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SEMIOLOGÍA MÉDICA
TEXTO BASICO

UNIDAD: N°. Uno

TITULOS: INTRODUCCIÓN A AL SEMILOGIA.
OBJETIVOS: 1.- Definir la nomenclatura básica de la semiologia.
2.- Señalar la importancia clínica de la semiología.
3.- Indicar la Función el medico en la sociedad.

DESARROLLO:

DEFINICIONES.

SEMIOLOGIA: Palabra derivada del griego SEMEON que significa SIGNO, y LOGOS que
significa tratado o estudio. Es la parte de la Ciencia Medica encargada del estudio, indagación,
interpretación diagnostica de los síntomas y signos. Bien podríamos definirla también como la
rama de la Patología General que analiza los signos de las enfermedades con el objeto de
estableces un diagnostico.

PROPEDÉUTICA: Palabra originada del griego PROPOS que quiere decir ANTES, y
DEUTEROS que significa enseñanza, es el conjunto de reglas y maniobras por medios de las
cuales se llegan a establecer métodos y procedimientos para el estudio de un enfermo.

La Propedéutica estudia la totalidad de procedimientos destinados a obtener información

necesaria para establecer un diagnostico. A esta totalidad de procedimientos se les llama
SEMIOTECNICA.

SEMIÓTICA: Es la rama de la semiología que se ocupa de la interpretación diagnóstica de los

hallazgos obtenidos por cada uno de los procedimientos propedéuticos.

SÍNTOMA: Es una palabra derivada del griego SYMPTOMA cuyo significado quiere decir
LESION o INDICIO; se define como todo dato subjetivo acusado por el enfermo: Ejemplo:
Cefalea, mareo, náuseas, síntomas que el enfermo sufre y siente pero que no hay manera de que
el clínico lo pueda constatar objetivamente.

SIGNO: Es una palabra derivada del latín SIGNUS, que significa MARCA, se define como todo
objetivo que presenta el enfermo y que el médico es capaz de constatar por los sentidos.
Ejemplo: Una tumoración, la cual palpamos.

El síntoma en su concepción concreta es una manifestación subjetiva esencialmente y el Signo es

objetivo, sin embargo hay ocasiones en las cuales las fronteras entre signo y síntoma
desaparecen, se funden uno con otros y constituyen un substratum único, ejemplo: La fiebre; en
que el enfermo siente calor, manifiesta estar caliente, el medico puede constatarlo al tocarlo y
aun cuantificarlo con un termómetro.

SÍNDROME: Es una palabra derivada del griego SÍNDROME que significa CONCURSO o
AFLUENCIA, se define con el conjunto de signos y síntomas que se refieren en general a un
mismo padecimiento. Bien podría definirse también como el cuadro o conjunto sintomático con
una serie de síntomas y signos que existen a un tiempo y define clínicamente un estado morboso
determinado.

FISIOPATOLOGÍA: Es la ciencia que estudia las alteraciones funcionales con el estado de

enfermedad, y explica la razón de ser de todos los síntomas y signos.

ENFERMEDAD: Palabra derivada del latín INFIRMITAS, que significa alteración de la salud,
es el conjunto de fenómenos que se desarrollan en un organismo, originados por una causa
morbosa y la constituyen esencialmente tres requisitos; una alteración anatómica, otra funcional
y un agente causal.
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DIAGNOSTICO: Es una palabra derivada del griego DIAGNOSIS que significas

CONOCIMIENTO, se define como la clasificación exacta de una enfermedad en relación directa
con el agente causal y su fisiopatologico e integral Diagnostico Causal: Es aquel en el que se
encuentra la etiología del padecimiento perfectamente bien comprobado. Ejemplo: Neumonía
por Neumococo.

DIAGNOSTICO FISIOPATOLOFGICO: Es aquel en el que se precisa las alteraciones

fisiológicas ocasionadas por el proceso patológico. Ejemplo: Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Diagnostico Integral: Aquel que toma en cuenta el diagnostico causas, anatómico y / o
fisiopatologico de un enfermo. Ejemplo: Sífilis Terciaria con Insuficiencia Áortica e
insuficiencia Cardiaca Congestiva.

LA FUNDACIÓN DEL MEDICO:

La medicina tiene por finalidad la prevención y al Terapia de las enfermedades. Para poder
cumplir a cabalidad sus funciones, el medico necesita cada día mas conocimientos científicos
para así poder lograr con éxito su objetivo.

IMPORTANCIA CLINICA DE LA SEMIOLOGIA

Una vez que a manera de preámbulo hemos señalado aquella serie de conceptos y definiciones
importantes de la tecnología que hemos de emplear durante el desarrollo de esta asignatura, que
impone llevar a cabo el señalamiento de la importancia que tiene la semiología.

Lógicamente se concibe que el fin de la serie de maniobras y reglas que nos llevan al diagnostico
exacto de una enfermedad debe tener un orden razonable y práctico; a la vez, de esta manera el
objetivo inicial es el de obtener una historia clínica completa que sea de valor absoluto para
poder llegar al diagnostico. Las dos partes fundamentales de una historia clínica son: por una
parte el interrogatorio completo y bien dirigido del enfermo, y por otra parte, una exploración
física completa prácticamente realizada de una manera perfecta, de acuerdo a las normas que
mas adelante vamos a establecer.

El Binomio Interrogatorio y exploración física constituyen así la historia clínica que recibe este
nombre, naturalmente ya que es la serie de datos obtenidos clínicamente del enfermo. La
Historia Clínica coloca la medico en la posición adecuada para realizar un diagnostico clínico
basado en los datos de la misma. Este diagnostico clínico que puede ser único o múltiple, es la
base fundamental para solicitar aquella serie de datos llamados paraclínicos a los que el medico
encuentra frecuentemente, necesidad de recurrir, para llegar al diagnostico etiológico o causal de
la enfermedad. Estos exámenes paraclínicos son aquellos que como su nombre lo indica ayudan
a la clínica y son y son proporcionados en primer lugar por estudios laboratoriales, como son los
exámenes de la sangre, la orina, etc, En seguida por su importancia los exámenes o datos
proporcionados por gabinetes especiales como son los de la Radiología y algunos mas
especializados ejemplo, electrocardiograma, etc. También encontramos dentro de este capitulo
las aportaciones hechas por ciertos tipos de exámenes especializados que nos dan una visión
directas de ciertas cavidades como son las endoscopia, ejemplo: Broncoscopia, esófagos copia,
etc.

Tomando una vista panorámica de lo anteriormente dicho vemos como el medico hace uso
inicialmente de la exploración indirecta del enfermo, como es el interrogatorio en el que se
obtiene una idea exacta del principio y evolución de los signos y síntomas de la enfermedad,
posteriormente hace uso de todos sus sentidos, la vista, el tacto, el oído, el olfato, métodos
directos, para enseguida prolongar estos sentidos al análisis, por medios de instrumentos y
aparatos, de cada uno de los órganos, aparatos o sistemas.

Es precisamente el ejercicio mental, análisis concienzudo lo que lleva a la deducción del

diagnostico causal, fisiopatologico y final mente integral de la enfermedad que padece el
enfermo. Una vez conocida esta enfermedad servirá de base para realizar por una parte un

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pronostico adecuado del futuro de aquel enfermo y naturalmente, del tratamiento a realizar para
establecer la salud partida.

La medicina es una ciencia, pero a la vez un arte que persigue un fin, conocer la enfermedad que
sufre una persona para poder establecer un tratamiento, realizar un pronostico o evaluar una
incapacidad orgánica o funcional, ya sea pasajera o definitiva. Para realizar estos fines
necesitamos llegar a una capacitación técnica adecuada para encontrar la diferencia entre lo
normal y lo patológico. El conocimiento de la anatomía y fisiología normal es indispensable
para conocer la localización de los órganos, la función y las relaciones que existen entre uno y
otros, para que al encontrar una manifestación diferente de lo normal saber interpretarlo, buscar
el mecanismo de origen y el daño causado en los órganos, aparatos y sistemas. Tomando un
punto de partida estos enunciados debemos comprenderlos para lograr nuestro aprendizaje en el
difícil arte y ciencia del Interrogatorio clínico y del Examen físico. Tratando de interpretar en
una forma perfecta a nuestros enfermos contamos con una serie de conocimientos básicos.
Fundamentales a la vez, prácticos y sencillos, accesibles e inteligentes para llegar a dichos
conocimientos. El aprendizaje de estas reglas de una manera metódica y disciplinada es la única
manera de llegar al conocimiento y dominio de la SEMIOLOGIA, el buen clínico deberá tener
un espiritu observador, organizado y disciplinado para realizar de una manera perfecta estas regla
y normas fundamentales.

El estudio de la semiología permite al estudiante cambiar de ambiente y de material de trabajo,

es decir, al pasar del laboratorio de fisiología y sala de disección en donde trabaja con animales y
cadáveres, a las salas de hospital, en las cuales empieza a tener bajo su responsabilidad el
estudio, cuido y bienestar de los seres humanos para los que trabaja.

La medicina tiene por finalidad la prevención y la Terapia de las enfermedades. Para poder
cumplir a cabalidad sus funciones, el medico necesita cada día mas de conocimientos científicos
para así poder lograr con éxito su objetivo.

La función del medico consiste en la prevención, el diagnostico y la Terapia de las

enfermedades. Para llenar esta función, además delos conceptos Técnicos y Científicos, necesita
condiciones personales que permitan ejercer la Practica de su difícil profesión.

Como la práctica médica se basa en relaciones humanas todavía el ejercicio de la medicina es un

arte.

“La practica de la medicina, es un sentido mas amplio, incluye la relación global del medico con
su paciente. Es un arte basado en medicina creciente sobre las Ciencias Medicas, pero que
comprende mucho que todavía quede fuera del campo de Cualquier Ciencias. El arte de las
medicina y la Ciencia de la Medicina no son antagonistas sino Suplementarios uno del otro.

“El tratamiento de la enfermedad puede ser completamente impersonal; La aistencia del

paciente debe ser absolutamente personal”. No puede insistirse demasiado en la importancia de
la relación personal intima entre medico y paciente, pues en gran numero de casos el diagnostico
y el tratamiento depende directamente de ella: La incapacidad del medico joven para establecer
esta relación explica gran parte de su ineficiencia en la asistencia de pacientes.

“Lo que se denomina Cuadro Clínico no es sencillamente una fotografía de un hombre enfermo
encamado; es una Pintura impresionista del paciente rodeado por su hogar, su Trabajo, Sus
relaciones, Sus amigos, Sus alegrías, esperanzas y Temores.

“Así, pues, el medico que intenta cuidar de un paciente y descuida aquellos factores contribuyen
a la vida emocional del enfermo, tiene una actitud tan poco Científica como la tendría el
investigador que descuida controlar todas las condiciones que pudieran afectar su experimento.
El medico como a sus pacientes a fondo, y este conocimientos se compra a gran precio. Deben
prodigarse Tiempo, Simpatía y Compresión, pero la recompensa estará en el lazo personal que
constituye la Satisfacción máxima de la práctica de la medicina.

Una de las características esenciales del Clínico es su interés en la humanidad, por que le secreto
de la asistencia del paciente estriba en el interesarse en el paciente”. (1).
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El papel del estudiante en la práctica medica.
“El deseo de ayudar y aliviar el sufrimiento, motivo que impulsa a la mayoría de los estudiantes
de medicina a escoger esta carrera, los ayudara. También, a asumir el papel de medico cuando se
inician su trabajo clínico. El estudiante empieza a actuar como medico en cuanto empieza a
sentir preocupación por su enfermo; esto sigue siendo verdad aun cuando todavía el estudiante
no posee ni la suficiente práctica ni bastantes conocimientos médicos.

Los enfermo suelen atribuir al estudiante el papel de medico, simplemente porque éste viste la
bata blanca tan conocida, lleva el estetoscopio y se deja ver en compañía de otros médicos. Sin
embargo, lo mas importante de todo es el interés constante y genuino que le estudiante
manifiesta para los problemas y el bienestar de su enfermo; y este interés es el que despierta la
confianza del enfermo y su buena voluntad para colaborar durante el examen medico. Es
esencialmente a través de este tipo de relaciones donde el estudiante aprenderá cuales son los
derechos y obligaciones, tanto del medico como del Paciente “

“La medicina se ha convertido y esta convirtiéndose, cada vez mas, no cada vez menos en
ciencia de manera que el medico del mañana tendrá que ser mas científico y no menos. Sin
embargo, permanece el arte de la medicina, y el facultativo debe seguir siendo prudente y
comprensivo, y Tener respeto profundo por el paciente como ser humano.
“El secreto de tener éxito en la asistencia del paciente sigue estribando en interesarse en el
paciente “(3).
Es muy importante que el estudiante de medicina conozca el juramento Hipocrático, que a pesar
de su antigüedad es todavía un gran documento ético y que se atribuye tradicionalmente a
Hipócrates, medico que nació en la isla de Cos, el año 460 a. De J. El juramento dice:

“ Juro por Apolo el medico, Higeo y Panacea, por todos los dioses y todas las diosas a cuyo
Testimonio apelo, que yo, con todas mis fuerzas y con pleno conocimiento, cumpliré
enteramente mi juramento; que respetare a mi MAESTRO este arte como a mis progenitores;
que partirá con el sustento que le daré todo aquello de que tuviese necesidad; que considerare a
sus descendientes como a mis Hermanos Corporales y que a la vez les enseñare sin comprensión
y sin condiciones Este arte; que dejare participar en las doctrinas e instrucciones de toda
disciplina en primer lugar a mis hilos, luego a los hilos de mi Maestro y luego a aquellos que con
escritura y juramento se declaren escolares míos y a ninguno mas fuera de éstos. Por lo que
respecta a la curación de los enfermos, ordenare la dieta según mi mejor juicio y mantendré
alejado de ellos todo daño y todo inconveniente.

No me dejare inducir por las suplicas de nadie, sea quien sea, a propiciar un veneno o andar mi
consejo en semejante contingencia.

No introduciré a ninguna Mujer una prótesis en la vajina para impedir la Concepción o el

desarrollo del niño. Considerare Santos mi vida y mi arte; no practicare la operación de la
piedra, y cuando entre en una casa, entrare solamente por el bien de los enfermos y me abstendré
de toda acción injusta y no manchare por voluptuosidad con contactos de mujeres o de hombres,
de libertos o esclavos. Todo lo que habré visto u oído durante la cura o fuera de ella en la vida
común, lo callare y conservare siempre como secreto, sino me es permitido decirlo. Si mantengo
perfecta e intacta fe en este juramente, que me sea concebida una vida afortuna, y la futura
felicidad en el ejercicio del arte, de modo que mi fama sea alabada en todos los tiempos; pero si
faltara el juramento o hubiera jurado en falso, que ocurra lo contrario “.

También en el libro Titulado PRECEPTOS, de fecha Posterior a Hipócrates y posiblemente, obra

de uno de sus discípulos, se da el siguiente consejo; a todos igual. Pues donde esta el amor el
hombre esta también el amor al arte.

Un medico ejemplar de nuestra era como lo fue el Che decía:

“Siempre, pase por lo que pase en el mundo, el medico, por estar tan cerca del paciente, por
conocer tanto de lo mas profundo de su psiquis, por ser la representación de quien se acerca al
dolor y lo mitiga, tiene una labor muy importante, de mucha responsabilidad en el trato Social”.

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Nos toca ahora revisar lo correspondiente a la función del medico en la nueva Sociedad
Nicaragüense, lo que ha de ser el Nuevo medico en esta Sociedad nueva que estamos formando.
Decía el Che:

“Entonces, me di cuenta de una cosa fundamental: para ser medico revolucionario o para ser
revolucionario, lo primero que hay que Tener es Revolución”.

“Para un país en Revolución, como lo es Nicaragua que encamino su destino a través del que
hacer diario hacia la creación de un Nuevo estado, mas humano y mas justo, con el aporte de
todos los trabajadores, y que plantea como principios indeclinable.

“La salud como un derecho del pueblo “, el estudiante de medicina no puede quedar marginado
como un simple objeto pasivo de acumulación de conocimientos sino que debe participar como
un sujeto activo en ese proceso de transformación “.

“El medico de esta Nueva Sociedad no puede seguir Formándose alejado al medio que lo
Circunda. No resultan suficientes los conocimientos que puedan adquirir en las aulas,
laboratorios, durante el uso de medios audiovisuales por muy sofisticado que puedan ser estos, o
los conocimientos contenidos en los libros.

Incluso el trabajo formativo que se desarrolla en las Salas hospitalarias resulta en la actualidad
un marco demasiado estrecho y ligados a criterios demasiados biologiítas y anticuados, cuando
se los considera ala luz de los enormes progresos de las Ciencias Medicas, y de los desarrollos
Sociales que exigen que los Servicios de atención medica se expandan al conjunto de la
comunidad como imperativo emanado de la voluntad del pueblo que ha conquistado con las
armas en la mano su Verdadera Soberanía.

Por el contrario, la formación del Nuevo Medico Nicaragüense debe proyectarse mas allá de las
aulas, y de las Salas Hospitalarias, hasta incluir los hogares, las fabricas, las escuelas, las galerías
de las minas, ete “.

“El Nuevo Medico ha de comprometerse desde muy temprano en su formación, de manera

beligerante y consciente, con su tarea suprema: “La promoción y conservación de la Salud de su
Pueblo “.

LA ENTREVISTA MEDICA

INTRODUCCIÓN:

La entrevista médica y la relación con el paciente

La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo familiar es muy importante.
Para que esta relación sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que
van a enriquecer esta interacción.

¿Lugar dónde se desarrolla la entrevista?

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. Es
necesario disponer de algún grado de comodidad, privacidad, silencio, e iluminación.

Respecto al lugar, puede ser en una consulta, en el domicilio, junto a la cama del paciente en
el hospital, etcétera. Lo que es fundamental es tener condiciones adecuadas para lograr una
buena historia clínica (que es lo que se conoce como anamnesis) y entregar una atención de
calidad. No es conveniente hacer lo que se conoce como "consultas de pasillo", en donde el
médico es sorprendido en cualquier lugar por alguien que lo conoce, para preguntarle sobre
algo que lo aqueja.

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En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Esto hace
necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas del
caso, en el contexto del "secreto profesional". Es normal que durante esta conversación
quieran estar presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene
que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación con el enfermo
se puede ver interferida.

En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que lleguen
ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser
adecuada. Hay que tener presente que cuando se examina con luz artificial, especialmente
cuando la luz es algo amarillenta, podría no ser posible detectar una ictericia conjuntival que
esté comenzando.

El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo de poder
conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citación de los enfermos en un consultorio
debe estar debidamente planificado de modo de cumplir con cada tarea en forma eficiente y
no hacer perder tiempo a las personas que vengan después. El clínico debe tener el cuidado
de llegar sin atrasos a su consulta y darle a cada paciente la atención que necesita, sabiendo
ajustarse a los tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el tiempo se haga
escaso. Para hacerlo rendir al máximo, es muy importante saber llevar la conducción de la
entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando información que nada aporta
al diagnóstico, y saber en todo momento qué preguntar. Conviene tener presente que
mientras se efectúa el examen físico también se pueden precisar aspectos de la historia
clínica que estén todavía pendientes.

Actitud y preparación profesional.

El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad
necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones. También, y aunque parece
obvio decirlo, debe tener una preparación profesional adecuada. Si por algún motivo no se
siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa,
ya sea enviándolo a un especialista, o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su
problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un médico
aspectos muy importantes en su persona.

La entrevista médica.
Tomando contacto con el paciente.

En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su

nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la
persona entre con algún familiar. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener
frases de acogida que centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué
molestias ha tenido? ¿en qué le puedo tratar de ayudar? ¿en qué le puedo servir?

Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El médico debe ser capaz
de hacer sentir cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas.

El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas
adultas con las que no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la
relación es de "usted". Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal.
El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situación, y
también de la personalidad del médico y las circunstancias en las que está viendo al enfermo.
A veces puede convenir adoptar una actitud más "paternalista", en otras oportunidades es
mejor una relación más formal, la cual incluso puede progresar a un trato más informal si
surge espontáneamente. En todo caso, siempre debe existir una relación de respeto por ambos
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lados.

Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por el

riesgo de perder de perspectiva la relación médico-paciente. El médico no debe perder la
legítima "autoridad" que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones médicas.
La actitud del médico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que si la evolución
de la enfermedad no es buena, el paciente podría querer distanciarse del médico y hasta
adoptar una actitud de crítica.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Es fundamental, ¡saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin
ninguna limitación ya que desgraciadamente algunas personas "no paran de hablar" y sin
embargo, aportan poca información útil para el diagnóstico. Los primeros minutos deben ser
dejados para que el paciente exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta.
Posteriormente, en la medida que el médico se orienta respecto a los problemas, toma más
control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efectúa el examen
físico, todavía se pueden precisar algunos aspectos de la historia clínica. Es muy frustrante
para un paciente salir de la consulta pensado: "Este doctor, ni me escuchó". La conducción de
la entrevista médica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad
que conviene tener.

Saber qué preguntar

Al tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fácil que el alumno de medicina, cuando
está partiendo con su práctica clínica, se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que
habría que hacer y áreas que revisar. Incluso, es fácil que no retenga bien algunas de las
respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se comentó. No hay que
desesperarse por esto. Con el tiempo y más conocimientos, las cosas se van haciendo más
fáciles. Los clínicos con experiencia tienden a revisar los síntomas y los signos clínicos
sobre la base de síndromes y saben con qué se pueden relacionar distintas molestias. Esto los
lleva a retener y destacar algunos síntomas y signos que consideran muy importantes; en
cambio, otras molestias pueden dejarlas momentáneamente de lado. Al hacerlo así, tienen
claro qué conviene preguntar en cada momento. Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, se
investiga si podría tratarse de una hepatitis, de un cuadro biliar con obstrucción del colédoco,
una descompensación de una afección crónica del hígado, etcétera. Si se trata de una mujer
que consulta por dolor al orinar, las preguntas estarán muy orientadas a precisar si existe una
infección urinaria. Si es un hombre joven que presentó una deposición de color negro, el
interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva alta y se
investigan distintas condiciones que son capaces de dar esta manifestación. Como se puede
ver, en la medida que se van teniendo más conocimientos y se pueden analizar más en
profundidad algunos síntomas o signos importantes, la entrevista médica resulta más dirigida
y rinde más.

Saber cómo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo,
si se está analizando la evolución de un dolor determinado, más que preguntar: "¿no es cierto
que está con menos dolor?", convendría dejar abierta la respuesta: "¿desde la última vez que
nos vimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha disminuido?" El paciente no debe ser
influido en sus respuestas por el tipo de pregunta que se le formula.

Cómo tomar nota de la información que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el
médico efectúa mientras transcurre la entrevista. Esto interfiere el contacto ocular que es
conveniente de mantener. Además, el paciente se inhibe cuando nota que sus problemas van
quedando registrados en una ficha, a la que incluso pueden tener acceso otras personas. Es
comprensible que el médico quiera efectuar algunas anotaciones pero, ¿cuándo hacerlo? ¿en
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qué forma?

Mientras transcurre la entrevista es mejor hacer anotaciones muy breves, incluso en un

borrador, sólo para recordar los aspectos principales. Una vez terminado el examen físico,
mientras el enfermo se viste, queda un tiempo para escribir algo más definitivo en la ficha. Es
además el momento para escribir las recetas y órdenes para exámenes.

Qué dejar registrado en las fichas clínicas.

Cuando las fichas clínicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras personas, es
necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado. El médico debe mantener reserva con
la información que se le ha confiado. Si la persona está consultando en una Institución, la
responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de
una u otra forma participan en la atención (médicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc.).

Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias médico-legales. Frente a un
juicio, la ficha clínica pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los tribunales de
justicia. El médico debe dejar constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que
comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institución. El adjudicar
responsabilidades penales les corresponderá a los magistrados.

Cómo presentar la información.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se

menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los
antecedentes y finalmente se deja constancia del examen físico siguiendo un orden
establecido.

Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos

y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. Al respetar estos aspectos se
facilita la revisión de las historias clínicas. Ojalá el mal prestigio de la "letra de médico", se
pueda desterrar.

Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la
voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para
enriquecer la relación. No es posible lograr una buena comunicación si el paciente ve que el
médico está distraído, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas
telefónicas, etc. Además, es una falta de respeto.

La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que
tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y
así, distintos oficios y profesiones. También las personas tienen una imagen del médico. Esto
no significa que todos los profesionales de una determinada rama tengan que ser iguales.
Incluso la diversidad es buena ya que satisface distintas preferencias. Cada médico debe
aspirar por lo menos a irradiar una imagen con la que de confianza a sus pacientes.

Cómo recoger la información.

La información se obtiene a medida que se interactúa con el paciente. Es necesario saber

escuchar y saber formular preguntas. En clases se enseña un esquema que permite clasificar
la información según su naturaleza: lo que es propio de la enfermedad del enfermo, lo que
son antecedentes, etc.

Habitualmente, a medida que la conversación fluye, se aprovecha de preguntar sobre

aspectos relacionados. Por ejemplo, si la consulta es por tos, se preguntará por expectoración,
sensación de falta de aire, fiebre, etc. Es conveniente que la conversación sea fluida e

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hilvanada.

Tener un esquema para saber qué información obtener, es bueno. Incluso, cuando el médico
está muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi automática. En
la medida que se logra experiencia, es factible desempeñarse en condiciones más adversas
(en turnos, bajo presión de trabajo, etc.).

Obtenida la información, ésta se escribe en la ficha clínica siguiendo un orden determinado.

Esto permite encontrar posteriormente aspectos específicos sin tener que leer toda la ficha.
Conviene saber redactar y resumir. Una ficha no es mejor porque se escribió mucho, sino
porque contiene la información y se presenta en forma adecuada. Las descripciones muy
extensas, la mala redacción, la omisión de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la
presentación.

Los alumnos cuando están comenzando a ver pacientes.

Un aspecto que complica a los alumnos cuando recién están comenzando a ver pacientes es
la sensación que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser
motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se
les trata con respeto, e incluso, agradezcan el interés que se les muestra y la compañía que se
les entrega. Además, los alumnos pueden ayudar a los médicos tratantes en aspectos
específicos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clínica todavía
desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de
exámenes o alguna ayuda que se les solicita con relación a las fichas clínicas.

El examen físico

Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener presente los siguientes

aspectos:

Respetar el pudor del paciente.

Este es un aspecto muy importante. Hay que disponer de la suficiente privacidad que incluya
un espacio o rincón adecuado para que el paciente pueda sacarse y ponerse la ropa. Al
momento de examinar, conviene lograr un adecuado balance entre la necesidad de disponer
de un buen campo visual, y el debido respeto por el pudor del paciente o de la paciente. Para
lograr esto, se le permite al enfermo quedarse con algo de ropa, especialmente su ropa
interior. Se examina por segmentos, los que se descubren sucesivamente. En esta labor, una
sabanilla puede ser muy útil.

Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por una
enfermera o una auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el examen
ginecológico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar.

Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su
enfermedad. Al examinar, se debe ser cuidadoso de no producir dolor más allá de lo
estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y
esto producirá dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas más delicadas y otras
más toscas.

En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío,
especialmente en el invierno.

Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico.

Esto implica tener un lugar con una camilla, con suficiente privacidad, buena iluminación y
disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manómetro de presión,
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balanza, etcétera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico.

Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, está el caso de pacientes con infecciones que se
puede transmitir (p.ej., tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, etc.). Los médicos
están expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: usar mascarillas, delantal,
vacunarse, etc.

Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están
propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas
conducentes a evitar que se pueda transmitir alguna infección. Para esto es muy importante
lavarse las manos antes y después de atender a cada enfermo, y respetar las medidas de
aislamiento que estén indicadas (delantal, mascarilla, etc.). Esto es más importante aún en los
hospitales donde existen gérmenes de mayor virulencia.

Informar al paciente.

Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al
paciente más le interesa. Después de haber efectuado la anamnesis, el examen físico, y de
haber escrito algunas anotaciones en la ficha clínica, es necesario explicarle al paciente, con
la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronóstico asociado, y lo que
debe hacer. Las recetas deben ser claras. También es necesario preocuparse de llenar
formularios de seguros y licencias médicas.

El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la información,

especialmente en el caso de diagnósticos de mal pronóstico. Se debe tener la sensibilidad
suficiente para producir el mínimo de alarma o angustia. Aunque es cierto que el paciente
debe saber lo que tiene, no es necesario comunicarle todo en una sola sesión, "como un balde
de agua fría". Hay formas y formas de entregar la información, y eventualmente, se puede ir
preparando a la persona en distintos encuentros. Es conveniente trabajar estas situaciones en
conjunto con la familia, pero respetando la privacidad del paciente.

La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del médico también se van a

reflejar en la cantidad de exámenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los
controles que efectúa, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar
la mejor atención.

La despedida también es importante.

Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si se trató de una
consulta, se acompaña al paciente y a su acompañante a la salida.

Deficiencias en la Entrevista Médica

TABLA 1. Distribución de las deficiencias según acápites de la encuesta

Datos Generales
Historia de enfermedad actual
Desarrollo general de entrevista
Tipos de preguntas

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TABLA 2. Deficiencias en la historia de la enfermedad actual

Deficiencia
No define la parte de la semiografía
Transcribe incompleta la queja principal
No establece condiciones de aparición
No capta lo que dice el enfermo
Deja de investigar problemas importantes
Interrogatorio desorganizado
No establece cronopatograma
Acepta información sin cuestionamientos
No identifica claramente la queja principal
No insiste en datos relevantes
Insiste en datos irrelevantes
Interpreta erróneamente un dato
No precisa información confusa
No establece el tiempo de comienzo de la HEA
Preferencia por información secundaria y terciaria
No define nada de la semiografía

TABLA 3. Deficiencias en tipos de preguntas

Tipos de preguntas
Preguntas repetidas
Preguntas mal formuladas
Preguntas que inducen respuestas
Preguntas automáticas
Preguntas inseguras
Preguntas intrascendentes
Preguntas incomprensibles

TABLA 4. Deficiencias en los aspectos generales de la entrevista

Deficiencias
Interrumpir al enfermo
No identificarse
No tomar notas
Controlar demasiado la entrevista
Cambiar de tema antes de concluirlo
Demasiado rápido
Tutear al enfermo
Demasiado lento
Hablar más que el paciente
Entrevista monótona
No atender al enfermo
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Hablar simultáneamente que el paciente

LA ENTREVISTA MEDICA

INTRODUCCIÓN:

La función del médico es preservar la salud del individuo y de la comunidad; este ultimo
aspecto se refiere a la Medicina preventiva y tiene que ver con la educación popular en salud,
higiene y epidemiología etc.

Preservar la salud de una persona se refiere la Medicina curativa; esta función se lleva a
cabo a través de la relación directa, personal y afectiva del Médico y la persona enferma, esto es
la RELACION MEDICO = PACIENTE.
Esta relación se inicia con la entrevista el médico conoce el malestar, el padecimiento del
paciente, el cual lo expresara con sus propias palabras, las que dependerán de su nivel cultural,
su personalidad, experiencias o conocimientos previos sobre sus problemas, sus creencias etc;
de tal manera que la forma como se realizara la entrevista variara de paciente a paciente y
dependerá fundamentalmente de la pericia del médico para conducirla.

Es importante aclarar desde ahora que la entrevista médica no es la historia clínica. Esta
ultima esta constituida por un conjunto de información obtenida a través de la anamnesis
(interrogatorio), el examen físico y los exámenes complementarios; en otras palabras la historia
clínica es un documento o formato en donde se recoge la información básica necesaria para el
diagnostico de los problemas de salud de un paciente.

La entrevista médica es un proceso, un método que como tal tiene sus técnica y
procedimientos, es de estos aspectos que hablaremos, en este momento iniciaremos enfatizando
la importancia de la entrevista, explicaremos como podemos hacer de la entrevista una prueba
científica, luego describiremos las técnicas y procedimientos para realizar una buena entrevista,
haremos énfasis en la primera entrevista y el adecuado para realizarla; a través de ejemplos
señalando las diferentes preguntas que utilizan durante la entrevista como son: las preguntas
abiertas, las preguntas de opción múltiple, las técnicas de facilitación etc, y por ultimo
señalaremos la importancia de las aclaraciones , confrontaciones, referente a la “Entrevista
Difícil” y la historia clínica.

LA ENTREVISTA COMO PRUEBA CIENTÍFICA.

Estando un grupo de médicos en una discusión sobre la enfermedad de su paciente, se dio

una contradicción entre dos médicos sobre los síntomas que el paciente había manifestado en
diferentes entrevistas realizadas, la contradicción surgió sobre si el paciente presentaba o no
“Melena”, este término significaba evacuación de heces negras, como alquitrán, pegajosas y
fétidas; y se produce por la presencia de sangre en las heces, generalmente sugiere sangrado de
esófago, estomago o duodeno.

Como los médicos no se ponían de acuerdo y dada la importancia que reviste la presencia
o no de dicho síntoma, el médico responsable de dirigir la discusión decidió interrogar al
paciente y se dirigieron todas a la sala donde este se encontraba, luego de saludarlo y explicarle
a que llegaban le preguntó: Don Juan alguna vez a defecado de color negro como alquitrán? No
nunca contesto don Juan asustado. Entonces el médico que si afirmaba que don Juan tenia
melena, molesto le dijo; pero cuando yo le pregunte que si defecaba oscuro, usted respondió que
si. Y don Juan respondió claro es que yo me levanto oscuro todos los días a defecar.

Anéctodas como las que acabamos de narrar ocurre a diario en nuestros hospitales, todo
por que no usamos el lenguaje correcto cuando hablamos con el paciente.

Coulehan y Block afirman, en su libro “Principios de interrogatorio Médico”; la

entrevista médica es un arte que se aprende mejor practicando las habilidades especificas. Ha
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este le podemos agregar que la entrevista médica es un instrumento muy valioso en el estudio de
la persona enferma; muchos médicos afirman que el 50% al 75% de los datos necesarios para el
diagnostico de un enfermo son proporcionados por la entrevista médica y en algunos casos el
porcentaje es mayor; como en el caso que a continuación presentamos:

Dr. Que es exactamente lo que quiere decir con dolor migrañoso?

Pte. Los dos últimos dolores de cabeza no fueron tan intensos, pero los que tuve antes
incluso me provocaban vómitos y me daba mucho frió.

Dr. Con cuanta frecuencia le dan estos dolores de cabeza.

Pte. Tuve dos fuerte en un lapso de 15 días, luego descanso durante varias semanas,
después vinieron los que tuve la semana pasada, que no me hicieron vomitar, pero si tuve que
estar en cama.

Dr. Los dolores le ocurren casi cada semana, cada mes o cada dos meses?

Pte. Me dan con mucha frecuencia; en los últimos meses a aumentado la frecuencia, en
promedio serán quizás uno o dos por mes.

Dr. Cuando le da este dolor, exactamente donde le duele?

Pte. Me empieza aquí y luego se me extiende; algunas veces me duele solo un lado de la
cara y otra veces el lado contrario; pero siempre se empieza aquí en la nuca.

Dr. Siente algo en los ojos antes que le empiecen los dolores.

Pte. Veo borroso y me molesta la luz.

Dr. Ambos ojos o uno?

Pte. Tengo que retirarme, como subir acostarme a mi cuarto, cerrando todo y
cubriéndome con un cobertor.

Dr. Que es lo que siente con la luz cuando tiene el dolor de cabeza.

Pte. Me molesta la misma luz, como si me deslumbrara; la luz en si me molesta.

Dr. Que cosas son las que no puede hacer con el dolor?

Pte. No puedo hacer absolutamente nada. Cuando tengo el dolor tengo que acostarme,
generalmente vomito y me da mucho frió, siento que me estoy congelando aunque afuera haga
calor. El vomito generalmente es escaso.

Dr. Hay algo que le desencadene estos dolores?

Pte. No nada de repente me empiezan.

No existe prueba especifica para determinar si la etiología de la cefalea es vascular (Migraña).

Solo un interrogatorio cuidadoso y preciso hará la distinción entre migraña y cefalea por
contractura muscular. Por lo tanto podemos afirmar que en este el 100% de los datos útiles para
el diagnostico lo provee la entrevista. Si observamos en el ejemplo anterior el médico pregunta
todos los detalles del problema del paciente, la cefalea, estos detalles son los que estudiaremos
mas adelantes como las “Características” de los síntomas.

Además de este ejemplo que explicaremos hay muchos otros casos donde el valor de los datos
anamnesicos es importantísimo, entre estos podemos mencionar; “La angina de pecho”, la
insuficiencia cardiaca izquierda en su etapa inicial, etc. Por lo tanto todo tiempo que se advierta

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en la adquisidad de las destrezas y habilidades para dominar el arte de la entrevista, será bien
justificado y además bien compensado por los frutos que provee.

Así pues, aunque el avance científico tecnológico de la medicina es muy importante, no se

puede sustituir, en la gran mayoría de casos, la importancia que tiene realizar una buena
entrevista médica.

A pesar de lo que hemos mencionado de la importancia de la entrevista debemos recordar que la

información obtenida por este método se basa en sensaciones corporales, emociones,
necesidades, deseos, temores, creencias, preocupaciones por el futuro, experiencias pasadas,
relaciones etc. Por que siempre es subjetiva, no esta sujeta a mediciones y conlleva una carga
efectiva; así siempre ha sido, seguirá siendo y no puede ser de otra manera. Es debido a esta
subjetividad que muchos médicos le restan importancia a la entrevista como método “científico”
para el estudio de un enfermo. Sin embargo depende del mismo médico hacer lo menos
subjetivo posible esta información, para eso como cualquier otro instrumento científico, el
clínico debe ser lo mas objetivo, preciso, sensible, especifico y reproducible posible al realizarla
la entrevista y hacer sus observaciones sobre la historia de la enfermedad del paciente.

OBJETIVIDAD:

Que significa ser objetivo al entrevistar a un paciente y hacer su historia clínica. Objetividad
significa eliminar las propias creencias y prejuicios ante de hacer observaciones; implica
eliminar sesgos o distorsiones sistemáticas de las observaciones que hacemos; otras palabras que
significan objetividad son exactitud y validez. Sus observaciones deben corresponder a lo que el
paciente realmente sintió o experimentó.
Si, por ejemplo, empieza usted la entrevista esperando oír el cuadro típico de determinada
enfermedad y descarta datos que el paciente le da por que no esta siendo objetivo. Analizaremos
éste.

Dr. Hola soy el Dr. X. Es usted la señora y?

Pte. Si me da gusto conocerlo.

Dr. Que molestias ha tenido?

Pte. Me he ido para abajo en los último años parece que nada me esta funcionando.

Dr. Que es lo que mas le molesta?

Pte. Mis piernas me duelen constantemente. El dolor ha aumentado tanto que no me deja
dormir.

Dr. Tiene problemas para respirar?

Pte. No, ninguno, respiro bien. Es el dolor de las piernas que me atormenta.

Dr. Todavía fuma?

Pte. Si, con este dolor volví a fumar buscando alivio; pero fumo menos de media cajetilla al día.

Dr. Ha tenido dolor en el pecho?

Ahora preguntémonos; cual es la queja principal de esta paciente?, condujo bien el médico esta
entrevista?.

La queja principal de esta paciente era el dolor de las piernas. El médico la ignora, el
abordo síntomas respiratorios por que sabia que la paciente tiene una enfermedad pulmonar
crónica y esperaba encontrar estos síntomas por lo tanto no fue objetivo. Esto no es científico y
puede llevarlo a errar el diagnostico y además, es muy probable que la paciente se sienta

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ignorada, cuando un paciente se siente ignorado, tiende a decir cada vez menos y puede perderse
datos vitales para hacer el diagnostico.

Así es como el mismo médico puede responder de manera mas adecuada:

Dr. Que es lo que mas le molesta?

Pte. Mis piernas me duelen constantemente. El dolor ha aumentado tanto que ahora no me
deja dormir.

Dr. Dolor en las piernas? Dígame mas sobre eso.

Pte. Bueno ha empeorado tanto que ahora con trabajo camino media cuadra.

Dr. Quiere decir que el dolor la obliga a detenerse?

Pte. Si, eso es exactamente lo que me pasa y cuando me detengo mejora un poco; pero no
se me quita por completo. Aun por la noche cuando estoy durmiendo, me despierta, es un
dolor verdaderamente intenso.

Ahora si el médico ha prestado atención al problema que queja al paciente. En detalles

condiciones ella puede aportar voluntariamente detalles importante sobre el dolor de piernas, que
sirven no solo para el diagnostico; sino que también le ayuda a sentirse comprendida.

La capacidad de ser OBJETIVO requiere, en primer lugar, de escuchar atentamente y

luego, ser capaz de retroalimentar al paciente con la información que el mismo proporciono; en
otras palabras, uno hace sentir al paciente que realmente escucho lo que dijo.

1.INTERPRETACIÓN vs. OBSEVACIÓN: La interpretación es un método de “taquigrafía”

necesario para pensar y hablar rápido en medicina; pero si interpreta prematuramente el
síntoma puede perder la información que orienta al diagnostico correcto. LA
INTERPRETACIÓN AFECTA LA OBJETIVIDAD; como por ejemplo en el siguiente caso:

1-Dr. Cual es su problema?

Pte. Un dolor en el pecho, aquí exactamente (se señala con un dedo la parte media del
esternón)

2-Dr. Hábleme mas sobre eso.

Pte. Bueno, tengo un año aproximadamente de padecerlo, al inicio me daba retirado; pero
ahora es mas frecuente.

3-Dr. Ha padecido del corazón?

Pte. No se, creo que no, pero ahora tengo miedo de este dolor por eso vine.

4-Dr. Padece de palpitaciones?

Pte. Algunas veces, cuando el dolor es fuerte; pero no son frecuentes.

5-Dr. Ha padecido de dificultad para respirar?

Pte. No.

6-Dr. Cuando realiza algún esfuerzo se le dificultad respirar?

Pte. No.

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Analice el ejemplo anterior y opine sobre la forma y el orden en que se realizan la
preguntas. La pregunta número 3 es la mas adecuada para continuar esa entrevista, esas
preguntas y las siguientes van orientadas a investigar si el paciente padece enfermedad del
corazón. Por que cree usted que el médico las hace? Era ese el momento de la entrevista para
realizar dichas preguntas?.

En este ejemplo se observa claramente que el médico trata de orientar si hipótesis

diagnostica hacia un problema cardiaco, esto en la practica es muy frecuente; pero es peligroso
pues se puede información valiosa para realizar el diagnostico. En este caso la pregunta número
3 es inadecuada, la pregunta debió ser dirigida a describir mejor las características del dolor, ya
que con los datos expresados por el paciente, hasta ese momento, no son suficientes para pensar
que pueden ser de origen cardiaco. Es decir el médico interpreto prematuramente por lo tanto no
fue objetivo. Estas preguntas pudieron haberse hecho mas adelante en la entrevista, después que
el paciente describiera bien las características del dolor.

Realizar este tipo de interpretaciones, además de errar en el diagnostico, puede conducir a

someter al paciente a pruebas diagnosticas innecesarias, con la consiguiente repercusión
económica para el mismo.

2. REALIZACIÓN:

La segunda característica de un instrumento o de una medición científica es la precisión,

termino que indica, cuanto se acerca la observación al valor real.

En la precisión no influyen perjuicios sistemáticos que a propósito nos desvíen en una

dirección o en otra; si no los errores no sistemáticos producidos al azar, por la obtención de datos
vagos, por no saber escuchar o por prestar poca atención a los detalles.

Al hacer una historia clínica, las unidades básicas de observación son las palabras; el
paciente las usa para describir y comunicar al médico las sensaciones que percibe. Las palabras
son mediciones verbales que caben ser atendidas con exactitud, por que deben ser lo menos
ambiguas posible y precisarse tanto como sea necesario.

Veamos el siguiente ejemplo:

Dr. Hola señor Martínez, soy el Dr. Ramírez, me gustaríamos que inicie cual es su
problema .

Pte. Desde hace algún tiempo vengo presentando un cansancio que no me deja hacer nada.

Reflexione y responda: si usted fuese el doctor cual seria la siguiente pregunta que
realizaría? Anótela en su cuaderno.

Para un determinado paciente CANSANCIO puede significar, dificultad para respirar, o

que le falta aire, para otros que no tienen deseo de realizar actividad física, o incluso que sufre de
demasiado sueño. Por lo tanto aunque el médico pueda haber escuchado con exactitud que el
paciente estaba cansado, no sabrá realmente lo que trata de expresar, a menos que lo de
suficiente detalles como para distinguir entre disnea, debilidad muscular y somnolencia.

Pues bien, estimado lector, como habrá de deducir, la pregunta que el médico debe realizar
para continuar la entrevista, en el ejemplo anterior, debe ir dirigida a aclarar lo que el paciente
quiere decir con cansancio. Por ejemplo: a que se refiere con cansancio? Cuando dice
cansancio se refiere a que le falta el aire, o que le faltan fuerzas, o que tiene mucho sueño.

3. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD:

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La sensibilidad de una prueba expresa su capacidad para detectar los casos reales de
determinada enfermedad; a mayor sensibilidad, mayor será el número de casos detectados por
repuestas positivas a la prueba. Por otro lado, la especificidad se refiere a la capacidad de la
prueba para descartar la enfermedad en personas normales. A mayor especificidad mayores
serán las posibilidades de identificar, sin errores, a las personas que verdaderamente que no
padecen esa enfermedad, basándose en un resultado negativo a la prueba. Prácticamente ninguna
prueba, en medicina, alcanza 100% de especificidad y sensibilidad; ciertamente la entrevista
médica no le dará ese grado de información definitiva.

Un síntoma puede ser muy sensible; por ejemplo la tos en el caso de la neumonía; pero
nada especifico, decenas de enfermedades causan tos. O puede ser relativamente especifico, por
ejemplo, dolor nocturno en epi y mezo gástrico, que cede con la ingestión de alimentos,
generalmente sugiere ulcera duodenal; pero poco sensible, la mayoría de las personas con ulcera
duodenal no presentan este síntoma. Esta falta relativa de especificidad y sensibilidad de los
síntomas individuales es una de las razones por la que los médicos tienden a minimizar el valor
de la historia clínica y se “apresuran” a ordenar exámenes “mas específicos”. Sin embargo el
síntoma individual no es la unidad básica adecuada sobre la cual basar nuestras decisiones,
manejamos, mas bien complejos sintomáticos, patrones o cuadros clínicos. Tomamos en
consideración la detallada reconstrucción de la enfermedad, y no afirmaciones aisladas sobre
síntomas individuales.

Aun cuando la “historia clínica complementa”, no da toda la información, generalmente

constituye la mayor parte de la misma; reduce notablemente el margen de posibles
enfermedades, y apoya solo aun pequeño número de hipótesis para ser confirmadas o
descartadas, con la exploración física y otros estudios. Un interrogatorio médico conducido
proporcionara una base de datos firmes ( y grande ) sobre la cual diseñar un plan diagnostico
eficiente ( y corto ). Sin embargo para lograr este resultado el médico debe abocarse a esta tarea
con objetividad y precisión; la sensibilidad y la especificidad real de un complejo sintomático es
verdaderamente irrelevante k en una situación dada, si el instrumento a través del cual se
obtienen los datos ( el médico ) carece de exactitud y precisión.

REPRODUCIBILIDAD:

La reproducibilidad debe ser otra característica importante de las pruebas “científicas”,

entre las cuales se incluye el buen interrogatorio médico. Debe tomar en cuenta algunos
aspectos de la naturaleza humana y del proceso de interacción. Al atender a un paciente en el
hospital, con frecuencia que tres o mas observadores obtienen tres o mas “versiones” diferentes
de la historia clínica de el. Casi siempre las diferencias no serán significativas; pero algunas
veces pueden ser cruciales.
Por ejemplo uno solo de los cuatros observadores podría haberse dado cuenta que el
paciente ha presentado sangrado rectal recto, intermitente, durante los últimos y sistemas si, por
ejemplo, el paciente ingreso por un dolor torácico le dio pena mencionar espontáneamente lo del
sangrado rectal, de manera que esta información se obtendrá únicamente una pregunta directa.
Por supuesto que, tal como en el laboratorio datos que cambian de manera tan drástica resultan
sospechosos, es por eso que la reproducibilidad es una característica de alto valor en las pruebas;
su aparente falta en los datos que da el paciente hace que muchos médicos cuestionen la validez
del interrogatorio. Por supuesto que incluye el hecho de que los distintos instrumentos para
tomar la historia clínica (los médicos), manifiestan diferentes niveles de exactitud y precisión.

Otras razones por las cuales diversos observadores pueden obtener distintos datos en
tiempo diferentes son:

1) los pacientes acuden al hospital o al médico con una serie de síntomas; pero
frecuentemente sin un indicador sobre cuales tienen mayor o menor importancia para
señalar la gravedad de la enfermedad subyacente. Una cefalea intensa puede causarle al
paciente mas dolor que el edema repentino de la pierna izquierda; pero este último puede
deberse a una obstrucción linfática causada por un cáncer metastático mientras que la
cefalea puede no tener ningún significado patológico. Cada vez que un paciente es
interrogado y proporciona su información se da cuenta de que tiene mayor importancia

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para el entrevistador. De alguna manera el paciente aprende a agrupar sus síntomas de
manera que le resulten mas interesantes o medicamento mas relevante al Doctor.
Por lo tanto es probable que observadores posteriores obtengan una historia mas fluida y
consistente, o al menos diferente que el entrevistador inicial.

2) el paciente puede aprender a dar importancia a cosas a las que inicialmente le había dado.
La persona puede haber olvidado su primer episodio de sincope, o considerado que un
padecimiento que sufrió tres años antes no tiene padecimiento alguno con su
padecimiento actual. Presentarle atención a los síntomas y repetirlos hará que el relato se
vuelva más coherente y refrescara la memoria del paciente o quizás favorecerá que
relacione nuevos datos. Por lo tanto, es probable que observadores posteriores recojan
información completamente nueva que el paciente no había mencionado antes.

3) Los enfermos “organizan” su enfermedad de manera que tentó sentido para ellos, antes
de acudir al médico. Posiblemente han tratado ellos mismos de deshacerse de sus
síntomas o han pedido consejos a familiares y amigos.
En este proceso, los pacientes construyen algunas hipótesis sobre cual es el problema,
basándose en sus experiencias personal y en otras fuentes de información. En
consecuencia, los pacientes tienden a relatar su padecimiento de manera congruente con
su hipótesis; pondrán énfasis en los síntomas que apoyen su teoría y minimizaran u
olvidarán los que no los hacen. En otra palabras, los datos primarios están filtrados por la
hipótesis y las creencias del paciente. En el curso de distintas entrevistas con diferentes
médicos que tratan de orientar el flujo de información hacia hipótesis médicas, las
conjetura del paciente puede modificarse, y cuando la información primaria se filtra a
través de una serie distintas de creencias, los datos primarios pueden también variar,
pueden aparecer los ignorados u olvidados.

4) Una cuarta razón que hace se obtenga historias diferentes en distintos tiempos, es que el
paciente simple y llanamente haya decidido “Cambiar su historia”. Los estudiantes en
medicina y aún los recurren con frecuencia a esta razón, cuando los disgusta el paciente o
cuando no encuentran una explicación razonable para sus síntomas. Aunque es cierto que
algunos pacientes si cambian su información este factor explica con mucha menor
frecuencia el por que de los síntomas “Cambiantes”, que los factores que consideramos
anteriormente.

5) Finalmente es claro que las destrezas del entrevistador juegan un papel importante; un
médico que ENFATIZA con su paciente y hace preguntas abiertas, tiene mas
posibilidades de obtener un cuadro exacto que el que hace las preguntas por rutina. En
términos generales, las habilidades del entrevistador para maximizar la objetividad y
precisión reducen el riesgo de obtener historias que den “falsos positivos” o “falsos
negativos”.

EL PROCESO DE LA ENTREVISTA.

La PRIMERA ENTREVISTA. La primera entrevista es muy importante ya que aquí el

paciente se forma la primera impresión sobre el médico y esta impresión influirá en la
relación futura entre dicho paciente y el médico, o usted como entrevistador. En pocas
palabras, si la primera impresión es buena es decir, el paciente se siente escuchado,
comprendido, si percibe el deseo de ayudar de parte del médico, se establecerá una
adecuada relación médico- paciente y la cooperación del paciente durante la entrevista y
su plan terapéutico, será satisfactoria. Por el contrario si mostramos prisa sino
demostramos empatía por el paciente este no adquirirá la confianza necesaria en el
médico y mucha información puede ser omitida, además coopera poco en su plan
terapéutico.

PARA EMPEZAR:

1) Proporcione privacidad a la entrevista; por ejemplo si otro enfermo comparte el cuarto

con su paciente, cierre las cortinas que separan las camas; si el paciente queda deambular
sin dificultad quizás convenga que lo entreviste en un consultorio o en una sala de espera,
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si esta última puede proporcionar mas privacidad. En caso de que el paciente tenga
visitas, puede sugerirle que esperen afuera o de preferencia regrese usted mas tarde.

2) Antes de empezar asegurarse de que su paciente este lo mas cómodo posible, trate de
colocarse en una posición que facilite la comunicación. Si es necesario cambie la silla de
lugar; trate de colocarse al mismo nivel que el enfermo, pues esto ayuda a mantener un
buen contacto visual durante la entrevista. A veces resulta más cómodo sentarse al lado
del paciente y no frente a el; esto permite conservar el contacto visual; paro también
proporciona la oportunidad de mirar fijamente a la persona pues esto solo lo hará sentirse
incomodo; siempre se debe romper, en forma natural, por momentos.

3) COMO EMPEZAR: Al iniciar la entrevista tome en cuenta estas sugerencias:

a) Preséntese y explique su papel. Si es estudiante de medicina, preséntese como tal,

como un “médico estudiante” a demás de ser sincero sin usurpar la del “Doctor”
o “Consultor”, también esta definiendo su “Contrato” con el paciente.

b) Nunca empiece diciendo al paciente “Me pidieron (o me mandaron) que hiciera

una historia clínica y un examen físico”. Una frase de esta naturaleza solo hará
que el o ella, sienta que no sienta interés real en su persona y empezara la
entrevista por el camino equivocado. Quizás no sea cierto que no esta haciendo la
historia por su propia iniciativa pero es mejor iniciar así: “Me gustaría conversar
con usted, para saber por que esta aquí y quisiera examinarlo después”. Al
presentarse de esta manera debe también asegurarse de que el enfermo haya dado
su consentimiento para que continué; hacerlo así, demostrará su interés y respeto
por la persona.

b) Al iniciar la entrevista infórmele al paciente que hará algunas anotaciones, y

explicarle porque, así el sabrá que hará con la información que le de. Sin
embargo trate de evitar que sus anotaciones controlen la entrevista, pues si intenta
anotar al pie de la letra todo lo que el paciente dice este sentirá que esta siendo
“interrogado” y no entrevista. Al estar concentrado en las anotaciones, el
contacto visual se ve muy limitado y es probable que pierda los aspectos de la
comunicación no verbal, lo cual dificulta el establecimiento de la armonía y hará
que pierda información útil sobre la persona. Cuando este tomando notas levante
la mirada con frecuencia; así demostrara interés en la persona y en lo que esta
diciendo. Al adquirir experiencia aprenderá que solo es necesario anotar,
ocasionalmente una frase o una palabra, después de recordar, sintetizar y
reconstruir la historia.
c) Algunas veces se recomienda iniciar la entrevista conversando sobre algún tema,
ajeno al problema médico, que tenga interés común para el médico y el paciente.
Generalmente es un comentario sobre alguna noticia, sobre el clima o sobre los
problemas cotidianos; de esta manera se crea un ambiente de confianza y el
paciente puede motivarse para hablar espontáneamente. A demás sirva para
quitar, un poco de la tensión que lleva el paciente. Como decimos popularmente,
sirve para romper el hielo.
d) Con que tipo de preguntas iniciamos la entrevista? La pregunta que inicio la
entrevista es una pregunta abierta o pregunta de final abierto. Una pregunta de
final abierto es aquella que invita al paciente a explicar su problema con libertad,
es decir podrá iniciar de la pregunta que el paciente elija. Son eje, de preguntas
abiertas las siguiente:

- En que puedo ayudarlo?

- Dígame cual es su problema
- Que le hizo venir al médico
- Cuénteme su problema.
- Que lo trajo al hospital
- Cual es el motivo que lo hizo venir a la consulta?

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La repuesta a estas preguntas es muy variable, algunos pacientes harán un relato de su
problema mas o menos completo; otros, incluso, responderán con un diagnostico, otros
responderán de forma evasiva o defensiva, etc. Veamos algunos ejemplos.

EJEMPLO NÚMERO 1:

Dr. Dígame, cual es su problema?

Pte. Pues doctor hace una semana inicie a sentirme como decaída,
esto me sucedió en la mañana. Por la tarde de ese mismo día
presente calentura; pero antes me dieron unos escalofríos intensos
y después me sentí hirviendo, me sentí tan mal que cogí cama y
pase toda la noche así, hasta como a la una de la mañana que
sucede de calentura y logre dormir. Al día siguiente pase nada
como si nada había pasado, entonces no loe di importancia. Luego
el miércoles repitió la calentura igual a la vez anterior; el jueves
no me dio el viernes se volvió a presentar, ayer sábado no me dio,
pero hoy ya siento que me esta entrando de nuevo, entonces me
preocupo y vine a consultarlo.

EJEMPLO NÚMERO 2:

Dr. Cuénteme su problema.}

Pte. Tengo un dolor de cabeza que no me aguanto?

EJEMPLO NÚMERO 3:

Dr. Cual es el motivo que lo hizo venir a la consulta?

Pte. Soy diabético.

EJEMPLO NÚMERO 4:

Dr. Que lo hizo buscar atención médica?

Pte. Pues mis hijos me trajeron, yo no quería venir.

Como se puede observar la repuestas pueden ser muy variables y están en dependencia de
muchos factores tales como; el estado de animo del paciente, la personalidad del mismo, la
enfermedad que padece, y el conocimiento que de ella tenga, el nivel cultural del paciente
etc.

Analicemos rápidamente los ejemplos anteriores.

En el número de paciente hace un magnifico relato de su problema, es notorio la facilidad de

expresión del paciente. Estos pacientes generalmente brindan mucha información de forma
espontánea y no constituyen un problema para el entrevistador.

En el eje. 2 el paciente responde con una frase: “Tengo un dolor de cabeza que no aguanto”,
en estos casos hay que tratar de motivar al paciente para que continué habiendo, siempre con
preguntas abiertas, tales como: “Además del dolor de cabeza tiene alguna otra? “hábleme
más sobre eso”, etc.

Recordemos que la información que el paciente brinda espontáneamente es mas veraz que la
que surge como repuesta a una pregunta especifica. En el tercer eje. El paciente responde
con un diagnostico “soy diabético” esto es muy frecuente en la práctica médica, cuando el
paciente sufre una enfermedad crónica como la Diabetes Mellitus; pero con esta repuesta no
queda claro por que consulta. Recuerden que tenemos que ser objetivos y precisos al realizar
la entrevista, es decir, tenemos que describir lo que el paciente siente. Una forma en que

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puede responder el entrevistador en este caso es la siguiente: “Así que es diabético; pero en
estos momentos que malestar tiene?”.

En el último eje, el paciente responde a la defensiva, es muy probable que se encuentre

enojado por haber sido “obligado a ir al médico”. La razón por la que se encuentra en ese
estado es desconocida para nosotros y puede deberse a muchos factores.

En estos casos es mas necesario mostrar empatía por el paciente. Una manera de proceder
podría ser la siguiente: así que no quería venir; paro si sus hijos lo trajeron es por que lo
quieren y están preocupados por su salud; me puede decir si siento algún malestar?.

Como se puede observar en los cuatro eje, la razón de esa primera pregunta es que el paciente
exprese sus quejas o motivos para buscar ayuda médica, a esto se le denomina “MOTIVO
DE CONSULTA O QUEJAS PRINCIPALES” del paciente y forma parte de la historia
clínica del paciente.

También podemos observar que independientemente de la repuesta que de el paciente el

objetivo de esa primera pregunta es siempre el mismo: “QUE EL PACIENTE EXPRESE
LIBRE Y ESPONTÁNEAMENTE SU PROBLEMA”.

Como continuar la pregunta?

Una vez iniciada la entrevista tenemos que hacer que el paciente se mantenga hablando la
mayor parte del tiempo, recuerden” la información debe surgir espontáneamente del
paciente” para lograr este objetivo nos valemos de las siguientes técnicas o procedimientos:

1- usar preguntas de facilitación o mejor dichas técnicas facilitadoras. Estas consisten en

expresiones verbales y no verbales que motiven al paciente a continuar hablando
libremente sin especificarle un tópico o tema. Son técnicas facilitadoras las siguiente: El
silencio atento, el silencio que demuestra interés, que presta atención a lo que el paciente
dice, motiva al paciente que siga hablando para que el silencio se motivador tiene que
acompañarse de expresión corporales y gestos por parte del médico, por eje, inclinar el
tronco hacia delante, realizar movimientos afirmativos con la cabeza, fruncir el ceño
(entrecejo) etc. Estas expresiones demuestran que se esta presentando atención a lo que el
paciente dice y por lo tanto lo motivan a que continué hablando.

También son técnicas facilitadoras las expresiones administrativas tales como aja; Uhum/ ;
Ah, h; Eh? Etc.

Puede ser “palabras o frases cortas” tales como: siga, y que mas? Alguna otra cosa?, dígame
cual es su problema?
Pte. Un dolor de cabeza que no aguanto.
Dr. Aja, y que mas? (facilitación).
Pte. Bueno, cuando tenga el dolor me dan nauseas.
Dr. Así que le dan nauseas. (facilitación).

2- otro tipo de preguntas que utilizan para producir la entrevista son las preguntas abiertas
para temas específicos, estas son las preguntas Q,C,D, (Que, Quien, Como, Cuando,
Donde).

Donde: Exactamente en que parte de su cuerpo?

Que: Que siente?
Cuando: Cuando le sucede? (inicio, duración, fluctuación, frecuencia).
Por que le ocurre? Que lo provoca? Y también a que cree que se deba.
Quien: Quienes son afectados por el (consecuencias para el enfermo y otras personas.

3- Preguntas de opción múltiple o menú. Son útiles cuando el paciente no puede encontrar
palabras para expresar ciertas características; por eje. Describirá este dolor como agudo,
apagado, quemante u opresivo; diría usted duró unos cuantos segundos, un minuto, diez

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 22
minutos? Obviamente estas preguntas excluyen otras palabras descriptivas y se utilizan
solo, cuando han fracasado las preguntas abiertas y las preguntas Q,C,D.

4- Preguntas dirigidas o cerradas. dan detalles, son necesarias en la ficha de identificación

(cual es su nombre? (cuantos años tiene?; con los pacientes reticentes y para los datos
históricos estructurados tales como los antecedentes personales patológicos es Ud.
Alérgico? Y el interrogatorio por aparatos y sistemas. Sin embargo una entrevista bien
controlada en la cual el médico hace preguntas dirigidas una tras otra, conducirá a la
obtención de información cerrada o incompleto, y por supuesto dejara descontento al
paciente. Algunos eje, de preguntas cerradas son: viven todavía sus padres?, se
desmayo?, alguna vez ha estado anémico?. Este tipo de preguntas de “Si” o “No” dan
solo información mínima; pero eso es todo lo que se necesita en ciertas partes de la
historia que son de “machote”. No se debe hacer preguntas de “Si” o “No” en áreas en
las que el paciente puede estar renuente a dar información, por que una mentira cerrará el
acceso a ella; por eje, no debe preguntar toma usted alcohol? Si sospecha que el paciente
tiene este problema. Es mejor preguntar cuánto alcohol toma diariamente?

5- Finalmente debe evitar las preguntas que guían, las que favorecen cierto tipo de
respuestas para que encajen con su hipótesis, tales como: “se siente mejor ahora
verdad?”, “ese dolor no era del lado izquierdo?”. Este tipo de preguntas sugieren al
paciente lo que usted quiere (o lo que no quiere) que responda. Así mismo debe evitar las
preguntas múltiples, tales como tiene algún problema para respirar que me dice de esa
tos? A veces esto sucede porque su meta esta trabajando a gran velocidad y arrastra a su
lengua. Vaya mas despacio espere.

6- Cuando las palabras del paciente son ambiguas o pueden tener diversas interpretaciones
se usa la aclaración. Como la palabra lo indica consiste en aclarar un término por eje,
“cansancio”,”nerviosismo”, “debilidad”, etc. También se usa la aclaración cuando el
paciente se contradice en la información que brinda, veamos a los siguientes eje.

Eje: #1- Dr. Que quiere decir con debilidad.

Pte. Bueno eso, simplemente me siento débil.
Dr. Es falta de animo para hacer algo o ha tenido dificultad para agarrar algún objeto.
Pte. Pues en realidad creo que es mas falta de animo pues que he continuado
trabajando.

Eje: #2- Dr. Déjeme si puedo entender esto. Me dijo primero que el año pasado tuvo una tos
muy fuerte, y que al toser sacaba sangre con la flema; paro acaba de decirme ahora
que ayer que tosió con sangre era la primera vez que le ocurría. Le entendí mal?.

En el eje, #1 se solicita aclaración sobre un término “Debilidad” este en Medicina significa

disminución de la fuerza muscular, sin embargo los paciente se refieren a este término para
realizar una actividad. Algunas veces la depresión se enmarcará de debilidad”.

En el eje, #2. el Médico hace un breve resumen de lo narrado por el paciente para solicitar
aclaración sobre una contradicción detectada en la información que da el paciente.

7- esta es una forma de aclaración, estas palabras surgió de las técnicas de entrevista de la
psicoterapia. Tiene con notaciones de aclarar falsedades, realizaciones o conflictos
neuróticos, y en su uso cotidiano con frecuencia implica los dos opuestos. Para
diferenciarlo de la aclaración nos referimos a ella cuando solicitamos explicación al
paciente sobre algo que esta expresado en forma verbal. Eje, Dr. He notado que mientras
a estado hablando ha estado empuñando las manos y golpeando la mesa, me podría decir
que le pasa?.

Una variante de la confrontación es la “interpretación” aquí no solo el Médico pregunta

que sucede” sino que infiere sobre la posible causa del problema del paciente, por eje: Dr.
He notado que mientras ha estado hablando, ha estado empuñando las manos y golpeando la
mesa. Es porque esta nervioso?

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8- RESUMEN: Es la técnica con la cual el clínico retroalimenta al paciente con lo mas
relevante de lo que esta ese momento se ha dicho. Se usa para revisar la información
dada por el paciente. Hacerlo con frecuencia asegura que el Médico entendido bien,
ayuda a dar por terminada un área dela historia para proseguir con otra y ayuda al
entrevistador a permanecer organizado. Un resumen puede ser tan sencillo como la
repetición de una frase particularmente importante para comprobar que efectivamente eso
quiso decir por eje. Bien según entiendo, los dolores que tuvo en 1980 eran idénticos a
los que ahora tiene... En otros casos, en breve resumen sirve para centrar el tema si el
paciente se desvía o cambia o cambia de uno a otro. “Bien, al ratito hablaremos de la tos;
pero necesito entender mas del dolor del pecho. Dijo que era como una fuerte opresión
justo en el centro y que le dura como cinco minutos...”.

9- APOYO: Recordemos lo que hablamos de la empatía; esta es la capacidad de percibir

con exactitud las experiencias y sentimientos del paciente, y de comunicarle esa
comprensión. El apoyo es una manera de expresar empatía, consiste en respuestas, por
parte del médico que indiquen su interés y comprensión y también su deseo de ayuda.
Por eje, Pte... Entonces yo tengo miedo de este dolor ya que mi padre murió del
corazón... (paciente llora), Dr. Parece que la muerte de su papá la afectó mucho (le pasa
un pañuelo al paciente) quiere hablar de eso.

El apoyo debemos mostrarlo siempre, cada vez que tengamos oportunidad, desde el momento
que iniciamos la entrevista, de esta manera creamos una atmósfera de confianza para que el
paciente se sienta libre para comunicarse.

La función del médico es preservar la salud del individuo y de la comunidad; este ultimo
aspecto se refiere a la Medicina preventiva y tiene que ver con la educación popular en salud,
higiene y epidemiología etc.

Preservar la salud de una persona se refiere la Medicina curativa; esta función se lleva a
cabo a través de la relación directa, personal y afectiva del Médico y la persona enferma, esto es
la RELACION MEDICO = PACIENTE.
Esta relación se inicia con la entrevista el médico conoce el malestar, el padecimiento del
paciente, el cual lo expresara con sus propias palabras, las que dependerán de su nivel cultural,
su personalidad, experiencias o conocimientos previos sobre sus problemas, sus creencias etc;
de tal manera que la forma como se realizara la entrevista variara de paciente a paciente y
dependerá fundamentalmente de la pericia del médico para conducirla.

Es importante aclarar desde ahora que la entrevista médica no es la historia clínica. Esta
ultima esta constituida por un conjunto de información obtenida a través de la anamnesis
(interrogatorio), el examen físico y los exámenes complementarios; en otras palabras la historia
clínica es un documento o formato en donde se recoge la información básica necesaria para el
diagnostico de los problemas de salud de un paciente.

La entrevista médica es un proceso, un método que como tal tiene sus técnica y
procedimientos, es de estos aspectos que hablaremos, en este momento iniciaremos enfatizando
la importancia de la entrevista, explicaremos como podemos hacer de la entrevista una prueba
científica, luego describiremos las técnicas y procedimientos para realizar una buena entrevista,
haremos énfasis en la primera entrevista y el adecuado para realizarla; a través de ejemplos
señalando las diferentes preguntas que utilizan durante la entrevista como son: las preguntas
abiertas, las preguntas de opción múltiple, las técnicas de facilitación etc, y por ultimo
señalaremos la importancia de las aclaraciones , confrontaciones, referente a la “Entrevista
Difícil” y la historia clínica.

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LA ENTREVISTA COMO PRUEBA CIENTÍFICA.

Estando un grupo de médicos en una discusión sobre la enfermedad de su paciente, se dio

una contradicción entre dos médicos sobre los síntomas que el paciente había manifestado en
diferentes entrevistas realizadas, la contradicción surgió sobre si el paciente presentaba o no
“Melena”, este término significaba evacuación de heces negras, como alquitrán, pegajosas y
fétidas; y se produce por la presencia de sangre en las heces, generalmente sugiere sangrado de
esófago, estomago o duodeno.

Como los médicos no se ponían de acuerdo y dada la importancia que reviste la presencia
o no de dicho síntoma, el médico responsable de dirigir la discusión decidió interrogar al
paciente y se dirigieron todas a la sala donde este se encontraba, luego de saludarlo y explicarle
a que llegaban le preguntó: Don Juan alguna vez a defecado de color negro como alquitrán? No
nunca contesto don Juan asustado. Entonces el médico que si afirmaba que don Juan tenia
melena, molesto le dijo; pero cuando yo le pregunte que si defecaba oscuro, usted respondió que
si. Y don Juan respondió claro es que yo me levanto oscuro todos los días a defecar.

Anéctodas como las que acabamos de narrar ocurre a diario en nuestros hospitales, todo
por que no usamos el lenguaje correcto cuando hablamos con el paciente.

Coulehan y Block afirman, en su libro “Principios de interrogatorio Médico”; la

entrevista médica es un arte que se aprende mejor practicando las habilidades especificas. Ha
este le podemos agregar que la entrevista médica es un instrumento muy valioso en el estudio de
la persona enferma; muchos médicos afirman que el 50% al 75% de los datos necesarios para el
diagnostico de un enfermo son proporcionados por la entrevista médica y en algunos casos el
porcentaje es mayor; como en el caso que a continuación presentamos:

Dr. Que es exactamente lo que quiere decir con dolor migrañoso?

Pte. Los dos últimos dolores de cabeza no fueron tan intensos, pero los que tuve antes
incluso me provocaban vómitos y me daba mucho frió.

Dr. Con cuanta frecuencia le dan estos dolores de cabeza.

Pte. Tuve dos fuerte en un lapso de 15 días, luego descanso durante varias semanas,
después vinieron los que tuve la semana pasada, que no me hicieron vomitar, pero si tuve que
estar en cama.

Dr. Los dolores le ocurren casi cada semana, cada mes o cada dos meses?

Pte. Me dan con mucha frecuencia; en los últimos meses a aumentado la frecuencia, en
promedio serán quizás uno o dos por mes.

Dr. Cuando le da este dolor, exactamente donde le duele?

Pte. Me empieza aquí y luego se me extiende; algunas veces me duele solo un lado de la
cara y otra veces el lado contrario; pero siempre se empieza aquí en la nuca.

Dr. Siente algo en los ojos antes que le empiecen los dolores.

Pte. Veo borroso y me molesta la luz.

Dr. Ambos ojos o uno?

Pte. Tengo que retirarme, como subir acostarme a mi cuarto, cerrando todo y
cubriéndome con un cobertor.

Dr. Que es lo que siente con la luz cuando tiene el dolor de cabeza.

Pte. Me molesta la misma luz, como si me deslumbrara; la luz en si me molesta.

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Dr. Que cosas son las que no puede hacer con el dolor?

Pte. No puedo hacer absolutamente nada. Cuando tengo el dolor tengo que acostarme,
generalmente vomito y me da mucho frió, siento que me estoy congelando aunque afuera haga
calor. El vomito generalmente es escaso.

Dr. Hay algo que le desencadene estos dolores?

Pte. No nada de repente me empiezan.

No existe prueba especifica para determinar si la etiología de la cefalea es vascular (Migraña).

Solo un interrogatorio cuidadoso y preciso hará la distinción entre migraña y cefalea por
contractura muscular. Por lo tanto podemos afirmar que en este el 100% de los datos útiles para
el diagnostico lo provee la entrevista. Si observamos en el ejemplo anterior el médico pregunta
todos los detalles del problema del paciente, la cefalea, estos detalles son los que estudiaremos
mas adelantes como las “Características” de los síntomas.

Además de este ejemplo que explicaremos hay muchos otros casos donde el valor de los datos
anamnesicos es importantísimo, entre estos podemos mencionar; “La angina de pecho”, la
insuficiencia cardiaca izquierda en su etapa inicial, etc. Por lo tanto todo tiempo que se advierta
en la adquisidad de las destrezas y habilidades para dominar el arte de la entrevista, será bien
justificado y además bien compensado por los frutos que provee.

Así pues, aunque el avance científico tecnológico de la medicina es muy importante, no se

puede sustituir, en la gran mayoría de casos, la importancia que tiene realizar una buena
entrevista médica.

A pesar de lo que hemos mencionado de la importancia de la entrevista debemos recordar que la

información obtenida por este método se basa en sensaciones corporales, emociones,
necesidades, deseos, temores, creencias, preocupaciones por el futuro, experiencias pasadas,
relaciones etc. Por que siempre es subjetiva, no esta sujeta a mediciones y conlleva una carga
efectiva; así siempre ha sido, seguirá siendo y no puede ser de otra manera. Es debido a esta
subjetividad que muchos médicos le restan importancia a la entrevista como método “científico”
para el estudio de un enfermo. Sin embargo depende del mismo médico hacer lo menos
subjetivo posible esta información, para eso como cualquier otro instrumento científico, el
clínico debe ser lo mas objetivo, preciso, sensible, especifico y reproducible posible al realizarla
la entrevista y hacer sus observaciones sobre la historia de la enfermedad del paciente.

OBJETIVIDAD:

Que significa ser objetivo al entrevistar a un paciente y hacer su historia clínica. Objetividad
significa eliminar las propias creencias y prejuicios ante de hacer observaciones; implica
eliminar sesgos o distorsiones sistemáticas de las observaciones que hacemos; otras palabras que
significan objetividad son exactitud y validez. Sus observaciones deben corresponder a lo que el
paciente realmente sintió o experimentó.
Si, por ejemplo, empieza usted la entrevista esperando oír el cuadro típico de determinada
enfermedad y descarta datos que el paciente le da por que no esta siendo objetivo. Analizaremos
éste.

Dr. Hola soy el Dr. X. Es usted la señora y?

Pte. Si me da gusto conocerlo.

Dr. Que molestias ha tenido?

Pte. Me he ido para abajo en los último años parece que nada me esta funcionando.

Dr. Que es lo que mas le molesta?

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Pte. Mis piernas me duelen constantemente. El dolor ha aumentado tanto que no me deja
dormir.

Dr. Tiene problemas para respirar?

Pte. No, ninguno, respiro bien. Es el dolor de las piernas que me atormenta.

Dr. Todavía fuma?

Pte. Si, con este dolor volví a fumar buscando alivio; pero fumo menos de media cajetilla al día.

Dr. Ha tenido dolor en el pecho?

Ahora preguntémonos; cual es la queja principal de esta paciente?, condujo bien el médico esta
entrevista?.

La queja principal de esta paciente era el dolor de las piernas. El médico la ignora, el
abordo síntomas respiratorios por que sabia que la paciente tiene una enfermedad pulmonar
crónica y esperaba encontrar estos síntomas por lo tanto no fue objetivo. Esto no es científico y
puede llevarlo a errar el diagnostico y además, es muy probable que la paciente se sienta
ignorada, cuando un paciente se siente ignorado, tiende a decir cada vez menos y puede perderse
datos vitales para hacer el diagnostico.

Así es como el mismo médico puede responder de manera mas adecuada:

Dr. Que es lo que mas le molesta?

Pte. Mis piernas me duelen constantemente. El dolor ha aumentado tanto que ahora no me
deja dormir.

Dr. Dolor en las piernas? Dígame mas sobre eso.

Pte. Bueno ha empeorado tanto que ahora con trabajo camino media cuadra.

Dr. Quiere decir que el dolor la obliga a detenerse?

Pte. Si, eso es exactamente lo que me pasa y cuando me detengo mejora un poco; pero no
se me quita por completo. Aun por la noche cuando estoy durmiendo, me despierta, es un
dolor verdaderamente intenso.

Ahora si el médico ha prestado atención al problema que queja al paciente. En detalles

condiciones ella puede aportar voluntariamente detalles importante sobre el dolor de piernas, que
sirven no solo para el diagnostico; sino que también le ayuda a sentirse comprendida.

La capacidad de ser OBJETIVO requiere, en primer lugar, de escuchar atentamente y

luego, ser capaz de retroalimentar al paciente con la información que el mismo proporciono; en
otras palabras, uno hace sentir al paciente que realmente escucho lo que dijo.

1.INTERPRETACIÓN vs. OBSEVACIÓN: La interpretación es un método de “taquigrafía”

necesario para pensar y hablar rápido en medicina; pero si interpreta prematuramente el
síntoma puede perder la información que orienta al diagnostico correcto. LA
INTERPRETACIÓN AFECTA LA OBJETIVIDAD; como por ejemplo en el siguiente caso:

1-Dr. Cual es su problema?

Pte. Un dolor en el pecho, aquí exactamente (se señala con un dedo la parte media del
esternón)

2-Dr. Hábleme mas sobre eso.

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 27
Pte. Bueno, tengo un año aproximadamente de padecerlo, al inicio me daba retirado; pero
ahora es mas frecuente.

3-Dr. Ha padecido del corazón?

Pte. No se, creo que no, pero ahora tengo miedo de este dolor por eso vine.

4-Dr. Padece de palpitaciones?

Pte. Algunas veces, cuando el dolor es fuerte; pero no son frecuentes.

5-Dr. Ha padecido de dificultad para respirar?

Pte. No.

6-Dr. Cuando realiza algún esfuerzo se le dificultad respirar?

Pte. No.

Analice el ejemplo anterior y opine sobre la forma y el orden en que se realizan la

preguntas. La pregunta número 3 es la mas adecuada para continuar esa entrevista, esas
preguntas y las siguientes van orientadas a investigar si el paciente padece enfermedad del
corazón. Por que cree usted que el médico las hace? Era ese el momento de la entrevista para
realizar dichas preguntas?.

En este ejemplo se observa claramente que el médico trata de orientar si hipótesis

diagnostica hacia un problema cardiaco, esto en la practica es muy frecuente; pero es peligroso
pues se puede información valiosa para realizar el diagnostico. En este caso la pregunta número
3 es inadecuada, la pregunta debió ser dirigida a describir mejor las características del dolor, ya
que con los datos expresados por el paciente, hasta ese momento, no son suficientes para pensar
que pueden ser de origen cardiaco. Es decir el médico interpreto prematuramente por lo tanto no
fue objetivo. Estas preguntas pudieron haberse hecho mas adelante en la entrevista, después que
el paciente describiera bien las características del dolor.

Realizar este tipo de interpretaciones, además de errar en el diagnostico, puede conducir a

someter al paciente a pruebas diagnosticas innecesarias, con la consiguiente repercusión
económica para el mismo.

2. REALIZACIÓN:

La segunda característica de un instrumento o de una medición científica es la precisión,

termino que indica, cuanto se acerca la observación al valor real.

En la precisión no influyen perjuicios sistemáticos que a propósito nos desvíen en una

dirección o en otra; si no los errores no sistemáticos producidos al azar, por la obtención de datos
vagos, por no saber escuchar o por prestar poca atención a los detalles.

Al hacer una historia clínica, las unidades básicas de observación son las palabras; el
paciente las usa para describir y comunicar al médico las sensaciones que percibe. Las palabras
son mediciones verbales que caben ser atendidas con exactitud, por que deben ser lo menos
ambiguas posible y precisarse tanto como sea necesario.

Veamos el siguiente ejemplo:

Dr. Hola señor Martínez, soy el Dr. Ramírez, me gustaríamos que inicie cual es su
problema .

Pte. Desde hace algún tiempo vengo presentando un cansancio que no me deja hacer nada.
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 28

Reflexione y responda: si usted fuese el doctor cual seria la siguiente pregunta que
realizaría? Anótela en su cuaderno.

Para un determinado paciente CANSANCIO puede significar, dificultad para respirar, o

que le falta aire, para otros que no tienen deseo de realizar actividad física, o incluso que sufre de
demasiado sueño. Por lo tanto aunque el médico pueda haber escuchado con exactitud que el
paciente estaba cansado, no sabrá realmente lo que trata de expresar, a menos que lo de
suficiente detalles como para distinguir entre disnea, debilidad muscular y somnolencia.

Pues bien, estimado lector, como habrá de deducir, la pregunta que el médico debe realizar
para continuar la entrevista, en el ejemplo anterior, debe ir dirigida a aclarar lo que el paciente
quiere decir con cansancio. Por ejemplo: a que se refiere con cansancio? Cuando dice
cansancio se refiere a que le falta el aire, o que le faltan fuerzas, o que tiene mucho sueño.

3. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD:

La sensibilidad de una prueba expresa su capacidad para detectar los casos reales de
determinada enfermedad; a mayor sensibilidad, mayor será el número de casos detectados por
repuestas positivas a la prueba. Por otro lado, la especificidad se refiere a la capacidad de la
prueba para descartar la enfermedad en personas normales. A mayor especificidad mayores
serán las posibilidades de identificar, sin errores, a las personas que verdaderamente que no
padecen esa enfermedad, basándose en un resultado negativo a la prueba. Prácticamente ninguna
prueba, en medicina, alcanza 100% de especificidad y sensibilidad; ciertamente la entrevista
médica no le dará ese grado de información definitiva.

Un síntoma puede ser muy sensible; por ejemplo la tos en el caso de la neumonía; pero
nada especifico, decenas de enfermedades causan tos. O puede ser relativamente especifico, por
ejemplo, dolor nocturno en epi y mezo gástrico, que cede con la ingestión de alimentos,
generalmente sugiere ulcera duodenal; pero poco sensible, la mayoría de las personas con ulcera
duodenal no presentan este síntoma. Esta falta relativa de especificidad y sensibilidad de los
síntomas individuales es una de las razones por la que los médicos tienden a minimizar el valor
de la historia clínica y se “apresuran” a ordenar exámenes “mas específicos”. Sin embargo el
síntoma individual no es la unidad básica adecuada sobre la cual basar nuestras decisiones,
manejamos, mas bien complejos sintomáticos, patrones o cuadros clínicos. Tomamos en
consideración la detallada reconstrucción de la enfermedad, y no afirmaciones aisladas sobre
síntomas individuales.

Aun cuando la “historia clínica complementa”, no da toda la información, generalmente

constituye la mayor parte de la misma; reduce notablemente el margen de posibles
enfermedades, y apoya solo aun pequeño número de hipótesis para ser confirmadas o
descartadas, con la exploración física y otros estudios. Un interrogatorio médico conducido
proporcionara una base de datos firmes ( y grande ) sobre la cual diseñar un plan diagnostico
eficiente ( y corto ). Sin embargo para lograr este resultado el médico debe abocarse a esta tarea
con objetividad y precisión; la sensibilidad y la especificidad real de un complejo sintomático es
verdaderamente irrelevante k en una situación dada, si el instrumento a través del cual se
obtienen los datos ( el médico ) carece de exactitud y precisión.

REPRODUCIBILIDAD:

La reproducibilidad debe ser otra característica importante de las pruebas “científicas”,

entre las cuales se incluye el buen interrogatorio médico. Debe tomar en cuenta algunos
aspectos de la naturaleza humana y del proceso de interacción. Al atender a un paciente en el
hospital, con frecuencia que tres o mas observadores obtienen tres o mas “versiones” diferentes
de la historia clínica de el. Casi siempre las diferencias no serán significativas; pero algunas
veces pueden ser cruciales.
Por ejemplo uno solo de los cuatros observadores podría haberse dado cuenta que el
paciente ha presentado sangrado rectal recto, intermitente, durante los últimos y sistemas si, por
ejemplo, el paciente ingreso por un dolor torácico le dio pena mencionar espontáneamente lo del
sangrado rectal, de manera que esta información se obtendrá únicamente una pregunta directa.
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Por supuesto que, tal como en el laboratorio datos que cambian de manera tan drástica resultan
sospechosos, es por eso que la reproducibilidad es una característica de alto valor en las pruebas;
su aparente falta en los datos que da el paciente hace que muchos médicos cuestionen la validez
del interrogatorio. Por supuesto que incluye el hecho de que los distintos instrumentos para
tomar la historia clínica (los médicos), manifiestan diferentes niveles de exactitud y precisión.

Otras razones por las cuales diversos observadores pueden obtener distintos datos en
tiempo diferentes son:

3) los pacientes acuden al hospital o al médico con una serie de síntomas; pero
frecuentemente sin un indicador sobre cuales tienen mayor o menor importancia para
señalar la gravedad de la enfermedad subyacente. Una cefalea intensa puede causarle al
paciente mas dolor que el edema repentino de la pierna izquierda; pero este último puede
deberse a una obstrucción linfática causada por un cáncer metastático mientras que la
cefalea puede no tener ningún significado patológico. Cada vez que un paciente es
interrogado y proporciona su información se da cuenta de que tiene mayor importancia
para el entrevistador. De alguna manera el paciente aprende a agrupar sus síntomas de
manera que le resulten mas interesantes o medicamento mas relevante al Doctor.
Por lo tanto es probable que observadores posteriores obtengan una historia mas fluida y
consistente, o al menos diferente que el entrevistador inicial.

4) el paciente puede aprender a dar importancia a cosas a las que inicialmente le había dado.
La persona puede haber olvidado su primer episodio de sincope, o considerado que un
padecimiento que sufrió tres años antes no tiene padecimiento alguno con su
padecimiento actual. Presentarle atención a los síntomas y repetirlos hará que el relato se
vuelva más coherente y refrescara la memoria del paciente o quizás favorecerá que
relacione nuevos datos. Por lo tanto, es probable que observadores posteriores recojan
información completamente nueva que el paciente no había mencionado antes.

3) Los enfermos “organizan” su enfermedad de manera que tentó sentido para ellos, antes
de acudir al médico. Posiblemente han tratado ellos mismos de deshacerse de sus
síntomas o han pedido consejos a familiares y amigos.
En este proceso, los pacientes construyen algunas hipótesis sobre cual es el problema,
basándose en sus experiencias personal y en otras fuentes de información. En
consecuencia, los pacientes tienden a relatar su padecimiento de manera congruente con
su hipótesis; pondrán énfasis en los síntomas que apoyen su teoría y minimizaran u
olvidarán los que no los hacen. En otra palabras, los datos primarios están filtrados por la
hipótesis y las creencias del paciente. En el curso de distintas entrevistas con diferentes
médicos que tratan de orientar el flujo de información hacia hipótesis médicas, las
conjetura del paciente puede modificarse, y cuando la información primaria se filtra a
través de una serie distintas de creencias, los datos primarios pueden también variar,
pueden aparecer los ignorados u olvidados.

6) Una cuarta razón que hace se obtenga historias diferentes en distintos tiempos, es que el
paciente simple y llanamente haya decidido “Cambiar su historia”. Los estudiantes en
medicina y aún los recurren con frecuencia a esta razón, cuando los disgusta el paciente o
cuando no encuentran una explicación razonable para sus síntomas. Aunque es cierto que
algunos pacientes si cambian su información este factor explica con mucha menor
frecuencia el por que de los síntomas “Cambiantes”, que los factores que consideramos
anteriormente.

7) Finalmente es claro que las destrezas del entrevistador juegan un papel importante; un
médico que ENFATIZA con su paciente y hace preguntas abiertas, tiene mas
posibilidades de obtener un cuadro exacto que el que hace las preguntas por rutina. En
términos generales, las habilidades del entrevistador para maximizar la objetividad y
precisión reducen el riesgo de obtener historias que den “falsos positivos” o “falsos
negativos”.

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EL PROCESO DE LA ENTREVISTA.

La PRIMERA ENTREVISTA. La primera entrevista es muy importante ya que aquí el

paciente se forma la primera impresión sobre el médico y esta impresión influirá en la
relación futura entre dicho paciente y el médico, o usted como entrevistador. En pocas
palabras, si la primera impresión es buena es decir, el paciente se siente escuchado,
comprendido, si percibe el deseo de ayudar de parte del médico, se establecerá una
adecuada relación médico- paciente y la cooperación del paciente durante la entrevista y
su plan terapéutico, será satisfactoria. Por el contrario si mostramos prisa sino
demostramos empatía por el paciente este no adquirirá la confianza necesaria en el
médico y mucha información puede ser omitida, además coopera poco en su plan
terapéutico.

PARA EMPEZAR:

4) Proporcione privacidad a la entrevista; por ejemplo si otro enfermo comparte el cuarto

con su paciente, cierre las cortinas que separan las camas; si el paciente queda deambular
sin dificultad quizás convenga que lo entreviste en un consultorio o en una sala de espera,
si esta última puede proporcionar mas privacidad. En caso de que el paciente tenga
visitas, puede sugerirle que esperen afuera o de preferencia regrese usted mas tarde.

5) Antes de empezar asegurarse de que su paciente este lo mas cómodo posible, trate de
colocarse en una posición que facilite la comunicación. Si es necesario cambie la silla de
lugar; trate de colocarse al mismo nivel que el enfermo, pues esto ayuda a mantener un
buen contacto visual durante la entrevista. A veces resulta más cómodo sentarse al lado
del paciente y no frente a el; esto permite conservar el contacto visual; paro también
proporciona la oportunidad de mirar fijamente a la persona pues esto solo lo hará sentirse
incomodo; siempre se debe romper, en forma natural, por momentos.

6) COMO EMPEZAR: Al iniciar la entrevista tome en cuenta estas sugerencias:

a) Preséntese y explique su papel. Si es estudiante de medicina, preséntese como tal,

como un “médico estudiante” a demás de ser sincero sin usurpar la del “Doctor”
o “Consultor”, también esta definiendo su “Contrato” con el paciente.

b) Nunca empiece diciendo al paciente “Me pidieron (o me mandaron) que hiciera

una historia clínica y un examen físico”. Una frase de esta naturaleza solo hará
que el o ella, sienta que no sienta interés real en su persona y empezara la
entrevista por el camino equivocado. Quizás no sea cierto que no esta haciendo la
historia por su propia iniciativa pero es mejor iniciar así: “Me gustaría conversar
con usted, para saber por que esta aquí y quisiera examinarlo después”. Al
presentarse de esta manera debe también asegurarse de que el enfermo haya dado
su consentimiento para que continué; hacerlo así, demostrará su interés y respeto
por la persona.

b) Al iniciar la entrevista infórmele al paciente que hará algunas anotaciones, y

explicarle porque, así el sabrá que hará con la información que le de. Sin
embargo trate de evitar que sus anotaciones controlen la entrevista, pues si intenta
anotar al pie de la letra todo lo que el paciente dice este sentirá que esta siendo
“interrogado” y no entrevista. Al estar concentrado en las anotaciones, el
contacto visual se ve muy limitado y es probable que pierda los aspectos de la
comunicación no verbal, lo cual dificulta el establecimiento de la armonía y hará
que pierda información útil sobre la persona. Cuando este tomando notas levante
la mirada con frecuencia; así demostrara interés en la persona y en lo que esta
diciendo. Al adquirir experiencia aprenderá que solo es necesario anotar,
ocasionalmente una frase o una palabra, después de recordar, sintetizar y
reconstruir la historia.
c) Algunas veces se recomienda iniciar la entrevista conversando sobre algún tema,
ajeno al problema médico, que tenga interés común para el médico y el paciente.
Generalmente es un comentario sobre alguna noticia, sobre el clima o sobre los
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problemas cotidianos; de esta manera se crea un ambiente de confianza y el
paciente puede motivarse para hablar espontáneamente. A demás sirva para
quitar, un poco de la tensión que lleva el paciente. Como decimos popularmente,
sirve para romper el hielo.
d) Con que tipo de preguntas iniciamos la entrevista? La pregunta que inicio la
entrevista es una pregunta abierta o pregunta de final abierto. Una pregunta de
final abierto es aquella que invita al paciente a explicar su problema con libertad,
es decir podrá iniciar de la pregunta que el paciente elija. Son eje, de preguntas
abiertas las siguiente:

- En que puedo ayudarlo?

- Dígame cual es su problema
- Que le hizo venir al médico
- Cuénteme su problema.
- Que lo trajo al hospital
- Cual es el motivo que lo hizo venir a la consulta?

La repuesta a estas preguntas es muy variable, algunos pacientes harán un relato de su

problema mas o menos completo; otros, incluso, responderán con un diagnostico, otros
responderán de forma evasiva o defensiva, etc. Veamos algunos ejemplos.

EJEMPLO NÚMERO 1:

Dr. Dígame, cual es su problema?

Pte. Pues doctor hace una semana inicie a sentirme como decaída,
esto me sucedió en la mañana. Por la tarde de ese mismo día
presente calentura; pero antes me dieron unos escalofríos intensos
y después me sentí hirviendo, me sentí tan mal que cogí cama y
pase toda la noche así, hasta como a la una de la mañana que
sucede de calentura y logre dormir. Al día siguiente pase nada
como si nada había pasado, entonces no loe di importancia. Luego
el miércoles repitió la calentura igual a la vez anterior; el jueves
no me dio el viernes se volvió a presentar, ayer sábado no me dio,
pero hoy ya siento que me esta entrando de nuevo, entonces me
preocupo y vine a consultarlo.

EJEMPLO NÚMERO 2:

Dr. Cuénteme su problema.}

Pte. Tengo un dolor de cabeza que no me aguanto?

EJEMPLO NÚMERO 3:

Dr. Cual es el motivo que lo hizo venir a la consulta?

Pte. Soy diabético.

EJEMPLO NÚMERO 4:

Dr. Que lo hizo buscar atención médica?

Pte. Pues mis hijos me trajeron, yo no quería venir.

Como se puede observar la repuestas pueden ser muy variables y están en dependencia de
muchos factores tales como; el estado de animo del paciente, la personalidad del mismo, la
enfermedad que padece, y el conocimiento que de ella tenga, el nivel cultural del paciente
etc.

Analicemos rápidamente los ejemplos anteriores.

31
 32

En el número de paciente hace un magnifico relato de su problema, es notorio la facilidad de

expresión del paciente. Estos pacientes generalmente brindan mucha información de forma
espontánea y no constituyen un problema para el entrevistador.

En el eje. 2 el paciente responde con una frase: “Tengo un dolor de cabeza que no aguanto”,
en estos casos hay que tratar de motivar al paciente para que continué habiendo, siempre con
preguntas abiertas, tales como: “Además del dolor de cabeza tiene alguna otra? “hábleme
más sobre eso”, etc.

Recordemos que la información que el paciente brinda espontáneamente es mas veraz que la
que surge como repuesta a una pregunta especifica. En el tercer eje. El paciente responde
con un diagnostico “soy diabético” esto es muy frecuente en la práctica médica, cuando el
paciente sufre una enfermedad crónica como la Diabetes Mellitus; pero con esta repuesta no
queda claro por que consulta. Recuerden que tenemos que ser objetivos y precisos al realizar
la entrevista, es decir, tenemos que describir lo que el paciente siente. Una forma en que
puede responder el entrevistador en este caso es la siguiente: “Así que es diabético; pero en
estos momentos que malestar tiene?”.

En el último eje, el paciente responde a la defensiva, es muy probable que se encuentre

enojado por haber sido “obligado a ir al médico”. La razón por la que se encuentra en ese
estado es desconocida para nosotros y puede deberse a muchos factores.

En estos casos es mas necesario mostrar empatía por el paciente. Una manera de proceder
podría ser la siguiente: así que no quería venir; paro si sus hijos lo trajeron es por que lo
quieren y están preocupados por su salud; me puede decir si siento algún malestar?.

Como se puede observar en los cuatro eje, la razón de esa primera pregunta es que el paciente
exprese sus quejas o motivos para buscar ayuda médica, a esto se le denomina “MOTIVO
DE CONSULTA O QUEJAS PRINCIPALES” del paciente y forma parte de la historia
clínica del paciente.

También podemos observar que independientemente de la repuesta que de el paciente el

objetivo de esa primera pregunta es siempre el mismo: “QUE EL PACIENTE EXPRESE
LIBRE Y ESPONTÁNEAMENTE SU PROBLEMA”.

Como continuar la pregunta?

Una vez iniciada la entrevista tenemos que hacer que el paciente se mantenga hablando la
mayor parte del tiempo, recuerden” la información debe surgir espontáneamente del
paciente” para lograr este objetivo nos valemos de las siguientes técnicas o procedimientos:

10- usar preguntas de facilitación o mejor dichas técnicas facilitadoras. Estas consisten en
expresiones verbales y no verbales que motiven al paciente a continuar hablando
libremente sin especificarle un tópico o tema. Son técnicas facilitadoras las siguiente: El
silencio atento, el silencio que demuestra interés, que presta atención a lo que el paciente
dice, motiva al paciente que siga hablando para que el silencio se motivador tiene que
acompañarse de expresión corporales y gestos por parte del médico, por eje, inclinar el
tronco hacia delante, realizar movimientos afirmativos con la cabeza, fruncir el ceño
(entrecejo) etc. Estas expresiones demuestran que se esta presentando atención a lo que el
paciente dice y por lo tanto lo motivan a que continué hablando.

También son técnicas facilitadoras las expresiones administrativas tales como aja; Uhum/ ;
Ah, h; Eh? Etc.

Puede ser “palabras o frases cortas” tales como: siga, y que mas? Alguna otra cosa?, dígame
cual es su problema?
Pte. Un dolor de cabeza que no aguanto.
Dr. Aja, y que mas? (facilitación).
Pte. Bueno, cuando tenga el dolor me dan nauseas.
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Dr. Así que le dan nauseas. (facilitación).

11- otro tipo de preguntas que utilizan para producir la entrevista son las preguntas abiertas
para temas específicos, estas son las preguntas Q,C,D, (Que, Quien, Como, Cuando,
Donde).

Donde: Exactamente en que parte de su cuerpo?

Que: Que siente?
Cuando: Cuando le sucede? (inicio, duración, fluctuación, frecuencia).
Por que le ocurre? Que lo provoca? Y también a que cree que se deba.
Quien: Quienes son afectados por el (consecuencias para el enfermo y otras personas.

12- Preguntas de opción múltiple o menú. Son útiles cuando el paciente no puede encontrar
palabras para expresar ciertas características; por eje. Describirá este dolor como agudo,
apagado, quemante u opresivo; diría usted duró unos cuantos segundos, un minuto, diez
minutos? Obviamente estas preguntas excluyen otras palabras descriptivas y se utilizan
solo, cuando han fracasado las preguntas abiertas y las preguntas Q,C,D.

13- Preguntas dirigidas o cerradas. dan detalles, son necesarias en la ficha de identificación
(cual es su nombre? (cuantos años tiene?; con los pacientes reticentes y para los datos
históricos estructurados tales como los antecedentes personales patológicos es Ud.
Alérgico? Y el interrogatorio por aparatos y sistemas. Sin embargo una entrevista bien
controlada en la cual el médico hace preguntas dirigidas una tras otra, conducirá a la
obtención de información cerrada o incompleto, y por supuesto dejara descontento al
paciente. Algunos eje, de preguntas cerradas son: viven todavía sus padres?, se
desmayo?, alguna vez ha estado anémico?. Este tipo de preguntas de “Si” o “No” dan
solo información mínima; pero eso es todo lo que se necesita en ciertas partes de la
historia que son de “machote”. No se debe hacer preguntas de “Si” o “No” en áreas en
las que el paciente puede estar renuente a dar información, por que una mentira cerrará el
acceso a ella; por eje, no debe preguntar toma usted alcohol? Si sospecha que el paciente
tiene este problema. Es mejor preguntar cuánto alcohol toma diariamente?

14- Finalmente debe evitar las preguntas que guían, las que favorecen cierto tipo de
respuestas para que encajen con su hipótesis, tales como: “se siente mejor ahora
verdad?”, “ese dolor no era del lado izquierdo?”. Este tipo de preguntas sugieren al
paciente lo que usted quiere (o lo que no quiere) que responda. Así mismo debe evitar las
preguntas múltiples, tales como tiene algún problema para respirar que me dice de esa
tos? A veces esto sucede porque su meta esta trabajando a gran velocidad y arrastra a su
lengua. Vaya mas despacio espere.

15- Cuando las palabras del paciente son ambiguas o pueden tener diversas interpretaciones
se usa la aclaración. Como la palabra lo indica consiste en aclarar un término por eje,
“cansancio”,”nerviosismo”, “debilidad”, etc. También se usa la aclaración cuando el
paciente se contradice en la información que brinda, veamos a los siguientes eje.

Eje: #1- Dr. Que quiere decir con debilidad.

Pte. Bueno eso, simplemente me siento débil.
Dr. Es falta de animo para hacer algo o ha tenido dificultad para agarrar algún objeto.
Pte. Pues en realidad creo que es mas falta de animo pues que he continuado
trabajando.

Eje: #2- Dr. Déjeme si puedo entender esto. Me dijo primero que el año pasado tuvo una tos
muy fuerte, y que al toser sacaba sangre con la flema; paro acaba de decirme ahora
que ayer que tosió con sangre era la primera vez que le ocurría. Le entendí mal?.

En el eje, #1 se solicita aclaración sobre un término “Debilidad” este en Medicina significa

disminución de la fuerza muscular, sin embargo los paciente se refieren a este término para
realizar una actividad. Algunas veces la depresión se enmarcará de debilidad”.

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En el eje, #2. el Médico hace un breve resumen de lo narrado por el paciente para solicitar
aclaración sobre una contradicción detectada en la información que da el paciente.

16- esta es una forma de aclaración, estas palabras surgió de las técnicas de entrevista de la
psicoterapia. Tiene con notaciones de aclarar falsedades, realizaciones o conflictos
neuróticos, y en su uso cotidiano con frecuencia implica los dos opuestos. Para
diferenciarlo de la aclaración nos referimos a ella cuando solicitamos explicación al
paciente sobre algo que esta expresado en forma verbal. Eje, Dr. He notado que mientras
a estado hablando ha estado empuñando las manos y golpeando la mesa, me podría decir
que le pasa?.

Una variante de la confrontación es la “interpretación” aquí no solo el Médico pregunta

que sucede” sino que infiere sobre la posible causa del problema del paciente, por eje: Dr.
He notado que mientras ha estado hablando, ha estado empuñando las manos y golpeando la
mesa. Es porque esta nervioso?

17- RESUMEN: Es la técnica con la cual el clínico retroalimenta al paciente con lo mas
relevante de lo que esta ese momento se ha dicho. Se usa para revisar la información
dada por el paciente. Hacerlo con frecuencia asegura que el Médico entendido bien,
ayuda a dar por terminada un área dela historia para proseguir con otra y ayuda al
entrevistador a permanecer organizado. Un resumen puede ser tan sencillo como la
repetición de una frase particularmente importante para comprobar que efectivamente eso
quiso decir por eje. Bien según entiendo, los dolores que tuvo en 1980 eran idénticos a
los que ahora tiene... En otros casos, en breve resumen sirve para centrar el tema si el
paciente se desvía o cambia o cambia de uno a otro. “Bien, al ratito hablaremos de la tos;
pero necesito entender mas del dolor del pecho. Dijo que era como una fuerte opresión
justo en el centro y que le dura como cinco minutos...”.

18- APOYO: Recordemos lo que hablamos de la empatía; esta es la capacidad de percibir

con exactitud las experiencias y sentimientos del paciente, y de comunicarle esa
comprensión. El apoyo es una manera de expresar empatía, consiste en respuestas, por
parte del médico que indiquen su interés y comprensión y también su deseo de ayuda.
Por eje, Pte... Entonces yo tengo miedo de este dolor ya que mi padre murió del
corazón... (paciente llora), Dr. Parece que la muerte de su papá la afectó mucho (le pasa
un pañuelo al paciente) quiere hablar de eso.

El apoyo debemos mostrarlo siempre, cada vez que tengamos oportunidad, desde el momento
que iniciamos la entrevista, de esta manera creamos una atmósfera de confianza para que el
paciente se sienta libre para comunicarse.

TITULO: EL METODO CIENTÍFICO Y EL METODO CLINICO.

OBJETIVOS:
1.- Identificar las partes del método científico y el método clínico.
2.- Señalar la relación entre el método científico y el método clínico.
3.- Mencionar y Describir las partes del Sistema Medico Orientado al Problema.

DESARROLLO:
EL METODO CIENTÍFICO.

Son muchas las definiciones o conceptos sobre este tema pueden presentarse. Perdidas, define al
Método científico como “La sucesión de pasos que debemos dar para descubrir nuevos
conocimientos o en otras palabras, para comprobar o no hipótesis que implican o predican
conductas de fenómenos, desconocidos hasta el momento “.

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Para Cohen y Ángel, el método científico “ es la persistente explicación
de la lógica para poner a prueba impresiones, opiniones o conjeturas, examinando las mejores
evidencias disponibles a favor y en contra de ellas “.

Una tercera definición la encontramos en el texto de Investigación, usado

en el departamento de Medicina Preventiva, aquí define el método científico como un
procedimiento para descubrir las condiciones en que se presentan sucesos específicos,
caracterizados generalmente por ser tentativo verificable, de razonamiento riguroso y
observación empírica.

ETAPAS DEL METODO CIENTÍFICO

En el método científico se conjugan la inducción y la deducción: es decir, se da el pensamiento

reflexivo. En el proceso de pensar reflexivo se dan cinco etapas para resolver un problema.

Etapa uno: PERCEPCIÓN DE UNA DIFICULTAD. Existencia de algún problema que

Preocupa.

Etapa Dos: IDENTIFICACIÓN Y DEFINICIÓN DE LA DIFICULTAD.

A través de la observación se define la dificultad con mayor precisión.

Etapa Tres: SOLUCIONES PROPUESTAS PARA EL PROBLEMA: HIPÓTESIS.

A partir del estudio de los hechos, se formulan conjeturas acerca de las posibles
Soluciones del problema: esto es, Formulación de Hipótesis.

Etapa Cuatro: DEDUCCIÓN DE LAS CONSECUENCIAS, DE LAS SOLUCIONES PRO

PUESTAS.
Se llega al conclusión de que cada hipótesis es verdadera.

Etapa Cinco: VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS MEDIANTE LA ACCION.

Se pone a prueba cada una de las hipótesis buscando hechos observables que
Permitan confirmar si las consecuencias que deberían seguir se producen o no.

EL METODO CLINICO

El ejercicio cotidiano de la medicina, consistente en Identificar, caracterizar y resolver problemas

de salud, es una de las formas de investigación científica mas difíciles que se podrían emprender.

La medicina es una ciencia, y como tal su aplicación debe ser regida por un método similar al
método científico.

A mediados de la década de 1950 el Dr. Lawrence Weed, introdujeron un sistema similar al

abordaje del método clínico:

a.- Identificación de un problema especifico.

b.- Precisión de detalles y aproximaciones que permitan establecer el problema.
c.- Delimitación de un plan para resolver el problema.
d.-establecimiento de la resolución o no del problema.

La aplicación de este sistema es una útil manera de contemplar a la medicina como una ciencia.
Este sistema o método clínico es conocido como el SISTEMA MEDICO ORIENTADO AL
PROBLEMA (S.M.O.P).

El Dr. Weed creo el S.M.O.P para mejorar la atención medica a los pacientes, la educación
medica y la investigación Clínica.

La gran contribución del Dr. Weed es que ha hecho un método enseñable, ha sido capaz de
captar los conceptos lógicos de muchos educadores y de los grandes pensadores y desarrollo un
sistema que es enseñable y reproducible.

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COMPONENTES DEL S.M.O.P.

El S.M.O.P. se compone de tres etapas:

Etapa Uno: EL EXPEDIENTE MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA. (E M O P).

Es la herramienta del S.M.O.P es la primera de tres etapas. Hace posible
Evaluar la calidad de atención a los pacientes. Tiene cuatro elementos.

a.- La lista completa de problemas.

b.- Los datos básicos definidos.
c.- los planes iniciales.
d.- Las notas de evaluación.
Todos ellos los describimos mas adelante.

Etapa Dos: AUDITORIA MEDICA.

El S.M.O.P. hace posible auditoria la calidad de atención medica, hay tres

elementos esenciales en el proceso de auditoria. Ellos son:

a.- Definir la calidad de trabajo que se considere aceptable, esto se hace definiendo
lo que se espera de cada una de las fases de acción medica:

1.- ¿Qué debe esperar en los datos básicos definidos?

2.- ¿Cómo deben ser formulados los problemas?

3.- ¿ Que debe esperarse en los tres elementos de los planes iniciales?

4.- ¿Qué debe esperarse en los cuatros elementos de las notas de evaluación?

b.- Auditoriar el E.M.O.P. para determinar si las cuatros fases de acción medica se
están llevando a cabo en una forma exhaustiva, confiable y eficiente tal como
fue definido en el párrafo anterior.

Aditoriar si estas cuatros fases se llevan con sentido analítico y se relacionan

bien los principios bioquímicos, fisiológico con los informes de laboratorio.

c.- Hay dos tipos de auditorias, una auditoria general para determinar si el sistema e
esta trabajando, es decir, que si el expediente contiene todos los elementos esen
ciales que los hagan un expediente medico orientado hacia los problemas del
paciente, y una auditoria especifica que se realiza para evaluar la calidad de a
atención a problemas específicos como por ejemplo, una auditoria a “Infarto de
miocardio”.

Hay que determinar la relación de cada problema con los otros problemas y
como esto afecta los planes. La exhaustividad confiabilidad, eficiencia y
sentido analíticos pueden ser determinados por la auditoria de expedientes
médicos orientados al problema.

Etapa tres: CORRECCION DE DEFICIENCIAS.

La deficiencia pueden ser halladas cuando se auditoria un expediente medico
orientado al problema. La corrección de las deficiencias es altamente instructiva y
beneficiosa para el paciente. Esto requiere una comunicación entre los que trabajan
directa e indirecta con el paciente. La comunicación debe existir entre internos,
residentes, médicos de base, enfermeras, estudiantes y demás personal de salud.

Los pacientes con suficientes instrucción pueden también ayudar a Auditoriar su

expediente para hacerlos mas preciso.

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La corrección de deficiencia debe ser la fuerza motriz de cualquier programa de
enseñanza.

El deseo de encontrar las deficiencias y de corregirlas es la esencia del

profesionalismo.

LOS VALORES DEL EXPEDIENTE MEDICO ORIENTADO AL PROGRAMA.

1.- El E.M.O.P combina los aspectos cognoscitivos y condutales del aprendizaje. Cuando se
usa el E.M.O.P. la calidad del pensamiento medico tiende a mejorarse.

2.- Todos los individuos que trabajen con los pacientes pueden darse rápidamente de los cuales
son los problemas y que se están haciendo por cada uno de ellos. El expediente puede ser
como un diccionario.

3.- El valor educacional del expediente esta en que tanto enfermeras, médicos, etc, pueden
aprender mas de los que ellos hacen. El S.M.O.P es la llave para la educación medica
continua.

4.- El S.M.O.P. esta diseñado precisamente para la investigación clínica. El sentido clínico
se vuelve una realidad en el trabajo diario.

5.- El E.M.O.P hace posible la auditoria para buscar la calidad, si no se descubren las
deficiencias al hacer auditoria, debe ser corregida. El E.M.O.P por si solo sin auditoria y
sin acción para corregir las deficiencias no es el objetivo primordial del S.M.O.P.

6.- El S.M.O.P. aumenta el respeto de todos por los datos biológicos.

7.- El S.M.O.P es una herramienta de enseñanza profunda. El mejor auditor es el mejor

profesor. Un error de conocimientos o de conducta puede ser identificado rápidamente.
El juicio Clínico puede ser enseñado mas fácilmente.

8.- El S.M.O.P no es solamente un expediente que describa los datos y que formula problemas.
Cuando el S.M.O.P y todas sus manifestaciones son entendidas se juntan muchos elementos
Divididos en el trabajo medico. Es un sistema aceptable reproducible y enseñable que debe
Reemplazar los otros sistemas no aceptables, no reproducibles y no enseñables.

Recuerde que hay tres etapas en el sistema y que el E.M.O.P solamente es la primera de ellas.

“EL EXPEDIENTE MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA”

Los expedientes médicos a como se han hecho durante años por lo general han fallado en lo
que se refiere a comunicación, Educación y obtención rápida de la información que se
registra en ellos.

Desafortunadamente, es común encontrar en los expedientes de nuestros hospitales,

diagnósticos pobremente fundamentados, notas de evaluación incompletas, resultados de
laboratorios caóticamente desordenados y planes de manejos inadecuados en repuesta a esto
se ha elaborado un método en el cual el expediente medico refleja los problemas de salud de
los pacientes y la repuesta profesional de los médicos y equipos de Salud a estos problemas.

El expediente del paciente debe ser diseñado de tal forma que exprese específicamente lo que
los médicos tratan con mas frecuencia: LOS PROBLEMAS DE LOS PACIENTES.

Este método es conocido como el EXPEDIENTE MEDICO ORIENTADO AL

PROBLEMA. (E.M.O.P). Hay cuatros componentes del E.M.O.P.:

I.- Los datos básicos definidos.

II.- La lista completa de problemas
III.- Los planes iniciales.
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IV.- Las nota de evaluación.

El método de organización en el E.M.O.P asocia toda la información de un expediente. Los

detalles del E.M.O.P son los siguientes:

I.- LOS DATOS BASICOS DEFINIDOS.

Tosa información medica debe comenzar con la obtención de datos básicos. Una historia
clónica completa es de valor fundamental para un medico.
Los componentes de los datos básicos son:

A.- Anamnesis completa.

B.- Exámenes físico completo.
C.- Exámenes de laboratorio

Un principio fundamental es que “Los datos básicos Generan la lista de problemas”. Los
problemas no son descubiertos a menos que ellos sean específicamente buscados. Por
ejemplo, el Carcinoma de Cerviz será descubierto demasiado tarde si el examen de
Papanicolau no se efectúa. La acción en la práctica medica esta determinada directamente
por el contenido de los datos básicos recopilados.

II.- LA LISTA COMPLETA DE PROBLEMAS.

La lista completa de problemas forma la primera pagina de cada expediente y sirve de índice
a tabla de contenido del expediente medico.
Un problema es cualquier anormalidad que se descubre en los datos básicos definidos, el cual
interfiere con la calidad de vida tal como los perciba el paciente. Un problema puede ser un
dato anormal en el interrogatorio, en el Examen Físico o en los exámenes de Laboratorio.
También puede ser un cuadro Sindromito, un Diagnostico Etiológico, o problemas asociados.

La lista completa esta compuesta de:

1.- FECHA EN QUE SE REGISTRA EL PROBLEMA:

Esto instantáneamente indica a cualquiera donde buscar en un expediente ordenado

cronológicamente; las evidencias y razonamientos usados por el medico para formular el
problema.

2.- NUMERO DE PROBLEMA:

A cada problema que se define se le asigna un número que lo identifique permanentemente.

Si posteriormente el problema se define a un nivel de resolución mas alto se le asigna otro
numero.

3.- FORMULACION DEL PROBLEMA:

Es el enunciado del problema en su nivel mas alto de resolución posible, basada en

evidencias existentes, mas la habilidad y experiencia del medico, la formulación nunca debe
reflejar suposición o especulación, pero si lo que el medico este absolutamente seguro a cerca
de ese problema en ese momento. Si mas adelante se puede obtener más información sobre
ese problema, entonces se formula nuevamente a un nivel diagnostico mas alto. Varios
problemas pueden resolverse en un solo problema y que se formule posteriormente.

4.- FLECHA:

Se coloca después de cada problema que requiere mayor resolución diagnostica. Por
ejemplo: Masa abdominal o Ictericia tendrían una flecha, pero Diabetes Mellitas o Hernia
Hiatal no la tendrían.

5.- FECHA EN QUE EL PROBLEMA FUE RESUELTO:

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La fecha señalada por la fecha indica el lugar en el expediente donde hay un resumen sobre
las evidencias y razonamientos usados por el medico para resolver el problema.

6.- PROBLEMAS INACTIVOS:

Son problemas que no requieren atención medica, pero que se toman en cuenta para conocer
bien el contexto del paciente.

La lista completa de problemas además de servir como índice ayuda a asegurar que el medico
esta constantemente recordando todos los problemas del paciente. El medico puede percibir
interacciones potenciales entre drogas dadas para diferentes problemas. Un especialista
puede manejar un problema particular dentro del contexto de todos los problemas.

Ejemplo de una lista de problemas:

Hospital Manolo Morales Peralta.

Servicio de Medicina Interna.

Nombre:_____________________________ Edad:_____________________Pagina N° 1.

LISTA COMPLETA DE PROBLEMAS

Fecha de registro N° Problema Activo fecha de PB. Inactivos.

resolución

28 – 4 – 86 1 Tos Crónica con

Esputo hemoptoico. 8 – 5 – 86 N° 4

28 – 4 – 86 2 Fiebre con sudores 8 – 5 – 86 N° 4

Nocturnos.

28 - 4 – 86 3 ………………………….1960 Pielonefri.

28 – 4 – 86 4 Tuberculosis pulmonar (Alta)

___________________________________________________________________________

II.- PLANES INICIALES

A continuación se toma cada problema activa que aparece en la lista de problemas completo
y se preparan planes iniciales titulados y numerados.
Los tres componentes de los planes iniciales son:

Diagnósticos. Aquí se enumeran las exclusiones, En primer termino se consigna la

posibilidad mas probable o mas importante que se ha de excluir o confirmar, seguida de las
otras exclusiones por orden de probabilidad o de prioridad. Después de cada exclusión, se
anotan los problemas del medico para recoger mas información pertinente, en el mismo
orden en que se los habrá de poner en practica.

TERAPEUTICOS

1.- Planes para drogas o tratamientos específicos, con su posología exacta.

2.- parámetro que deben vigilarse para determinar la repuesta al tratamiento.
3.- planes para descubrir o monitorear los efectos colaterales del tratamiento.

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Educación del paciente. ¡ Que se dijo al paciente o a sus familiares acerca del problema? Un
aspecto de este componente es obtener una declaración en la que el paciente admite conocer
la presencia o formulación del problema, en caso de que corresponda.

Ejemplo:

N° 1.- Tos crónica con esputo hemoptoico.

Plan Tx: 1.- Fluidicar secreciones bronquiales con aspiración de vapor de agua. TID.

Plan Ex: Se esta investigando la causa de su problema para darle el tratamiento

Adecuado.

IV.- NOTAS DE EVALUACION;

Después de escribir la fecha, hora, el número y titulo del problema, cada nota de evaluación
sigue la siguiente estructura:
S: Subjetivo: información referida por el paciente.
O: objetivo: Información como signo físico y datos de laboratorio.
A: Análisis: Interpretación o avalúa de los datos subjetivos y objetivos.

P: Planes : Medidas que deben tomarse por razones diagnosticas, terapéuticas, y de

Educación para el paciente.

Los resúmenes de evolución clínica como por ejemplo, las notas de egreso (Epicrisis) y de
defunción tiene estructura similar.

Toda información registrada en el expediente es orientada al problema y tiene una secuencia

cronológica.
Las enfermeras, los dietistas, los trabajadores sociales y otro personal escribirán sus notas en
la sección correspondiente a notas de evolución;

Ejemplos de notas de evolución:

25-8-86. N° 1.- Tos crónica con esputo hemoptoico.
Hora: 10 am.

S: Paciente se siente igual. Persiste tos fuerte.

O: Auscultación pulmonar igual. BAAR (+). Rx tórax muestra imagen de de caverna en
Vértice pulmonar Der.
A: Datos clínicos y del laboratorio confirman diagnósticos de tuberculosis pulmonar.

P: TX: 1.- Isoniacida 300 mg. P.O id

2.- Rifampicina 600 mg. P.O. id.
3.- Estreptominina 1gr. I.M. ID

EX: Los exámenes confirmaron el diagnostico. Ud. tiene una enfermedad pulmonar que
Que es curable, que se llama Tuberculosis. Es necesario acepte el tratamiento que
se le indicara.

Notas de flujo a veces, el curso y el manejo de un problema en particular puede ser registrado
breve y ágilmente usando las notas de flujo. Ejemplo s de flujo son control de signos vitales,
control de glucosa en sangre, etc.

BENEFICIOS PONTECIALES DEL E.M.O.P.

EDUCACION Y AUDITORIA: Un buen expediente medico debería educar a sus lectores y

también servir para su auditoria. El E.M.O.P. revela la lógica del medico y el proceso de
atención al paciente de una manera que puede ser evaluada. Esto es en si un proceso
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educacional. Esto desenfatiza la evaluación de la memoria mecanista sustituyéndola por la
evaluación de los pasos lógicos que se toman para darse cuente de los problemas del
paciente, y de la capacidad del medico de actuar como un guía para resolverlos.

Esto establece un proceso educacional para toda la vida, de auto evaluación y de evolución a
través de una auditoria efectivo del paciente. “El deseo de encontrar las deficiencias y de
corregirlas es la esencia del profesionalismo.

IVESTIGACION CLINICA. Cualquier sistema de registro que especifica los detalles de la

interacción medica, el paciente puede ser una herramienta para la investigación clínica. Unos
datos básicos claros, un sistema organizado de registro y el uso de notas de flujos para
facilitar la extracción rápida y el análisis de la información clínica.

Los pasos necesarios para preparar un S.M.O.P. son:

1. reunir los datos básicos definidos.

2. hacer una lista completa, con cada problema numerado y titulado. Esta lista tiene que ser
la primera pagina del expediente.
3. anotar un plan inicial numerado y titulado para cada problema, con sus componentes
diagnósticos, terapéuticos y de educación del paciente. Anotar las órdenes orientadas al
problema.
4. proveer al seguimiento en forma de Notas de Evaluación, numeradas y titulares con sus
componentes subjetivos, objetivos, análisis y planes. Todo el material que se anote en le
expediente medico tiene que ser orientado al problema.

COMPARACION DEL METODO CIENTIFICO CON EL METODO CLINICO.

Luego de estudiadas las etapas del método científico y las etapas del método clínico (S.M.O.P.)
podemos hacer una comparación entre ambos y de forma apreciar la similitud en el abordaje del
problema.

METODO CIENTIFICO METODO CLINICO

Percepción, identificación y definición obtención de los DATOS Básicos

Del problema. Definidos.

Formulación de Hipótesis. Formulación de listas Completa de

Problemas.

Comprobación de Hipótesis. Elaboración de Planes Iniciales y

Notas de Evaluación.

Concluimos esta unidad recalcamos una vez mas que la medicina como ciencia requiere para su
estudio y aplicación de un método científico. En caso contrario estaremos practicando una
medicina empírica o una curanderia.

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UNIDAD: N°. Tres

TITULO: LA ENTREVISTA MEDICA

OBJETIVOS: 1. Señalar la Importancia de la Entrevista Medica.

2. Indicar las formas de conducir una Entrevista.
3. Señalar la Importancia de la Relación Medica Paciente.
4. Indicar cuales son los Factores que incluyen en las relaciones Medico-
paciente.

DESARROLLO:
INTRODUCCIOL TEMA

La Entrevista Medica es un instrumento para llegar a establecer una adecuada relación Medico-
Paciente. La cual nos va a permitir un mejor abordaje del Paciente y llevarnos a un Diagnostico
Preciso.

El entrevistar pacientes diestramente representa algo mas que una técnica para recolectar datos
clínicos. De hecho es la llave de las habilidades clínicas del medico y la base para una buena
comunicación efectiva con su paciente.

POR TANTO:

1. La entrevista es el medio a través del cual la relación es iniciada, desarrollada, y

sostenida con frecuencia entre dos extraños, quienes tienen que establecer en orden breve
las bases sobre las cuales uno busca ayuda del otro. Esta complementariedad de la
necesidad de ayuda del paciente y el deseo y la capacidad para ayuda del medico, facilita
el inicio de la entrevista interpersonal. Lo que se trasmite verbal y no verbalmente entre
el paciente y el medico de los primeros minutos de este encuentro puede influenciar
profundamente no solo el curso de la entrevista sino también la naturaleza misma de la
relación que se desarrollan después.

2. A través del proceso de la Entrevista tanto el medico como el paciente identifican lo que
requiere cada uno para comunicarse efectivamente con el otro. El paciente, para ser
ayudado por el medico, tiene que descubrir rápidamente la clase de información y conducta
que se espera de él a fin de proveer ayuda al medico. El medico as su vez, tiene que
familiarizarse con el estilo de comunicación del paciente mientras lo clarifica de lo que él
necesita para cumplir sus responsabilidades de ayudar. El medico ayuda al paciente a
formular sus palabras e alteraciones con sus propias palabra y toma nota no solo de la
información dada, sino también de los Bufasis, gestos y oras conductas no verbales.

Una vez que se halla familiarizado con el estilo de comunicación particular del paciente, él
puede, luego a proceder por cabeceos, gesto, comentarios o preguntar para indicar las áreas
particulares de información que son mas importantes de elaborar. El mutuo entendimiento
del modo de comunicación que se lleva a cabo es indispensable para obtener datos
confiables y asegurar el cumplimento subsecuente por el paciente de las instrucciones del
medico.

3. LA ENTREVISTA DEFINE LOS PAPELES Y OBLIGACION RESPECTIVA DEL

PACIENTE Y EL MEDICO.
Este es un proceso sutil de tramite que establece las relaciones bajo las cuales si el medico
aceptara responsabilidad para que con el paciente y el paciente estará de acuerdo para
confiarse al cuidado del medico. Desde el mismo inicio de la entrevista se puede
comunicar esa información con mensajes directos o sutiles como por ejemplo. Una sonrisa
o un fruncido diseño, una invitación o una orden. Una pregunta tímida o una demanda
enojada. Una entrevista exitosa estará marcada por el medico que comunica al paciente un
sentimiento de que él lo cuida, mientras el paciente a su vez siente y comunica su
confianza.

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4. EL OBJETIVO MEJOR CONOCIDO DE LA ENTREVISTA ES LA
RECOLECCION DE DATOS.
Esto incluye la obtención de la información necesaria para:
a. Identificar y definir los problemas del paciente.
b. Delinear los procesos Mórbidos.
c. Caracterizar al paciente como una persona.
d. Definir las circunstancias de su vida actual y pasada.
e. Establecer sus fuerzas y sus recursos biológicos, psicológicos y sociales así como sus
debilidades y deficiencias.

La confiabilidad y la exhaustividad de la entrevista dependen mucho del éxito del medico en

establecer primero una relación en la que se logra una comunicación fluida y una definición
de los papeles y obligaciones.

5. LA ENTREVISTA TAMBIEN ES UN SISTEMA PARA EL PROCESAMIENTO DE

DATOS.
No es una actividad estructurada por medio de la cual una serie definida de preguntas logran
repuestas especificas, las repuestas sucesivas tanto del paciente como del medico están
basadas en las interpretaciones que cada una de ellos le da a lo que va diciendo. Para el
medico la tarea es encontrarle sentido a lo que paciente esta refiriendo. Cuando el medico
oye a su paciente intente ordenar en su mente la información y darle un significado, proceso
del cual involucra un recuerdo continuo de su experiencia y conocimiento buscando puntos
de familiaridad y congruencia. Esto en esencia constituye un proceso de análisis y síntesis.

Por tanto, la entrevista es un proceso dinámico, activo cuya efectividad depende en mucho
De los conocimientos y experiencias del medico así como de su continua habilidad para
organizar la información, descubrir y probar su significado y permanecer abierto y receptivo
a lo que no se le encuentra interpretación. Lo medular en la afectividad de este proceso no
solamente son los conocimientos del medico si no también su habilidad para incluir sobre el
paciente para que de una información imparcial.

6. EN EL CURSO DE LA ENTREVISTA SURGE INFORMACIÓN SOBRE LAS

CIRCUNTANCIAS PERSONALES PRESENTES Y PASADAS, FAMILIARES,
SOCIALES Y ECONOMICOS.
Del paciente así como de experiencias anteriores con enfermedades y con el cuido de su
salud. Esto da la base para guiar al medico de cómo comunicar mejor sus juicios y
recomendaciones al paciente y familia, para complementarlo, efectivamente en sus estudios,
cuidado y tratamiento posteriores y lograr su cooperación. Ya que es responsabilidad del
medico instruir al paciente en los requerimientos para su propio cuidado.

7. POR LA ENTREVISTA Y LOS OTROS INTERCAMBIOS ENTRE EL

PACIENTE Y EL MEDICO SURGE UN CONTRATO PSICOLÓGICO.
El cual define las condiciones aceptadas mutuamente para continuar el cuidado para que
la entrevista sea positiva, ha de tener una condición concreta, a continuación
expondremos la Técnica para conducir una entrevista.

LA PRIMERA ENTREVISTA: El medico debe proporcionar todos los medios

posibles para que la primera entrevista se haga cómoda para el paciente; en
consecuencia debe mostrar la mayor receptividad y amabilidad posible, y el mayor
interés a fin de condicionar esta entrevista privada, de manera que el paciente puede
encontrar los factores mas favorables para mantener un dialogo o conversación
tranquila y segura nunca se debe mostrar apresuramiento. Las primeras palabras del
paciente deben orientarse formulando preguntas positivas, constructivas. No formular
preguntas que pudieran hacer que el paciente se considere que pudieran pensar que esta
ante un juez, Debe utilizar un lenguaje sencillo accesible al nivel intelectual de la
persona.

La mejor manera de iniciar la primera entrevista es la de establecer una conversación

sobre algún tema; aunque sea ajeno al problema medico, pero que pueda tener un interés
común para el medico y el paciente.
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TÉCNICAS QUE TIENEN COMO FINALIDAD AYUDAR AL PACIENTE A

PROPORCIONAR UNA INFORMACIÓN OPTIMA.

1. Amplitud de Mente: La entrevista debe empezar en forma abierta. Eso significa que
el entrevistador debe iniciar la entrevista en forma tal que todos los “fragmentos” de
información pertinente y precisa tengan igual oportunidad de surgir. Empezar con
preguntas que inviten al paciente a explicar su problema, pero que no le indiquen en
forma alguna la clase de información que uno busca.

2. Silencio: El silencio es habitualmente la mejor actitud cuando un paciente habla

libremente y en forma útil acerca de tópicos importantes. La capacidad de permanecer en
silencio es esencial para escuchar bien. El silencio indica al paciente que usted esta
interesado en lo que él dice Aún cuando deje de hablar, es conveniente que también usted
guarde silencio si siente que el paciente solo trata de ordenar y aclarar sus pensamientos.

3.Facilitación: Son repuestas breves, verbales o no verbales, que no hacen que el

paciente se sienta forzado a apresurarse, o a limitarse a un tópico especifico. Se emplea
para animar a continuar al paciente que esta hablando libre e informativamente, o para
sugerirle que amplié algún aspecto especial de cierto topito. Por ejemplo el Silencio
atento e interesado es una forma de facilitación, si ya veo ; aja.

4.Reflexión: Estrechamente ligada a la facilitación es la reflexión; repartir las palabras

del paciente, le anima a dar mas detalles. Puede ser útil para hacer aflorar hechos y
sentimientos, por ejemplo. El dolor aumento y se extendió, se extendió? Repite uno; sí,
fue hacia mi hombro y brazo izquierdo hasta los dedos. Me sentí tal mal que pensé que
me iba a morir. Pensó que iba a morir? Si. Fue igual al dolor que sintió mi padre
cuando le dio ataque cardiaco, y temí que lo mismo me fuera a pasar a mi.

5.Aclaración: Algunas veces las palabras del paciente son ambiguas o no es clara su
asociación, Si el propósito es atender lo que esta diciendo, uno debe pedir aclaración,
“Nerviosismo”, “Mal de estomago”, generalmente tienen un significado muy personal
para el paciente, y el medico debe investigar que es lo que el paciente quiere decir con
esos términos. Por eso es engañoso desde el punto de vista diagnostico asumir que los
términos del paciente signifiquen lo que nosotros creemos, Sin embargo, cuando
clarificamos nos damos cuenta que el paciente se refiere a otro padecimiento.

Dígame que quiso decir por Nerviosismo?

6. Confrontación: Es una forma de animar al paciente a hablar abiertamente respecto a
algo que esta comunicando en forma no verbal. Uno indica al paciente, en forma que no
parezca amenazadora ni molesta, algo que esta observando en su conducta. A menudo es
útil llamar la atención sobre algunas acciones que expresen sentimiento y emociones.
Ejemplo: la tristeza en la expresión del rostro, la postura tensa, los puños cerrados. Esto
con frecuencia plantea la discusión abierta de pensamiento y sentimientos que el
paciente puede haber intentado supremir. Ej. “Sus manos tiemblan cada vez que habla
de esto”, o “Usted dice que no le interesa pero hay lagrimas en sus ojos”.

7. Interpretación: Va mas allá de la confrontación. Aquí uno hace interferencia mas

que simple observación. Ej. Ha preguntado mucho sobre los rayos x parece estar
contento? Parece que a usted no le gusta la Auxiliar de Enfermería? Ud. Reacción igual
que cuando perdió su trabajo?

8.Apoyo: Se emplea el apoyo por parte del entrevistador, para crear una atmósfera en la
que el paciente se sienta libre para comunicarse. El apoyo consiste en repuestas, por
parte del médico, que indiquen su enteres y comprensión y también su deseo de
ayuda.

9. Preguntas Directas: Empleando las técnicas no directas descritas hasta el momento,

por lo general uno podrá obtener una idea global de los principales problemas del
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 45
paciente; favoreciendo un orden cronológico con preguntas como ¿Que sucedió a
continuación?.

Sin embargo, generalmente necesitamos mas información especifica. En donde siente el

dolor? Esto juega un papel mas importante en la Historia Medica y en la revisión de
Sistema que en la Entrevista propiamente dicha. Hay que tener especial cuidado de no
formular preguntas directas que sugieran la repuestas, no expresar aprobación ni
desaprobación con la pregunta, con su actitud, tono de voz o con cualquier otra forma de
comunicación no verbal.

Las preguntas directas deberán ir de lo general a lo especifico. Por Ej. A que era igual su
dolor de torcas? Donde se sintió? Muéstreme....permaneció ahí o se fue a otro sitio? A
cuales dedos?.

Algunas veces los pacientes parecen incapaces de describir sus síntomas sin ayuda; para
disminuir esto, ofrezca repuesta de elección múltiple. Su dolor es sordo, agudo, opresivo,
ardoroso, punzante o cómo hacer una pregunta a la vez. Si comenzamos a preguntar a
padecido de Tuberculosis, pleuritis, asma, neumonía bronquitis. Puede producir repuesta
negativa s debido a las confusiones.

10. Resumen: Es una técnica que se usa para revisar la información dada por el
paciente. Puede tener uno de los siguientes propósitos: demuestra el interés del medico
en la historia del paciente y permite saber como el ha entendido lo relatado. Al hacer el
resumen, la historia del paciente puede ser clarificada. A su vez puede ser utilizado como
puente para cambiar tópico. Ej. Ahora según le entiendo el dolor el dolor se le empeora
después de las comidas y nunca lo tiene por la noche.

-A mi entender, puedo decir que Ud. Nunca ha tenido ningún

malestar antes del episodio de la semana pasada.

-Déjeme ver, dijo Ud. Que exactamente antes de sentarse notó un

dolor agudo.

PROBLEMAS ESPECIALES DE LA ENTREVISTA

1. Silencio: Esto a menudo pone en situación de incomodidad a quienes se inician en esta
practica; sintiéndose que están obligados a mantener la conversación; necesitan no
sentirse así. El silencio tiene muchos significados y usos. Cuando relatan sus
enfermedades actuales, los pacientes a menudo callan por cortos periodos con el objeto
de ordenar sus pensamientos o recordar detalles. Lo mejor es hacer por parte nuestra es
un silencio atento. Durante estos periodos hay que estar alerta para detectar signos no
verbales de trastorno. Los pacientes pueden callarse debido a que tienen dificultad para
controlar sus emociones. los pacientes deprimidos o aquellos con Síndrome Cerebral
Orgánico pueden haber perdido su espontaneidad se expresión usual, dando repuestas
cortas a preguntas y callando rapidamente después.

A veces, el silencio del paciente se debe a error nuestro, ya que se hacen demasiadas
preguntas en rápida secuencia, el paciente puede simplemente hablarle cedido la
iniciativa y tomar el papel pasivo que piensa Ud. Desea.

2. PACIENTES QUE HABLAN DEMASIADO:

El paciente lo cual, devagador puede ser tan difícil como el silencioso o mas. Hay
varias técnicas: 1. Disminuir sus propios objetivos y aceptar una historia menos
completa. 2. Dar libertad de hablar los primeros cinco o diez minutos de la
entrevista; esto nos da oportunidad de observar su forma de hablar. Parece
obsesivamente detallista o ansioso sin razón, Muestra ideas fugases o
desorganización del proceso del pensamiento que sugiere trastorno. 3. Tratar de
enfocar el relato en lo que uno juzgué mas importante, demostrar interés y hacer
preguntas sobre esa área.

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3. PACIENTES CON SÍNTOMAS MULTIPLES:
Algunos pacientes parecen tener cada síntoma que uno menciona; tienen una revisión
de sistemas esencialmente positivo. Es concebible que dichos pacientes tengan
enfermedades orgánicas múltiples pero es mas fácil que padezcan problemas
emocionales graves. Como los pacientes con personalidad Hipocóndrica que incluso
llevan listas de síntoma y lo mejor es referirlos a salud mental a su centro de salud.

4. LLANTO: Este es una vía importante de las emociones Rara vez debela tenerlo. Si
el paciente parece estar al borde de las lagrimas; la confrontación amable puede
permitirle llorar. Utilizar la técnica de apoyo ya sea dando unas palmadas en la
espalda u ofrecerle un pañuelo desechable. La mayor parte de las veces el paciente
se compondrá pronto y capaz de continuar la practica.

5. DEPRESIÓN: Puede llegar a nosotros como fatiga, perdida de peso, insomnio.

Es uno de los problemas mas comunes en medicina clínica y a veces se confunde e
ignora. Es conveniente saber reconocer tenerla presente y explorar sus
manifestaciones.

6. COMPORTAMIENTOS O HISTORIAS CLINICAS CONFUSAS:

A veces puede uno puede encontrarse desconcertado, frustrado y confuso en la
relaciona con el paciente ya que el relato es incierto y difícil de comprender, ideas
poco relacionadas entre si, lenguaje difícil. Aun formulando preguntas con cuidado,
parece difícil obtener repuestas claras. Todo esto debe alertarnos a posibles
enfermedades mortales.

LA RELACION MEDICO PACIENTE

Es finalidad de la entrevista médica obtener por medio del interrogatorio la

información necesaria e indispensable para establecer un diagnostico, ella indica por
lo tanto, la relaciona medico – paciente.

Cuando un ser humano pierde la salud y busca la ayuda de un facultativo, entre

ambos establece una relación que variara con la características personales de ambos.
Por lo tanto menester que existe la capacidad del medico para comunicarse en forma
apropiada con el paciente y se establezca una conversación entre ambos. Este arte
que requiere tiempo y paciencia, se adquiere progresivamente a medida que el medico
aprenda a conocer la psicología de los pacientes. Toda historia clínica y terapia futura
del paciente va depender en gran parte de la pericia con que el medico logre
establecer una buena relación con el enfermo.

Por lo tanto es necesario conocer el comportamiento de éste. Algunos pacientes

aceptan de buena manera su enfermedad, y sin gran dificultad se puede desde el
primer momento establecer una buena relación medico – paciente, otros pacientes se
resisten a aceptar el papel de enfermos, y tanto al medico como al estudiante le será
muy difícil comunicarse con él. Este tipo de enfermos menosprecian sus quebrantos,
rehúsan la hospitalización, toman de mala gana las medicinas, interrumpen antes de
tiempo su tratamiento e incluso relacionan con hostilidad cuando se les va a practicar
la historia clínica.

La explicación del inadecuado comportamiento de los pacientes esta basado no

solamente en sus diferencias culturales sino traumas infantiles, malas enfermedades
previas, temores de ciertas enfermedades consideradas unas como incurables, otras
como vergonzosas y otras como incapacitan tez. Otro motivo de angustia, de
ansiedad para el paciente, que puede hacer difícil la comunicación con el medico, es
el problema económico que se deriva del costo de sus tratamientos y el tiempo......
que el paciente dejara de producir para sufragar sus gastos.

Finalmente existe una gran variedad de pacientes que son difíciles de historia como
sucede con el enfermo que usa la agresividad como defensa contra su ansiedad y la
minusvalía que le impone su enfermedad necesitándose mucha paciencia,
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 47
comprensión y dominio por parte del medico o del estudiante - paciente. Otros tipos
de pacientes que dificultan enormemente la elaboración de la historia. Como los
pacientes con personalidad paranoides cuyo delirio de persecución puede incluso
englobar al medico tratante; lo rasgos de la personalidad o constitución paranoide
los resumen Genil Perrin en las siguientes tendencias: orgullo, desconfianza, falsedad
de juicio inadaptabilidad fuera del sistema delirante y de aquello que se relaciona con
él, el paciente no acusa anormalidad; al practicar la historia clínica el estudiante
notara enseguida la desconfianza, susceptibilidad y la errónea interpretación de los
hechos por parte del paciente; cuando predomina el delirio de persecución, los
paranoides piensan que hay una intención malévola en los actos de la personas que
los rodean e interrumpen frecuentemente con preguntas que revelan su desconfianza.

Es imposible hacerlos entrar en razón , lo que mas debe hacer es no contradecirlos y

evitar todas las preguntas acerca del tema que produjo su desconfianza y que pueden
dar lugar a una postura de aislamiento que interrumpe la relación médico – paciente.

Finalmente le paciente hipocondríaco, caracterizado por la ansiedad morbosa respecto

a su salud y por la tendencia a exagerar sus sufrimientos reales o imaginarios, es
especialmente en los consultorios un gran problema, debido ala dificultad que tiene el
medico de definir lo falso de lo verdadero y el gran tiempo que hacen perder al
medico, quien se ve obligado a escuchar una larga lista de síntomas que el paciente
lleva incluso escrita.

Otro grave problema que dificulta las relaciones medico paciente y estudiante en
nuestras salas de hospital es el excesivo número de alumnos que para aprendizaje
repiten el interrogatorio y el examen físico de los pacientes lo que ocasionan gran
fatiga en ellos.

COMPORTAMIENTO DEL ESTUDIANTE ANTE EL PACIENTE.

Los primeros contactos del estudiante con los pacientes pueden ser obstaculizados por
su naturaleza falta de experiencia.

Esta dificultad se observa, sobre todo, cuando el estudiante sale de los laboratorios
donde adquirió sus conocimientos básicos y penetra por primera vez en la sala o en
una consulta hospitalaria. Este contacto se mitiga cuando el estudiante aborda al
paciente en compañía de su profesor o de estudiantes de años superiores, quienes
poseen mayor experiencia clínica. Esta experiencia ya se ha tratado de corregir en el
curso básico, donde se les obliga asistir a centros hospitalarios y familiarizarse
precozmente con los pacientes, los médicos, y con el ambiente, como consecuencia
des su inexperiencia puede producirse un grado variable de timidez, lo que puede
inhibir su actuación y dificultar el desarrollo de su labor. Por eso es menester
preparar al alumno para esta eventualidad. Señalando que para un gran numero de
pacientes estos factores no son obstáculos para la comunicación entre ellos, pues para
muchos paciente el estudiante representa un apropiado medio para expresar sus
sentimientos y quejas que no se atreven a comunicar a un profesor por la separación e
inhibición producidas por su jerarquía y, en ocasiones, por la falta de tiempo
disponible. Otros pacientes ven en la juventud del estudiante la imagen de sus hijos y
Tienen con ellos una actitud mas franca. Un estudiante respetuoso, responsable y
asido visitante de la cabecera de un paciente, puede lograr la amistad y la confianza
de esté y así obtener de él toda la información necesaria para la elaboración de una
buena historia clínica.

Una vez superada esta etapa, el estudiante debe mostrar al paciente su enteres en
cuanto a su dolencia, observando su evolución diaria y el cumplimiento de las
indicaciones ordenadas por el medico encargado de la sala. Es muy importante que el
estudiante procure en los posibles, conocer a los familiares del paciente y con un trato
respetuoso y amable, obtener la confianza pues de ellos es posible lograr datos de
utilidad para el diagnostico, de manera especial cuando el paciente presenta trastornos
de conciencia. El conocimiento de los familiares del paciente puede ser de utilidad
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 48
para el conocimientos de las enfermedades genéticas, y en ocasiones, permitir el
conocimiento del ambiente físico y psíquico del paciente, factores etiológicos y
agravantes de su adolescencias.

Nunca el estudiante debe contestar las preguntas sobre el diagnostico y pronostico

formuladas por los familiares, cosa que solo le corresponde al medico tratante. El
estudiante debe mantener siempre una actitud correcta ante el paciente y sus
familiares, cuidando que su vestimenta sea pulcra y adecuada. Debe poseer un grado
superlativo de ética profesional, que comienza con el estricto sigilo del secreto
medico y la ausencia total de interés sexual por el paciente, así como absoluto respeto
hacia el enfermo aun si su conducta no le parece adecuada.

Debe tener mayor prudencia al hablar con el paciente, familiares o amigos,

recordando, como dice la Biblia : “Hay palabras que hieren mas que puñales”; tales
como “Crónica”, que pueden ser interpretadas como “Sin esperanza”; “Tumor”, que
para muchos es sinónimo de cáncer, etc. Cuando aparezca algún hallazgo sin
importancia para el pronostico en algunos de los exámenes, es mejor no decírselo al
enfermo. Esto se observa con cierta frecuencia después de un examen cardiológico,
cuando se le dice al paciente que tiene un soplo cardiaco benigno o algunas
modificaciones o variación electrocardiográfica que carece de utilidad para el
diagnostico y que solo origina en el preocupación innecesaria. De igual modo, hay
que evitar que el paciente tenga acceso a su historia clínica, lo que pudiera ocasionar
el mismo efecto.

Finalmente el estudiante debe respetar los horarios para tratamientos, comidas y

exámenes que sean necesarios para llegar aun diagnostico. Nunca se debe prolongar
el interrogatorio y el examen físico, para así evitar la fatiga exagerada del paciente.
Este cuidado debe extremarse con los enfermos graves o muy debilitados.

Para ser un buen medico el estudiante necesita aprender la semiología y clínica a la

cabecera del enfermo y, por lo tanto, tiene en toda Facultad de Medicina derechos y
privilegios, siendo el mas importante: obtener la información de orden personal, y
social, es decir, el derecho a interrogar. Puede efectuar exámenes fisiocointegral,
incluyendo examen rectal y vaginal, siempre y cuando existe justificación evidente de
que estos dos son imprescindibles con fines diagnósticos y previo permiso del
paciente y del medico tratante. Podrá aplicar inyecciones intramusculares,
intravenosa, flebotomías, cultivos de secreciones, introducir sondas nasales, uretrales,
etc. Bajo la supervisión directa del medico docente responsable del enfermo.

Estos privilegios del estudiante de medicina lo obliga a un estudio interrumpido

durante toda su carrera. Esto se logra con sacrificios que le permiten tener suficiente
tiempo disponible para el estudio. La profesión medica requiere dedicación
exclusiva, pues otras actividades son el momento actual incompatibles con el
moderno conocimiento científico.

Los papeles del medico y del paciente no definen la naturaleza de la relación, mas
bien están determinadas por las circunstancias del padecimiento; las características
personales del paciente y las del medico, y la experiencia previa de cada uno de ellos.

Por lo tanto debemos considerar algunos factores que afectan esta relación.

ESTOS SON TRES TIPOS:

1. FACTORES DEPENDIENTES DEL ENFERMO

1. Relación con una tercera persona:

Cuando el paciente va en busca de ayuda a un consultorio u hospital, la mejor
relación médico-paciente se establece cuando la persona enferma lo hace en
forma espontánea, sin presión de una tercera persona, ya sea un familiar o no.

2. Necesidades del paciente:

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Aunque existe una enfermedad orgánica, la ansiedad (componente psíquico) que
Casi siempre la acompaña, hace que aumente la buena relación médico-paciente.
Esta circunstancia debe ser aprovechada por el médico, para lograr una óptima
transferencia.

3. Posición y comportamiento del paciente:

No deja de ser frecuente ( sin ser un factor único ) que el paciente sienta un
sentimiento de “rechazo al principio por el médico”, aunque este ultimo cumpla
todos los requisitos para establecer una buena relación. Esto dependerá de la
personalidad del paciente, de su carácter, del concepto que tenga formado sobre la
medicina y los médicos, del ambiente que lo rodea, y del nivel educativo y
cultural que tenga. A veces es temor, otras veces depende de negligencia o
indiferencia. Corresponde al médico que lo atiende hacer que el sujete modifique

4. Excesiva dependencia del paciente hacia el médico:

Contrario a lo anterior, a veces sucede que el paciente requiere establecer vínculos
exagerados con el médico y con el hospital, lo que la pueden perjudicar la
equilibrada transferencia que desea obtener, esto debe ser evitado, y el médico
procederá en forma tal, que el paciente enlace el equilibrio emocional deseado.

5. Naturaleza de la misma enfermedad:

La presencia de enfermedades agudas que requieren atención de inmediato
Favorece el establecimiento de una buena relación médico-paciente, si el médico
demuestra capacidad y diligencia para atender al paciente. Cuando se trata de
enfermedades crónicas hay factores que establecen un conocimiento más lento,
entre los integrantes del binomio.

5. Experiencias previas del paciente:

Cuando un paciente consulta a un médico u hospital, habiendo tenido ya
experiencias previas desagradables o inadecuadas con médicos o instituciones
asistenciales, se hace mucho mas difícil establecer una buena relación médico-
paciente.

Es prestigio de los hospitales o profesionales está directamente vinculada con el

crédito y confiabilidad que tiene la colectividad. En consecuencia, es
responsabilidad de los médicos incrementar este prestigio, mediante su calificada,
eficiente y sensibilizada actuación profesional.

2. FACTORES DEPENDIENTES DEL MEDICO

1. Características personales y comportamiento del médico.

Hemos señalado, que el enfermo siempre tiene características particulares y
personales, que incluyen en la relación médico-paciente; estos factores se hacen
mas revelantes, cuando se trata del medico responsable de la asistencia del
paciente.

La actitud afectiva, ética, moral y humana completados por la capacidad técnicas

y asesoramiento; resumen en forma efectiva las condiciones que aseguran una
buena relación médico-paciente.

La posición autosuficiente de antipatía, desatención, inflexibilidad o

apresuramiento es decir; cuanto se toma al ciencia médico como solo un medio
para obtener satisfacciones personales de lucro, o de prestigio y ambición reúnen
concluyentemente las características que incluyen negativamente sobre las
responsabilidades de una adecuada transferencia.

3. FACTORES DEPENDIENTES DE LA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA

El ejercicio médico dentro del hospital, y en consecuencia la historia clínica
elabora en su seno, tiende a la “ DESPERSONALIZACION “. Dentro del
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hospital no se hable de “persona” enfermas, sino del “caso “ interesante de la
cama tal, de la enfermedad por su nombre; o bien se identifica a la persona
enferma, por su enfermedad y angustia. Identifiquemos la cama, la enfermedad,
el caso o la casuística, el estudio necrósico, el resultado final de la hospitalización,
etc. Pero raramente nos detenemos a estudiar y analizar a la persona enferma, al
paciente. Conceptos abstractos son estos últimos para constituir doctrina de la
actuación médica intra hospitalaria; sin embargo, mientras estos conceptos no
sean reafirmados en la “relación emocional”, esta no se contituira como
fundamento de todo el proceso de la entrevista médica y correspondiente
elaboración de la historia clínica. Muchos médicos que trabajan e n los hospitales
conocen las dificultades obedecen casi siempre a la ausencia de una relación
emocional, como diálogo, indispensable en el estudio integral del enfermo.

4. Finalmente existen otros factores que dependen de causas diversas y pueden

influencia en la relación médico-paciente.
1. La edad, tanto del paciente como la del médico.
2. El sexo tanto la del paciente como la del médico.
3. Las condiciones personales del médico y del paciente, sobre todo en
relación con la actitud, forma de abordarse, fraseología empleada, etc.

Es conveniente tomar en cuenta que el médico es un ser humano como también lo

Es el paciente, y que los mejores resultados de un acto social (como lo es él acto
médico), serán aquellos donde la posición del médico como un experto, o como
una persona, se dejen sentir, y su palabra se deje, es decir; cuando existe facilidad
de comunicación, ya que así es como obtiene una buena transferencia.

5. La apariencia personal del médico y su edad, dejan de ser obstáculos cuando el

profesional tiene madurez formativa e intelectual. Este criterio también puede
aplicarse al estudio de medicina. La promoción de estímulos en la conversación,
el autoconocimiento (sentimientos, simpatías, pensamientos)a demás del estado
psicológico propio; el interés, la aceptación del paciente con todos sus defectos,
son factores positivos en la relación transferencia. Por el contrario el orgullo, la
irritabilidad, la autosuficiencia y la soberbia, son factores negativos.

6. Un último elemento que sin duda, incluye en la relación emocional del paciente
hacia el médico o grupos de médicos en grados de su asistencia médica, es la
institución hospitalaria.

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LA HISTORIA CLINICA

Es el documento fundamental para el establecimiento del diagnostico médico; su técnica nos

permite extraer toda la gama de síntomas y signos que son necesarios para el diagnostico.

Partes de la Historia Clínica

1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ANAMNESIS: Lo definiremos como parte de la Historia clínica que reúne todos los datos
personales y familiares del enfermo, patológicos y no patológicos.

Algunos consideran que la anamnesis por sí sola puede dar al diagnostico del 50% de las
enfermedades de la clínica interna; otros consideran que sin la anamnesis ningún diagnostico es
posible.

Para adquirir un alto nivel de eficiencia anamnéstica se necesita; saber que debe interrogarse,
como debe hacerse, y añadirse una alta dosis de paciencia y constancia.

La anamnesis es un segmento dela historia clínica que demanda tiempo; el estudiante puede
demorarse dos horas más.

Requiere por tanto, por parte del médico la mayor atención, orden y paciencia; por parte del
paciente el mejor estado de animo posible para responder con claridad y con verdad a las
preguntas del médico.

Un requisito fundamental de la buena anamnesis es la correcta comunicación con el enfermo.

Téngase en cuenta que ningún enfermo, por culto que sea, interpreta correctamente los términos
médicos. Es por tanto indispensable que el médico formule sus preguntas en forma clara y
empleando el léxico mas sencillo posible, de manera tal que el enfermo comprenda con
precisión la pregunta.

PARTES DE ANMNESIS
1. Datos de Filiación del enfermo. 5. Historia pasada
2. Motivo de Consulta (Queja Principal). 6. Historia familiar
3. Enfermedad Actual. 7. Historia social
4. Revisión de Sistemas.

DATOS DE FILIACIÓN

Pretende además de identificar al paciente, recoger información que ya puede tener significativo
valor para el diagnostico. Por Ej.

La Edad: Permite orientar la atención hacia las enfermedades más propias de la niñez y
juventud (Sarampión, Varicela, Papera, Hepatitis. Etc.), de la edad adulta (Litiasis Biliar,
Litiasis Renal, Artritis Reumatoide, etc. ), de la vejez (La Arteriosclerosis, Los tumores

El sexo: El sexo masculino adolece mas frecuentemente de Diabetes Mellitus, de la enfermedad;

ulceró péptica, de las enfermedades coronarias; El sexo masculino es mas frecuente afectado de
Hipertensión Arterial Esencial, Pipertiroidismo, Infecciones de las Vías Urinarias.

La profesión: Es causa frecuente de enfermedades: El calambre del telegrafista; el cólico

saturnino de los pintores y obreros que manejan plomo; los dolores de la columna dorso lumbar
de los chóferes; las enfermedades de las vías respiratorias, de las personas que trabajan en la
intemperie, los desgarros musculares o roturas de los meniscos, de los futbolistas; las afecciones
coronarias de los médicos por la tensión emocional.
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El Lugar de Nacimiento: pero sobre todo el de Residencia, nos orienta hacia algunas
afecciones: las personas que viven en el campo expuestos a la parasitosis intestinal,
desnutrición, etc. Los pacientes del sauce expuestos al Bocio Endémico, etc.

El Estado Civil: Puede definir la presentación de trastornos psicosomáticos como en las

solteronas y en las viudez masculina o femenina; las enfermedades venéreas en los solteros.

ANAMNESIS DE LOS DATOS DE FILIACION

1. Nombre.
2. Edad.
3. Sexo.
4. Raza.
5. Estado Civil.
6. Profesión .
7. Lugar de Nacimiento.
8. Residencias Ocasionales.
9. Residencia Habitual.
10. Dirección, Teléfono.

QUEJAS PRINCIPALES

La obtención de las Quejas Principales es un proceso de búsqueda general de la información y se

obtiene con preguntas como: podría decirme por que vino?. La repuesta inicial a este tipo de
preguntas varía ampliamente.

Puede ser defensiva como: ¿Qué es lo que usted quiere saber, Doctor?. Me transfirieron para
acá, o “No se”, puede ser una simple palabra o frase como: “Neumonía” “dolor”, “Dificultad
para respirar”, o “Nerviosismo”. Puede ser una historia detallada de una enfermedad o
simplemente o una repetición de lo que le dijo el Médico que lo refirió.

Cualquiera que sea la repuesta, el principal objetivo es hacer que el paciente indique su problema
inmediato en términos generales. No se debe de intentar obtener detalles. Esto va hacer
investigado mas adelante, en la Historia de la Enfermedad Actual. La primera pregunta del
médico debe estimular al paciente para hablar libremente. Cuando el paciente se detiene se
invita a continuar haciendo eco de su última palabra o frase en un tono interrogante, por ejemplo:
¿Tuvo nauseas? O diciendo ¿Sí?, Aja o ¿Y Entonces? O ¿Algo mas?.El médico debe estar atento
a lo que el paciente esta refiriendo y debe indicar su interés como una inclinación de cabeza
repitiendo las frases del paciente, como: “ Dolor, en sus piernas”. Cuando el paciente a
complementado su relato preliminar se le pregunta: ¿Hay algún problema?, o ¿Tiene Ud. Otros
síntomas o problemas?. Estas preguntas se repiten hasta que el paciente no tenga nada mas que
agregar. El obtener esta información inicial puede ser comparada con la colocación de las
principales fronteras de un mapa o con el trazado de las líneas mas gruesas de un dibujo, cuyos
detalles mas finos serán llenados después.
Por lo general, esta fase de la entrevista, ocupa de 5 a 10 minutos y suministra la siguiente
información.

1. Una lista de todos los síntomas y quejas que el paciente considera importante,
ocasionalmente algún paciente bien organizado dará un relato exacto y completa de su
enfermedad

2. Una demostración de la capacidad del paciente para expresarse. Puede ser claro, lo cual,
inarticulado o desorganizado.

3. Una indicación de la personalidad del paciente. Por Ej. Tímido evasivo.

La lista inicial de síntomas y la forma en que el paciente los refiere indican al estudiante como
debe de proceder en la entrevista. Al mismo tiempo, este abordaje no dirigido asegura la que
tiene libertad para hablar de su problema. El comenzar a preguntar por detalles ante de esta fase
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 53
de la entrevista puede interferir seriamente con el resto de las entrevista. Hasta que el médico
tiene una visión general de los problemas del paciente puede tener bases sobre las cuales puede
juzgar cuales síntomas están relacionados o cuales son los mas importantes. Esto es
especialmente cierto cuando los síntomas son debido a mas de una enfermedad. Por Ej. Un
paciente puede tener 2 clase de dolor abdominal; uno debido a una úlcera réptica activa , y el
otro a una congestión hepática secundaria o insuficiencia cardiaca. Cuando se pregunta
prematuramente acerca de los detalles de este dolor puede suceder que el paciente confunda los
dos tipos de dolor. Mas adelante, cuando el médico se da cuenta de la confusión, tienen que
volver a repetir las preguntas para aclarar la situación.

Una consecuencia mas seria de estar preguntando detalles prematuramente es que el paciente
puede estar tan distraído por los detalles que olvide ciertos síntomas o que crea que al médico no
le interesan por Ej. Un paciente que viene por la reparación quirúrgica de una hernia puede
haber planteado al médico tenido una recurrencia de los síntomas de úlcera péptica. Si el médico
enfoca inmediatamente el problema dela hernia, el paciente puede olvidar relatar sus síntomas de
úlcera y ser llevados al quirófano sin que los cirujanos y resto del personal sepan acerca de la
úlcera.

La forma en que el medico aborda al interrogatorio determinara la forma que el paciente

responda. Si el médico comienza con muchas preguntas sobre detalles, los pacientes pueden
responder con una espera silenciosa de la siguiente pregunta y contestándolas con respuestas
pocas elaboradas. Esto hace que toda la carga caiga sobre el médico y tenga que esforzarse
pensando que preguntarle al paciente. Tales médicos comúnmente degeneran en la entrevista en
una sesión improductiva de preguntas y repuestas. Los médicos que cometen este tipo de
errores, algunas veces describen a los pacientes como poco colaboradores, cuando en realidad es
la técnica del médico la que ha inhibido la espontaneidad del paciente. Es mucho mas eficiente
estimular al paciente a hablar libremente al comienzo de la entrevista.

HISTORIA DE LA ENTREVISTA ACTUAL

Una vez que han establecido las bases de comunicación entre el médico y el paciente y que se
conocen las quejas principales se procede a hacer un análisis. Las quejas como “dificultad
respiratoria” , “vómito de sangre”, “fiebre” “ansiedad” o “dolor de cabeza” traen a la mente las
posibles localizaciones de las anormalidades subyacentes cuales son los trastornos funcionales o
estructurales y a veces cuales son los posibles factores etiológicos.
El médico puede notar que los síntomas referidos tienden a agruparse constituyendo el episodio
de una enfermedad. Ahora solo falta el caracterizar cada uno de estos episodios y analizar las
relaciones entre uno y otro. Primero se trata de identificar cual episodio es el responsable de los
problemas actuales del paciente (Enfermedad Actual). Esto requiere la reconstrucción detallada
y secuencia de los síntomas mas recientes del paciente poniendo atención cuidadosa de su
desarrollo y características. En el curso de la entrevista se aclarará cual episodio pertenece a la
enfermedad actual y cual representa una enfermedad pasada. Cuando se trata de una
enfermedad circunscrita en un individuo previamente saludable esto no representa ningún
problema. Sin embargo, encontrar una variedad de situaciones clínicas que son mas complejas y
que hacen difícil delimitar la enfermedad actual por Ej. Los síntomas en un diabético, como
Neumonía o Apendicitis aguda en un paciente con cáncer. Esto implica mas de una enfermedad.

1. Una exacerbación de una enfermedad recurrente, como úlcera péptica.

2. Una complicación de una enfermedad preexistente, como la fractura patológica en el
Mieloma Múltiple, o una obstrucción intestinal en la enteritis crónica.
3. Una complicación del tratamiento, como el Síndrome de cushing en un paciente tratado
con Costicosteroides, o una reacción de hipersensibilidad a la Penicilina.
4. Una reacción psicológica, como depresión en un paciente que tiene una enfermedad
orgánica.

Debido a esta complejidad, la exploración de las quejas principales, a menudo se extenderá hacia
las circunstancias de la vida del paciente, su Historia Médica Familiar. Por eso, aunque el
principal objetivo es dilucidar la enfermedad actual esta parte de la entrevista puede contribuir
importantemente a muchos otros aspectos de la Historia Médica.

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 54
De hecho la investigación subsecuente de la Historia Familiar, Historia Médica Pasada, etc. Es
facilitada cuando el médico es capaz de referirse a algunos datos que el paciente ya ha
mencionado.
También la asociación espontánea del paciente de algunos síntomas con sucesos de su vida
puede contribuir a un mejor entendimiento de la enfermedad actual, por ejemplo. Un paciente se
refiere a un ataque cardiaco reciente de su padre mientras describe su propia dificultad para
respirar. Esto alerta al médico a buscar la posibilidad de que el síntoma sea de origen psíquico.

Hasta este momento se puede tener dos grupos diferentes de problemas:

1. L que están relacionados con las quejas principales y la enfermedad actual por ejemplo:
Dolor abdominal seguidos de vómitos de sangre, sincope, shock.
2. Otros problemas que no esta relacionados con las quejas principales y la enfermedad
actual, como operaciones quirúrgicas pasadas; y algunos que Essen posiblemente
relacionados como problemas graves del empleo, o una tragedia reciente.

El médico debe considerar cuidadosamente todos los problemas y decidir el orden en el cual va a
explorar o caracterizar exhaustivamente. Generalmente, la mejor decisión es tomar el grupo de
problemas relacionados con la enfermedad actual y explorarlos uno por uno en secuencia
cronológica, comenzando cuando el paciente estuvo sano por ultima vez.

Después de ordenar los problemas se debe abordar cada uno de ellos de la siguiente manera:

Comience diciendo al paciente “Ahora cuénteme acerca” por ejemplo “ su dolor de estomago,
dolor de cabeza, etc. El objetivo es hacer que el paciente de la mayor información posible de
forma espontánea acerca de ese problema. Entonces preguntar específicamente lo que usted
estime necesario para complementar la caracterización del problema.

Cuando haya terminado de preguntar usted usted debió haber obtenido información suficiente
para complementar las siete características de cada síntoma, que son:

1. Localización Corporal: donde esta localizado el problema incluyendo irradiaciones.

2. Cualidad.
3. Cantidad.
4. Cronología: Comienzo y evolución del problema.
5. Circunstancias de Aparición.
6. Factores Agravantes y Aliviantes.
7. Manifestaciones Asociadas.

Cada problema o síntoma debe de ser investigado con estas sietes características. Evite hacer
preguntas que puedan inducir la repuesta. Pregunte: ¿Ha estado obrando bien? En vez de ¿Ha
notado que sus haces se han puesto negras?. Haga las preguntas mas especificas solamente que
después que el paciente haya tenido oportunidad de contestar las preguntas mas generales.
Cuando sea posible haga preguntas que provoquen una negación. Por ejemplo: a un paciente
que ha perdido peso no le pregunte, “Ha perdido peso, verdad?. Si no pregúntele, “Ha aumentado
de peso, verdad?. La negación de la última pregunta tiene mas validez que la pregunta
afirmativa a la primera.

Recuerde que le médico debe escuchar y además observar.

El lenguaje, no verbal del paciente a veces es mas revelador que sus palabras.

En resumen, la técnica descrita se sintetiza en:

1. Se hace un abordaje con preguntas de final abierto para obtener del paciente de forma
espontánea las quejas principales.
2. Se toman los problemas (quejas) uno por uno y se comienza con una pregunta de final
abierto, después se usan preguntas mas especificas para complementar las sietes
características .

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 55
Una buena guía para este tipo de entrevista es que el paciente debe de hablar el 75% del tiempo,
y el médico el 25% restante solamente para dirigir o controlar el relato del paciente cuando sea
necesario.

Algunas técnicas que mantiene al paciente hablando son:

1. Silencio
2. Inclinación hacia delante, demostrando espera.
3. Algunos indicadores de espera ¿Sí? ¿Y? ¿Aja?
4. Repetir frases importantes usadas por el paciente: ¿ le dolía la cabeza en su lado
izquierdo?.
5. Hacer que el paciente repita un tópico ya expuesto.

El objeto es hacer que el paciente hable en párrafos, no en monosílabos (si , no).

“LA CARACTERIZACION DE LOS SÍNTOMAS PARA PROPÓSITOS

DIAGNOSTICO”

Los síntomas obtenidos por el médico son las expresiones verbales del paciente de cambios
percibidos en su cuerpo o en su mente. La tarea del médico es reconstruir de las palabras del
paciente los procesos mentales o corporales relacionados con el síntoma.

Para cumplir con esto, los síntomas son considerados en sietes dimensiones:

1. Localización corporal. ¿Dónde esta localizado el síntoma?

2. Cualidades. ¿Cómo es?
3. Cuan intenso es?
4. Cronología. Cuando empezó el síntoma y que curso ha seguido.
5. Las circunstancias bajo las cuales tiene lugar.
6. Factores que agravan y que alivian. ¿Qué lo pone mejor o peor?.
7. Manifestaciones asociadas. ¿Qué síntoma o fenómenos están asociados con él?.

Estas sietes dimensiones son centrales para el proceso diagnostico. Suministran la información
que determinan que el médico decida si una queja releja una anormalidad, y si es así, donde esta
localizada y la naturaleza estructural y funcional subyacente.

El estudiante encontrará muy ventajoso memorizar estos sietes aspectos que pueden tener estos
síntomas, por que constituyen la base para las preguntas que el hará a su paciente a propósito de
cada síntoma.

I) LOCALIZACIÓ CORPORAL

La mayor parte de los síntomas son localizados por el paciente en una región del
cuerpo. Donde y cuando el pte . Localiza un síntoma debe ser descrito exactamente.
Así la localización de un dolor puede ser muy precisa o vaga. Puede irradiarse, ser
superficial o profundo, puede descubrir un área grande o pequeña.

II) CUALIDAD

Los paciente usualmente comunican la cualidad por analogía. Un síntoma es descrito

comparándola con alguna otra cosa. Algunos pacientes seleccionan una experiencia
conocida, por ejemplo, que doy vueltas para describir el vértigo, o se basan en su
imaginación, por ejemplo: como que me están comprimiendo, como que tengo un
peso encima, para describir un dolor en el pecho del infarto del miocardio.

Algunas descripciones reflejan fenómenos fisiológicos o psicológicos, por ejemplo.

El silbido respiratorio del asma refleja la dificultad al expeler el aire de bronquíolos.
Otras descripciones han sido establecidas por experiencias clínicas y no tienen
explicación fisiológica clara, tales como apretando, experimentando, que se usan para
el dolor en el pecho de la isquemia miocárdica aguda.
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 56

III) CANTIDAD

Se refiere a :

I. La intensidad el síntoma mismo, es decir, ligero, moderado, severo o

inaguantable.
II. Grado den incapacidad de una función, a menudo estimado por cambios en las
actividades diarias de una persona.
III. Frecuencia por Ej. Micciones, tos, movimientos intestinales.
IV. Volumen por Ej. Vómitos, esputos, hemorragia.
V. Numero por Ej. Convulsiones, equimosis, ataques de dolor.
VI. Tamaño o extensión por Ej. Inflamación abdominal, edema de tobillo,
erupciones cutánea.

IV) CRONOLOGIA

Una construcción precisa de la secuencia del desarrollo de síntomas y eventos suministran la

mejor oportunidad para entender el desarrollo del proceso patológico subyacente. Hay cuatros
componentes principales de la cronología.

I) Tiempo de inicio de los síntomas.

El tiempo exacto del primer síntoma y síntomas consecuentes, debe ser establecido tan
precisamente como es posible.

Los intervalos entre los síntomas y su orden de desarrollo también tienen significados
diagnosticaos importante. Por Ej. Malestar ligero seguido de tres meses siguientes de debilidad,
perdida de peso, sudores nocturnos y tos culminando con hemoptisis, sugiere cáncer en el
pulmón o tuberculosis pulmonar. Encontraste un día de malestar, y ligera tos, fiebre alta, dolor
en el tórax y esputos con punteado de sangre esta mas en relación con neumonías bacteriana
aguda.

II) Duración de los síntomas.

La duración de los síntoma individuales conllevan información, importante acerca del proceso
patológico subyacente. Debe exactamente si un síntoma se extiende sobre minutos, días,
semanas, meses, la duración de un estado de inconciencia en el síncope debido debido o paro
cardiaco es un asunto de minutos o segundos cuando mas, ya que la asistolia mas larga que unos
cuantos minutos es incompatible con la vida.

Por otra parte, la debilidad y fatiga de otros factores como la anemia perniciosa o el
hipotiroidismo puedan desarrollarse lentamente en meses o aun en años.

III) Periosidad y frecuencia de los síntomas.

Los síntomas usualmente no son constante, y su patrón de variación a menudo refleja los ritmos
o periocidad de un proceso patológico.

Subyacente, así, la obstrucción de una visera hueca asociada esta asociada con el aumento y
disminución rítmica del dolor, a lo cual le llamamos dolor tipo cólico. Los escalofríos y las
fiebres de malaria son correlacionados con el ciclo de vida del parásito. No solo puede el
proceso patológico causar síntomas periódicos, sino también puede ser afectado por fenómenos
periódicos. El dolor de la ulcera péptica ocurre por Ej. Cuando el ácido gástrico no es
amortiguado por los alimentos.

IV) El curso de los síntomas.

El curso de los síntomas también refleja la naturaleza del proceso subyacente y debe ser
explorado con cuidado. ¿El síntoma permanece igual? Se pone igual o peor en el transcurso del
56
 57
tiempo? ¿se mantiene lo mismo por un periodo e tiempo prolongado y luego progrese
rápidamente?. Por EJ. Un dolor que crece, alcanza un pico, y luego lentamente mejora sobre el
curso de un minuto a dos, luego recurre cada 3 o 4 minutos es característico de contracciones
peristáltica de una víscera hueca intentando superar una obstrucción. Una dificultad para tragar,
que progresa constantemente es indicativo de un desarrollo de obstrucción orgánica del esófago
como cáncer, mientras que una dificultad al tragar que no progrese sugiere espasmos.

V) Circunstancias.

Al momento que una enfermedad o síntoma es experimentado el paciente esta siempre en un

lugar haciendo algo o con alguien: I) Es decir, puede estar en su casa, carro, trabajo o de
vacaciones. II) El puede estar durmiendo, comiendo, haciendo el cuerpo hacia un lado, o viendo
TV. O queriendo estar con alguien. El puede querer escapar de alguien, de su esposa, su madre,
su jefe, el oficial de policía, su suegra, etc. En el pasado muy reciente puede haber sufrido
perdidas personales serias a una de trabajo. El puede haber sido expuesto a sustancias toxicas o
aun agente infeccioso.

La exploración de estos factores ayudan al médico a entender los síntomas y también como
caracterizar al paciente. El aprende como los síntomas están dentro de una matriz de la vida del
paciente.

V) Factores que agravan o alivian.

Comprende como un síntoma, puede ser influenciado por ciertas actividades o proceso
fisiológico y da a esclarecer la naturaleza del proceso subyacente. Por Ej., haciendo esfuerzo
para defecar, ejercicio físico, comiendo o tosiendo puede repetidamente agravar el dolor de la
peritonitis, insuficiencia coronaria, neoplasia del esófago o de una pleuresía.
.
Por otra parte, el decúbito dorsal, en reposo, evitando los alimentos o respirando tranquilamente
son actividades que pueden mejorar el dolor de condición. El estudiante puede pensar mejor de
factores agravantes como los que impone una carga mayor que la capacidad funcional del órgano
o sistema afectado, mientras que los factores que alivian reducen la demanda.

VI) Manifestaciones Asociadas.

Es raro tener solo un síntoma asociado con un proceso patológico. No solo la mala función de
un órgano determinado expresara el mismo en varias formas, sino también hay síntomas
sistemáticos a menudo de difusión general corporal. EJ. Un paciente con una enfermedad
infecciosa como neumonía, tiene síntomas localizados de tos y dolor en el tórax.

Con experiencia, uno se vuelve familiar con síntomas complejos, los cuales son asociados y
combinaciones de síntomas característicos con enfermedades especificas.

Así, es importante saber si un vómito ocurre sin nauseas o las nauseas sin vómitos, o si los dos
ocurren juntos; si la perdida de peso esta asociada con apetito aumento o desminuido, con
vómitos diarrea, dolor o con sensación de depresión u otros síntomas.

El conocimientos de los principales anatómicos o fisiológicos suministran una guía para la

asociación de síntomas, por Ej. Perdida de peso, a pesar de consumos alto de alimento sugiere la
utilización ineficiente de CHO? Se ve en Diabetes y en el hipertiroidismo, mientras que la
ganancia en el peso a pesar de la baja ingesta sugiere la retención de fluidos. Todas las sietes
características también tienen revelancia para los síntomas de disturbios psicológicos y de la
conducta.

TÉCNICAS PARA OBTENER LA ENFERMEDAD PRESENTE.

Iniciando la exploración detallada de la enfermedad.

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 58

La investigación detallada acerca de la enfermedad, empieza después que el paciente ha dado

una exposición general pero breve de sus dificultades. Es decir, lo correspondiente a las quejas
principales. El estudiante, ahora, debe decidir cuales aspectos deben ser investigados primero.
En general, uno empieza con los problemas que son mas recientes y mas urgentes.

I) Si la enfermedad parece ser un incidente circunscrito de su origen reciente, el

estudiante puede empezar con preguntas tales como: Exactamente ¿Cuándo
empezó?.

II) Cuando el paciente ha reportado varios episodios de enfermedad, serios ataques, es

mejor empezar con el mas reciente. Este esta mas fresco en la mente del paciente y
usualmente es mas significante para el que esta buscando atención médica. Después
que los detalles y que los episodios han sido clarificados, uno explora los episodios
presentes y los intervalos entre ellos, de esta manera, todos los incidentes anteriores
son considerados hasta que el complejo entero ha sido revisado.

III) Algunas veces los síntomas presentados en la fase inicial de la entrevista no caen en
ningún otro patrón obvio. Bajo tales circunstancias es mejor empezar con lo que el
paciente ha enfatizado, como mas importante. Sino esta claro, puede preguntarle:
cual es su principal dificultad: el mismo enfoque es usado cuando el paciente
reconoce la existencia problemas conjuntamente. Por Ej. Un paciente puede reportar
varias semanas de malestar, perdida de peso, falta de apetito, diarrea y dolor
abdominal, también pueden mencionar que su azúcar de la diabetes esta fuera de
control y ha estado sintiéndose mal. Empezando con lo que parece mas urgente,
todos los síntomas tendrán que ser encaminados y explorados en sus interrelaciones y
usando las sietes dimensiones como un marco de referencias alrededor del cual el
entrevistador procede a organizar su interrogatorio. Por muchos años de práctica, el
médico experimentado esta en capacidad para proceder investigando estas
dimensiones con poco esfuerzo. A medida que él escucha el reporte esta alerta ante
omisiones o ambigüedades. Por otra parte el estudiante que se inicia debe
activamente concentrarse en guardar las sietes características en su mente y estar
seguro que cada síntoma esta completamente clarificado. La dimensión que
contribuye más a la organización de la historia es la cronología.

Las fechas y horas sirven para la historia en tal forma que las relaciones entre los
síntomas y los eventos pueden ser mas claramente vistos así que es una buena
práctica adquirir tan temprano y frecuentemente como sea necesario. ¿Cuándo fue
eso? ¿Qué año? ¿Qué mes, día, hora, fue eso? . y luego? ¿Qué sucedió?. Tales
expresiones sirven para impresionar al paciente de la importancia de las fechas y la
secuencia y obligándolos a poner mas atención a la cronología en su relato
espontáneo. Las técnicas para cada dimensión son discutidas en las siguientes
párrafos:

LOCALIZACIÓN CORPORAL

Generalmente los pacientes refieren a la localización en términos mas bien amplios,

como brazo, estomago cabeza, etc. La primera pregunta apropiada es : ¿Dónde en su
brazo? ¿Qué parte de su cabeza?.

Cualquiera que sea la pregunta, el interrogatorio debe ser abierto al principio.

¿Después lo siente en alguna parte? ¿Se va para otro lado? ¿Se le irradia para algún
sitio? Y finalmente, si la información no es dada se hacen preguntas mas explicitas
por ejemplo. ¿Yen esta parte de su mano? ¿Lo sintió en la superficie o
profundamente? ¿Se le fue hacia la espalda?.

CUALIDAD

Así es mejor empezar preguntando : ¿Cómo que cosa es? Si el tiene dificultades o
usas términos vagos “Enfermo” “Mareado” “Apuros”, se le pregunta: ¿Qué quiere
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 59
decir usted con eso? ¿Esto que usted me contó es como algo que haya sentido usted
anteriormente? Si estas preguntas no son productivas se escoge una escogencia de
términos. ¿Por aire, quiere decir un dolor, o que otra cosa?. Si el síntoma fue un
dolor, el puede preguntar muy bien, fue agudo o fue como un dolor sordo, o que fue?
Sin enfatizar en uno mas que otro, esto anima al paciente a suministrar un termino
adecuado para el o responder con uno de acuerdo fuerte con uno de los términos
ofrecidos por el Médico.

CUANTITATIVOS.

De las preguntas concernientes al volumen, numero o tamaño pueden ser apropiados :

¿Cuántas veces vomito esa noche? ¿Cuántas sangre expulso con la tos? Repuestas
vagas como: una cantidad grande o no mucho”, no son adecuadas y el paciente debe
ser estimulado hacer mas exacto se le puede preguntar . ¿Fueron 3,6 u 8 veces? Lo
que expulso fue el esputo con trazas de sangre o una cucharada o taza? La intensidad
de un síntoma y el grado de impedimento de una función son estimados en términos
mas personales. Como era de severo ese problema? Vamos entonces a estimularlos o
compararlos con experiencias previas. ¿Ha tenido anteriormente esta dificultad?
¿Cómo compara este con el peor que ha tenido? Compárelo con un dolor de muela,
traumatismo, parto etc. El impedimento funcional es meno evaluado en términos de la
extensión, a la cual el patrón de vida del paciente a cambiado como resultado del
sistema de la enfermedad. Con síntomas específicos como diseña, mareo o
malestares de naturaleza cabe preguntar que no esta en capacidad de hacer ahora y
que podía hacer antes. Preguntas especificas como: ¿Cuántos pisos podría usted
subir , ¿Puede abotonarse la camisa? Como síntomas pobremente localizados tales
como fatiga o ansiedad o cuando le están evaluando el impacto la enfermedad, un
enfoque útil es tener la descripción del paciente en detalle de sus actividades. Un día
especifico como antes de la hospitalización es escogido mas bien que un día típico.
Lo ultimo a menudo conduce solamente a un reporte estilizado con falta de pequeños
detalles que son bastante informativos por ejemplo. El paciente puede ser
preguntándome, dígame, ¿Cómo es tu día lunes, desde que te levantaste hasta que te
fuiste a dormir? ¿Cómo hubiese sido ese día si estuvieras bien? . obviamente esto es
un canal de información útil sobre el paciente y su modo de vida corriente, que
proporciona datos que pueden expandidos mas adelante en la entrevista.

CRONOLOGÍA

Cada esfuerzo debe ser para establecer la cronología en términos de fecha-calendario

y horas de reloj. Esto quiere un esfuerzo deliberado del entrevistador ya que la gente
tiende a guardar recuerdos circunstancias especiales para ellos mas bien por fecha del
calendario. Solo a través de asociaciones en que pueden determinarse fechas y horas.
Así el hombre estará seguro que le comenzó el dolor a las tres de las tarde por que era
poco después de la dos que es la hora de tomar café en su trabajo recordar que el
ultimo ataque fue hace 14 años poco antes que su ultimo hijo naciera. El
entrevistador haría el mismo enfoque. Cada vez preguntara que fecha fue esa y
aprobar los puntos de referencias del paciente. El entonces usa los mismos puntos
para guiarse en clarificar esas relaciones. Por Ej. Usted empezó a sentir ese dolor de
estomago a las cuatro de la tarde mientras estaba en la lavandería? Vómito antes o
después de lavar. En ocasiones el paciente incluye fechas exactas, entonces siempre
es bueno escribir como es que la recuerda tan precisamente por Ej. Un paciente
puede decidir que su primer dolor toráxico ocurrido el 23 de marzo de 1978, ya que
ese día recibió la noticia de que su hijo había sido accidentado por un automóvil.

Usualmente los pacientes tienen dificultad de recordar fechas exactas. En la mayoría

de los casos el médico puede resolver el problema por asociación a eventos
importantes, por Ej. El paciente que puede dar fecha del inicio de la enfermedad, no
mas exactamente ...”Hace unos pocos meses” puede ser inquirido como estaba para
las vacaciones de navidad, para semana santa o su cumpleaños.

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La familiaridad con los datos del paciente es importante por que entonces puede
referirse a fechas claves por Ej. Como estaba antes que se mudara de casa, o que
cambiara de trabajo o que naciera el ultimo hijo., o mientras estaba en el hospital? En
realidad es de gran valor determinar las fechas y las secuencias de los síntomas. Las
contraindicaciones y errores son mas fáciles de ser detectadas si el entrevistador esta
en capacidad de decir: Antes usted dijo que el dolor le comenzó en enero, pero dice
que estaba bien hasta una semana después que nació su niño, y esto fue el 19 de
febrero, como explica esto? Con atención cuidadosa a tales detalles encontrara que es
principalmente el delirio la demencia o problemas sicóticos del paciente que lo hacen
incapaz de suministrar fechas razonables. Estos sugiere un diagnostico de problemas
mentales.

La fecha de inicio de la enfermedad debe ser exacta y su cura completa relatado de

esa manera hasta el momento del examen. Esto significa que el estudiante debe
investigar con cuidado la fecha en que se inicio la enfermedad ningún intervalo de
tiempo debe dejarse sin cubrir.

Sin tomar en cuenta la fecha que el paciente da como inicio ala enfermedad, el
médico debe explorar como estaba aun antes de esa fecha. Se debe ser explicito si el
paciente dice que el dolor le comenzó al medio día, debemos preguntarle sobre la
mañana, y la noche anterior. Si da la fecha de enero debemos preguntarle como
estaba en las fiestas de año nuevo y en navidad.

Tales preguntas son continuadas hasta que el paciente llega a un periodo en que se
sentía definitivamente bien. Algunos pacientes por dificultades mas tempranas están
inclinados a dar fecha de inicio de enfermedad al tiempo que ellos resolvieron
consiente de sus síntomas. Esta tendencia puede ser revisada viendo si antes tenia
alguna de sus actividades preguntándole: ¿Hubo veces en que las cuales se sintió
mejor? el puede decir que no se ha sentido bien por varios meses atrás, habiendo
determinado la fecha de inicio, el médico debe animar al paciente a brindar una
relación secuencial delos síntomas, las preguntas, ¿Cuándo fue eso? ¿Y entonces?
Sirve para reforzar la importancia de fechas y secuencias.

El estudiante debe tomar notas mentales de algunas en la historia para ser investigas
después a veces es importante establecer tan exactamente como sea posible la
duración de un síntoma. Las inconciencia durante segundos o minutos pueden ser
para el diagnostico. Esto es mejor haciendo que el paciente reconstruya los eventos
circundantes y estimado el tiempo probable envueltos en esos, por Ej. El paciente
puede recordar que se sentía mareado, que llamo a su esposa y luego no recuerda
nada, puede decir cuando llamo a su esposa venia hacia el, o cuando lo llevaban en
una ambulancia, estimando así el tiempo razonable para esto determinando la
duración de la inconciencia.

CIRCUNTANCIAS

Es fácil clarificar si el estudiante usa eventos en la vida del paciente como guía para
evaluar el impedimento funcional y el tiempo de la secuencia de los síntomas. Así los
paciente interrelacionan sus síntomas y evento o concurrentes espontáneamente.
Otros asumen que el médico no esta interesado en sus asuntos personales, y le darán
un relato impersonal de sus síntomas. Los pacientes pueden fácilmente inducidos a
suministrar información si el estudiante interpone tales preguntas como: ¿Dónde
estaba usted cuando eso sucedió, quien estaba allí? ¿Quién le ayudo? ¿Qué estaba
haciendo en ese momento? El paciente entonces es pedido que elabore bien su
historia por Ej. Un paciente que reporta su inicio agudo de diseña y perdida de peso
pueda en la primera repuesta a la pregunta; Donde estaba usted decir: en la casa
despierto. En repuestas a preguntas posteriores puede descubrirse que ha estado
incomodo desde que su esposa lo abandono un mes atrás, teniendo que comer en un
restaurante no ha no podido seguir su dieta libre de sal. De tales repuestas, la
información es obtenida lo cual es importante, no solo para la enfermedad en si sino
para el antecedente personal y social del paciente. Las tarde en la entrevista, estos
60
 61
pueden ser puntos importantes para mayor investigación en salud familiar, personal y
social.

FACTORES QUE AGRAVAN O ALIVIAN.

Los primeros indicios de estos factores bien del propio relato del paciente. Esto de
nuevo enfatiza el valor de animar al paciente al relatar las circunstancias y los
síntomas. Puede decirnos que se despierta con dificultades para respirar y se siente
mejor después de sentarse. Puede describirse que el dolor en la espalda se le agrava
súbitamente cuando trata de levantar algo, o que su tórax le duele menos cuando
detiene la marcha. Cada una de esas asociaciones es examinado entonces mas
intensamente. Al paciente puede ser preguntado: hay algo mas que le ayudo o le
puso peor? ¿Qué hizo para mejorar? El conocimiento d síndromes específicos
ayudan a conducir las preguntas.

Así el médico sabe que el dolor de la angina de pecho ocurre al caminar y mejora con
unos minutos con el reposo. O que el vértigo y las nauseas de la liberintitis son
ocasionados por movimientos ligeros de la cabeza, las preguntas deben ser dirigidas
de tal manera que no influenciaran las repuestas. Así a propósito de tal manera que
no se pregunte sobre el vértigo: ¿Qué sucede si se mueve su cabeza? ¿Cuánto
movimientos tiene que hacer para que aparezcan los síntomas?.

MANIFESTACIONES ASOCIADAS.

La relación entre los síntomas emerge lógicamente en el transcurso del desarrollo de

la cronología.

REVISIÓN DE SISTEMAS.

Tiene como finalidad reconocer el enfermo una patología acondicional que no afloró
ni en el motivo de consulta, ni en la enfermedad actual.

Varias son las causas por las cuales mucha sintomatología puede quedar oculta: ya
sea por que el paciente no le da importancia o lo olvida o simplemente no desea
decirlo espontáneamente. Pero si se toma en cuenta que el enfermo es uno solo y que
mientras no haya sido aliviado de todos sus males sigue enfermo, entonces se
comprende por que el médico tiene la obligación de tratar de extraer de su paciente
toda la información posible.

Algunas ocasiones es sutil para completar los datos de la propia enfermedad actual.
Dentro de la historia del enfermo abarca un periodo de tiempo variable; pero, sin que
haya para esto un acuerdo general.

Es importante tener presente que este momento que la historia se debe recoger nueva
sintomatología y no son los nombres de enfermedades sufridas anteriormente, puesto
que ellas permanecen a la historia pasada.

Se recomienda empezar esta larga lista de preguntas, con una muy general, como la
siguiente ¿Durante el tiempo de esta enfermedad, que otras molestias ha tenido? Si la
repuesta es positiva, es decir, si se informa de nueva sintomatología, entonces debe
hacerse la anmnesis propia de ese síntoma; pero, si la repuesta es negativa , entonces
el médico debe preguntar sobre la posible existencia de síntomas que afectan a todos
y cada uno de los órganos o sistemas, deteniéndose a precisar la anamnesis que
hubiera sido descubierto.

La secuencia y orden a seguir en la Revisión de Aparatos y Sistemas es la

siguiente:

1. Sistemas generales.
2. Sistemas tegumentario.
61
 62
3. Cabeza y cuello;
-Ojos
-Oídos
- Nariz y senos paran
- Boca, faringe y laringe

4. Sistemas respiratorio.
5. Sistema cardiovascular.
6. Mamas.
7. Genitales masculinos.
8. Genitales femeninos;
- Historia ginecológica
- Historia obstétrica
- Historia sexual

11.Sistema músculo –esquelético.

12.Sistema neurológico.
13.Sistema endocrino.
14.Sistema hematopoyético.

HISTORIA PASADA.

La historia pasada se llama también Antecedentes personales e incluyo un periodo de tiempo ya

que va desde el nacimiento hasta la presente fecha; y en el caso de los niños se extiende mas
aun es decir; a las condiciones de vida desde la concepción. Pretende obtener una visión
completa de toda la vida del paciente, tanto de sus enfermedades, cuanto de sus condiciones de
vida normal; por eso se le suele dividir en historia pasada patológica y en historia pasada no
patológica.

HISTORIA PASADA PATOLÓGICA.

Pretende extraer toda la información relacionadas con las enfermedades del paciente.
Probablemente la mayoría de ellas no tengan nada que ver con la enfermedad actual, paro un
buen numero tal vez sí. Por Ej. Una tos ferina, sufrida a los 2 años de edad, quizás nada tenga
que ver en el joven que ahora tiene 15 años; pero un periodo de fiebre reumática sufrido a los 12
años, tal vez sea la causa primera que explica la insuficiencia mitral que hoy a los 22 años, queja
al paciente en el cual esta ya determinado una insuficiencia cardiaca.

Se debe preguntar en ella los nombre de las enfermedades y no los nombres de los síntomas .
claro que algunas veces el paciente recuerda más los signos o síntomas que caracterizaron la
enfermedad, que el nombre de ella. Por Ej. Recuerda bien que estuvo amarillo (ictericia), pero
siquiera sabe que tuvo una hepatitis viral; recuerda bien que orino con sangre, pero no sabe que
fue por glomérulo nefritis aguda; etc. En estos casos no queda mas remedio que aceptar el dato
signo lógico pero su causa solo se puede instruir.

Los ejemplos a continuación permitirán comprender desde ahora la razón que existe para recoger
dicha información.

La rubéola sufrida por una mujer durante los dos primeros meses de embarazo, puede dar origen
a la “embriopatia rubéola” que tiene diversas manifestaciones , desde el aborto hasta las
malformaciones congénitas, como la catarata congénita, la sordera algunas malformaciones
cardiacas, retraso en el desarrollo funcional orgánica del feto. La difteria puede ser origen de
cardiopatía . las paperas en el niño o adulto. Puede originar una orquitis con raros casos de
esterilidad. Una hepatitis viral sufrida hace años y no bien curada puede ser la causa de una
cirrosis hepática actual.
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Una ulcera péptica anterior, puede explicar la obstrucción gástrica actual. Una disentería
amibiana de hace varios meses puede explicar el absceso hepático de hoy.

La glomérulo nefritis sufrida a los 8 años de edad puede explicar la insuficiencia renal a los 15
años de edad. La administración de la fenatecina para calmar los dolores padecidos hace un mes,
explican el daño renal de hoy.

La sífilis adquirida a los 18 años es la causa de la tabes dorsal del paciente a los 45 años de
edad. Los medicamentos tomados durante los primeros meses de embarazo talvez son la causas
de las malformaciones congénitas del niño.

La tuberculosis pulmonar de hace 10 años, puede ser la causa del cor-pulmonares crónico actual.
El asma bronquial sufrido durante muchos años es la causa del enfisema pulmonar actual. La
hipertensión arterial que ya dura años, puede determinar la cardiopatía hipertensiva y la
insuficiencia cardiaca de este momento.

HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA.

HABITOS.

Los hábitos de una persona pueden causar mucho daño en determinado momento; por ejemplo
una dieta rica en grasa animales, facilita el aumento del colesterol sanguíneo, y este la
arteriosclerosis. El exceso de aporte calórico conduce a al obesidad, esto es con lo que se
respecta a los alimentos, preguntar horarios de comida, aspectos cualitativos y cuantitativos.

Alcohol: preguntar acerca ,edad de inicio, años de ingesta, tiempo de astenia, tipo de licor,
frecuencia y cantidad. Es muy conocido que el alcoholismo crónico puede conducir a la cirrosis;
y el alcoholismo agudo aun estado de coma.

Tabaco: preguntar edad de inicio, años o tiempo de fumar. Numero de cigarrillos al día, ya que
este cada día mas es acusado de ser causante de CA. Broncogeno pero puede ser una
coadyuvante importante para la presentación de la cardiopatía coronaria ateroesclerotica.

No hay que olvidar que IO. Cigarrillos por los diez años es igual a BRONQUITIS CRÓNICA.

Sedantes y otros medicamentos: sabemos que el uso de medicamentos trae consecuencias

colaterales, hay que preguntar tipo de medicamentos, nombres, razón de uso, ya que los sedantes
pueden producir estado depresivo severos, y casi todos los efectos producen efectos secundarios
desagradables; mas amenos importantes. Todo el mundo sabe que los anticonceptivos pueden
causar nauseas, vómitos, desarreglos intestinales, tendencia a engordar, importantes cambios de
carácter, cloasma, trastornos vasculares y de la coagulación de la sangre.

HISTORIA FAMILIAR O SOCIAL.

Tiene como objeto recoger información sobre la historia patológica de la familia y sobre el
ambiente socio económico en que se sitúa el paciente.

Según analizaremos a su tiempo observaremos como de las conclusiones que se obtengan saldrá
valiosa información para explicar muchas cosas de la enfermedad actual, para definir sobre la
aplicabilidad de determinadas conductas terapeutitas y aun para determinar ajustar determinados
pronósticos.

Esta es una parte de interrogatorio en el que la intención del medico puede estar dirigida a
extraer del paciente solo la información necesaria para el caso concreto que tiene entre manos,
es decir; se supone que ya ha habido un proceso de análisis previo sobre los datos anteriores
obtenidos y ha elaborado alguna hipótesis. Aunque sea muy preliminar, sobre la enfermedad;
por eso es que una pregunta general muy valiosa puede ser; algún familiar suyo ha tenido la
enfermedad que usted tiene? Sin embargo en muchos casos no es posible establecer esto tan
directamente el médico tiene que preguntar correctamente sobre algunas enfermedades. Por otra
parte cierto que interesan mas las enfermedades de los familiares en primero y segundo grado de
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consaguinidad, paro para muchas enfermedades hereditarias quizás sea necesario extenderse a
varias generaciones atrás.

LOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Señalaremos algunos casos como la transmisión hereditaria es reconocida como: la ceguera a los
colores, la diabetes mellitus, la epilepsia esencial, la jaqueca. Otras en que la herencia no es un
hecho comprobado, pero se demuestra cierta disposición familiar, como; la hipertensión arterial,
la cardiopatía isquémica, (angina de pacho, infarto del miocardio), el CA.. y ulcus gástrico. La
litiasis biliar los accidentes cerebro vasculares, (hemorragia cerebral, trombosis cerebral9, la gota
y la fiebre reumática. Otra aunque son congénitas si embargo no son hereditarias, como; las
producidas por infecciones maternas, toma de drogas, uso de hormonas sexuales o exposición de
las radiaciones ionizantes dela madre durante el embarazo que explican muchas malformaciones
congénitas. En otros casos cuentan el antecedente patológico general familiar para explicar
algunas infecciones directas como TB. Pulmonar.

HISTORIA SOCIAL

1. Años de matrimonio
2. Numero de hijos
3. Relaciones intrafamiliares
4. Habitación. A) propiedad, b) tipo de construcción, c) numero de habitaciones, d)
servicios básicos, e) animales domésticos.
5. Ingreso económico familiar
6. Trabajo u ocupación. a) tipo de trabajo, b) Relaciones con los compañeros, c) grado de
adaptación al trabajo, d) trabajos anteriores.

Las relaciones intra familiares pueden explicar la patología psicosomática (neurosis, depresiones,
cefales, algunas diseñas o trastorno circulatorios o cuadros diarreicos etc.). igual sucede con los
desajustes económicos o en el trabajo o con las amistades.

Los trastornos económicos que producen la enfermedad pueden afectar incluso al tratamiento de
la misma enfermedad; hecho muy frecuente que explica que muchos pacientes se agraven y aun
fallezcan al no poder disponer de los recursos necesarios para satisfacer las exigencias
terapéuticas. Por estas razones debe reconocer si su receta va a sufrir el efecto deseado o solo se
va a quedar como papel escrito, aunque su contenido fuera muy sabio.

La existencia de servicios higiénicos básicos salta a la vista; es fundamental para un buen

mantenimiento de su buena salud. Y su falta puede explicar mucho del estado patológico del
paciente, o por sencillo no vamos a insistir en ellos.

Las piezas de habitación pueden tener especial significado en cuanto se refieren, por ejemplo a la
humedad, temperatura, aire ambiental, corriente de viento, etc. Que son los factores que inciden
el la presentación y evolución de muchas enfermedades respiratorias (bronquitis, asma,
bronquial, neumonías, gripes frecuentes, sinutisis etc.). o de las articulaciones como la artritis
reumatoidea, osteoeartritis, etc.

La presencias de animales domésticos, aparte de que pueden dar una idea del nivel higiénico en
que vive el enfermo puede explicar la presencia de muchas infecciones parasitarias, o hasta como
la pediculosis capitis y corporis, o hasta infecciones intestinales con toxocara canis; y otra de
otro tipo como las reacciones alérgicas a la lana de algunos animales.

En fin el conocimiento de la historia social del enfermo nos da mucho margen para reconocerle
una persona y no un “caso”; para procurarle medios terapéuticos y diagnostico ajustado a su
realidad para consejos especiales relacionados con su enfermedad, y generales en acción de
practicas de la educación de la salud que todo medico debe realizarlos y para muchos otros fines
que el contacto directo con el paciente la ira ofreciendo al estudiante.

De esta forma terminamos el estudio de la tercera unidad, habiendo en esta ultima parte, descrito
detalladamente las partes de la historia clínica y en especial de la Anamnesis.
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UNIDAD NUMERO CUATRO

TITULO:

TÉCNICAS GENERALES DEL EXAMEN FISICO.

INTRODUCCIÓN

En el presente folleto abordaremos las técnicas generales del Examen Físico a lo que se
denomina también los Tiempos Clásicos del Examen Físico.

La importancia de este tema es que las mismas se utilizaran en el abordaje exploratorio de cada
uno de los sistemas que serán impartidos a lo largo del curso de Semiológia Médica. Hay que
recordar que una buena Historia Clínica nos proporciona hasta un 80% del diagnostico del
paciente y que los exámenes complementarios lo que hacen en la mayoría de los casos es
sustentar el diagnostico.

Reviste mayor importancia por la realidad existente en nuestros, centros y puestos de salud, en la
que vemos a diario la falta de medios diagnósticos de laboratorio, gabinete y demás exámenes
especializados, a causa de nuestro subdesarrollo agravado por la situación de agresión de
nuestro país por parte del gobierno de los Estados Unidos.

DESARROLLO

El Examen Físico es la exploración que practica el medico personalmente a todo paciente, a fin
de reconocer las alteraciones físicas o signos producidos por la enfermedad, valiéndose
solamente de los sentidos y de ciertos aparatos llevados consigo mismo, como el termómetro
clínico, el estetoscopio y el esfigmomanómetro para mencionar los mas usuales.

Los Tiempos Clásicos del Examen Físico son :

1. INSPECCION
2. PALPACIÓN PERCUSIÓN
3. PERCUSIÓN
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4. AUSCULACION

Este es el orden que lleva en cada uno de los diferentes sistemas existiendo escasas variaciones
en el orden de los mismos como por ejemplo el sistema gastro-intestinal en que la auscultación le
sigue a la inspección para evitar que la palpación de la región abdominal altere los movimientos
peristálticos, además que no en todos los sistemas se realizan estas cuatros técnicas, por ejemplo
Examen Físico de Genitales, Mamas y axilas etc. Se utilizan las dos primeras técnicas arriba
descrita.

El advenimiento de métodos mas objetivos y fidedignos como la radiografía, el

electrocardiograma y otros se han hecho que se haya tratado de dejar a un lado, sin embargo,
entendemos que es fundamental que el médico se adiestre en los aspectos esenciales de estas
técnicas y este en ocasiones de obtener en cualquier sitio los signos físicos primordiales para
llegar aun diagnóstico ya que no siempre se tendrá la oportunidad de constar con equipos mas
complejos cuando se encuentre alejado de los medios hospitalarios, como sucede en la practica
medica rural durante los años de servicio social, además de la falta de estos instrumento producto
de la diaria agresión que sufre nuestro pueblo por la administración Reagan como se explico
anteriormente.

Cada uno de estos cuatros métodos clásicos adquieren su mayor valor en los diferentes sistemas
que componen el cuerpo humano, como veremos a lo largo de esta asignatura, señalaremos por
ejemplo que en las afecciones psiquiátricas el interrogatorio lo es todo y, en cambio, en las
afecciones neurológicas el examen físico es fundamental.

INSPECCION

Es el examen del enfermo por medio de la vista y cuando mas con la ayuda de un lente de
aumento del aspecto, color, forma, tamaños y movimientos de la superficie externa del cuerpo
como también de algunas cavidades accesibles como por ejemplo; oro faringe en ella se basaban
para el diagnóstico, los clínicos antiguos que tenían tan desarrollada la facultad de observación.
En cualquier terreno de actividades el arte de observar constituye una buena condición, pero en
la practica dela Medicina es indispensable. El examen físico es simplemente, una serie de
observaciones.

Goethe resumió el proceso diciendo: “ Vemos solo lo que conocemos “. En esta simple
afirmación reunió los dos elementos básicos importantes de la observación el acto sensorial o
perceptual y el proceso correlativo o conceptual.

El primero es percibir, el segundo es relacionar los estímulos sensoriales con algún conocimiento
importante o experiencia pasada. Con nuestros estudios, con nuestra lectura y nuestra
experiencia clínica acumulamos el cuerpo de conocimientos que da significado a lo que
percibimos.

Esta base sirve para algo mas, que la simple interpretación de los hallazgos. Forma parte del
acto de observaren sí. Consideremos un ejemplo; el estudiante inexperto frente a un paciente que
muestre las uñas de su manos “en vidrio de reloj” si se le solicita que describa que detalle
importante ve, no describen ese aspecto sí no pueden explicar su significado. Con frecuencia
pasara advertido para él, no lo registra por que no le atribuye significado alguno.

La lección es muy simple; si no tiene los elementos básicos derivados de un estudio cuidadoso
no puede llegar a ser un observador experto. Solo se ve lo que se entiende.

1.- a) Directa o inmediata.

2.-b) Instrumental o mediata.

2.- a) Somática general

b) Local.

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1.-a) Se habla de inspección directa cuando, como su nombre lo indica, se realiza por medio del
sentido de la vista, sin la utilización de instrumentos.

2.-b) Se habla de inspección instrumental cuando se requieren de aparatos o instrumentos para la

misma. Ejemplo; uso de oftalmoscopio para el examen del fondo del ojo, especulo vaginal para
el examen de vajina y cerviz, rectoscopio para visualizar la región rectal etc.

2.-a) La inspección somática general se refiere a la observación en le paciente de su actitud,

facies, hábito corporal, nutrición , talla, marcha etc.

2.-b) La inspección local se refiere a la observación de una región o zona especifica ejemplo;
abdomen, tórax, cuello etc.

La inspección comienza tan pronto enfrentamos con el paciente, lo observamos durante el

interrogatorio y cuando, después de este, se prepara para ser examinado.

La inspección no se reduce a echar una ojeada al enfermo, sino que hay que observar todos los
detalles revelables a la vista.

Existen tres elementos básicos para realizar la inspección, que son los siguientes:

1.- Buena luz: se prefiere que esta sea natural o no artificial para no pasar por desapercibidos
algunos signos como por ejemplo, la ictericia en un paciente al que observamos con luz que
produzca iluminación amarilla, o no a preciar la cianosis en un paciente al que examinemos con
escasa iluminación.

2.- Posición correcta del paciente.

Es necesario que le paciente adopte la posición en que resulte mas fácil apreciar la región a
observar, por ejemplo: un paciente cuya produzca contracción de los músculos abdominales
difícilmente se podrá observar una masa en el epigastrio.

3.- Atención concentrada y penetrante del examinador:

de nada serviría que se cuente con las dos condiciones antes descritas sino existe una
observación cuidadosa, ya que un descuido en la misma podría ocasionar el descuido de un signo
el cual posiblemente sea el que nos oriente en el diagnostico.

El paciente además debe estar desnudo parcialmente para una mejor exploración, Corvisart y
Bayle fueron los primeros en señalar las ventajas de examinar al paciente con poca ropa, así
como los inconvenientes que resultan cuando el médico llevado por un falso pudor y por
excesiva con decencia, no recurre a este requisito. Cuenta f. Múller que en una ocasión su padre
fue llamado a comparecer ante la directiva de un hospital, bajo la acusación que había faltado el
respecto a una mujer tirando hacia los pies las sabanas y cubiertas de la cama al examinarla. Su
defensa fue que la enfermedad estaba encima de las sabanas y no debajo de ellas. La directiva
comprendió loa expresión y lo exoneró de los cargos. A continuación presentaremos unas fases
que por si solas reflejan la importancia de la inspección:
“Ver, es en algunos aspectos, un arte que deba ser apropiado”.

“Cuando mas cuidadosa es la observación, tanto mas signos se obtienen”.

“La mayor parte de los errores de los médicos, provienen no de malos racionamientos basados en
hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien establecidos basados en hechos mal
observados”.

“Uno encuentra lo que busca, así busca lo que sabe”.

PULPACION

Método de exploración que se vale del sentido del acto.

Al igual que la inspección es uno de los métodos mas antiguos, 2,500 años A. De C. Se utilizaba
para valorar el pulso, fue hasta el siglo XVII que Fco. Albertini lo utilizo sistemáticamente para
la exploración el tórax y en el siglo XIX Glenard lo practico en abdomen.
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La palpación de una cavidad natural con el dedo (s) se llama Tacto, el cual puede ser simple,
doble o combinado. Tacto simple como el que se practica al examinar vajina y recto a la ve, y
tacto combinado como al realizar el examen ginecológico con una mano en la vajina y la otra en
el abdomen.

La palpación se clasifica en:

1.-a) Directa. 3.-a) Unidigital.

b)Indirecta. b) Bidigital.

2.-a) Unimanual 4.-a) Superficial.

b) Bimanual b) Profunda.

Se le considera Directa cuando se realiza directamente con las manos del explorador. En cambio
es indirecta cuando el examinador utiliza instrumentos como catéter, sondas etc.

Se le considera Unimanual cuando se emplea para palpar una sola mano. Por ejemplo; región
precordial, pared torácica, tensión abdominal y órganos abdominales.

Bimanual seria cuando se ponen en juego ambas manos, por ejemplo; valorar la excursión
respiratoria, para crear apoyo resistente y para ayudar a la penetración como los obesos.

La palpación Uni-Bidigital se utiliza por ejemplo; para palpar puntos dolorosos, valorar hernias,
la palpación del ápex o punta del corazón, colecciones frecuentes etc.

La palpación superficial se realiza de manera suave y limitada a planos superficiales como por
ejemplo; piel y tejido celular subcutáneo. La palpación profunda se realiza cuando la presión
ejercida por la mano o dedo es mayor y se obtienen datos de órganos situados topográficamente
en planos mas profundos.

La palpación es una apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma,

tamaño, situación y movilidad vibratoria, sentido de la posición y esterognósico de las manos. A
continuación describiremos cada uno delos aspectos antes señalados:

SENSIBILIDAD

Debe iniciarse siempre con la exploración de la sensibilidad, máxime si el interrogatorio ha

revelado la presencia de dolor, para el cual interviene al final.

Lo primero que debe indagarse es existencia de hiperestesia cutánea o sea hiperalgesia

superficial y de dolor a la presión o sea hiperalgesia profunda, a fin de evitar cualquier molestia
que pueda ocasionar temor en el paciente y tensión muscular consecutivo.

Hiperestesia cutánea es la sensación dolorosa que se produce en la piel por la acción de estímulos
que normalmente no originan dolor como el roce de un algodón, un rascado suave, un pinchazo
suave.

Por ejemplo; disminución del umbral del dolor por diversas causas: como es la inflamación de la
piel; irritación de las vías sensitivas como lo son las neurálgica, el herpes etc. Dolor visceral
referido como el caso de las apendicitis, y en las psiconeurosis.

Hiperalgesia profunda es un dolor por presión moderada de un punto o zona, con la extremidad
de uno o mas dedos. Excepto los globos oculares, mamas, testículos, apéndice xifoides etc.

Procedimiento en el mismo que empléale tabernero (el padre de Auenbruger lo era) para
determinar, por medio de golpes dedos o con un martillo, el nivel del contenido de sus barriles.

Otra forma de clasificar la percusión es en base a la técnica y es la siguiente:

1. Inmediata o directa.
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2. Mediata o Indirecta.

La persecución inmediata es la que utilizaba Auenbrugger que consiste en golpear directamente

la superficie del cuerpo con los dedos de una mano dispuesta en forma de gancho. Esta técnica
poco utilizada en la actualidad sirve por ejemplo: para percutir las clavículas durante el examen
de los pulmones, así como para percutir otras superficies sólidas como el esternón, valorar el
signo de la ascitis y al iniciar la percusión de tórax para darnos cuenta rápida de si las bases se
encuentran ocupadas.

Existen varias técnicas de practicar la percusión mediata, la mas utilizada es el Digito-digital de

Gerhart y es la que describimos a continuación:

El dedo plexímetro se apoya con firmeza sobre la zona a explorar (en la región abdominal se
coloca en cualquier dirección, en el tórax se coloca paralelo a las costillas sobre los espacios
intercostales) para eliminar la interposición de aire, hay que presionar mas el extremo distal, los
dedos restantes separados y levantados de la piel para no amortiguar las vibraciones.

El extremo del dedo percutor con la uña corta, golpea perpendicularmente sobre la base de la uña
o la segunda falange. El movimiento de la mano se realiza a nivel de la articulación de la
muñeca y n o de brazo, como un hombro. El golpe debe ser seco, ligero, elástico, firme y de
igual intensidad se debe percutir sobre el mismo dedo (1-2 veces)y a golpes espacios.

Antes de pasar a describir las características de los sonidos que se producen a la percusión
revisaremos brevemente las características de los sonidos como tal.

Características de los sonidos

Las características de los sonidos son: intensidad, tono, timbre, y duración.

Intensidad: Tiene que ver con la amplitud de onda producida. Los ruidos mas intensos
producen ondas menos amplias. Para el caso de la percusión depende directamente de la fuerza
que produce el dedo percutor.

Tono : Depende del numero de veces por segundo que vibra el instrumento que produce el
sonido, es decir el numero de ondas sonoras por seg.

Timbre: Depende directamente del material instrumental que vibra. Así se puede distinguir si lo
que produce un sonido es un piano o un violín, a pesar de que ambos tengan igual intensidad y
tono.

Duración: Es el tiempo que efectivamente dura el sonido, el cual es medilble a través del oído o
de instrumentos que grafica las ondas.

TIPOS DE SONIDO:

Los sonidos que se producen a la persecución son:

1. Resonante.
2. Mate.
3. Timpanico.

Estos sonidos tienen sus variedades como son el Hipe resonante y el Submate para el Resonante
y el Mate respectivamente. Las características acústicas dependen de la composición, volumen y
elasticidad del tejido sobre el cual se percute. Dentro de la composición, la existencia o no de
aire coleccionado y sus grados de tensión es el factor fundamental.

RESONANCIA

Es el sonido natural del tórax, en las partes menos recubiertas de músculos y en contracto directo
de la pared con los pulmones como son las regiones infraclavicular, caras laterales y posteriores,

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es el sonido característico de los pulmones normales. Es de intensidad fuerte, tono bajo y de
duración larga.

HIPERRESONANCIA

Caracteriza a los pulmones en que se encuentra mayor cantidad de aire que lo normal; ejemplo
típico es en Casio de Enfisema pulmonar. Se caracteriza por ser de tono mas grave y de mayor
duración que el anterior.

MATE

Es el sonido de víscera o formación macizas y si fuesen huecas sin contenido de aire

coleccionado, como por ejemplo: músculo, hígado, corazón etc. Es de intensidad débil, tono
alto y de duración breve.

SUBMATE

Este tipo de sonido es intermedio entre la resonancia y la matidez; por lo tanto las características
acústicas será una combinación de las mismas. Un ejemplo, de este sonido es el que se produce
al percutir en el limite hepatp-pulmonar o bien en el limitecardio-pulmonar.

TIMPANICO

Es el sonido típico de la cavidad abdominal, se origina en la vísceras huecos que están llenas de
aire como la cámara gástrica y el intestino. Recuerda perfectamente por su tono y altura, un
tumor afinado. Se localiza al percutir sobre el espacio de trabe y fosa iliaca derecha.

FORMACIONES CON AIRE COLECCIONADO PERO TABICADO------------RESONANCIA

FORMACIÓNES CON AIRE COLECCIONADO PERO TABICADO-----------TEMPANICO
FORMACIONES SIN AIRE COLECCIONADO---------------------------------------MATE
La ultima forma de identificar cada uno de estos sonidos es escucharlos, antes que leyendo
cualquier descripción; de manera que el estudiante debe ir a practicar en las zonas indicadas y se
satisfazera.

USCULACION

Es la apreciación con el sentido del oído de los fenómenos acústico que se originan en el
organismo.

Es una verdadera revolución en el diagnostico de las enfermedades del Aparato Respiratorio y

Cardiovascular.

Hipócrates (460 – 370 AC. ) aplicaba la auscultación directa y decía: si se aplica la oreja sobre
el tórax del paciente y se oculta algún tiempo, dentro parece hervir como vinagre. “(estertores)
además escucho un ruido semejante al crujir de una correa de cuero”. (flotes pleurales).

La (siglo XVIII) invento el estetoscopio; es el padre de la ocultación indirecta, descubrió el

estetoscopio él mismo dice que el azar, al ver jugar a niños quienes con los oídos pegados al
extremo de trozos largos de madera escuchaban los sonidos trasmitidos por la madera,
produciendo al golpear ligeramente clavos introducidos en el extremo opuesto.

CLASIFICACION

1. DIRECTA.
2. INDIRECTA.

En la primera se aplica la oreja, ejerciendo cierta presión, directamente sobre el cuerpo del
examinado. En la ocultación indirecta se ausculta mediante un aparato llamado estetoscopio.

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Ambos métodos gozan de ventajas y adolecen de inconveniente. La auscultación directa es de
técnica fácil (no requiere de instrumentos) y obtiene los ruidos intensos y puros enviando los
parásitos debido al roce del estetoscopio con la piel. Sus inconvenientes son: la excesiva
proximidad del enfermo en que hay que colocarse; el localizar con poca exactitud, el lugar
donde radica la lesión ( el tamaño reducido del estetoscopio permite señalar el sitio preciso ); el
no ser posible en ciertas regiones anatómicas circunscritas , como supraclavicular o auxiliares, en
las que no cabe aplicar el pabellón de la oreja, ni es aconsejable en el plano anterior en la mujer
como se comprenderá. Mantiene sus vigencias para las bases del pulmón en el plano posterior.

El método inmediato, indirecto o instrumental es el mas empleado por eludir muchos de los
inconvenientes antes señalados para la auscultación directa, pero el estudiante debe
familiarizarse con esta ultima para los casos en que, por motivos imprevistos no lleve su
estetoscopio o se vea obligado al auscultar un niño al que puede suscitar temor al aparato.

USOS DEL ESTETOSCOPIO

1. Nos sirve para apreciar o escuchar los sonidos producidos por la corriente sanguínea al
pasar por los vasos. Como por ejemplo; de lo antes dicho tenemos la auscultación del
corazón, del pulso carotídeo, soplo etc.

2. Por medio del estetoscopio podemos escuchar el paso de aire dentro del sistema
respiratorio, como por ejemplo murmullo vesicular, estertores, etc.

2. Podemos percibir el sonido de las ondas peristálticas en el intestino. Los borborigmos es

un ejemplo clásico de dichos ruidos.

4. Por ultimo es posible también apreciar los ruidos producidos por reces o frotes de
viseras mas o menos dorsos; ejemplo: Pleuropulmonares, chasquidos articulares o
crepitaciones óseas, roces o frotes pericardios etc.

NORMAS GENERALES

1. Medio ambiente silencioso.

2. Región que se explora descubierta.
3. Adecuada posición tanto del médico como el paciente. Evitando el médico sobre todo
la inclinación forzada de la cabeza, posición que puede perturbar la auscultación al
producir congestión cefálica.
4. Piel del paciente seca; si hay mucho vello se recomienda el uso de lubricante.
5. Evitar el roce del estetoscopio (tubos) con la ropa o cuerpo del paciente.
6. Debe tomarse todo el tiempo que sea necesario la auscultación, para así poder
escuchar todo ruido posible.
7. Debe hacerse de una manera metódica, siguiendo siempre determinado orden según el
órgano o región que se explora.

Con esto hemos terminado de revisar las técnicas Generales del Examen Físico o Tiempos
Clásicos del Examen Físico, es importante recordar que solo el estudio constante y perseverante
es lo que nos llevara a buenos médicos.

“SI QUEREMOS AYUDAR PRIMERO TENEMOS QUE SABER”

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