Caso clínico de demencia vascular (informe psiquiátrico)

Datos del paciente

Apellidos y nombres: AFTG N° Historia clínica: 14423
Área hospitalaria: Consulta externa Fecha de atención: 25/10/2019
Especialidad: psiquiatría Edad: 67 años
Actividad hospitalaria: Atención
médico ambulatoria
Anamnesis
Antecedentes fumador y en tratamiento con enalapril por hipertensión arterial, con
cumplimiento irregular del mismo.
Pacientes refiere que hace 8 meses tuvo un cuadro de debilidad en brazo y pierna
derechos que se resolvió parcialmente en unas semanas. Posteriormente, estuvo varios
días con dificultades para la articulación de las palabras y reapareció la torpeza en la
mano derecha. Hace 5 meses presentó dificultades para la marcha, que le han
ocasionado diversas caídas. En los 2 últimos meses presenta episodios de incontinencia
esfinteriana. Ha tenido dificultades deglutorias fundamentalmente con líquidos, que le
han producido accesos de tos.
Los familiares advierten además pérdida de interés en sus actividades previas. Se
muestra lento en todo lo que hace, olvidadizo y triste. En ocasiones su familia lo
encuentra como "ausente", poco comunicativo. Hay ocasiones en las que se muestra
demasiado "sensible", con llanto fácil, a veces inmotivado. Por el contrario, a veces ríe
sin causa aparente y como "de forma automática", alternando esas fluctuaciones de
ánimo de forma aparentemente caprichosa.
Examen mental: (Psicopatología-criterio de inclusión y exclusión)
Paciente alerta, con escaso lenguaje espontáneo, mal articulado. Desorientado
parcialmente en tiempo. Borramiento del surco nasogeniano derecho. Reflejo nauseoso
exaltado. El fondo de ojo no muestra papiledema, pero hay signos de cruce
arteriovenoso. Hiperreflexia generalizada y aumento de tono fundamentalmente en
extremidades inferiores. Reflejo cutáneo-plantar derecho extensor. No se constata
déficit sensitivo. Ligera dismetría derecha en prueba índice-nariz. Ausencia de temblor
u otros movimientos involuntarios. Bipedestación estable. Marcha a pequeños pasos,
con discreto aumento de base de sustentación.
Diagnóstico: F01.1 Demencia vascular
Diagnóstico diferencial: F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer
Tratamiento: Inhibidores de la colinesterasa. Donepezilo 5 mg TB 1(10 pm)
Resultado de la atención: Repita 30 días
 Caso clínico de trastorno del sadismo sexual (informe psiquiátrico)
Datos del paciente
Apellidos y nombres: DJBN N° Historia clínica: 21364
Especialidad: psiquiatría Fecha de atención: 25/10/2019
Área hospitalaria: Consulta externa Edad: 29 años
Actividad hospitalaria: Atención médico ambulatoria
Anamnesis
Antecedentes de asma bronquial y apendicitis.
Pacientes que desde pequeño, le gustaba golpear a su hermana, como también maltratar
a los animales pequeños, reñía con los demás niños en clases, no participaba en labores
agrícolas, faltaba el respeto a los maestros. Refiere que acude a la consulta para
solucionar su problema luego de haber cortado a su pareja la pierna en pleno acto
sexual. “El placer que me da maltratar a mi pareja es grande, pero a la vez tan peligroso,
ella me abandono, no puedo realizar una relación estable por este deseo”.
La madre: “Mi hijo siempre se ha sentido bien maltratando desde pequeño, me fijaba
como ponía cara de satisfacción al golpear animales y a sus amigos”
Examen mental: (Psicopatología-criterio de inclusión y exclusión)

Paciente alerta, se excita en forma repetida e intensa con el sufrimiento físico o

psicológico de otra persona. La persona está angustiada por su comportamiento o es
incapaz de funcionar a causa de este.

Diagnóstico: F65.52 Trastorno de sadismo sexual

Diagnóstico diferencial: F 60.2 Trastorno de la personalidad antisocial
Tratamiento: Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Fluoxetina 20
mg (10 pm)

Resultado de la atención: Repita 30 días