INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACION NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD
M F SOL CAS DIV VIU U-L UTIMO AÑO APROBADO

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA

SERVICIO QUE REFIERE
LA REFERENCIA

1 MOTIVO DE REFERENCIA

2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

PRE= PRESUNTIVO
4 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

5 PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO

CODIGO

SALA CAMA MEDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 REFERENCIA