MÓDULO IV CASO CLÍNICO (INFORME MÉDICO PSIQUIÁTRICO)

Alumno: Clemente tueros, sheidy josseline Código: 0552171019 Fecha de informe: 28/11/19

Datos del paciente:

Apellidos y nombres: ABTR DNI: 978572487 N° Historia Clínica: 58772

Área Hospitalaria: Consulta externa Fecha de atención: 28/11/19

Actividad hospitalaria: Atención medica ambulatoria Edad: 49 años

Especialidad: Psiquiatría

Anamnesis:

Inicia contacto con sustancias psicoactivas a los 15 años, siendo el tabaco la primera droga que consume y la única que
mantiene en la actualidad, patrón diario en cantidad de 10 cigarrillos. Posteriormente a los 17 años inicia consumo de
alcohol y cannabis y mantiene el mismo hasta hace 3 y 1 año respectivamente. Uso experimental de anfetaminas y
alucinógenos a los 18 y 19 años; hace 21 y 22 años que no ha vuelto a contactar con dichas sustancias. El consumo de
cocaína comienza a los 18 años, vía esnifada y pasa a utilizar la vía fumada/inhalada al año y ocasionalmente la vía
parenteral. El último consumo fue 4 meses antes del primer contacto con el psiquiatra.

Examen mental: (Psicopatología - Criterios de inclusión e exclusión)

La paciente se encuentra colaboradora y con adecuado nivel de motivación y orientada a la abstinencia. Buena
capacidad para la introspección con dificultades en el manejo de las emociones negativas, sobre todo de las
relacionadas con su núcleo de apoyo primario (familia nuclear). En la esfera afectiva se muestra ligeramente
hipotímica, facies hipomímica. Apatía y anhedonia. Niega alteraciones sensoperceptivas y tampoco impresiona clínica
psicótica activa. No alteración del curso ni contenido del pensamiento, con un discurso centrado en el malestar
subjetivo y temblores por medicación, así como poca aceptación del tratamiento sustitutivo actual. Niega ideas auto o
heterolesivas. El juicio de realidad permanece conservado y no se aprecian rasgos de personalidad disfuncionales en la
exploración. En el terreno interpersonal, la paciente impresiona de buena capacidad para relacionarse, iniciar o
mantener conversaciones, aunque tiende a permanecer en un segundo plano en las relaciones sociales y a la
inhibición social, con escasa red de apoyo más allá de la familia directa y refiere déficits asertivos. No alteración de los
ritmos biológicos, hábitos diarios parcialmente conservados aunque con tendencia a la inactividad.

Diagnóstico:

F14.20 Dependencia de Cocaína, en remisión total sostenida

Diagnóstico diferencial:

F12.3 Síndrome de abstinencia a cannabinoides

Tratamiento:

Buprenorfina/ naloxona (40mg por dia ,8am)

Antidepresivos tricíclicos: imipramina (75 por día, 8 am)

Resultado de la atención:

Recita: 30 días