Anevrismul arterial reprezintã dilatatia permanenta, localizata a unei artere, ce
contine toate cele trei straturi ale peretelui vascular, reprezentand o crestere cu peste 50% a diametrului arterei respective si insotita de întinderea si subtierea tuturor straturilor peretelui vascular. O importanta particulara o au anevrismele arterelor cerebrale, care pot determina AVC. Localizarea extracraniana cea mai frecventa este la nivelul aortei. Anevrismele aortice sunt mult mai frecvente la barbati. Ele sunt clasificate in anevrisme ale aortei toracice, respectiv ale aortei abdominale, deoarece semnificatia clinica si abordarea terapeutica este diferita in cele doua situatii. Dintre anevrismele aortice, cele mai frecvente sunt cele ale aortei abdominale infrarenale. Mult mai rar se pot intalni anevrisme cu alte localizari decat cea aortica : - anevrisme viscerale, dintre care cele mai frecvente sunt anevrismele arterei splenice (60% din anevrismele viscerale), care apar mult mai frecvent la femei - anevrisme ale arterelor periferice : cel mai comun anevrism periferic intereseaza artera poplitee (70% din total) Factorii de risc pentru aparitia anevrismelor aortice sunt : - sexul masculin - varsta inaintata - fumatul - istoricul familial - HTA - obezitatea - hipercolesterolemia - boala aterosclerotica Anevrismele pot produce ocluzie arteriala sau embolizare distala a trombilor formati in anevrism. Complicatia evolutiva cea mai grava, potential mortala este insa uzura parietala cu ruptura, hemoragie interna cataclismica si exsanghinare. Anevrismele aortei toracice se complica cel mai frecvent cu disectie de aorta. Diagnosticul clinic Majoritatea anevrismelor aortei abdominale evolueazã asimptomatic sau oligosimptomatic pânã în momentul rupturii, fiind descoperite intamplator in cadrul investigatiilor pentru alta patologie. In aceasta perioada, pot aparea totusi urmatoarele simptome si semne : 1) Manifestarea clinicã obisnuitã este prezenta unei mase abdominale palpabile, globuloasã sau fuziformã, pulsatilã. Initial, aceastã masã este localizatã în mezogastru, chiar deasupra ombilicului ; odatã cu cresterea în dimensiuni a anevrismului, formatiunea se extinde, ajungând uneori sã cuprindã si epigastrul si hipogastrul. 2) Formatiunea anevrismalã poate fi uşor sensibilã la palpare. Durerea intensã apare în caz de: - rupturã a anevrismului; - cresterea bruscã în dimensiuni a anevrismului; - inflamatia perianevrismalã. 3) Uneori pot apãrea fenomene de stenoză digestivă înaltă, prin compresiunea exercitatã de cãtre un anevrism voluminos, în special pe duoden. 4) Hemoragia digestivã superioarã gravã, manifestatã prin hematemezã şi melenã poate surveni prin eroziunea duodenului de cãtre anevrism. 5) Manifestãri de insuficientã cardiacã pot fi consecinta aparitiei unei fistule aorto-cave. 6) Pielonefrita poate complica evolutia unui anevrism care determinã compresie ureteralã. Ruptura anevrismelor aortice se produce spontan, în urma cresterii dimensiunilor acestora. Riscul de rupturã este mai mare pentru anevrismele simptomatice. Desi sângerarea cataclismicã cu exsangvinare survine destul de repede, existã de obicei un interval de câteva ore între debutul rupturii si progresia ei în spatiul retroperitoneal, dat de limitarea extravazãrii sângelui de cãtre adventice si tesuturile periaortice. Tabloul clinic în caz de anevrism aortic rupt este urmãtorul : 1) durere abdominalã severã apãrutã brusc, care iradiazã lombar. 2) stare de şoc hemoragic, datorat pierderii sanguine masive : - hipotensiune, colaps; - vasoconstrictie perifericã; - anurie; - sincopã. În perioada de autolimitare durerea si starea de soc se pot ameliora, pentru a reapare la ruptura adventicei. 3) cât timp sângele rãmâne cantonat în tesuturile periaortice, se palpeazã o masã abdominalã pulsatilã ; în contrast fatã de anevrismul aortic intact, aceastã formatiune este dureroasã la palpare. 4) când hemoragia se extinde în spatiul retroperitoneal, masa pulsatilã este înlocuitã printr-o senzatie de împãstare, localizatã centroabdominal si extinzându-se adesea spre flancul stâng. Diagnosticul paraclinic 1) Radiografia abdominală pe gol poate surprinde calcificãri adventiciale la cele mai multe anevrisme abdominale aterosclerotice. 2) Radiografia toracicã poate arãta dilatarea aortei toracice descendente în caz de anevrism al aortei suprarenale care intereseazã segmentul aortic supradiafragmatic. 3) Angiografia de contrast reprezintã o investigatie utilã. Indicatiile sale sunt: - suspiciunea interesãrii aortei suprarenale; - simptome de angor intestinal, sugerând insuficientã arterialã mezentericã; - suspiciune de boalã renovascularã; - alterarea inexplicabilã a functiei renale; - ocluzia intestinalã secundarã compresiunii exercitate de cãtre anevrism. 4) Ecografia este metoda diagnostica de prima intentie pentru anevrismele aortei abdominale, fiind utilã pentru stabilirea topografiei şi dimensiunilor anevrismului. 5) Tomografia computerizatã, simplã sau cu substantã de contrast, este o explorarea deosebit de fiabilã, fiind utilizata frecvent. 6) RMN cu substanta de contrast. Tratament Rata de crestere a anevrismelor aortice este variabilã si imprevizibilã. Cele mai multe anevrisme evolueazã spontan spre cresterea dimensiunilor si adesea se pot rupe. Din acest motiv, se recurge adesea la tratament chirurgical, indicatiile acestuia fiind : 1) Anevrismele care au risc semnificativ de rupturã, adicã anevrismele aortei abdominale cu dimensiuni peste 5 – 5,5 cm. 2) Orice anevrism, indiferent de dimensiune, care este simptomatic, sensibil la palpare sau are un ritm de creştere rapid (peste 0,5 cm la 6 luni). La toti pacientii cu anevrism aortic la care nu se recurge imediat la chirurgie, este indicata monitorizarea ecografica din 6 in 6 luni. Este util totodata tratamentul cu beta-blocante. Operatia clasica este rezectia segmentului aortic anevrismal si înlocuirea sa cu o protezã vascularã. Se preferã ca material protetic Dacronul, grefele fiind tubulare sau „în pantalon”. Anevrismectomia are o mortalitate intraoperatorie de 4% si o ratã de 5-10% de aparitie a complicatiilor. In ultima vreme, se considera ca rezectia peretelui anevrismal nu este necesara si se recurge la introducerea unui stent endovascular, care este fixat de peretii aortici la distanta de limitele anevrismului (endovascular stent graft). Aceasta procedura presupune o disectie mai limitata si o sangerare intraoperatorie diminuata. OCLUZIA ARTERIALA PERIFERICA Reprezinta o cauza importanta de morbiditate generala, fiind legata in special de boala aterosclerotica. Aceasta este conditia patologica arteriala cu cel mai mare impact in clinica si care poate genera orice forma de obstructie periferica. Sunt afectate vasele de calibru mare, mediu sau mic. Exista si boli non- aterosclerotice ale arterelor periferice, cele mai importante fiind arteritele inflamatorii (adesea de cauza autoimuna) si trombangeita obliteranta (boala Buerger). In cazul tuturor acestor afectiuni, cauzele care determina obstructie arteriala sunt embolia arteriala, tromboza arteriala, stenoza progresiva a lumenului, fenomenele vasospastice. Oricare dintre aceste fenomene pot fi prezente la nivelul sistemului circulator fara sa determine manifestari clinice, deoarece reducerea semnificativa a fluxului distal se produce doar cand diametrul vascular scade cu mai mult de 75% (stenoza critica). Ocluzia arteriala periferica realizeaza 2 sindroame mari : 1. Sindromul de ischemie periferica cronica 2. Sindromul de ischemie periferica acuta
SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERICÃ CRONICÃ (IPC)
Arteriopatiile cronice obstructive, indiferent de substratul anatomic, etiologia si patogenia lor, se traduc clinic prin simptome şi semne comune, realizând sindromul de ischemie arterialã cronicã. În ultimii ani incidenta acestor boli a înregistrat o crestere logaritmicã, ceea ce justificã interesul care li se acordã în momentul de fatã. Ischemia periferica cronica este cauzata cel mai frecvent de ateroscleroza. Prototipul afectiunii care determina ocluzia cronica a arterelor periferice mici este diabetul zaharat, ale carui efecte se intrica de multe ori cu cele ale bolii aterosclerotice. Etiopatogenie Afectiunile care determinã ocluzia cronicã a arterelor apar mai frecvent la bãrbatii peste 50 de ani (raportul B/F = 6/1), deşi pot apãrea şi sub 40 de ani. Se localizeazã pe orice arterã de calibru mare, mijlociu sau mic. Membrele inferioare sunt mai des afectate decât cele superioare. Existã o multitudine de factori etiologici care determinã obliterarea lumenului arterial : factori metabolici: perturbãri ale metabolismelor glucidic şi lipidic (diabet zaharat, hipercolesterolemie, dislipemii) induc alterãri endoteliale sau depuneri în peretele arterelor; factori genetici: determinismul genetic al unor alterãri metabolice, care în timp induc leziuni parietale arteriale; factori fizici: frigul, umiditatea, microtraumatismele repetate produc dezorganizarea elementele anatomice ale arterelor periferice; factori infecţioşi: în cursul evoluţiei unor boli infecţioase (tifos exan- tematic, febra tifoidã, sifilis) pot apãrea arteriopatii; factori toxici: nicotina (are efect vasospastic şi trombozant), alcoolul, arsenul, plumbul, cromul; factori alergici: unii produsi exogeni si mai ales endogeni (metabolici) pot sensibiliza peretii arteriali; factori endocrini: disfunctii glandulare diverse induc alterãri ale peretelui arterial; factori nervoşi: sunt rãspunzãtori de inducerea unor spasme arteriale; factori chimici alimentari: cresterea raportului Ca/Na si scãderea oligoelementelor (iod, brom, magneziu) favorizeazã indurarea peretilor arteriali; tromboza venoasã într-o fazã avansatã cointereseazã si artera satelitã determinând arterita. Clasificarea topografică a arteriopatiilor = topografia leziunilor arteriale (1) Arteriopatiile membrelor inferioare (AOMI) – sunt cele mai frecvente : • boala ocluzivã aorto-iliacã (sindromul Leriche); • boala ocluzivã infrainghinalã; • piciorul diabetic. (2) Arteriopatiile membrelor superioare. (3) Arteriopatiile vaselor cerebrale. (4) Arteriopatiile viscerale: • ischemia cronicã mezenterică; • boala renovascularã. Arteriopatiile obstructive ale membrelor inferioare (AOMI) Localizarea periferică a leziunilor arteriale cronice obstructive se face cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare, ceea ce justificã interesul acordat acestei forme topografice. Ateroscleroza reprezintã cea mai frecventã cauzã a obstructiei arterelor membrului pelvin. Deşi ateroscleroza este un proces care afecteazã difuz arborele arterial, cele mai severe leziuni tind sã se localizeze pe anumite vase : aorta abdominalã infrarenalã, arterele iliace comune şi externe şi artera femuralã superficialã în canalul adductorilor. Prezenta altor localizãri ale obliterãrii arteriale indicã de obicei un factor etiologic supraadãugat, cum ar fi diabetul zaharat (în cazul stenozei arterelor femuralã profundã si tibialã). Tabloul clinic Manifestarile clinice in AOMI evolueaza in 4 stadii, conform clasificarii Leriche – Fontaine : Stadiul I se caracterizeazã prin parestezii, uneori chiar dureri intense, de scurtã duratã, ce apar dupã ortostatism prelungit, adesea etichetate drept dureri reumatice; se pot întâlni sensibilitatea la frig şi senzaţia de deget mort. Stadiul II este reprezentat de claudicaţia intermitentã = crampa musculara care apare la efortul de mers si dispare la scurt timp dupa oprirea efortului. Aceasta durere determina mersul schiopatat. II a = claudicatie la mers peste 200 m II b = claudicatie la mers sub 200 m Stadiul III cuprinde durerea de repaus, cvasicontinuã, care se amelioreazã sau dispare în poziţia declivã a membrului afectat. Stadiul IV se manifestã prin durere intensã, continuã, fãrã ameliorare în pozitie declivã, însotitã de aparitia tulburãrilor trofice severe (ulceratie, gangrenã). Manifestãrile clinice ale sindromului de ischemie cronicã perifericã sunt caracteristice şi de cele mai multe ori pot sã precizeze diagnosticul. Debutul bolii este insidios şi se întinde pe o perioadã lungã de timp, fiind dominat de parestezii, senzatia de rãcealã a extremităţii, chiar obosealã în muşchii gambei, apãrutã dupã efort. Pe mãsura evolutiei procesului patologic apar manifestãrile ischemiei cronice periferice, evidente subiectiv si obiectiv. Subiectiv. Simptomul dominant întâlnit la pacientii cu ischemie arterialã cronicã este durerea. Ea apare numai la efort (mers, urcat) în muşchii situati distal de vasul stenozat, determinând mersul şchiopãtat. Durerea obligã bolnavul sã se opreascã si dispare treptat dupã aceasta, chiar dacã pacientul rãmâne în ortostatism, pentru a reveni cu aceleasi caractere la reluarea mersului si dupã o distantã comparabilã cu cea la care s-a instalat anterior. Acest tip de durere a fost numit claudicatie intermitentã. Distanta la care apare durerea este relativ constantã la fiecare bolnav dar în anumite perioade poate varia de la zi la zi, adesea depinzând de temperaturã, şi este în functie de intensitatea efortului. Claudicatia intermitentã are caracter evolutiv în sensul cã perimetrul de mers al bolnavului se micşoreazã treptat. Progresia rapidã a indicelui de claudicatie (distanta de aparitie a durerii) sugereazã iminenta unei leziuni trombotice cu ischemie severã sau un puseu evolutiv. Claudicatia intermitentã poate fi localizatã la nivelul plantei piciorului, la gambã, coapsã sau fesã, în raport de sediul obstructiei arteriale, care este proximal fatã de sediul durerii. În timp, durerea îsi modificã caracterele prin progresia ischemiei si devine cvasicontinuã, apãrând si în repaus. Durerea de repaus traduce un grad mai mare de ischemie; este localizatã de obicei pe fata dorsalã a piciorului si la nivelul degetelor, dureazã ore si e mult mai accentuatã în timpul noptii. Durerea se intensificã prin ridicarea extremitãtii bolnave deasupra planului trunchiului si se atenueazã în pozitia declivã a acestuia. Din cauza durerilor bolnavul nu poate dormi si preferã sã stea noaptea pe marginea patului cu picioarele atârnând. Cu cât obstructia este situatã mai distal, cu atât circulatia colateralã este mai slabã iar durerea de repaus, ulceratia si gangrena sunt mai frecvente. Examenul obiectiv cuprinde trei etape : inspectia, palparea şi auscultatia. (1) Inspectia evidentiazã: atitudinea, modificãrile de culoare ale tegumentelor şi tulburãrile trofice ischemice. a) Atitudinea. În ischemiile severe, bolnavul îsi atârnã piciorul afectat pe marginea patului ; într-o etapã mai avansatã îsi prinde extremitatea bolnavã cu amândouã mâinile, ridicând-o spre piept (pozitie antalgicã). b) Modificãrile de culoare ale tegumentelor de naturã ischemicã sunt date in principal de paloarea apãrutã spontan sau dupã expunere la frig sau la efort sau prin ridicarea membrului respectiv spre pozitia verticalã. c) Tulburãrile trofice ale pielii şi tesuturilor subiacente : • pielea membrului afectat devine lucioasã, uscatã, pilozitatea se reduce sau dispare, unghiile prezintã striatii longitudinale sau transversale, se îngroaşã, devin mate, fragile, friabile; • musculatura gambei şi a coapsei se atrofiazã; • în stadiile evolutive avansate ale sindromului apar ulceratii la nivelul punctelor de presiune, între degete, deasupra cãlcâiului. • gangrena apare în stadiul final al arteriopatiilor cronice obstructive. Modificãrile trofice pot varia de la gangrena uscatã a pielii vârfurilor degetelor pânã la gangrena extinsã a membrului inferior respectiv. (2) Palparea oferã informatii asupra temperaturii cutanate şi pulsului arterial. a) Temperatura cutanatã este scãzutã în zona afectatã; evaluarea temperaturii se face prin comparatie cu membrul inferior opus. b) Palparea pulsului. Pulsatiile arteriale sunt diminuate sau absente la nivelul extremitãtilor afectate. În obliterãrile înalte (iliace, femurale), prin reumplerea vaselor de sub obstacol printr-o circulatie colateralã eficientã, se pot percepe pulsatii ale arterei pedioase (disociaţie paradoxalã sau puls compensator). Artera pedioasã poate pulsa chiar şi în prezenta gangrenei piciorului respectiv la bolnavii diabetici (la care sunt afectate vasele mici). (3) Auscultatia arterelor poate evidentia un suflu sistolic la nivelul arterelor mari interesate (aortã, arterele iliace, femurala comunã şi superficialã, artera poplitee). Explorãri paraclinice 1) Oscilometria dã relatii orientative asupra permeabilitãtii vaselor periferice principale. Se determinã clasic cu oscilometrul Pachon-Recklinghausen sau cu aparate electronice care au capacitate de înregistrare. Oscilatiile maxime, înregistrate la nivelul presiunii arteriale medii, constituie indicele oscilometric. Acest indice scade la arterele afectate, de la periferie spre proximal. Metoda nu furnizeazã nici o relatie în legãturã cu întinderea leziunii, cu starea pulsului vascular distal sau cu starea circulatiei colaterale. 2) Radiografia simplã poate evidentia zone de calcifiere si traiectul arterelor. 3) Arteriografia este o metodã invaziva, radiologicã cu substantã de contrast; se folosesc substante iodate cu concentratie de 70-74% (Diiodine, Odiston). Ea apreciazã natura, locul, întinderea şi gradul obstructiei; oferã de asemenea relatii asupra circulatiei colaterale. Reprezintã cea mai precisã metodã de stabilire a localizãrii şi severitãtii bolii. Arteriografia este indispensabilã tratamentului chirurgical. 4) Ecografia Doppler este o investigatie neinvazivã foarte utilã, fiind simplã si ieftinã. Ea permite aprecierea indirectã a sediului obstructiei arteriale prin mãsurarea tensiunii arteriale sistolice la diferite nivele (treimea superioarã si treimea inferioarã a coapsei, treimea medie a gambei, gleznã). Înregistrarea valorilor tensionale absolute oferã o imagine exactã a gradului stenozei arteriale: în obstructia moderatã tensiunea este de > 50 mm Hg, în timp ce sub aceastã valoare, membrul inferior respectiv este în ischemie criticã. 5) Ecografia Duplex se obþine prin combinarea datelor furnizate de ecografie cu analiza spectralã Doppler. Reprezintã cea mai fiabilã investigatie neinvazivã de evidentiere si urmãrire a leziunilor vasculare. Aceastã metodã realizeazã codificarea datelor oferite de ecografie în diverse culori si nuante, furnizând astfel imagini ale vaselor si leziunilor de stenozã si permitând totodatã estimarea vitezei fluxului sanguin. Forme etiologice 1) Ocluzia periferica cronica aterosclerotica este o afectiune cronicã progresivã care apare mai frecvent la bãrbati, dupã vârsta de 50 de ani. Sunt afectate predominant vasele de calibru mare şi mijlociu. Desi ateroscleroza periferica este un proces difuz, leziunile sunt mai accentuate la nivelul aortei abdominale infrarenale, iliacelor comune, iliacelor externe si femuralei superficiale. În functie de localizarea obstructiei arteriale, se deosebesc : a) Obstructia cronica aorto-iliacã (sindromul Leriche), care prinde aorta terminala si arterele iliace comune, caracterizatã prin : absenta pulsului femural bilateral claudicatie intermitentã de coapsã atrofie cutanata si musculara la membrele inferioare diminuarea pilozitatii impotentã sexualã. b) Obstructia cronica femuro-poplitee, care determina claudicatie de gamba. Evolutia clinicã se face în cele patru stadii descrise anterior. Arteriografia precizeazã diagnosticul de certitudine. Se constatã neregularitãti ale peretilor arteriali (contur cu aspect moniliform, „mâncat” din afarã spre înãuntru). În fazele avansate, lumenul arterial apare stenozat sau chiar obliterat complet. Circulatia colateralã este bine dezvoltatã, cu desprinderea colateralelor în unghi drept din axul principal. În general, leziunile sunt asimetrice, mai avansate la membrul afectat. 2) Ocluzia periferica cronica non-aterosclerotica este reprezentata in principal de boala Buerger si de boala Takayasu. a) Trombangeita obliterantã (boala Buerger) este o vasculopatie inflamator – proliferativa segmentara, care afecteazã arterele mici şi mijlocii, mai frecvent la bãrbatii tineri (20-40 ani), mari fumãtori. Boala este extrem de rarã la femei şi nu apare la nefumãtori. Leziunile apar atât la membrele inferioare cât si la cele superioare, putând interesa si venele superficiale. La realizarea sindromului de ischemie cronicã perifericã participã atât un factor organic (caracterul leziunilor) cât si un factor functional (vasomotricitatea exageratã). Sediul de predilectie la nivelul membrului inferior este constituit de arterele tibiale şi de arterele piciorului. La aproximativ 30% din pacienti boala intereseazã şi membrul superior, leziunile apãrând în principal la nivelul antebratului si mâinii. Tabloul clinic prezintã elemente caracteristice ocluziei arteriale aterosclerotice, dar si elemente particulare. Interesarea arterelor mici poate determina aparitia durerii de repaus sau chiar a gangrenei la bolnavi fãrã claudicatie intermitentã în antecedente. Leziunile necrotice survin de obicei la vârful degetelor. b) Boala Takayasu este o forma de arterita cu celule gigante care apare mai frecvent la femei intre 20-40 de ani. Afecteaza in special originea aortei si asociaza afectare vasculara inflamatorie, stenoze si anevrisme ale aortei si ramurilor sale. Clinic se constata absenta pulsului uni sau bilaterala, ischemie cerebrala, crize de angor, angor abdominal, HTA. O forma particulara este boala Horton (arterita temporala), caracterizata prin ingrosarea dureroasa a arterei temporale, cefalee pulsatila, fotofobie, pierderea vederii, astenie, anorexie, scadere ponderala, febra, transpiratii. 3) Ocluzia periferica cronica a vaselor mici este cauzata cel mai frecvent de diabetul zaharat si realizeaza tabloul clinic al piciorului diabetic. Diabetul zaharat este asociat cu cea mai ridicatã incidentã a ischemiei critice a membrului inferior. Leziunile de gangrenã survin la bolnavii diabetici de 50 de ori mai frecvent decât la non-diabetici. Sunt afectate artera femuralã profundã, artera poplitee, arterele tibiale si digitale. Ulceratiile si gangrena la nivelul piciorului apar mult mai frecvent la diabetici. O leziune tipicã este reprezentatã de malul perforant plantar. Tratament Tratamentul arteriopatiilor cronice obstructive este profilactic şi curativ. Tratamentul profilactic constã dintr-un complex de mãsuri: • interzicerea fumatului; • scãderea ratei de glucide şi lipide din alimentatie; • evitarea infectiilor care pot induce alterãri ale peretilor arteriali; • tratamentul corect al bolilor asociate arteriopatiilor (diabet zaharat, hipertensiune arterialã); • administrarea de medicamente antiagregante si antilipemiante la persoanele de peste 50 de ani care prezintã factori de risc pentru aterosclerozã. Tratamentul curativ este complex : igieno-dietetic, medicamentos, fizioterapic, chirurgical. Din punct de vedere igieno-dietetic, sunt utile urmatoarele masuri : - renuntarea la fumat si alcool - alimentatie rationala, sãracã în glucide şi grãsimi - evitarea expunerii la frig şi umezealã - încãltãminte si imbracaminte adecvata si comodã - evitarea infectiilor locale prin igienã corespunzãtoare - un program zilnic de exercitii fizice (mers pe jos) - eventuala reorientare profesionala. Tratamentul medicamentos urmãreste sã amelioreze gradul de ischemie a extremitãtii si sã previnã aparitia tulburãrilor trofice. Are o eficacitate moderatã în stadiul de claudicatie intermitentã, putând creste toleranta la mers si preveni durerea de repaus. În stadiile avansate acest tratament se foloseste complementar interventiilor chirurgicale. Se utilizeazã vasodilatatoare, antiagregante, anticoagulante, antialgice, antiaterosclerotice. Fizioterapia foloseste gimnastica medicalã, bãi carbogazoase si cure termale. Tratamentul chirurgical este indicat : • în stadiile III şi IV ale bolii (durere de repaus, tulburãri trofice); • in stadiul II, pentru claudicatia suficient de severã pentru a afecta calitatea vieţii. Se folosesc mai multe tipuri de interventii chirurgicale : 1) Operatii functionale (indirecte) care au drept scop înlãturarea spasmului şi cresterea debitului circulator prin dezvoltarea circulatiei colaterale. Se practicã: - simpatectomia lombarã sau toracica - splanhnicectomie - suprarenalectomia, care determinã scãderea catecolaminelor, fiind indicatã în trombangeita obliterantã. 2) Operatii reconstructive, indicate în special în stadiul III, pentru restabilirea fluxului sanguin în axul arterial principal : • rezectia arterialã segmentarã urmatã de înlocuirea cu protezã (Dacron sau politetrafluoroetilen – PTFE) sau autogrefã cu safenã; indicatia este datã de obliterãri limitate pe vase mari (aortã, iliace); • pontaje (by-pass) utilizate frecvent; realizeazã ocolirea obstacolului prin interpunerea unei proteze (Dacron, PTFE) sau a unei autogrefe (vena safenã, vena cefalicã). Proteza de Dacron „în pantalon” reprezintã solutia cea mai folositã în sindromul Leriche. În functie de sediul stenozei, se practicã mai multe tipuri de by-pass: aorto-femural, femuro-popliteal, femuro-tibial, popliteo-tibial sau popliteo-podal; • angioplastia percutanã transluminalã (PTA) se realizeazã prin utilizarea unui cateter cu balonaş care este introdus printr-o arterã indemnã si ghidat la locul stenozei; prin umflarea balonasului la o presiune de câteva atmosfere, placa de aterom este sfãrâmatã, obtinându-se dilatarea lumenului arterial. Metoda este rezervatã pacientilor cu leziuni aterosclerotice limitate. În ultimii ani, au apãrut mai multe dispozitive în arsenalul angioplastiei : sonde metalice cu laser, catetere care sfãrâmã placa de aterom prin utilizarea laserului, dispozitive de arterectomie care folosesc lame rotative, stenturi metalice intraluminale care mentin artera dilatatã; • realizarea unui by-pass extraanatomic este o alternativã în cazul în care starea generala a pacientului nu permite o interventie chirurgicalã abdominalã majorã. Se folosesc by-pasul axilo-femural sau femuro-femural. 3) Operatii de necesitate, indicate în cazul tulburãrilor trofice avansate : • amputatii ale coapsei, gambei, piciorului; • amputatii limitate la nivelul degetelor (necrectomii).