UNIVERSIDAD NACIONAL

DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA

CATEDRA : FISIOPATOLOGIA

DOCENTE :DR. GILBERTO PEÑA

VICUÑA

TRABAJO DE GABINETE Nº 1

PRESENTADO POR : MOISES

HUALLATA MAMANI

PUNO – 2011
1.- SISTEMA DE DEFENSA CONTRA LOS RADICALES LIBRES

a.- sistemas de defensa antioxidante: sistema enzimático y sistema no enzimático.

El sistema antioxidante enzimático.

constituye la primera y mejor línea de defensa contra los radicales libres. Está integrado
por tres enzimas principales que trabajan en cadena para desactivar selectivamente
radicales libres: superóxido dismutasa, (SOD), catalasa (CAT) y glutatión peroxidasa
(GPx); otras tres enzimas, glutatión reductasa (GR), glutatión-S-transferasa (GST) y Γ-
glutamil cisteinil sintetasa (GCS), sin ser estrictamente enzimas antioxidantes,
colaboran indirectamente con la GPx ya que contribuyen a regular el pool intracelular
de glutatión reducido (GSH), uno de los principales antioxidantes celulares no
enzimáticos.

La SOD, de la que existen varios tipos en diversas localizaciones (mitocondrial,

citosólica, fluidos extracelulares), cataliza la destrucción del radical superóxido,
formando peróxido de hidrógeno como producto de una reacción que es acelerada unas
diez mil veces por la SOD. Existen tres formas moleculares: SOD-1, que actúa en el
citosol y requiere cobre y zinc; SOD-2, en la mitocondria y precisa de manganeso, y la
SOD-3, localizada en el espacio extracelular y precisa de cobre y zinc. La CAT y GPx
neutralizan el peróxido de hidrógeno y los peróxidos lipídicos. La CAT contiene hierro
en su sitio activo y se localiza en los peroxisomas (o en el citosol de los glóbulos rojos);
en células sin peroxisomas es una enzima citosólica; además del peróxido de hidrógeno
es capaz de neutralizar peróxidos lipídicos, transformándolos en alcoholes inertes. La
GPx es la enzima más importante para eliminar peróxidos en las células de los
mamíferos, desarrollando múltiples funciones para la protección de los tejidos frente al
daño oxidativo, preservando el ambiente intracelular en un estado reducido; necesita
GSH como cofactor, el cual, en presencia de radicales libres, se oxida bajo el control de
la enzima convirtiéndose en glutatión oxidado (GSSG). A pesar de que, por sí mismas,
ninguna de las tres enzimas es capaz de impedir la acción de uno de los radicales libres
más agresivos y nocivos que se conocen, el radical hidroxilo, sin embargo, su acción
conjunta sí puede hacerlo, al evitar que la combinación o acción de otros radicales
generen este último. Finalmente, la GR regenera los depósitos intracelulares de GSH, a
partir de GSSG y poder reductor, el NADPH. La GST cataliza la conjugación de
xenobióticos, radicales libres y toxinas con GSH y, por último, la GCS es la enzima
limitante en la biosíntesis hepática del GSH.

El sistema antioxidante no enzimático.

Está integrado por una serie de sustancias que, aun estando presentes a bajas
concentraciones, en presencia de compuestos oxidables (como ADN, proteínas o
lípidos), se oxidan antes que éstos, y retrasan, inhiben, amortiguan o previenen su
oxidación, la producción de radicales libres o los efectos deletéreos de éstos. El sistema
antioxidante no enzimático incluye una larga serie de compuestos de bajo peso
molecular, siendo los más importantes el glutatión reducido, la vitamina E (α-tocoferol),
la vitamina C (ácido ascórbico y la vitamina A (trans-retinol/ß-caroteno). Además, los
flavonoides, ácidos fenólicos, ácido α-lipóico, ácido úrico, bilirrubina, algunos azúcares
y aminoácidos, coenzima Q o ubiquinona y varios derivados de ésta y una hormona, la
melatonina, también forman parte de los antioxidantes no enzimáticos. El manganeso,
selenio, cobre, hierro y otros minerales, al ser parte del sitio activo de las enzimas
antioxidantes, juegan un papel importante en la defensa mediada por enzimas, sin ser
verdaderos antioxidantes.

2.- MECANISMO DE ACCIÓN DE LA BILIRRUBINA NEONATAL CONTRA LOS

RADICALES LIBRES

sobre el efecto antioxidante de la bilirrubina, es importante destacar que este ocurre

fundamentalmente en el suero, y los mecanismos protectores celulares más importantes,
se producen dentro de los tejidos, por lo cual, aún falta por dilucidar la interrelación de
las actividades de la bilirrubina en el suero, con la que está en el interior de las células,
ya que en el primero, la concentración de bilirrubina es 100 a 1.000 veces superior.

3.- IMPORTANCIA Y ACTIVIDAD DEL DNA “BASURA”

El ADN no codificante (también denominado ADN basura o junk DNA) corresponde a

secuencias del genoma que no generan una proteína (procedentes de transposiciones,
duplicaciones, translocaciones y recombinaciones de virus, etc.), incluyendo los
intrones. Hasta hace poco tiempo se pensaba que el ADN no codificante no tenía
utilidad alguna, pero estudios recientes indican que eso es inexacto. Entre otras
funciones, se postula que el llamado "ADN basura" regula la expresión diferencial de
los genes. Por ejemplo, algunas secuencias tienen afinidad hacia proteínas especiales
que tienen la capacidad de unirse al ADN (como los homeodominios, los complejos
receptores de hormonas esteroides, etc.), con un papel importante en el control de los
mecanismos de trascripción y replicación. Estas secuencias se llaman frecuentemente
"secuencias reguladoras", y los investigadores suponen que sólo se ha identificado una
pequeña fracción de las que realmente existen. La presencia de tanto ADN no
codificante en genomas eucarióticos y las diferencias en tamaño del genoma entre
especies representan un misterio que es conocido como el "enigma del valor de
C".Recientemente, un grupo de investigadores de la Universidad de Yale ha descubierto
una secuencia de ADN no codificante que sería la responsable de que los seres humanos
hayan desarrollado la capacidad de agarrar y/o manipular objetos o herramientas.
Por otro lado, algunas secuencias de ADN desempeñan un papel estructural en los
cromosomas: los telómeros y centrómeros contienen pocos o ningún gen codificante de
proteínas, pero son importantes para estabilizar la estructura de los cromosomas.
Algunos genes no codifican proteínas, pero sí se transcriben en ARN: ARN ribosómico,
ARN de transferencia y ARN de interferencia (ARNi, que son ARN que bloquean la
expresión de genes específicos). La estructura de intrones y exones de algunos genes
(como los de inmunoglobulinas y protocadherinas) son importantes por permitir los
cortes y empalmes alternativos del pre-ARN mensajero que hacen posible la síntesis de
diferentes proteínas a partir de un mismo gen (sin esta capacidad no existiría el sistema
inmune, por ejemplo). Algunas secuencias de ADN no codificante representan
pseudogenes que tienen valor evolutivo, ya que permiten la creación de nuevos genes
con nuevas funciones.
Otros ADN no codificantes proceden de la duplicación de pequeñas regiones del ADN;
esto tiene mucha utilidad, ya que el rastreo de estas secuencias repetitivas permite
estudios de filogenia.

4.- CASO CLINICO DE SEPSIS NEOPLASICO

En resumen, tenemos una paciente con un cuadro de 10 días de evolución caracterizado

por cefalea de intensidad 10/10 por lo que consume aspirina e ibuprofeno, y que
posteriormente agrega equimosis en tronco y miembros inferiores, hematoma
bipalpebral izquierdo siendo admitida al consultar por hematuria macroscópica. Al
ingreso se constata plaquetopenia, TP prolongado con KPTT normal, aumento de la
FAL, de la LDH y de la VES. La RMI evidencia hematomas subdurales crónicos
bilaterales. Posteriormente durante la internación agrega una hemorragia digestiva alta
asociada a úlceras lineales.

¿Por qué sangra la paciente?

En primer lugar tenemos una plaquetopenia, pero de más de 50.000/mm3 por frotis de
sangre periférica, que por sí misma no justifica los sangrados. En segundo lugar, el TP
es de 19” que tampoco los explica. La paciente ingirió aspirina e ibuprofeno, drogas con
efecto antiagregante plaquetario, justo antes de la aparición de las equimosis. Se
interpreta que la etiología del sangrado es multifactorial y que existiría un trastorno
preexistente que provoca plaquetopenia y TP prolongado que se encontraba
asintomático y que la ingesta de aspirina hizo evidente.

En primer término debemos diferenciar un trastorno congénito de uno adquirido. La

paciente, de 60 años de edad, no refiere antecedentes de sangrados espontáneos previos
ni durante procedimientos como extracciones dentarias. Este hecho aleja de las
consideraciones a los trastornos congénitos. En adelante hablaremos solamente de
trastornos adquiridos.

Los trastornos de la hemostasia los podemos clasificar de acuerdo al componente que se

ve afectado en:
1) Trastornos de la hemostasia primaria (púrpuras)
2) Trastornos de la hemostasia secundaria (coagulopatías)
3) Trastornos del sistema fibrinolítico

Los trastornos primarios del sistema fibrinolítico (ej. la hiperfibrinólisis primaria), por
definición, cursan con plaquetas y tiempos de coagulación normales, elementos que los
alejan del diagnóstico.

Los trastornos de la hemostasia primaria tienen como manifestación principal la

aparición de púrpuras que expresan la extravasación de sangre de los capilares y su
acumulación en piel y/o tejido celular subcutáneo. Según su tamaño se dividen en
petequias (cabezas de alfiler) y equimosis cuando su extensión es mayor a un
centímetro.

Según el componente de la hemostasia primaria afectado, las púrpuras se dividen en las

siguientes categorías:

1) Púrpuras vasculares
2) Púrpuras trombopáticas
3) Púrpuras trobopénicas

Las púrpuras vasculares como por ejemplo las vasculitis como la púrpura de Schölein-
Henoch y las alteraciones por fragilidad capilar como el escorbuto, cursan con tiempos
de coagulación y plaquetas normales, motivo por el cual se alejan en esta paciente.

Las púrpuras trombopáticas implican una disfunción plaquetaria. Como causas

adquiridas mencionamos la uremia elevada (que no observamos en esta paciente) y la
utilización de AINEs y aspirina, fármacos que consumió y a los que podemos adjudicar
en parte a los sangrados.

Las púrpuras trombopénicas tienen recuento de plaquetas menor a 150.000/mm3. Se

dividen en centrales (amegacariocíticas) o periféricas (megacariocíticas), según el
defecto esté en la producción de las mismas o exista una disminución de la vida media
respectivamente. El gold standard para la diferenciación entre ambas lo constituye el
examen de médula ósea, dato con el cual no contamos. Sin embargo, existen otros datos
nos pueden orientar a su origen: en primer lugar tenemos una plaquetopenia sin
alteración de las otras series (la serie roja cae posteriormente pero puede esto
adjudicarse a los sangrados) y, esto no ocurre en general cuando el defecto es central.
Asimismo, existe una diferencia considerable entre el recuento de plaquetas por conteo
automatizado con respecto al frotis de sangre periférica (50.000 vs. 120.000/mm3)
visualizándose en este último la presencia de macroplaquetas. Éstas, por un lado,
pueden explicar la diferencia mencionada y, por el otro, son indicio de actividad
regenerativa en médula ósea. Por lo explicado, se puede inferir que la plaquetopenia es
periférica.

Las trombocitopenias periféricas se dividen en inmunes y no inmunes:

Trombocitopenias periféricas inmunes

• Autoanticuerpos antiplaquetarios
– Primario: Púrpura trombocitopénica inmune (PTI)
– Secundarios: síndromes linfoproliferativos (Leucemias y Linfomas) y lupus
eritematoso sistémico (LES)

• Complejos inmunes circulantes (Anticuerpos asociados a drogas, LES, virus, sepsis

bacteriana)

• Aloanticuerpos
– Púrpura postransfusional

Entre las trombocitopenias periférica inmunes tenemos las producidas por anticuerpos
antiplaquetarios. El trastorno primario es la púrpura trombocitopénica idiopática que
cursa con plaquetopenia y tiempos de coagulación normales. Esto último aleja a esta
entidad del diagnóstico. Los trastornos secundarios son los síndromes linfoproliferativos
(SLP) y el lupus eritematoso sistémico. En contra de SLP están el hecho de que no
existen células malignas en sangre periférica, no presenta esplenomegalia,
hepatomegalia y/o adenopatías. Para LES, no reúne criterios.

Entre las trombocitopenias producidas por complejos inmunes circulantes se describen

las asociadas a drogas, a LES, virus y sepsis bacteriana. La paciente no presenta
antecedentes de utilización de drogas formadoras de inmunocomplejos (heparina,
quinidina, sales de oro, difenilhidantoína) y no presenta signos de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS) ni de foco infeccioso.

A continuación se enumeran las causas de trombocitopenias periféricas no inmunes:

Trombocitopenias periféricas no inmunes

• Pérdidas:
– Diálisis
– Circulación extracorpórea
– Grandes hemorragias

• Por consumo:
– Hiperesplenismo
– Hemangioma cavernoso
– Microangiopatías trombóticas: púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y
síndrome urémico hemolítico (SUH)
– Sepsis
– Coagulación intravascular diseminada (CID)

Las trombocitopenias periféricas no inmunes pueden ser por pérdidas o por consumo (la
velocidad de utilización de las plaquetas es mayor a la tasa de formación en la médula
ósea). En cuanto a las primeras podemos señalar que en este caso no existe el
antecedente de tratamiento dialítico ni circulación extracorpórea y, la paciente no tuvo
sangrados mayores previos a la hemorragia digestiva que la justifiquen per se. En
cuanto a las segundas se pueden hacer algunas consideraciones: el hiperesplenismo se
descarta porque las imágenes muestran un bazo normal y no existen otros signos de
hipertensión portal, el hemangioma cavernoso queda de lado debido a que no fue
hallado en los estudios por imágenes. Las microangiopatías trombóticas se dividen en
púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), síndrome urémico hemolítico (SUH),
anemia hemolítica inducida por quimioterapia, hipertensión arterial maligna, síndrome
HELLP (acrónimo del inglés: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelets) .
La PTT y el SUH son consideradas por algunos autores como diferentes espectros de
una misma enfermedad y se caracterizan por fiebre, anemia hemolítica
microangiopática, trombocitopenia, manifestaciones neurológicas (en especial la PTT) y
falla renal (por lo general en SUH). En el caso presentado sólo tenemos a favor la
plaquetopenia sin presentar ninguna de las otras alteraciones. Además, estas entidades
cursan con tiempos de coagulación normales. La sepsis ya fue dejada a un lado por la
ausencia de SRIS y un foco infeccioso. La coagulación intravascular diseminada (CID)
es una entidad compleja que cursa con plaquetopenia y prolongación de los tiempos de
coagulación. Nos referiremos a ella cuando desarrollemos las coagulopatías adquiridas.

He finalizado las consideraciones acerca de los trastornos de la hemostasia primaria.

Quedan en el tintero los de la hemostasia secundaria, las coagulopatías.

Entre las coagulopatías adquiridas tenemos:

1) Déficit de vitamina K
2) Anticoagulantes orales
3) Insuficiencia hepática
4) Coagulopatías por consumo

El déficit de vitamina K y la utilización de anticoagulantes orales prolongan el TP. La

paciente no presenta antecedentes de colestasis o síndrome de malabsorción ni de haber
consumido fármacos que alteren la absorción de vitamina K, además no está medicada
con anticoagulantes orales. Finalmente, ninguna de las dos entidades presenta
plaquetopenia.

La insuficiencia hepática puede cursar con trombocitopenia (por hiperesplenismo y/o

disminución de la trombopoyesis secundaria a la merma en la síntesis de
trombopoyetina a nivel hepático) y prolongación del TP, sin embargo en este caso no
existen signos clínicos ni de laboratorio de falla hepática. En ente punto, creo necesario
hacer una consideración: en la analítica encontramos una FAL elevada con GGT
normal. Esta última indica que ese aumento de la fosfatasa alcalina no se debe a una
alteración hepática.La fosfatasa alcalina (FAL) se localiza en numerosos tejidos: hígado,
bazo, riñón, intestino, placenta, aunque las concentraciones más altas se observan en el
hígado, el epitelio del tracto biliar y los huesos. Esta enzima fosfatasa se denomina
alcalina porque su función aumenta en un medio ambiente alcalino.La determinación de
esta enzima es importante en pacientes con enfermedades hepáticas y óseas. Dentro del
hígado, la fosfatasa alcalina se encuentra en las células de Kupffer que tapizan el
sistema colector biliar. El hueso es la fuente extrahepática más frecuente de la enzima.
Niveles elevados de la enzima se asocian con la neoformación ósea, la neoformación
patológica se produce en las metástasis osteoblásticas (p. ej., metástasis de cáncer de
mama o de próstata).

Las isoenzimas de la FAL se emplean para diferenciar las enfermedades hepáticas de las
óseas. Esas isoenzimas se identifican mediante la prueba de termoestabilidad. La
isoenzima de origen hepático es termoestable, mientras que la de origen óseo es
inactivada por el calor.
Por último se describen las coagulopatías por consumo. Estas entidades tienen por
característica principal una disociación entre la utilización de los factores de
coagulación y su síntesis con la consiguiente prolongación de los tiempos de
coagulación; y de la utilización de las plaquetas con la concomitante plaquetopenia.

Las coagulopatías por consumo pueden ser localizadas, siendo las entidades que la
pueden provocar el aneurisma aórtico, los hemangiomas y las nefropatías. Las imágenes
descartan las dos primeras. La tercera tiene en contra la ausencia de falla renal. Cuando
la coagulopatía es generalizada recibe la denominación de coagulación intravascular
diseminada (CID)

La coagulación intravascular diseminada no es una enfermedad o síntoma sino un

síndrome, que es siempre secundario a una enfermedad subyacente. El síndrome se
caracteriza por activación sistémica del sistema de coagulación, que resulta en la
generación y depósito de fibrina, que llevan a trombosis microvascular en varios
órganos y contribuyen al desarrollo de falla multiorgánica. Por otro lado, el consumo de
plaquetas y de factores de coagulación conduce a la aparición de hemorragias.

La CID puede dividirse en aguda o descompensada y crónica o compensada. La primera

es un cuadro catastrófico en la que existe liberación cuantiosa de factor tisular en poco
tiempo con generación masiva de trombina, por lo que los mecanismos de control y
compensatorios no tienen tiempo para regenerar plaquetas y factores de coagulación.
Cursa con sangrados profundos sistémicos y trombosis con disfunción de hígado
(ictericia por lesión hepática y hemólisis por sepsis o hipotensión), SNC, riñón y
pulmones. El recuento de plaquetas es menor a 100.000/mm3, el TP, el KPTT y TT
están todos prolongados, los PDF (productos de degradación de fibrina) se encuentran
aumentados con dímero D positivo y el fibrinógeno se encuentra muy disminuido.

En la CID crónica ocurre una exposición continua o intermitente a pequeñas cantidades

de factor tisular por lo que los mecanismos compensatorios alcanzan para reponen lo
que se consume, al menos parcialmente. Clínicamente pueden ser asintomáticos o
presentarse con trombosis arterial o venosas o con sangrados de menor cuantía de piel y
mucosas. Se describe la tromboflebitis migratriz (síndrome de Trousseau) y la
endocarditis trombótica no bacteriana. El TP puede estar prolongado con el KPTT
normal, pueden tener plaquetopenia leve, fibrinógeno en el límite inferior de lo normal
o levemente disminuido, con PDF aumentados.
Pese a no tener los PDF, de acuerdo a lo expuesto, podemos inferir que esta paciente
tiene una CID crónica. Creemos este es el punto de inflexión, ya que si asumimos que la
paciente que nos han presentado tiene una CID crónica, debemos, siguiendo un
razonamiento lógico, buscar la posible etiología subyacente. Lo primero que hicimos
fue revisar la literatura y encontramos las siguientes causas:

Las imágenes descartan el síndrome de Kasabach-Merrit debido a la ausencia de un

hemangioma cavernoso. Para LMC carecemos de esplenomegalia, adenomegalias y
linfocitos con morfología compatible en sangre periférica, y para policitemia vera no
contamos con un aumento del hematocrito. Las colagenopatías se desestiman debido a
que no presenta manifestaciones clínicas ni de laboratorio compatibles. La sarcoidosis
es una entidad muy infrecuente y no tenemos argumentos para pensar en ella (por
ejemplo: la TAC de tórax es normal). No presenta síntomas de enfermedad inflamatoria
intestinal. No tiene trastorno hepático ni foco epidemiológico como para sospechar de
una esquistosomiasis hepática.

En la revisión bibliográfica encontramos que cuando una CID crónica se presenta con
causa no filiada deben investigarse tumores sólidos, cirrosis hepática y aneurismas de
aorta abdominal. Las dos últimas ya fueron es su momento desestimadas como posibles
etiologías. Es así que nos quedamos con los tumores sólidos, en particular con los
adenocarcinomas, que son por lejos, la causa más frecuente de CID crónica.
En este punto parece necesario detenerse y hacer algunas consideraciones adicionales:

La paciente tiene TAC de tórax, abdomen y pelvis, radiografías de huesos largos

normales, ecografía abdominal en la que sólo se evidencia litiasis vesicular, mamografía
sin alteraciones típicas de neoplasia. Entonces, ¿qué datos nos pueden orientar a
localizar el posible adenocarcinoma?

En el laboratorio la FAL está francamente elevada con GGT normal. Este hecho indica
que esta fostatasa alcalina no es hepática orientándonos hacia un origen óseo de la
misma. Además la LDH también se encuentra elevada. Esta enzima es inespecífica,
siendo en general, un indicador de “carga tumoral”. En numerosas publicaciones sobre
adenocarcinomas metastásicos con compromiso de médula ósea se encuentran tanto la
FAL como la LDH aumentadas.
En cuanto a los hematomas subdurales, se reportan casos de hematomas subdurales
crónicos asociados a CID crónica en los que se han encontrado metástasis de
adenocarcinomas en la médula ósea.
La paciente al ingreso no tiene anemia, dato que podría hacernos suponer que no
existiría infiltración tumoral de la médula ósea. Sin embargo, el 52% de los pacientes
que tienen metástasis de adenocarcinomas en médula ósea no tienen anemia. Por ende la
ausencia de anemia no descarta en absoluto invasión medular.

En cuanto al calcio, la hipercalcemia en las metástasis en médula ósea se ve en el 30%

de los casos y, por lo tanto, el calcio normal tampoco constituye un argumento en contra
de la presencia de las mismas.
En relación a la hemorragia digestiva, se encontraron en la endoscopia alta úlceras
lineales a nivel de la unión gastroesofágica sin otras lesiones, que según la descripción
serían compatibles con un Mallory Weiss.

Plan de estudio

Para confirmar la presencia de la CID crónica serían de utilidad los PDF que esperamos
estén aumentados.
La punción aspirativa y biópsica de médula ósea es mandataria. Es el gold standard para
dividir las plaquetopenias en centrales y periféricas. Además creemos que podríamos
encontrar las metástasis buscadas. En el caso de no encontrar la infiltración tumoral allí,
continuaríamos el estudio con un centellograma óseo buscando focos de hipercaptación
que nos guíen hacia una nueva biopsia.

Suponiendo que encontramos metástasis la búsqueda del primario podría proseguirse

mediante la solicitud de marcadores tumorales y videocolonoscopia, considerando que
el colon no fue apropiadamente estudiado mediante las imágenes. Quiero destacar que
pese a los esfuerzos en hallar el primario, no es infrecuente que permanezca
desconocido.

Diagnóstico presuntivo:

En conclusión, con los datos que tenemos, suponemos que estamos en presencia de una
CID crónica, cuyo desencadenante sería un adenocarcimoma metastático con
compromiso de médula ósea. Los probables primarios son colon, estómago, mama,
páncreas, ovario, etc. y como ya se ha mencionado puede permanecer desconocido. En
cuanto a esta última posibilidad es necesario remarcar que este hecho no invalida
comenzar el tratamiento oncológico, pudiendo incluso no ser beneficioso para el
paciente realizar estudios invasivos en la búsqueda de un diagnóstico de certeza que no
modificaría una conducta ulterior.

Diagnóstico anatomopatológico:
Anatomía Patológica: Dr. Mario Gorosito (Cátedra Anatomía Patológica UNR)

Procedimiento diagnóstico:

• Punción biopsia de médula ósea: metástasis multifocal de médula ósea por neoplasia
maligna de estirpe epitelial de patrones sólido, trabecular y acinar (adenocarcinoma
pobremente diferenciado). Impresión diagnóstica más probable: colon o pulmón.

• Inmunomarcación de biopsia de médula ósea:

Citoqueratina 7: negativo
Citoqueratina 20: positivo
CDX-2: positivo
TTF-1: negativo
Receptores para estrógenos: negativo
Receptores para progesterona: negativo

El inmunofenotipo corrobora el diagnóstico de adenocarcinoma metastático y sugiere

investigar colon, páncreas y estómago como primarios más probables. Mama, pulmón y
riñón se presentan como sitios de origen poco probables.

Interpretación caso clínico:

CID subaguda – crónica asociada a adenocarcinoma metástásico de primario
desconocido

Evolución:
Inicia tratamiento quimioterápico para adenocarcinoma metastásico de primario
desconocido, con ciclofosfamida, doxorrubicina y 5-fluoruracilo.

Posterior a la quimioterapia presenta episodio de neutropenia febril con foco infeccioso

microbiológico documentado con hemocultivos positivos a Streptococcus pneumoniae,
con buena respuesta al tratamiento antimicrobiano, con recuperación de la neutropenia y
resolución de la fiebre. Es dada de alta y continua quimioterapia por Hospital de Día.