PLAN DE PREVENCIÓN, PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS

Brigada de Prevención, Pág. 1 de 1

Preparación y Respuesta Ante
Emergencias Versión I
Datos Condiciones Básicas de Salud

Por favor diligencie toda la información solicitada, de forma veraz, a fin de verificar sus condiciones físicas
para que pueda participar del entrenamiento de la brigada.

Empresa:

Nombres y Apellidos:

Cedula: Edad: Sexo:

Fecha:

Padece usted o padecido alguna de las siguientes enfermedades, conteste si o no, según el caso y
explique:

SI NO EXPLIQUE

Enfermedades cardiacas
Epilepsia
Asma o asfixia
Diabetes
Claustrofobia
Hernias
Alergias
Problemas osteomusculares
Usa algún tipo de prótesis
Tiene alguna limitación física
Tiene alguna restricción medica
Esta tomando algún medicamento
Otros

Declaro que toda la información aquí contenida es totalmente cierta y no se han omitido datos importantes
sobre mi estado de salud

Nombre: Firma:

Cargo: Cedula:

Nombre: Firma:
Cargo: Médico especialista en SST, con licencia
vigente de SST y el certificado del curso de las 50
Cedula:
horas
REGISTRO No.: