Universidad Autónoma de Santo Domingo

(UASD)
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Salud Pública
Laboratorio de semiología quirúrgica

Sustentantes:
Lismairy Domínguez Molina 100349111

Sección:
03

Tema:
Trabajo final

Maestro:
Ramón Plasencio
 Historia clínica
Datos generales:

Nombre: Hamlet Antonio Rodríguez EDAD: 34

Sexo: masculino Raza: mulato

Nacionalidad: Dominicana Lugar de nacimiento: santo domingo

Fecha de nacimiento:_11-15-1985 Residencia:_ La julia

Religión:___Católico Estado civil: ___casado__

Escolaridad: universidad incompleta Ocupación: comerciante

Habita:

Casa:___apartamento Techo: concreto

Habitaciones: 2

Cocina: Dentro de la casa NO. DE miembros de la familia: 4

Animales: No refiere Desechos: zafacón vecindario

Motivos de consulta o síntomas de presentación:

Hematemesis

Melena

Historia de la enfermedad actual:

Paciente de 35 años de edad que refiere hematemesis con una evolución de

dos días (vomito con sangre, de color rojo oscuro, acompañado de restos
alimenticios, refiere vomita hasta 3 o 4 veces por día) refiere Melena, heces
color negro, de olor característico cada vez que iba al baño.

Refiere que bebió Tisanas (de jengibre y menta)

Antecedentes patológicos personales o antecedentes clínicos:

Niñez: No refiere

Adolescencia: No refiere

Adultez: No refiere

Antecedentes patológicos familiares:

Padre: Diabetes tipo 2

Madre: no refiere

Hermanos: varones: no refiere Hembras: no refiere

Antecedentes personales no patológicos:

Vacunas: Tétano

Habitad: vivienda de concreto completa, urbano con 2 habitaciones

Agua: dentro de la vivienda, purificada., potable

Deposición de excretas: dentro de la casa de uso exclusivo, inodoro

Estilo de vida: trabaja 10-12 horas al día.

Alimentación: come alrededor de 3 o 4 veces al día.

Antecedentes clínicos:

Alérgicos: No refiere

Antecedentes transnacionales: No refiere

Antecedentes traumatológicos: fractura de brazo derecho 2 SEMANAS DE

RECUPERACION, hace aproximadamente 4 años

Antecedentes medicamentosos: No refiere

Antecedentes quirúrgicos: No refiere

Hábitos tóxicos:

Tabaco: 18 años fumador de cigarrillos, 2 a 3 cajas de cigarrillos de 6 unidades

diarias

Café: 2 tazas al día 18 años

Alcohol: casual, fines de semana

Drogas ilegales: No refiere

Tisanas: Teses de jengibre y menta, te de hojas de naranja para cuando le da

gripe

Esfera psicosexual:

Edad de la primera relación sexual: 17 años

Vida sexual: sexualmente activo

Número de parejas: única pareja

Relaciones homosexuales: No refiere

Relaciones extramaritales: No refiere

Sistema digestivo: Esofagitis

OTROS SISTEMAS no muestran relación con el paciente actual.

Examen físico

Apariencia General:

Paciente masculino de 35 años, orientado en tiempo y espacio que asiste a la

consulta por voluntad propia.

Signos vitales:

TA: 90-100 mmHg FC: 100-120 FR: 20Rm PULSO: 70

Antropometria:

Peso: 190LB altura: 5 pies 9 pulgadas

Examen del cráneo:

Cráneo normodinamico, con buena implantación de cabello, sin presencia de

masas ni depresiones.

Pabellones auriculares:

Simétricos, buena implantación, secreciones normales de cerumen

Examen de la boca:

Labios simetricos; dientes y lengua no se observa complicaciones.

Examen de la orofaringe; amígdalas aumentadas de tamaño

Examen de cuello:

Cuello cilíndrico, traque céntrica y móvil, con pulsaciones notables a la

auscultación sin ganglios, masas.

Diagnósticos:

1.______ hemorragia digestiva alta_________

2.______ulceras pépticas___________

3. neoplasias del sistema digestivo