
to sinus surgery. Magnetic Resonance Imaging (MRI) cannot
define bone anatomy as well as CT. MRI is only used to dif­
ferentiate soft tissue structures, such as in cases of suspected
fungal infections, neoplasm or complicated cases – orbital or
intracranial spread of infection. The recurrent or refractory
symptoms, despite treatment, or the suspicion of complicated
infection, abcess or neoplasm need further evaluation, to
decide surgical procedures.
Keywords: inflammatory sinonasal cavities’ diseases, pa­
tology and radiology imaging
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Sesiunea IV. FARINGOLOGIE
Videofaringoscopia flexibilă în evaluarea pacienților cu patologie de somn
Flexible videopharingoscopy in the evaluation of patients with sleep disorders
Adriana Neagoș
UMF Târgu-Mureş, Clinica ORL Târgu-Mureş
Patologia respiratorie de somn cuprinde sforăitul habitual
și apneea de somn. Sindromul de apnee de somn, deși foarte
frecvent întâlnit în practica de zi cu zi, este insuficient di­
agnosticat. Evaluarea pacienților cu sindrom de apnee de
somn cuprinde investigațiile polisomnografice, la care se
adaugă examinarea clinică ORL. Pentru stabilirea locului și
a gradului de colabare sau obstrucție a căii respiratorii supe­
rioare, investigațiile polisomnografice sunt completate de
videofaringoscopia flexibilă. Această metodă de investigare
se poate efectua în perioada de veghe sau în timpul somnului
indus prin sedare profundă. Videofaringoscopia în perioada
de veghe are drept scop stabilirea aproximativă a gradului de
obstrucție a căii respiratorii. Pentru stabilirea exactă a con­
duitei terapeutice și în special a tehnicilor operatorii nece­sare
a fi aplicate, este obligatorie efectuarea videofaringoscopiei
flexibile în somn. Efectuarea acesteia impune experiență,
manualitate și spirit de observație ridicat. Cunoașterea tu­
turor metodelor de evaluare a pacienților cu apnee de somn
este esențială pentru efectuarea unui diagnostic complet și
complex, bine corelat ulterior cu metodele cele mai moderne
de tratament. Acestea au ca scop îmbunătățirea calității vieții
la pacienții cu sindrom de apnee de somn.
Cuvinte-cheie: sforăit habitual, apnee de somn, video­
faringoscopie flexibilă
Fibromul nazofaringian – caz clinic
Nasopharyngeal fibroma – case report
V. Budu, Celesta Drăgulescu, M. Condrat, Tatiana Decuseară, Ioana Dumitrescu, B. Dorobăț, Daniela Vrînceanu, Daniela Stănescu
IFACF ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă”, București
Fibroamele nazofaringiene sunt tumori benigne, însă prin
evoluția clinică agresivă, cu distrugerea țesuturilor din jur,
au caracter malign. Originea acestor tumori este la nivel
nazofaringian, apărând cu predilecție la persoanele de gen
masculin, la vârsta pubertății. Autorii prezintă cazul unui
pacient în vârstă de 21 de ani, sportiv, care s-a internat pentru
sângerare masivă, exteriorizată nazal și oral, şi obstrucție
nazală. Pacientul a fost tamponat în altă unitate medicală
și a continuat să sângereze la tentativele de detamponare.
Examenul clinic și cel paraclinic susțin diagnosticul de fibrom
nazofaringian cu invazie în sinusul maxilar stâng. S-a insti­
tuit tratament de reechilibrare hidroelectrolitică, antibiotic
şi transfuzii de sânge izogrup izoRh. Tratamentul de elecție
a constat în ablația formațiunii tumorale sub control endo­
scopic, cu embolizare selectivă prealabilă.
Cuvinte-cheie: fibrom nazofaringian, chirurgie
endoscopică, embolizare prin cateterizare
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Sleep pathology includes chronic snoring and sleep apnea.
Sleep apnea syndrome, although very common in current
practice, is poorly diagnosed. The evaluation of patients with
sleep apnea syndrome includes polysomnographic investiga­
tions, to which is added the ENT clinical examination. To
determine the location and degree of collapse or obstruc­
tion of the upper airway, polysomnographic investigations
are complemented by flexible videopharyngoscopy. This
method of investigation can be performed during waking or
sleep-induced deep sedation. Videopharyngoscopy during the
wake-up period aims to establish the approximate degree of
obstruction of the airway. In order to accurately determine the
therapeutic conduct and particularly the operative techniques
to be applied, it is necessary to perform flexible sleep video
videopharyngoscopy. Making it requires great experience,
maneuverability and observation. Knowing all methods of
evaluating patients with sleep apnea is essential to make a
complete and complex diagnosis, well correlated with the
most modern methods of treatment. All these aim to improve
the quality of life in patients with sleep apnea syndrome.
Keywords: chronic snoring, sleep apnea, f lexible
vi­deo­pha­r yn­goscopy
Nasopharyngeal fibromas are benign tumors that may come
across as malignant due to their aggressive clinical evolution
with the destruction of the surrounding tissues. These tumors
originate in the nasopharynx and are most often seen in ado­
lescent males. The authors present the case of a 21-year-old
male, athlete, who was admitted for a massive nasal and oral
bleeding with nasal obstruction. The patient had previously
underwent nasal packing in another ENT clinic, but continued
to bleed during packing removal attempts. Based on the clinical
examination and the paraclinical investigations, the diagnosis
of nasopharyngeal fibroma invading the left maxillary sinus
was made. The medical treatment consisted in hydroelectro­
lytic rebalancing, antibiotics and blood transfusions with the
same ABO and RhD group. Further treatment involved selective
embolization followed by endoscopic tumor ablation.
Keywords: nasopharyngeal fibroma, endoscopic surgery,
catheter embolization
53
rezumate/abstracte Forum ORL.ro
Sialendoscopia – utilitate diagnostică și terapeutică
Sialendoscopy – diagnostic and therapeutic utility
Mircea Laslău, Bogdan Bănică, Daniela Vrînceanu
Compartimentul ORL, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti
Sialendoscopia este o procedură minim invazivă ce are
ca obiectiv tratamentul afecțiunilor de tip obstructiv de
la nivelul glandelor salivare. Sialadenita de tip obstructiv
reprezintă cea mai frecventă afecțiune a glandelor salivare și
este cauzată cel mai frecvent de sialolitiază (66%), stenoze și
constricții (mai frecvent în cazul glandei parotide), afecțiuni
imunologice (sindrom Sjogren) ori sialadenite posttrata­
ment cu iod radioactiv. Tehnica presupune abordul sistemu­
lui ductal al glandei cu endoscoape semirigide cu canal de
lucru. Calculii sunt îndepărtați cu dispozitive de tip “wire
basket”, cu pense ori sunt fregmentați cu laser. Stenozele
și constricțiile sunt dilatate prin utilizarea de catetere cu
balon și inserarea unui stent pe traseul ductal. Avantajele
sialendoscopiei sunt reprezentate de scăderea morbidității
comparativ cu intervențiile chirurgicale clasice (submaxilec­
tomie, parotidectomie sau sialolitototmie), eliminarea riscului
de lezare a elementelor anatomice (nervul VII), conservarea
glandelor salivare și a funcției acestora. Principalul dezavantaj
este gradul înalt de dificultate din punct de vedere tehnic.
În funcție de experiența chirurgului și de disponibilitatea
instrumentelor (laser, lithotritor), opțiunile terapeutice pot
varia între sialendoscopie terapeutică și extirparea glandei.
Contraindicația absolută este reprezentată de sialadenita
acută supurată. Printre contraindicațiile relative se pot
întâlni variații anatomice sau cicatrice postoperatorii ce nu
permit inserarea endoscopului ori calculi de dimensiuni mari
(peste 6-8 mm) aderenți de pereții ductului sau ai glandei.
Morbiditatea scăzută, avantajele tehnicii și lista restrânsă de
contraindicații și complicații fac din sialendoscopie o tehnică
extrem de utilă în tratamentul afecțiunilor de tip obstructiv
ale glandelor salivare.
Cuvinte-cheie: sialendoscopie, avantaje, limite
Managementul modern al fibromului nazofaringian
Modern management of nasopharyngeal fibroma
Vlad Budu
IFACF ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă” Bucureşti
Fibromul nazofaringian este o tumoră benignă vasculară
situată în regiunea posterioară a cavității nazale. Diagnosticul
se bazează pe algoritmul: simptomatologie, examen endoscopic
şi imagistic. Odată diagnosticul stabilit, se practică de rutină an­
giografia, urmată de embolizare selectivă şi/sau supraselectivă.
Această posibilitate de investigație preoperatorie a dus la dezvol­
tarea indicațiilor de abord endoscopic al fibromului nazofaringi­
an. Am accentuat câteva particularități chirurgicale endoscopice
în chirurgia de abord a fibromului nazofaringian bazându-ne pe
experiența şi cazuistica proprie. Sunt prezentate şi variantele
terapeutice de terapie a fibromului nazofaringian.
Cuvinte-cheie: chirurgie endoscopică rinosinuzală, fibrom
nazofaringian
54
Sialendoscopy is a minimally invasive procedure that aims
to treat the obstructive syndrome of the salivary glands.
Obstructive sialadenitis is the most common condition of
salivary glands and is most frequently induced by sialolithi­
asis (66%), stenoses and constrictions (more frequently in the
parotid gland), immunological diseases (Sjogren syndrome)
or sialadenitis after radioiodine treatment. The technique in­
volves the ductal system approach with semi-rigid endoscopes
with a working channel. The salivary stones are removed with
“wire basket” devices, forceps or laser fragmentation. The
stenosis and constrictions are dilated with balloon catheters
and the insertion of a stent in the duct. The advantages of
syalendoscopy are: decrease in morbidity compared to clas­
sical surgical interventions (submaxillectomy, parotidectomy
or sialolithototomy), the elimination of the risk of damaging
the anatomical noble elements (nerve VII), the preservation
of the glands and their function. The main drawback is the
high degree of technical difficulty. Depending on the sur­
geon’s experience and the availability of instruments (laser,
lithotritor), the therapeutic options may vary from thera­
peutic sialolithotomy even to gland removal. The absolute
contraindication is acute suppurative sialadenitis. Relative
contraindications may include anatomical or postoperative
variations that do not allow insertion of the endoscope or
large stones (more than 6-8 mm) adhering to the walls of
the duct or gland. The low morbidity, the advantages of the
technique and the limited list of contraindications and com­
plications render syalendoscopy an extremely efficient tech­
nique in the management of the obstructive syndrome of the
salivary glands.
Keywords: sialendoscopy, advantages, limits
The nasopharyngeal fibroma is a benign vascular tumor
located in the posterior region of the nasal cavity. The di­
agnosis is based on symptomatology, endoscopic exam and
CT scan. Once the diagnosis is established, angiography is
routinely made, followed by selective and supraselective em­
bolization. This posibility of preoperative investigation has
led to the development of endoscopic techniques to remove
the nasopharyngeal fibroma. We present some endoscopic
surgical features in nasopharyngeal fibroma based on our own
experience and cases. There are also presented the modern
techniques for the therapy of nasopharyngeal fibroma.
Keywords: endoscopic sinus surgery, nasopharyngeal
fibroma
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Sesiunea V. RINONEUROCHIRURGIA ȘI NEUROCHIRURGIA ENDOSCOPICĂ
Rinoneurochirurgia – chirurgia endoscopică transnazală a lojei hipofizare (10 ani de experiență)
Rhinoneurosurgery – transnasal endoscopic surgery of pituitary fossa (10 years of experience)
Bogdan Mocanu, Sergiu Stoica
Brain Institute, Spitalul Monza, Bucureşti
Echipa mixtă neurochirurgie - ORL prezintă cazuri opera­
te în ultimii 10 ani (adenoame hipofizare, chisturi de pungă
Rathke, disgerminoame, craniofaringioame), punând accen­
tul pe tipul de abord (mononarinar), momentele-cheie ale
intervenției (ablație completă, hemostază eficientă intraope­
rator, închiderea fistulei LCR per primam și îngrijiri postope­
ratorii) și pe rezultatele acestei chirurgii. Autorii aduc în
discuție utilizarea unor instrumente agresive folosite pentru
ablația tumorii și prezintă o trecere în revistă a tehnicilor chi­
rurgicale (navigația chirurgicală computerizată, eco-Doppler
intraoperator de bază de craniu) și a materialelor utilizate
în închiderea lojei hipofizare după rezolvarea transnazală
transsfenoidală a patologiei tumorale sellare – allogrefe sau
xenogrefe, de la țesut adipos, mușchi, fascia latta, grefon osos,
adezivi biologici și plăcuțe de titan care să asigure rigiditatea
necesară bazei craniului, la sutura durei mater cu fir nere­
sorbabil 6.0. Echipa folosește ca bază de studiu peste 750 de
intervenții chirurgicale efectuate în ultimii 10 ani, atât la
adulți, cât și la copii.
Cuvinte-cheie: adenom hipofizar, craniofaringiom, abord
endoscopic transsfenoidal, breșe durale, fistulă de LCR
Abordul combinat transcranian transnazal al tumorilor intracraniene
Transcranial and transnasal combined approach for the intracranial tumors
Bogdan Mocanu1, Sergiu Stoica1, Silviu Oprescu1, Anca Vişan1, Alina Ciocâlteu2, Mircea Gheorghiţă1, Mihai Crăciun1
1. Brain Institute, Spitalul Monza, Bucureşti
2. Spitalul Clinic de Urgenţe Oftalmologice, Bucureşti
Autorii prezintă experiența lor în ablația endoscopică
a tumorilor benigne sau maligne de bază de craniu,
exemplificată prin alegerea câtorva cazuri în care abor­
dul a fost efectuat pe cale combinată, transcraniană şi
endoscopică transnazală – meningioame, carcinoame,
mela­nom malign. Lucrarea pune accent pe momentele-
cheie ale intervențiilor (ablație macroscopică completă,
hemostază eficientă intraoperator, reconstrucția şi
repoziționarea reperelor anatomice cu ajutorul plăcuțelor
din titan biocompatibil, managementul complicațiilor, în­
grijiri postoperatorii) și încearcă să demonstreze avantajele
unui abord chirurgical în echipă mixtă atunci când este
cazul (ORL - neurochirurgie - BMF).
Cuvinte-cheie: tumori maligne de bază de craniu, tu­mori
benigne de bază de craniu, abord combinat, ri­no­neurochirurgie
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
The neurosurgery - ENT team presents some cases oper­
ated in the last years (pituitary adenomas, Rathke’s cleft
cyst, dysgerminomas, craniopharyngiomas), focusing on
the approach type (single nostrils), the key moments of the
intervention (complete ablation, efficient intraoperatory
hemostasis, intraoperatory closure of dural breach, postop­
eratory treatment) and the results of this type of surgery.
The authors bring into question the usage of aggressive
instruments for the resection of the tumors and a review
of surgical techniques (computer-assisted surgery, intraop­
erative echo-Doppler for the skull base) and materials used
for the closing of the hypophyseal fossa after transnasal
transsphenoidal approach of tumoral sellar pathology – al­
lografts or xenografts, from adipose tissue, muscle, fascia
latta, bone graft, adhesive glue and titanium plates that will
ensure the necessary rigidity to the skull base to the suture
with non-absorbable 6.0. The team uses as a study base over
750 surgical interventions performed in the last 10 years,
both in adults and children.
Keywords: pituitary adenoma, craniopharyngioma, en­
doscopic transsphenoidal approach, dural breach, CSF leak
The authors present their experience in endoscopic ablation
of benign or malignant tumors of the skull base, exemplified
by the choice of several cases in which the approach was made
by a pluridisciplinary team (ENT, neurosurgery, oral and maxil­
lofacial surgery) by a combined approach, transcranial and en­
doscopic transnasal, for the management of the meningioma,
carcinoma and malignant melanoma. The paper focuses on
key moments of interventions (complete macroscopic ablation,
efficient intraoperative hemostasis, reconstruction and repo­
sitioning of anatomic landmarks using plates of biocompatible
titanium, management of complications, postoperative care)
and try to demonstrate the benefits of a surgical approach in a
mixed team when appropriate (ENT - NSY - OMS).
Keywords: malignant skull base tumors, benign tumors of
the skull base, combined approach, rhinoneurosurgery
55
rezumate/abstracte Forum ORL.ro
Importanța chirurgicală a imagisticii rinosinuzale
The rinosurgical importance of the imagistic exploration
Gheorghe Mühlfay, Karin Ursula Horváth, Adrian Bălașa
Spitalul Județean Mureș, Clinica ORL
Introducere. Imagistica reprezintă una dintre compo­
nentele esențiale ale arsenalului chirurgiei endoscopice en­
donazale. Dincolo de multitudinea posibilităților de achiziție,
prelucrare și interpretare ale examinărilor componente,
trebuie să ținem cont de dinamica dezvoltării lor extrem de
rapide. Aceasta, nu numai în ceea ce privește perfecționarea
aparaturii, dar mai ales ca performanțe ale programelor
informaționale utilizate. Materiale și metodă. Baza de
studiu este reprezintată de materialul documentar extrem de
bogat al Clinicii ORL din Târgu-Mureș, acumulat în ultimele
două decenii. Am întreprins studii comparative, evaluări
de cazuri particulare și analize comparative pre-, respectiv
postoperatorii multidisciplinare. Dintre ele, au fost alese
exem­plele ilustrative pentru tactica chirurgicală endoscopică
aplicată de noi atât în cazul situațiilor abordate princeps, cât
și la cele cu reintervenții. Rezultate. Am identificat anumite
priorități și au fost ierarhizate elementele domeniilor ana­
tomice (descriptivă, topografică, comparativă, imagistică etc.)
pentru realizarea acelui beneficiu chirurgical maximal, care
este mult dorit de la complexitatea investigațiilor radiologice,
CT, RMN și ecografice. Sunt prezentate imaginile cele mai
semnificative și posibil de aplicat în centrele cu diferite grade
de dotare materială, atât pentru cunoscătorii specialității, cât
și pentru cei implicați interdisciplinar. Discuții. Parcurgând
literatura de specialitate autohtonă și internațională ex­
trem de bogată în acest sens, comparând problematica de
pregătire și apoi de abord FESS al pacienților cu diferite pa­
tologii, am reușit să identificăm câteva situații contradictorii
și chiar complicate demne de dezbătut în acest cadru jubiliar
și comprehensiv prin tema aleasă a reuniunii – “Chirurgia
endoscopică în ORL şi patologiile asociate”. Concluzii. Am
înregistrat în cadrul experienței colective câteva interpretări,
cărora dorim să le dăm curs aici, având, după opinia noastră,
o importanță majoră în cadrul acestei chirurgii moderne
în plină diseminare. Utilizarea lor trebuie să fie corelată în
primul rând cu nevoile reale ale acestor pacienți, iar aplicarea
lor trebuie să fie în concordanță cu exigențele puse în fața
chirurgului endoscopist și a unei asistențe medicale estetico-
funcționale aplicabile pe teritoriul rinologiei.
Cuvinte-cheie: chirurgia endoscopică endonazală, studiu
asupra domeniilor anatomice, ierarhizarea investigațiilor și
informațiilor
56
Introduction. Imaging is one of the essential components
of the nasal endoscopic surgical arsenal. Beyond the many
possibilities of acquisition, processing and interpretation of
the examinations, we must take into account the dynamics of
their extremely rapid development. This is not only because
of the improving equipment, but also as a performance of the
new software. Materials and method. The basis of study
is represented by the extremely rich documentary material
of the Otolaryngology Clinic in Târgu-Mureş, accumulated
during the last two decades. We have performed comparative
studies, particular case analysis and comparative pre- and
postoperative multidisciplinary studies. Among them, there
were the illustrative examples for endoscopic surgical tac­
tics applied by us both in primary cases and reinterventions.
Results. Certain priorities have been identified, and ana­
tomic (descriptive, topographic, comparative, imagistic etc.)
elements have been hierarchized to achieve the maximum
surgical benefit that is highly desirable from the complexity
of radiological, CT, MRI and echography investigations. The
most significant images are presented, either with applicabil­
ity in hospitals with different degrees of material endowment,
or with usability both for the specialist and for interdiscipli­
nary reasons. Discussions. By compiling the extremely rich
national and international literature, comparing the training
and then FESS approach of patients with different patholo­
gies, we have managed to identify some contradictory and
even complicated situations worth debating in this jubilee
meeting with its comprehensive theme – “Endoscopic surgery
in ENT and associated pathologies”. Conclusions. We have
recorded several observations due to the collective experience,
which, in our opinion, are of major importance in this more
and more applicate modern surgery. Their use must first be
correlated with the real needs of these patients and their ap­
plication should be in concordance with the requirements of
the endoscopic surgeon and applicable aesthetic-functional
results in the field of rhinology.
Keywords: nasal endoscopic surgical, research of different
anatomical domains, hierarchization of investigations and
informations
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Rolul echipei multidisciplinare în diagnosticul şi tratamentul tumorilor lojei hipofizare
The role of multidisciplinary team in the diagnosis and treatment of the pituitary fossa tumors
Sorin Sabău, Claudiu Matei
Spitalul Polisano Sibiu
Regiunea lojei hipofizare este o zonă anatomică foarte
complexă, unde pot apărea afecțiuni neoplazice, inflamatorii,
infecțioase, malformative sau vasculare. Adenoamele hipofizare
sunt cea mai frecventă patologie la acest nivel, dar pot fi prezente
și un număr de alte afecțiuni cu un tablou clinic asemănător.
Diagnosticul și tratamentul acestei patologii necesită o abordare
multidisciplinară. Echipa noastră multidisciplinară este formată
din medici din mai multe specialități: neurochirurgie, ORL, an­
estezie/terapie intensivă, endocrinologie, neurologie, oftalmolo­
gie, radiologie, anatomie patologică, oncologie, laborator clinic.
Pentru a aprofunda detaliile diagnostice, în vederea stadializării
și stabilirii conduitei terapeutice, imaginile RMN și CT sunt
analizate împreună cu neuroradiologul. Atât înainte, cât și după
intervenția chirurgicală sunt necesare evaluări endocrino­logice
și oftalmologice. Echipa noastră chirurgicală, formată din neu­
rochirurg și chirurg ORL, efectuează intervențiile chirurgicale
prin tehnica endoscopică transnazală cu pacientul în anestezie
generală cu hipotensiune controlată; este importantă coop­
tarea în echipă a unui neuroanestezist cu experiență în chirur­
gia intracraniană. În toate operațiile folosim neuronavigația
cu fuziune CT/RMN, care ajută la orientarea anatomică, re­
ducând riscul complicațiilor. Abordul endoscopic transnazal al
bazei craniului asigură o cale anatomică directă spre leziune,
cu o vizualizare foarte bună, fără a traversa nicio structură
neurovasculară majoră, evitând retracția creierului. Postoperator
se efectuează control RMN, iar balanța hidroelectrolitică este
atent monitorizată pentru a detecta posibila apariție a diabetu­
lui insipid. Colaborarea dintre chirurgul ORL și neurochirurg
scurtează curba de învățare și oferă beneficiu interdisciplinar,
cu rezultate chirurgicale mai bune şi cu mai puține complicații.
Colaborarea interdisciplinară ajută la luarea deciziilor, pe par­
cursul tuturor etapelor tratamentului complex.
Cuvinte-cheie: tumorile lojei hipofizare, echipă mul­ti­dis­
ciplinară, chirurgie endoscopică transnazală
Abordul endoscopic al tumorilor situate în centrul creierului
Endoscopic approaches to the middle tumors of the brain
Sergiu Stoica, Bogdan Mocanu, Anca Vişan, George Ciobotaru, Sebastian Pavel, Silviu Oprescu
Brain Institute, Spitalul Monza București
Tumorile localizate la nivelul ventriculului 3 și la nivelul regiu­
nii pineale sunt o provocare pentru majoritatea neurochirurgilor,
din cauza tehnicilor dificile, care necesită aptitudini speciale
pentru a putea aborda această localizare profundă. Vă prezentăm
experiența noastră în abordarea tumorilor cu această localizare,
folosind exclusiv tehnici endoscopice, experiență acumulată
în urma a mai mult de 50 de cazuri operate. Pentru cazurile
selectate, aceste tehnici reprezintă una dintre cele mai sigure
modalități de a rezeca tumorile cerebrale profunde.
Cuvinte-cheie: regiunea pineală, ventriculul 3, abord
endoscopic
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
The sellar and parasellar region is an anatomically complex
area where a number of neoplastic, inflammatory, infectious,
malformative and vascular diseases can develop. Although
most sellar lesions are due to pituitary adenomas, a number
of other pathologies involving the sellar/parasellar region
can present in a similar manner. The management of these
pathologies involves a multidisciplinary approach. Our mul­
tidisciplinary team includes doctors from several specialties:
neurosurgery, otolaryngology, anesthesiology, endocrinology,
neurology, ophthalmology, radiology, pathology, oncology,
clinical laboratory. For a precise staging and planning, the
magnetic resonance imaging and computed tomography scans
are analyzed with the neuroradiologist. An endocrine and
ophthalmological assessment should be performed before
and after the surgery. Our surgical team, that includes neu­
rosurgeon and ENT surgeon, performs transnasal endoscopic
surgery with the patient under general controlled hypotensive
anesthesia; it is important to have a neuroanesthesiologist
with experience in intracranial surgery. The neuronavigation
system with CT-scan/MRI fusion is used for all our surge­
ries to help anatomical orientation and reduce complications
related to the approach. The endoscopic endonasal approach
to the skull base provides a direct anatomical route to the
lesion, with very good visibility, without traversing any ma­
jor neurovascular structures, obviating brain retraction.
Postoperatively a MRI is performed and the hidroelectrolytic
balance is closely monitored in order to detect diabetes in­
sipidus. We consider that rhinosurgical-neurosurgical coope­
ration shortens the learning curve and offers interdiscipli­
nary benefit, with less surgical morbidity and better surgical
results. Interdisciplinary collaboration facilitates decision
making in all phases of the complex treatment.
Keywords: pituitary fossa tumors, multidisciplinary team,
trans­nasal endoscopic surgery
The tumors of the third ventricle and the pineal region
are challenging tumors for most of the neurosurgeons, ne­
cessitating difficult techniques and a special set of skills to
reach this deep located region. We present our experience in
approaching this area using exclusive endoscopic techniques,
based on more than 50 operated patients. For selected cases,
this represents one of the safest ways to remove deep brain
tumors.
Keywords: pineal region, 3rd ventricle, endoscopic surgery
approach
57
rezumate/abstracte Forum ORL.ro

Managementul preoperator al pacientului cu adenom hipofizar – perspectiva anestezistului

Perioperative management of pituitary adenomas – the anaesthetist’s point of view

Anca Vişan, Sergiu Stoica, Bogdan Mocanu

Brain Institute, Spitalul Monza, Bucureşti

Pacientul cu adenom hipofizar propus pentru rezecție
chirurgicală necesită o abordare complexă pluridisciplinară,
fiind evaluat de către echipa medicală din care face parte: en­
docrinolog, oftalmolog, neurochirurg, ORL-ist și anestezist.
Adenoamele hipofizare pot fi micro- sau macronodulare, secre­
tante sau nesecretante, în funcție de aceste aspecte decurgând
planul de management pre-, intra- și postoperator. Implicarea
anestezistului trebuie să vizeze mai multe aspecte esențiale,
precum: evitarea complicațiilor periope­ratorii, crearea unor
condiții confortabile de lucru pentru chirurg la nivelul zonei
operatorii în contextul unor premise de siguranță, tratamen­
tul rapid și corect al incidentelor și dezechilibrelor care apar.
Se impune, astfel, o minuțioasă examinare preoperatorie a
pacientului, pentru a-i depista tarele asociate și pentru a-i
optimiza starea de sănătate prin intervenția terapeutică și
strategii preventive, evitând decompensarea bolilor cronice în
contextul stresului operator. Pregătirea preoperatorie vizează
și reechilibrarea hormonală, acidobazică și hidroelectrolitică
a pacientului. Planul anestezic este complex, începând cu
selecția tipului de anestezie, crearea condițiilor propice pen­
tru intubație (care de multe ori este dificilă), asigurarea unei
perfuzii cerebrale adecvate/optime, într-un algoritm tera­
peutic care să asigure deopotrivă di­mi­nua­­rea sângerării la
nivelul câmpului operator (pentru creș­te­rea vizibilității chi­
rurgicale) și, desigur, asigurarea homeosta­ziei pacientului și a
stabilității sale hemodinamice. Odată efectuată operația, este
importantă ieşirea acestuia din anestezie, care trebuie să se
efectueze lin, fără tuse sau vărsături şi fără creșterea presiunii
intracraniene, incidente care ar putea favoriza sângerarea sau
apariția fistulei LCR. Urmărirea postoperatorie implică, în
principal, drept caracteristică particulară a acestor pacienți,
depistarea deficiențelor hormonale nou instalate, instituirea
terapiei de substituție, respectiv corecția dezechilibrelor hi­
dro­electrolitice, acidobazice și a efectelor clinice consecutive
acestora, până la preluarea pacientului într-un serviciu de
endocrinologie.
Cuvinte-cheie: adenoame hipofizare, management perio­
perator, complicații perioperatorii, chirurgia hipofizei
Pituitary surgery needs a multidisciplinary team approach,
involving endocrinologists, ENT surgeons, neurosurgeons and
anaesthetists. Perioperative management differs according to
the type and size of the adenoma: micro- or macroadenoma,
secreting or non-secreting. The anaesthetic management fo­
cuses on preventing perioperative complications, maintain­
ing haemodynamic stability and optimal surgical conditions,
prompt identification and treatment of unstable conditions
that may occur. The preanaesthetic assessment involves a
thorough physical examination and history of the patient,
in order to identify chronic comorbidities and risk factors,
followed by strategies to optimize physical status and to re­
duce perioperative risk. Specifically for pituitary pathology,
perioperative optimization addresses hormonal imbalances,
acid-base and electrolyte disturbances. Intraoperative ana­
esthetic management involves planning ahead for a potential­
ly difficult airway, maintaining adequate cerebral perfusion
and a bloodless surgical field and also a smooth emergence
from anaesthesia to prevent sudden increases in intracranial
pressure. In the immediate postoperative period, patient care
focuses on identifying and treating new onset hormonal defi­
ciencies and their effects on fluid balance and electrolytes
until the patient is referred to the endocrinology team.
Keywords: pituitary surgery, anaesthetic management,
adenoma, perioperative care

58 Anul XI • Nr. 38 (1/2018)

Sesiunea VI. PATOLOGIE VESTIBULARĂ
Concordanţa evaluării paraclinice cu examenul clinic la pacientul cu ameţeli
The concordance of the paraclinical assessment with clinical examination in the patient with dizziness
Gabriela Muşat
UMF “Carol Davila” Bucureşti, Clinica ORL, Spitalul Clinic “Sfânta Maria” Bucureşti, Centrul de cercetare CESITO
Evaluarea pacientului cu amețeli se bazează pe o anam­
neză minuțioasă, un examen clinic atent și o serie de ex­plo­
rări funcționale vestibulare: posturografie com­pu­te­r i­z ată,
video-/electronistagmografie cu probe calorice și rota­
torii, potențiale evocate vestibulare miogenice cervicale.
În principiu, ar trebui să existe o corelație perfectă între
da­t ele obținute prin anamneză, cele obținute în cadrul
exa­menului clinic și rezultatele explorărilor funcționale
ves­t ibulare. Lucrarea prezintă câteva cazuri clinice la care
ob­servăm fie o bună corelație între evaluarea paraclinică
și examenul clinic, fie se descoperă diferite neconcordanțe.
Con­c luzia este că în stabilirea diagnosticului la pacientul cu
ame­țeli trebuie folosite toate mijloacele aflate la dispoziție
și analizat fiecare caz în parte, pentru că pot exista atât
con­c ordanțe, cât și neconcordanțe, perfect explicabile
printr-o bună cunoaștere a fiziopatologiei afecțiunilor
ves­t ibulare, dar și a limitărilor diferitelor modalități de
eva­luare clinice sau paraclinice.
Cuvinte-cheie: amețeală, examen clinic, investigații
vestibulare
Abordarea pacientului amețit din perspectiva medicului ORL și a neurologului
Management of the dizzy patient from ENT and neurologist physician perspective
Mădălina Georgescu1, Daniela Anghel2, Sebastian Cozma3, Adina Roceanu4
1. IFACF ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă” Bucureşti; 2. Institutul Clinic Fundeni București, Departamentul de Neurologie; 3. Spitalul Clinic de Recuperare, Iași; 4. Spitalul Clinic Universitar de Urgență București,
Departamentul de Neurologie
(Masă rotundă. Toți participanții au contribuție științifică egală)
Sistemul vestibular reprezintă, alături de sistemul vizual
și de cel somatosenzorial, o parte integrantă a echilibrului
uman. Impulsurile de la receptorii vestibulari ai urechii interne
transmit către sistemul nervos central informații referitoare
la mișcare, efectele gravitației și poziția în spațiu a capului
și a corpului. Leziunile survenite de-a lungul căii vestibulare
determină vertij, amețeală sau tulburări de echilibru, cu impact
negativ sever asupra activităților cotidiene, ducând la scăderea
calității vieții pacienților. Acest aspect, asociat cu incidența
crescută a tulburărilor de echilibru (al treilea cel mai frecvent
simptom care determină prezentarea pacientului la medic
și primul motiv de solicitare a consultului de către vârstnic)
justifică interesul medicilor ORL, al neurologilor și al medicilor
de familie de a avea protocoale standardizate de abordare a
acestor pacienți. Scopul acestei dezbateri este de a iniția un
limbaj comun între specialități în ceea ce privește anamneza,
examenul clinic otoneurologic și orientarea diagnostică a
medicului căruia i se adresează pacientul amețit.
Cuvinte-cheie: vertij, amețeală, sindrom vestibular peri­
feric sau central
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
The assessment of the patient with dizziness is based on a
careful history, a thorough clinical examination, and a series
of vestibular functional explorations: computerized postu­ro­
gra­phy, video-/electronistagmography with caloric and rota­
tional testing, vestibular evoked cervical miogenic potentials.
In principle, a perfect correlation should be made between the
data obtained from the anamnesis, those obtained in the clini­
cal examination and the results of the vestibular functional
explorations. The paper presents some clinical cases in which
we see either a good correlation between the paraclinical as­
sessment and the clinical examination, or different inconsist­
encies are found. The conclusion is that in establishing the
diagnosis of the patient with dizziness it is advisable to use
all available means and analize each case individually because
there can be both concordances and inconsistencies, perfectly
explained by a good knowledge of the pathophysiology of the
vestibular disorders and also the limitations of the different
modalities of clinical or paraclinical evaluation.
Keywords: dizziness, clinical examination, vestibular
functional explorations
The vestibular system is an integrative component of hu­
man balance, together with visual and somatosensory sys­
tems. Impulses from vestibular sensory epithelium inside the
inner ear convey to the central nervous system information
regarding movement, effects of gravity and the position in
space of the head and body. Vestibular pathway lesions induce
vertigo, dizziness or disequilibrium which negatively impact
daily activities and lowers severely the patients’ quality of
life. This issue, together with the high incidence of equilib­
rium disorders (the third most frequent symptom of medical
appointment and the first reason in elderly) justify ENT’s,
neurologists’ and general physicians’ interest in standardised
protocols of management of these patients. The aim of this
debate is to initiate a common language between different
medical specialities regarding history taken, bed-side otoneu­
rologic examination and diagnostic decision for the physician
dealing with the dizzy patient.
Keywords: vertigo, dizziness, peripheral or central ves­
tibular syndrome
59
rezumate/abstracte Forum ORL.ro
Sesiunea VII. OTOLOGIE
Anatomia endoscopică a urechii medii – variante anatomice
Endoscopic anatomy of the middle ear – anatomical variants
Alma Maniu
Departamentul ORL, Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca
Aprofundarea cunoștințelor legate de anatomia urechii me­
dii, cu studierea compartimentelor dificil de explorat, pre­
cum sinusul timpanic și recesul supratubar, reprezintă un
deziderat obligatoriu pentru orice chirurg otolog. Înțelegerea
compartimentării urechii medii și a principalelor căi de
ventilație reprezintă cheia succesului pentru intervențiile
reconstructive. Introducerea endoscopului pentru explora­
rea urechii medii a adus beneficii importante în acest sens.
Această lucrare își propune să prezinte anatomia endoscopică
a urehii medii, cu variantele sale anatomice. Sunt prezen­
tate mezourile din urechea medie și posibila asociere din­
tre obstrucția căilor de ventilație și patologia inflamatorie
cronică. De asemenea, este descrisă anatomia endoscopică a
ferestrei rotunde și a conductului auditiv intern.
Cuvinte-cheie: ureche medie, compartimentare, căi de
ventilație, endoscop
Locul endoscopiei în chirurgia urechii
The place of endoscopy in ear surgery
Luminița Rădulescu
Spitalul Clinic de Recuperare, Iași
Prima descriere a otoscopiei o întâlnim în vechiul text medi­
cal sanscrit Sushruta Samhita. Mai târziu, în 1921, microscopul
a fost introdus în uzul otologilor de către otolaringologul suedez
Carl Olof Nylen, fiind numai parțial acceptat de confrații săi,
din cauza performanțelor optice limitate. În 1950, ca urmare
a eforturilor lui Carl Zeiss, otomicroscopul a fost reproiectat,
devenind utilizat pe scară largă de atunci. În anii 1960, oto­
microscopul a permis dezvoltarea unor tehnici chirurgicale
noi (ex.: tehnici de chirurgie a scăriței etc.). Referindu-ne la
otoendoscopie, 1967 a fost anul în care a fost publicat primul
raport referitor la utilizarea endoscopiei în examinarea urechii
și, în scurt timp, în 1982, Nemura a publicat primul raport de
examinare a urechii medii printr-o miringotomie. Adevăratul
început al chirurgiei urechii utilizând endoscopul a fost în anii
1990. Prezenta lucrare arată în ce măsură endoscopia este utilă
în chirurgia urechii. Istoria otoendoscopiei se scrise sub ochii
noștri, viitorul fiind cel care va valida valoarea metodei.
Cuvinte-cheie: endoscopie, chirurgia urechii
60
Middle ear anatomy represents a challenging task for every
surgeon, mainly due to its hidden compartments difficult
to explore such as sinus tympani and supratubal recess.
Furthermore, understanding the middle ear ventilation path­
ways is mandatory for a successful reconstructive surgery. In
this respect, the use of the endoscope in middle ear surgery
added significant benefits. This work describes the endoscopic
anatomy of the middle ear, with its anatomical variants. The
middle ear folds and their contribution to the partition of
the middle ear spaces are reviewed. The association between
the obstruction of the main aeration routes of the middle ear
and the pathogenesis of the inflammatory otological diseases
are revealed. In addition, endoscopic anatomy of the round
window and internal auditory canal are presented.
Keywords: middle ear, compartments, ventilation path­
ways, endoscope
The first description of otoscopy is in the ancient Sanskrit
medical text Sushruta Samhita. Later, in 1921, the microscope
was introduced in the otological use by the Swedish otologist
Carl Olof Nylen, being only partially accepted by his colleagues
due to the limited optical performance. In 1950, as a result of
Carl Zeiss’s efforts, the otomicroscope was redesigned, becom­
ing widely used ever since. In the 1960s, the otomicroscope
allowed the development of new surgical techniques (e.g.,
surgery of otosclerosis etc.). Referring to otoendoscopy, 1967
was the year of the first report on the use of endoscopy in ear
examination, and shortly, in 1982, Nemura published the first
report of examining the middle ear by a myringotomy. The
real beginning of ear surgery using the endoscope was in the
1990s. This paper shows to what extent endoscopy is useful
in ear surgery. The history of otoendoscopy is written under
our eyes; the future is the one that will validate the value of
the method.
Keywords: endoscopy, ear surgery
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Rolul endoscopiei casei medii în evaluarea patologiei inflamatorii
The role of middle ear endoscopy in the evaluation of inflammatory pathology
Adriana Neagoş
UMF Târgu-Mureş, Clinica ORL
Evaluarea endoscopică a urechii medii este o metodă
acceptată în managementul otitelor medii. Noua tehnică de
evaluare și tratament chirurgial al patologiei de casă medie
prezintă avantaje față de tradiționala utilizare a microscop­
ului. Endoscopia urechii medii utilizează instrumentar și
aparatură adaptate. Tehnica permite observarea în detaliu a
modificărilor din casa medie, mai ales a celor care nu pot fi
vizualizate cu microscopul din cauza localizării lor ascunse.
Epitimpanul și hipotimpanul sunt mult mai bine vizualizate
prin endoscopia de casă medie. Această noua tehnică este utilă
atât pentru diagnostic, cât și pentru tratamentul chirurgical
al patologiei urechii medii. Captura ușoară de imagini per­
mite inclusiv aplicarea înregistrărilor pentru telemedicină. De
asemenea, ea se aplică la copii cu rezultate excepționale și cu
un confort crescut pentru pacient. Endoscopia urechii medii
este metoda minim invazivă de diagnostic și tratament al
patologiei inflamatorii de ureche medie și nu numai, ea fiind
extinsă chiar pentru patologia urechii interne și a conductului
auditiv intern.
Cuvinte-cheie: ureche medie, patologie inflamatorie,
endoscopie
Aspecte imagistice otomastoidiene
Middle ear and mastoid imaging
Cristina Ancuța
IFACF ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă” Bucureşti
Explorarea computer tomografică de înaltă rezoluție (HRCT)
a stâncii temporale oferă o excelentă detaliere anatomică
osoasă, evidențiind malformații congenitale, variante ana­
tomice (cu importanță chirurgicală sau clinică) şi modificări
osoase (demineralizări, calcificări, atrofii prin compresiune
şi lize) determinate de procese patologice variate, frecvente
fiind OCNC şi OCC (otite cronice noncolesteatomatoase şi
colesteatomatoase). HRCT este investigația gold standard pre­
operatorie şi mai accesibilă/preferată în urmărirea postope­
ratorie; se corelează cu investigația IRM, în funcție de tipul
patologiei urmărite şi de gradul de cooperare al pacientului,
deoarece aceasta presupune un timp de explorare lung şi grade
variabile de disconfort pentru pacienți. Explorarea IRM a
stâncii temporale pre- şi postcontrast oferă o diferențiere
tisulară foarte bună în cazul țesuturilor inflamatoare, fibro­
zelor, colesteatoamelor, colecțiilor lichidene şi al afectării
labirintului membranos.
Cuvinte-cheie: CT de înaltă rezoluție, detalii anatomice
osoase, valoare pre- și postoperatorie, complementaritate IRM
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
The endoscopic evaluation of the middle ear is an accepted
method in the management of otitis media. The new tech­
nique for the assessment and surgical treatment of the middle
ear pathology has advantages over the traditional use of the
microscope. The middle ear endoscopy employs instruments
and equipment adapted. The technology allows for the de­
tailed observation of the changes in the middle ear, especially
those who cannot be visualized with microscopy. The epitim­
panum and hypotimpanum are much better viewed through
middle ear endoscopy. This new technique is useful for both
diagnosis and surgical treatment of middle ear pathology. The
easy capture of images allows the application of telemedicine
records. It also applies to children with exceptional results and
with increased comfort for the patient. Middle ear endoscopy
is the minimally invasive method of diagnosing and treating
the middle ear inflammation pathology and not only, being
extended to the pathology of the internal ear and the audi­
tory internal canal.
Keywords: middle ear, inflammatory pathology, endoscopy
HRCT imaging of middle ear and mastoid gives an excellent
particularization of bone anatomy, highlighting congenital
malformations, anatomical variants (with clinical and surgi­
cal significance) and bone changes (demineralizations, calci­
fications, atrophy and lytic lesions) determined by various
pathological processes, chronic otitis (with or without chole­
steatoma) being frequent. HRCT is the gold standard preoper­
ative imaging and more accessible/preferred in postoperative
follow-up, being correlated with IRM imaging, depending of
the type of pathology and patient compliance, because IRM
needs a longer time for examination and also imposes vary­
ing degrees of discomfort for patients. IRM imaging of tem­
poral bone (previous and post-contrast uptake) gives a very
good tissue differentiation for inflammatory tissues, fibrosis,
cholesteatomas, fluid collections or membranous labyrinth
involvement.
Keyword: high resolution CT, anatomical bone details,
pre- and postoperative value, MRI complementarity
61
rezumate/abstracte Forum ORL.ro
Colesteatomul – mereu surprinzător
Ever surprising cholesteatoma
Horaţiu Ştefănescu
Clinica ORL Timişoara, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara
Colesteatomul este o patologie a cărei complexitate este
intuită încă din denumire. Numeroase teorii și combinații de
teorii au fost emise într-o încercare de a explica etiopatogenia,
dar până în prezent niciuna nu s-a dovedit satisfăcătoare. În
atare condiții, nici rezultatele terapeutice nu pot ridica mari
pretenții – atitudinea chirurgicală este asemănătoare cu cea
aplicată în alte situații similare (patologia oncologică), adică
îndepărtarea completă a leziunii, cu consecințele cunoscute
asupra funcționalității (să nu uităm că avem de-a face cu un
organ de simț), chiar dacă reconstrucția timpani-osiculară a
devenit o regulă. Atenta investigare și planificare preoperato­
rie sunt, ca întotdeauna, esențiale. Cu toate acestea, unele as­
pecte pot fi înșelătoare, iar în prezentare vom insista pe două
dintre ele: mărimea colesteatomului – aproape întotdeauna
leziunile sunt mai extinse decât par – și aspectul funcțional
(auzul), care, de asemenea, poate apărea mai bun preoperator
decât va fi postoperator (dacă nu se poate realiza reconstrucția
în același timp operator). De toate acestea trebuie ținut cont
atunci când obținem consimțământul pacientului pentru
operație.
Cuvinte-cheie: colesteatom, dimensiune, deficit funcțional
auditiv postoperator
62
Cholesteatoma is a complex pathology and one can easily
suspect it as long as the term does not appropriately describe
the pathology and clinical features. A lot of theories have been
advanced in an attempt to explain the etiology and the charac­
teristics of the disease but so far none has fully succeeded. As
a consequence, therapy is not what we can call a big success,
and surgery (the only therapeutic mean) almost follows the
same principles we use in somewhat similar circumstances
(oncologic surgery) – complete removal with its known func­
tional consequences, even though the reconstruction of the
eardrum and ossicular chain has become the gold standard.
Careful preoperative planning is therefore crucial. However,
some aspects can still be deceiving, and we will stress on two
of them: size (lesions are usually larger than they seem to be)
and hearing, which might look better preoperativelly than it
really is, if reconstruction is not feasible in the same operative
session. All these aspects should be taken into account when
informed consent is obtained from the patient.
Keywords: cholesteatoma, size, postsurgery hearing loss
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Sesiunea VIII. RINOLOGIE
Ce am învăţat în 23 de ani de chirurgie endoscopică rinosinuzală?
What have I learned in 23 years of rhinosinusal endoscopic surgery?
Codruţ Sarafoleanu
UMF “Carol Davila” Bucureşti, Clinica ORL, Spitalul Clinic “Sfânta Maria” Bucureşti, Centrul de cercetare CESITO
Chirurgia endoscopică rinosinuzală, apărută inițial ca o
alternativă la chirurgia pe cale deschisă, a devenit în ultima
perioadă, în special datorită dezvoltărilor tehnice, standar­
dul de aur în tratamentul chirurgical al patologiei atât in­
flamatorii, cât și tumorale rinosinuzale. Morbiditatea mult
mai redusă, rezultatele funcționale net superioare, precum
și cheltuielile mult diminuate cu spitalizarea și îngrijirile pa­
cientului au făcut din alternativa endoscopică prima alegere
pentru chirurgii rinologi din întreaga lume. Lucrarea prezintă
experiența autorului în ceea ce privește indicațiile și limitele
chirurgiei endoscopice rinosinuzale, aducând în discuție ele­
mente ce țin de curba de învățare a chirurgului, pregătirea
pacientului pentru intervenția chirurgicală, precum și alte
elemente ce contribuie la obținerea succesului chirurgical.
Cuvinte-cheie: chirurgie endoscopică rinosinuzală, limite,
indicații, curbă de învățare
Îngrijirea postoperatorie în chirurgia endoscopică endonazală
Postoperative care following endoscopic sinus surgery
Silviu Albu
Spitalul Universitar CF Cluj-Napoca
Chirurgia endoscopică endonazală este o tehnică
chirurgicală cu rată mare de succes. Totuși, rezultatele
funcționale pot fi ameliorate prin utilizarea diverselor me­
tode de îngrijire postoperatorie. Nu există un protocol unanim
acceptat de îngrijire postoperatorie, atitudinea variind de la
absența totală a urmăririi din perioada postoperatorie până
la strategii complexe de tratament. În acest articol prezentăm
rolul diverselor strategii terapeutice în tratamentul postope­
rator al pacienților operați endoscopic endonazal. Tehnicile de
irigație salină endonazală sunt pe larg discutate, corticoizii
topici și sistemici sunt detaliați, studiile cu stenturi impreg­
nate cu corticoizi sunt discutate. După un studiu experimental
pe iepuri, colectivul nostru a introdus crioterapia în tratamen­
tul postoperator. Prezentăm rezultatele din două studii clinice
despre crioterapia în chirurgia endoscopică endonazală.
Cuvinte-cheie: chirurgie endoscopică endonazală, trata­
ment postoperator, crioterapie
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Rhinosinusal endoscopic surgery, originally emerging as
an alternative to open surgery, has become lately, especially
due to technical developments, the gold standard in the
surgical treatment of both inflammatory and tumoral pa­
thology. The lower morbidity, the higher functional results
and the much diminished expenses with hospitalization
and patient care have made the endoscopic alternative the
first choice for rhinologist surgeons around the world. The
paper presents the author’s experience regarding the indi­
cations and limits of rhinosinusal endoscopic surgery, dis­
cussing ele­ments related to the surgeon’s learning curve,
the patient’s preparation for surgery, and other elements
contributing to surgical success.
Keywords: endoscopic rhinosinusal surgery, limits, indica­
tions, learning curve
Endoscopic sinus surgery (ESS) is a highly effective surgi­
cal technique. Nevertheless, functional outcomes could be
improved by using various techniques of postoperative care.
There is no standardized approach to postoperative care.
Some authors claim that there is no role for the postopera­
tive care, while others report complex treatment strategies in
the postoperative period. This paper presents different thera­
peutic approaches for the postoperative care of ESS patients.
Nasal saline irrigation techniques are outlined, the treatment
with topical and systemic corticosteroids is discussed, and
studies using drug eluting stents are presented. Following an
experimental study on sinusitis in rabbits, we have introduced
cryotherapy in the management of ESS patients. We present
the results of two clinical studies on the effect of cryotherapy
on patients submitted to ESS.
Keywords: endoscopic sinus surgery, postoperative care,
cryotherapy
63
rezumate/abstracte Forum ORL.ro
Chirurgia endoscopică rinosinuzală de revizie
Endoscopic rhinosinusal revision surgery
Claudiu Manea
UMF “Carol Davila” Bucureşti, Clinica ORL, Spitalul Clinic “Sfânta Maria” Bucureşti, Centrul de cercetare CESITO
Deși în prezent chirurgia endoscopică rinosinuzală asigură
un succes terapeutic apreciabil, o parte din pacienți au nevoie de
chirurgie de revizie (revision endoscopic sinus surgery – RESS).
Provocările ce pot apărea în timpul chirurgiei de revizie sunt
date în special de lipsa reperelor anatomice sau de prezența
sinechiilor postoperatorii – aspecte ce pot conduce la confuzii și
pot deruta chirurgul, crescând șansa de apariție a complicațiilor
intraoperatorii. Lucrarea este o trecere în revistă a principalelor
măsuri pre- și intraoperatorii care contribuie la maximizarea
șanselor de reușită a gestului chirurgical. Astfel, sunt discutate
aspecte ce țin de pregătirea radiologică minuțioasă a pacientu­
lui, de consimțământul informat particularizat pentru astfel
de intervenții chirurgicale şi de utilitatea folosirii navigației
ORL în astfel de cazuri particulare etc.
Cuvinte-cheie: revision endoscopic sinus surgery, RESS,
navigație ORL
Abordul endoscopic al sinusului frontal
Endoscopic approach of the frontal sinus
Vlad Budu
IFACF ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă” Bucureşti
Cu toate că etmoidul reprezintă cheia de boltă a întregii
patologii rinosinuzale, abordul endoscopic al sinusului
forntal este provocarea absolută a chirurgului rinolog. În
abordul endoscopic al sinusului frontal investigația com­
puter tomografică este obligatorie, fiind cea care stabileşte
indicația abordului chirurgical endoscopic sau clasic.
Chirurgia endoscopică s-a dovedit a fi de elecție în patologia
inflamatorie a sinusului frontal. În ceea ce priveşte patologia
tumorală a sinusului frontal, sunt prezentate indicațiile şi
limitele chirurgiei endoscopice în abordul acestei patologii.
În cazul patologiei tumorale a sinusului frontal extinse la
nivelul endocraniului, rolul endoscopiei este doar de adjuvant
al tehnicilor neurochirurgicale deschise.
Cuvinte-cheie: chirurgie endoscopică rinosinuzală, sinus
frontal
64
Although at the present time rhinosinusal endoscopic
surgery provides an appreciable therapeutic success, some
patients require revision endoscopic sinus surgery (RESS).
The challenges that may arise during the revision surgery
are due in particular to the lack of anatomical features or
the presence of postoperative adhesions – aspects that may
lead to confusion, increasing the chance of the occurrence of
intraoperative complications. The paper makes a review of the
main pre- and intraoperative measures that help maximize
the chances of successful surgical gesture. Thus, aspects re­
lated to the patient’s fine radiological preparation, informed
consent for revison surgery, the use of ENT navigation in such
particular cases etc. are discussed.
Keywords: endoscopic sinus surgery revision, RESS, ENT
navigation
Although the ethmoid is the keystone of the whole rhi­
nosinusal pathology, the endoscopic approach of the frontal
sinus is the absolute challenge for the rhinology surgeon.
In the endoscopic approach of the frontal sinus, CT scan is
mandatory and determines the possibility of endoscopic or
classical surgical approach. Endoscopic sinus surgery is the
election surgical method in the inflammatory pathology
of the frontal sinus. For tumors of the frontal sinus, the
indications and limits of endoscopic surgery are presented
(in the case of nasopharyngeal fibroma). In case of an en­
docranial invasive tumor of the frontal sinus, the role of
the endoscopy is only adjuvant for the neurosurgical open
techniques.
Keywords: endoscopic sinus surgery, frontal sinus
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
Abordul extern al sinusului frontal – alternativă uneori necesară la abordul endoscopic
The external approach of the frontal sinus – sometimes necessary versus endoscopic approach
Daniela Vrînceanu, Ioana Eftime, Bogdan Bănică, Mădălina Ilie, Adrian Ştefan, Mihai Dumitru
Compartimentul ORL, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti
Abordul chirurgical al sinusului frontal ridică probleme de­
osebite, din cauza raporturilor de vecinătate cu fosa cerebrală
anterioară, cu orbita şi cu elementele rinobazei. Vom prezenta
o serie de cazuri clinice la care am utilizat abordul pe cale
externă a sinusului frontal şi ne vom referi la supurații cu
complicații majore, la mucocele de sinus frontal cu invazie
orbitară, precum şi la patologia tumorală de sinus frontal,
benignă şi malignă. Abordul extern utilizat în aceste cazuri
permite rezolvarea completă a leziunilor şi, într-un mod
paradoxal, prezintă mai puține riscuri pentru pacient decât
abordul endoscopic.
Cuvinte-cheie: abord extern, sinus frontal, complicații
Chirurgia endoscopică transnazală a tumorilor voluminoase rinosinuzale
Transnasal endoscopic approach of the rhinosinusal voluminous tumours
Bogdan Mocanu1, Silviu Oprescu1, Anca Vişan1, Alina Ciocâlteu2
1. Brain Institute, Spitalul Monza, Bucureşti
2. Spitalul Clinic de Urgenţe Oftalmologice, Bucureşti
Autorii prezintă experiența lor în ablația endoscopică a
tumorilor voluminoase benigne sau maligne rinosinuzale,
exemplificată prin alegerea câtorva cazuri: tumoră fibroasă
solitară, fibromatoză juvenilă, displazie fibroasă etmoido-
orbitară, carcinom slab diferențiat invaziv rino-etmoidal
drept, carcinom adenoid chistic rino-maxilo-etmoidal drept,
condrosarcom etc. Lucrarea pune accent pe momentele-cheie
ale intervențiilor (ablație macroscopică completă, hemostază
eficientă intraoperator, managementul complicațiilor, îngri­
jiri postoperatorii) și încearcă să stabilească avantajele și deza­
vantajele chirurgiei endoscopice versus avantajele chirurgiei
clasice. Autorii recunosc limitele acestui tip de abord minim
invaziv în unele cazuri (invazia peretelui anterior al sinusului
maxilar, invazia sinusului frontal), dar subliniază rafinamen­
tul metodei în interacțiunea cu elemente-cheie anatomice
(periostul orbitar, baza de craniu), respectând în același timp
regulile esențiale de prezervare a calității vieții bolnavului.
Cuvinte-cheie: tumori rinosinuzale, endoscopie, limite
abord, calitatea vieții
Anul XI • Nr. 38 (1/2018)
The surgical approach of the frontal sinus raises special
problems due to the proximity relationship with the anterior
cerebral fossa, the orbit and rhino basis elements. We will
present a series of clinical cases in which we used the frontal
sinus external approach and we will refer to suppurative fron­
tal sinusitis with major complications, frontal sinus mucocele
with orbital invasion, and benign and malignant tumors of
frontal sinus. The external approach used in these cases al­
lows complete resolution of the lesions and, in a paradoxical
way, presents lower risks to the patient than the endoscopic
approach.
Keywords: external approach, frontal sinus, complications
The authors present their experience in endoscopic ablation
of benign and malignant voluminous rhinosinusal tumors
exemplified by some cases: solitary fibrous tumor, juvenile
fibromatosis, etmoid-orbital fibrosis dysplasia, poorly dif­
ferentiated invasive carcinoma in the right naso-ethmoidal
region, cystic adenoid carcinoma in the right rhino-maxillo-
ethmoidal region. This paper focuses on the key moments
of the surgical intervention (macroscopic complete ablation,
efficient intraoperatory hemostasis, management of compli­
cation, postoperatory treatment) and tries to establish the ad­
vantages and disadvantages of endoscopic vs. classic surgery.
The authors recognize the limits of this type of minimally
invasive approach in some cases (invasion of anterior wall
of maxillary sinus, invasion of frontal sinus), but emphasize
the subtlety of this method in interaction with the key ana­
tomic elements (orbital periosteum, skull base), respecting at
the same time the essential rules of preserving the patient’s
Reclamă ORL(38)0106
quality of life.
Keywords: rhinosinusal tumors, endoscopy, approach limits,
quality of life
Reclamă ORL(38)2005
65
 Fiabilitate demonstrată
pe care te poți baza tu
și pacienții tăi
25318 r1.0
Lider în tehnologia
de cel mai înalt nivel
MED-EL oferă cele mai fiabile, stabile și sigure
implanturi cohleare de pe piață.

Cu 30%
mai fiabil

Produse de înaltă calitate din Austria

Raportare a performanțelor transparentă și completă

Compatibilitate cu proceduri RMN de până la 3 Tesla fără

necesitatea îndepărtării magnetului

AUDIOLOGOS SRL | str. Henri Coanda, nr. 15, Ap. 5 | Sector 1

010668 Bucharest, Romania | www.audiologos.ro