Sunteți pe pagina 1din 42

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE ŞTIINŢE
MASTER-FIZICA EXPLORĂRILOR ŞI TERAPIILOR
BIOMEDICALE

LUCRARE DE DIZERTATIE
CONDUCĂTORI ŞTIINŢIFICI: ABSOLVENT:

PROF.UNIV.DR. Marcu Loredana Virag Vasile-Petru

FIZ. Lintu Olga

ORADEA,
2010

UNIVERSITATEA DIN ORADEA


FACULTATEA DE ŞTIINŢE
MASTER-FIZICA EXPLORĂRILOR ŞI TERAPIILOR
BIOMEDICALE
Bazele teoretice ale calculului dozei
absorbite în radioterapia externă cu
fascicule de fotoni

CONDUCĂTORI ŞTIINŢIFICI: ABSOLVENT:

PROF.UNIV.DR. Marcu Loredana Virag Vasile-Petru

FIZ. Lintu Olga

ORADEA,
2010

CUPRINS

Pagina

Introducere…………………………………………………………………………
Capitolul I CARACTERISTICI FIZICE ALE FASCICULELOR RADIOTERAPEUTICE…

1.1. CALITATEA FASCICULULUI……………………………………………………

1.1.1. Distanţa faţă de sursă…………………………………………………………………..

1.1.2. Câmpul de radiaţii ………………………………………………………………………

1.1.3. Profunzimea dozei maxime……………………………………………………………

1.1.4. Debitul dozei maxime la pm……………………………………………………………

1.2 DEBITUL FASCICULULUI……………………………………………………………..

Capitolul II. DISTRIBUŢIA DOZEI ÎN PROFUNZIME………………………………………………

2.1. MĂSURAREA DEBITULUI FASCICULULUI………………………………………….

2.1.1. Debitul în aer……………………………………………………………………………..

2.1.2. Debitul în fantom…………………………………………………………………………

2.1.3. Fantom……………………………………………………………………………………

2.2. DETERMINAREA DOZEI ÎN MEDIUL IRADIAT………………………………………

2.2.1. Randamentul în profunzime (RP). Dependenţe………………………………………

2.2.2 Raportul ţesut-aer (RTA)………………………………………………………………..

2.2.3. Raportul împrăştiere-aer (SAR)………………………………………………………..

2.2.4. Raportul ţesut-maxim (RTM)……………………………………………………………

2.2.5. Raportul împrăştiere-maximă(SMR)…………………………………………………..

2.2.6. Determinarea factorului colimator (C)…………………………………………………

2.2.7. Calcularea dozei în câmpuri neregulate –metoda Clarkson………………………..

Capitolul III ANALIZA PARAMETRILOR DOZIMETRICI IMPLICAŢII…………………………….

3.1. PARAMETRII DE CALCUL A DOZEI………………………………………………….

3.2 SPECIFICAREA DOZEI TUMORALE ÎN RADIOTERAPIA EXTERNĂ…………….

3.2.1. Volumul tumoral palpabil (GTV) – volumul ţintă………………………………………

3.2.2. Volumul determinat clinic (CTV) – volumul clinic…………………………………….

3.2.3. Volumul de tratament (PTV)……………………………………………………………

3.2.4. Volumul tratat……………………………………………………………………………


3.2.5 Volumul iradiat…………………………………………………………………………..

3.2.6. Organele de risc…………………………………………………………………………

3.2.7. Doză maximă în volumul iradiat (Dmax)………………………………………………

3.2.8. Doza minimă în volumul iradiat (Dmin)………………………………………………..

3.2.9 Doza medie………………………………………………………………………………

3.2.10. Doza mediană……………………………………………………………………………

3.2.11. Doza modală…………………………………………………………………………….

3.2.12. Hot spoturi………………………………………………………………………………..

3.2.13. Punctul ICRU…………………………………………………………………………….

Capitolul IV PREZENTARE CAZURII………………………………………………………………..

4.1.1. Planul de tratament pentru neoplasm sinusmaxilar…………………………………

4.1.2. Planul de tratament pentru neoplasm encefal……………………………………….

4.1.3. Planul de tratament pentru neoplasm bronhopulmonar……………………………..

4.1.4. Planul de tratament pentru neoplasm bronhopulmonar……………………………..

4.1.5. Planul de tratament pentru neoplasm col uterin……………………………………..

Planul de tratament pentru neoplasm


4.1.6.
mamar………………………………………..
Concluzii …………………………………………………………………………………

Bibliografie………………………………………………………………………………..
INTRODUCERE

Prezenta lucrare a putut fi realizată ca urmare a colaborării cu secţia de Cobaltoterapie a Spitalul


Judeţean din Oradea, folosind aparatura existentă în dotarea secţiei sus amintitite.

Mortalitatea din cauza cancerului este al doilea dupa decese cauzate de sistemul circulatoriu in
tara noastra. Judetul Bihor este ocupa locul 2 in tara ceea ce priveste marbiditatea cauzata de cancer,
numarul bolnavilor noi cresc de la an la an.

Tratamentul bolnavilor cancerosi este un tratament complex (multidisciplinar) care include:


chirurgie, chimioterapie si radioterapie.

Radioterapia se poate efectua in doua modalitatii diferite: intern si extern. Radioterapia externa
se poate realiza cu ajutorul aparatului de cobaltoterapie sau cu accelerator liniar.

Pentru lucrarea de faţă am ales prezentarea metodelor de iradiere cu fascicule de fotoni


respectiv descrierea mărimilor dozimetrice ce intervin în cazul tratării cancerului de diferite localizari.

Lucrarea am structurat-o pe patru capitole după cum urmează: în primul capitol am prezentat
caracteristicile fizice ale fasciculelor radioterapeutice utilizate în terapia cu energii înalte.

Capitolul al doilea reprezintă o prezentare amănunţită a parametrilor dozimetrici ce intervin la


calcularea dozei absorbite în ţesut la iradierea cu fascicule de fotoni; tot aici am prezentat câteva
metode de calcul a dozei.

In capitolul trei m-am axat pe analiza parametrilor dozimetrici implicaţi la iradierea cu fascicule
de fotoni a cancerului.
Capitolul al patrulea am prezentat cateva localizari de cancer: izodoza definitiva , normalizare,
histograme reprezentand incarcarea diferitelor organe de risc impreuna cu volumul tumoral interesat.

CAPITOLUL I

CARACTERISTICI FIZICE ALE FASCICULELOR RADIOTERAPEUTICE

1.1. CALITATEA FASCICULULUI

Izotopul radioactiv artificial 60Co se obţine prin iradierea elementului 59Co stabil cu neutroni în
reactorul nuclear. Reacţia care are loc este:
59
27  2760Co  
Co 01n 

60 60
Izotopul 27 Co are un timp de înjumătăţire de 5,26 ani şi trece în elementul 28 Ni emiţând o

radiaţie β cu energia de 0, 31 MeV şi doi fotoni gamma de 1,17 şi respectiv 1,33 MeV.

Radiaţia gamma emisă de 60Co este cea folosită în terapie, este de natură electromagnetică, fiind
constituită din fotoni transportori de energie medie de 1,25 MeV ce poate fi considerată
monocromatică. În aer, fasciculul de fotoni nu prezintă practic interacţiuni şi energia pe care o
transportă rămâne constantă, indiferent de distanţa de la sursă. Intensitatea fluxului de fotoni, respectiv
energia repartizată pe unitatea de suprafaţă este uniformă pe suprafaţa unei secţiuni sferice şi scade
proporţional cu pătratul distanţei faţă de sursa de emisie. Interacţiunea fotonilor cu mediul are ca
rezultat patru efecte mai importante:

1. modificarea traiectoriei fotonilor incidenţi, fără modificarea energiei;


2. modificarea traiectoriei fotonilor cu cedare de energie (efect Compton);
3. dispariţia fotonilor prin efect fotoelectric şi generare de perechi;
4. trecerea fasciculului fotonic fără nici o modificare.
Primele două mecanisme produc o împrăştiere, adică fenomenul de difuziune, iar efectul
Compton, efectul fotoelectric şi generarea de perechi sunt mecanismele prin care energia este
cedată de fascicul şi absorbită de către mediu.
Ambele fenomene, absorţia şi difuziunea, contribuie în mod distinct la determinarea
caracteristicilor fizice ale fasciculului, precum şi la determinarea dozei adsorbite în mediul iradiat.

Efectul fotoelectric este important până la 0,5 MeV şi constă în expulzarea unui electron
periferic de către un foton incident care, în această interacţiune, îşi cedează întreaga sa energie.

Efectul Compton sau fenomenul de difuziune inelastică este o interacţiune prin care fotonul îşi
cedează doar o parte din energie unui electron care este expulzat de pe orbită, iar fotonul incident îşi
continuă drumul, dar cu modificarea traiectoriei.

Generarea de perechi este prezentă pentru fotoni a căror energie depăşeşte 1,02 MeV, dar nu
devine importantă decât pentru radiaţii de circa 20 MeV. La trecerea fotonului incident prin câmpul
coulombian al nucleului, acesta se transformă într-un electron şi un pozitron, cu energia de 0,51 MeV
fiecare. Pozitronul este anihilat de un electron şi se produc doi fotoni de 0,51 MeV, adică radiaţia de
anihilare.
Pentru domeniul de energie al cobaltului, efectul Compton este preponderent şi un foton va
produce circa 30 de coliziuni înainte de a-şi ceda complet energia unui electron (prin efect fotoelectric).
Electronii rezultaţi prin cele trei mecanisme de mai sus sunt principalii agenţi prin care se realizează
absorţia energiei şi ei sunt cei care declanşează toate efectele fizico-chimice, biochimice şi biologice ale
radiaţiilor.

Energia iniţială a electronilor produşi prin interacţiunea fotonilor gamma ai cobaltului cu materia
este mare şi direcţia lor de deplasare va fi apropiată de cea a fasciculului incident.

Parcursul maxim al acestor electroni rapizi este de 5 mm în apă sau ţesturi moi şi ei vor ceda
treptat din energie, prin ionizări şi excitări, până când vor intra în echilibru termic cu moleculele
învecinate. Importanţa ionizărilor şi excitărilor este mai mare la sfârşitul traiectoriei, unde viteza lor este
mai redusă şi explică decalajul dintre locul interacţiunii radiaţiei cu mediul şi locul în care se realizează
absorţia maximă de energie. După această profunzime de 5 mm, intensitatea radiaţiei şi a ionizărilor
scade datorită atenuării fasciculului şi sub influenţa scăderii debitului, invers proporţional cu pătratul
distanţei (figura 1.1).

Doza într-un anumit punct în profunzimea mediului iradiat este rezultatul radiaţiei absorbite în
acel punct direct din fasciculul primar sau radiaţia primară şi a radiaţiei difuzate produse în urma
interacţinii radiaţiei cu mediul înconjurător sau volumul difuzat. Pe măsură ce profunzimea creşte,
contribuţia fasciculului primar scade, dar rămâne întodeauna superioară radiaţiei difuzate.

Figura 1.1. -Curba de randament în profunzime Cobalt 60, DSP 80 cm, câmp 10  10 cm2
Fenomenul de difuziune este dependent de mai mulţi factori, cei mai importanţi fiind energia
radiaţiei incidente şi volumul difuzat, delimitat de suprafaţa şi forma câmpului de iradiere şi prin
profunzimea lui.[7]

Avantajele clinice ale radiaţiei cobaltului sunt comune tuturor radiaţiilor de mare energie şi
rezultă din următoarele caracteristici fizice:

 parcus maxim al electronilor secundari: 5 mm în apă şi ţesuturi moi;


 diminuarea coeficienţilor de atenuare şi difuziune;
 egalizarea coeficienţilor masici de absorţie în diferite medii biologice.
Avantajele clinice pot fi clasificate astfel:

a)Protecţia tegumentelor: situarea dozei maxime la 5 mm profunzime are ca rezultat o iradiere redusă
a tegumentelor porţii de intrare.

Reacţiile cutanate acute nu mai constituie o limită pentru administrarea unor doze mari în profunzime,
dar doza la intrare nu trebuie totuşi ignorată, deoarece la valori mari există riscul unor scleroze
subcutante ulterioare;

b)Doza în profunzime: creşterea energiei radiaţiei duce la creşterea randamentului dozei în profunzime.
Tratamentul tumorilor profunde a fost mult uşurat comparativ cu röentgenterapia convenţională
datorită posibilităţii creşterii dozelor tumorale. Creşterea randamentului în profunzime a simplificat
tehnicile de iradiere în sensul reducerii numărului de fascicule, care, pentru un plan de tratament actual
sunt de obicei două sau trei, mai rar patru. În acelaşi timp se realizează o reducere a volumului total
iradiat, cu scăderea dozei integrale care are ca rezultat o creştere a toleranţei bolnavului;

c)Egalizarea absorţiei în părţile moi şi os: ţesuturile moi şi osul în iradiearea cu cobalt primesc practic
aceeaşi doză (factori de conversie doza de expunere/doză absorbită f=0,922 pentru os şi f=0,957 pentru
ţesuturi moi), ceea ce permite iradierea fără inconveniente a tumorilor situate înapoia unor ecrane
osoase, cum sunt tumorile craniene. Toleranţa osului este mult crescută în raport cu dozele administrate
şi riscul radionecrozelor este diminuat considerabil;
d)Precizia şi simplificarea dozimetriei: variaţia dozei într-un plan perpendicular pe axul fasciculului este
neglijabilă, ceea ce face posibilă alegerea unor câmpuri foarte apropiate de dimensiunile leziunii. Mai
mult, diminuarea difuziunii simplifică o serie de calcule cum sunt cele pentru determinarea intervalului
dintre câmpurile adiacente pentru evitarea zonelor de supra sau subdozaj, pentru construcţia filtrelor
pană, corecţiile pentru oblicitatea fasciculelor, iradierea plămânului sau a structurilor osoase, iradieri
pendulare, etc.

Pe lângă aceste avantaje, cobaltul prezintă şi unele inconveniente, care, în anumite situaţii
clinice, pot fi chiar dezavantajoase. Iradierea redusă a tegumentelor poate avea un efect negativ
în cancerele superficiale sau în cele cu inflamaţie redusă a tegumentelor poate avea un efect
negativ în cancerele superficiale sau în cele cu inflamaţie cutantă, cum sunt noduli de permeaţie,
tumorile exulcerate. În aceste cazuri situarea dozei maxime la 5 cm în profunzime trebuie anulată
prin folosirea unui bolus sau a unor ţesături metalice plasate pe tegumente pentru aducerea dozei
maxime la suprafaţă. Iradierea unor tumori puţin profunde, precum cele parotidiene sau
adenopatiile cervicale, necesită unele artificii tehnice, ca utilizarea filtrelor pană sau iradieri
pendulare pentru evitarea unor doze mari în profunzime, unde nu sunt necesare. [2]

1.1.1. Distanţa faţă de sursă

Unul dintre parametri care definesc fasciculul de radiaţii şi care este utilizat în calcule
dozimetrice este distanţa faţă de sursă. Ea poate fi exprimată în două moduri:
 distanţa sursă-piele - DSP, adică distanţa dintre planul frontal al sursei şi suprafaţa de
intrare în mediul iradiat (fantom sau pielea bolnavului, după caz), măsurată în axul
central al fasciculului;
 distanţa sursă-ax - DSA (sau distanţa sursă-tumoră - DST), care la aparatele cu montaj
izocentric corespunde distanţei dintre planul frontal al sursei şi axul de rotaţie.

1.1.2. Câmpul de radiaţii


Dacă se efectuează o secţionare a fasciculului de radiaţii cu un plan perpendicular pe axul
central, suprafaţa obţinută corespunde cu câmpul de radiaţii. Câmpul se delimitează prin
colimare la distanţa faţă de sursă specifică aparatului. După cum se alege ca distanţa de lucru,
distanţa sursă-piele sau distanţa sursă-ax, se diferenţiază două aspecte:

 câmpul definit la nivelul dozei maxime, în cazul cobaltului la 0,5 cm profunzime sub
nivelul pielii;
 câmpul definit în axul de rotaţie al aparatului, când coincide în general cu centrul
volumului tumoral.

1.1.3. Profunzimea dozei maxime

Un alt parametru caracteristic fasciculului de radiaţie este profunzimea p m a dozei


maxime Dm, care în cazul Co60 corespunde punctului P situat pe axul central al fasciculului la 0,5
cm profuziune.

1.1.4. Debitul dozei maxime la pm

Debitul dozei maxime D m la profunzimea pm este valoarea care caracterizează cantitativ un


anumit fascicul definit geometric, măsurată în fantom sau liber “în aer” (în condiţii de echilibru elctronic
stabilit).

Pentru evaluarea dozelor administrate volumului tumoral, trebuie specificată poziţia punctului Q
situat în axul fasciculului sau în afara lui (punctul T), prin profunzimea p a acestuia faţă de nivelul porţii
de intrare.[2]

1.2. DEBITUL FASCICULULUI


Debitul fasciculului este un parametru cantitativ dependent de activitatea sursei şi de
condiţiile de măsurare.Datorită dezintegrării radioactive, debitul sursei de cobalt scade progresiv
în timp, după legea exponenţială:

Ď = Ď0e-t

unde : Ď - este debitul la timpul t exprimat în luni;

Ď0 - este debitul la timpul zero;

- constanta radioactivă pentru cobalt;  = 1.09  10-2 luni-1.


Scăderea debitului este de circa 1% pe lună şi corecţia lui necesară pentru întocmirea corectă a
planurilor de tratament se face la minimum trei luni, de obicei cu ajutorul unei curbe de dezintegrare
(figura 1.2) sau a unui tabel de dezintergare.

Figura 1.2. - Curba dezintegrării radioactive Co60

Condiţiile de măsură influenţează valoarea debitului datorită contaminării fasciculului cu


radiaţie difuzată provenită din colimator sau alte accessorii, ceea ce în condiţii incorecte, poate duce la
supraestimarea lui.[2]
CAPITOLUL II

DISTRIBUŢIA DOZEI ÎN PROFUNZIME

Uneori se poate măsura distribuţia dozei direct direct prin tratarea pacientului cu radiaţii.
Datele privind distribuţia dozei sunt obţinute aproape întotdeauna din măsurători în fantom din
materiale echivalente ţesutului, de obicei de volume destul de mari pentru realizarea unor condiţii de
împrăştiere pentru fasciculul dat. Datele de bază sunt folosite într-un sistem de calcul a dozei utilizat
pentru obţinerea distribuţiei dozei pentru un pacinet actual.

La incidenţa unui fascicul de radiaţii într-un pacient sau într-un fantom, doza absorbită de către
acesta variază cu adâncimea. Această variaţie este dependentă de mulţi parametrii: energia fasciculului,
adâncime, mărimea câmpului, distanţa de la sursă, sistemul de colimare. Din aceste cauze calculul
distribuţiei dozei în mediul iradiat implică mai multe aspecte legate de aceşti parametrii de care trebuie
să se ţină cont.

Doza în mediul iradiat se referă la cantitatea de energie absorbită de către mediu şi diferă de
noţiunea de expunere, care se utilizează pentru specificarea debitului unui aparat sau pentru definirea
unui fascicul sau câmp de radiaţii.
Doza de expunere este proporţională cu cantitatea de energie transferată în aer, şi se referă
întotdeauna la fenomenul ce survine în aer, în timp ce doza absorbită se referă la orice mediu şi nu are
semnificaţie decât precizând mediul în cauză.

Expunerea se măsoară în R (Röntgen), sau conform sistemului internaţional în C/kg


(Coulomb/kilogram), în timp ce doza absorbită se măsoară în Gy (Gray-unitate S.I.), care înlocuieşte
vechea unitate rad:

1cGy=0,01Gy=0,01J/kg=1 rad

Doza absorbită poate fi măsurată direct sau calculată plecând de la doza de expunere, utilizând ca
factor de conversie f, care pentru Cobalt este 0,957 considerând muşchiul ca mediu de referinţă.

Relaţia folosită este:

Dmediu=f*R

unde : f=0,869 μmediu/μaer este factorul de conversie(cGy/R);

R este mărimea expunerii.

Determinarea dozei în mediul iradiat se face cu ajutorul a două seturi de date:

-date referitoare la debitul fasciculului;

-date asupra distribuţiei dozei în mediul iradiat care se găsesc sub forma tabelelor de randament
în profunzime, a raportului ţesut-aer şi a curbelor izodoze( aflate în documentaţia tehnică a aparatului,
sau pot fi măsurate dacă există o dotare tehnică corespunzătoare).[1]

2.1. MĂSURAREA DEBITULUI FASCICULULUI


Debitul fasciculului sau doza de expunere, pe unitatea de timp, se măsoară într-un punct
standard de referinţă şi e o valoare specifică pentru fiecare sursă în parte la momentul respectiv.

Măsurarea debitului sau calibrarea se poate face “în aer” sau în fantom( mediu absorbant
echivalent cu ţesutul) pentru distanţa de tratament.

2.1.1. Debitul în aer

Măsurarea debitului în aer este metoda de calibrare cea mai utilizată. Se măsoară debitul
radiaţiei primare sau expunerea (EXP), şi debitul radiaţiei difuzate care provine din colimator exprimat în
R/min. Valoarea debitului variază din această cauză cu deschiderea colimatorului, factorul de corecţie
C(factor colimator), determinându-se prin măsurători directe.

Debitul „în aer” pentru un câmp oarecare la distanţa de tratament va fi:

Daer(rd, DSP)=EXP(DSP) X C

unde : Daer(rd,DSP) - debitul dozei în aer, pentru un câmp de secţiune rd la distanţa DSP;

EXP(DSP) - debitul sau expunerea măsurată pentru câmpul standard(10x10cm²);

C - factor de corecţie corespunzător radiaţiei difuzate de colimator.

2.1.2. Debitul în fantom

Debitul în fantom se măsoară prin plasarea camerei de ionizare în fantom cu centrul la


profunzimea echilibrului electronic, respestiv 5 mm.
Măsurătoarea include radiaţia primară şi cea difuzată în mediu şi colimator, fără să mai fie
necerară utilizarea factorilor de corecţie referitori la difuziunea mediului, dar are dezavantajul că
trebuie făcută separat pentru fiecare formă şi dimensiune a câmpului.(figura 2.1.2)

Figura 2.1.2 – Calibrarea fasciculului

2.1.3. Fantom

Datele de bază în distribuţia dozei sunt de obicei măsurate într-un fantom de apă care
aproximativ realizează absorţia şi proprietăţile radiaţiilor de împrăştiere pentru muşchi şi alte ţesuturi
netede. Un alt motiv pentru alegerea apei ca şi material pentru fantom este acela că poate reproduce
proprietăţile radiaţiilor. Un fantom de apă, ridică câteva probleme practice, când este utilizat în
conjuncţie cu camera de ioni şi alţi detectori care sunt afectaţi de apă, doar dacă ei nu au fost construiţi
pentru a fi impermeabili. În majoritatea cazurilor, detectorul este introdus într-o mănuşă de plastic
subţire (echivalent al apei) înainte de introducerea în fantomul de apă.
Cum nu este întotdeauna posibil punerea detectorului de radiaţii în apă s-au folosit fantoame
solide uscate pentru substituirea apei. Ideal ar fi, pentru un material echivalent ţesutului sau apei, să
avem acelaşi număr atomic efectiv, număr de electroni per gram şi densitate de masă. Cum efectul
Compton este modul de interacţiune cel mai predominant pentru fascicule de protoni megavoltaice în
domenii clinice, condiţiile necesare pentru materialele echivalente apei pentru asemenea fascicule sunt
să aibă aceeaşi densitate de electroni (număr de electroni per cm³) ca şi apa.[1]

Densitatea de electroni (  e) pentru un material poate fi calculată din densitatea de masă (  m)


şi compoziţia atomică, cu ajutorul relaţiei:

Z
e   m  N a   
 A

unde :

Z Z 
  ai   i 
A i  Ai 

-NA este numărul lui Avogadro;

-ai este fracţia de greutate al elementului i, cu numărul atomic Z i şi numărul de masă Ai;

Din materialele pentru fantoame comerciale, polistirenul este cel mai frecvent utilizat ca fantom
dozimetric.

Deşi densitatea de masă acestui material poate varia depinzând de o probă dată, compoziţia
atomică şi numărul de electroni per gram a acestui material sunt suficient de constante pentru a justifica
folosirea lui pentru fotoni de energie înaltă şi pentru dozimetria electronică.

2.2. DETERMINAREA DOZEI ÎN MEDIUL IRADIAT


În majoritatea situaţiilor clinice, măsurarea dozei absorbite în pacient e imposibilă şi aceasta se
calculează pe baza debitului dozei de expunere. Debitul sau expunerea se măsoară în condiţii
convenţionale, într-un anumit punct de referinţă standard, aplicându-se apoi factori de multiplicare
specifici condiţiilor de iradiere.

Un pas esenţial în calcularea dozei este determinarea variaţiei dozei în profunzime de-a lungul
axului central al fasciculului, variaţie care depinde de energia fasciculului, profunzimea, dimensiunea
câmpului, distanţa faţă de sursă şi sistemul de colimare a fasciculului. În acest scop au fost definite o
serie de mărimi printre care principalele sunt: randamentul în profunzime, raportul ţesut-aer, raportul
ţesut-fantom, şi raportul ţesut-maxim. Aceste mărimi rezultă din măsurătorile făcute în fantomul de apă
folosind camere de ionizare mici. Deşi alte sisteme dozimetrice, cum ar fi TLD, diodele şi filmul sunt
ocazional folosite, camera de ionizare e preferată pentru mai buna ei precizie şi dependenţa mică de
energie.

2.2.1. Randamentul în profunzime (RP). Dependenţe

O metodă de a caracteriza distribuţia dozei în lugul axului central al fasciculului este normalizarea
dozei în profunzime în raport cu doza la o profunzime de referinţă.

Randamentul în profunzime (RP) este definit ca fiind raportul, exprimat în procente, dintre
debitul dozei absorbite la orice profunzime -d- şi debitul dozei absorbite la o profunzime fixă, de
referinţă -r-, de-a lungul axului central al fasciculului.
Figura 2.2.1 - Ilustrarea definiţiei randamentului în profunzime


Dd
RP d , rd , DSP   
 100%
Dr

unde : RP(d, rd, DSP) - randamentul la profunzimea d, pentru câmpul de secţiune r d, la distanţa
DSP.

Pentru radiaţii X, cu energii ortovoltaice(peste 400 kV) şi energii mai joase, profunzimea de
referinţă este de obicei suprafaţa(d r=0). Pentru energii mai înalte, profunzimea de referinţă este luată în
punctul în care doza absorbită e maximă (d r= dm).

În practica clinică, doza absobită maximă pe axul central este numită uneori doză maximă,
maximul dozei, doza dată sau simplu Dmax. Atunci:

Dd
Dmax   100

Punctul de referinţă în cobaltoterapie corespunde dozei maxime 100% la profunzimea de 5


mm.
O serie de parametrii afectează distribuţia dozei în profunzime de-a lungul axului central al
fasciculului. Printre aceştia se numără: calitatea fasciculului sau energia lui, profunzimea (adâncimea),
dimensiunea câmpului şi forma lui, distanţă sursă-piele, şi colimarea fasciculului.

A.Randamentul în profunzime creşte cu energia fasciculului

Fasciculele de energie mai mare au putere de penetrare mai mare şi astfel oferă un RP mai
mare.

Figura 2.2.1-a– Distribuţia randamentului în profunzime pentru calităţi diferite ale fasciculelor de fotoni
(DSP=100 cm, dimensiunea câmpului 10x10 cm²)

Există un build-up inţial al dozei care devine din ce în ce mai pronunţat odată cu creşterea
energiei. În cazul razelor X ortovoltice, sau de energie joasă, doza de build–up ajunge la maxim foarte
aproape de suprafaţă.

Regiunea cuprinsă între suprafaţă şi punctul de doză maximă este numită regiunea dozei de
build-up. Acesta, bineînţeles, este posibil din cauza randamentului în profunzime mare la tumoare şi
doza scăzută la suprafaţa pielii.

În cazul fasciculelor megavoltaice, cum sunt fasciculele 60Co şi fasciculele de fotoni de energie
mare, doza la suprafaţă este mult mai mică decât D max ; punctul dozei maxime se află situat mai profund
în ţesut sau fantom şi astfel, dozele mari sunt distribuite tumorilor profunde fără a depăşi toleranţa
pielii.

Din punct de vedere fizic, doza de build-up poate fi explicată după cum urmează:

1. Cum fasciculul de fotoni de energii înalte este incident pe pacient sau fantom, electronii
de viteze mari sunt expulzaţi de la suprafaţă şi din straturile următoare;
2. Aceşti electroni depozitează energia lor la o distanţă semnificativă, departe de locul lor de
origine;
3. Din cauza 1) şi 2) fluenţa electronilor şi prin urmare doza absobită creşte cu profunzimea
până când ei ating un maxim.
Fluenţa energetică a fotonilor continuă să descrească cu profunzimea şi, ca rezultat,
producerea de

electroni scade cu profunzimea. Efectul net este acela că dincolo de o doză certă, doza începe să
descrească cu profunzimea.

Poate fi instructiv să se explice fenomenul de build-up în termeni de doză absorbită şi


kerma (kinetic energy released in the medium). Kerma pote fi definită ca raportul dE tr/dm, unde:
dEtr - suma energiilor cinetice inţiale a tuturor particulelor încărcate (electroni) eliberate de
particulele ionizabile neîncărcate (fotoni) într-un material de masă dm.

dEtr
K
dm
Cum kerma reprezintă energia trasferată de fotonii electronilor direct ionizaţi, kerma este
maximă la suprafaţă şi descreşte cu profunzimea din cauza descreşterii fluenţei energetice a
fotonilor.
Doza absorbită, prima dată, creşte cu profunzimea, cum electronii de viteze mari expulzaţi la
profunzimi variabile traversează straturile de profunzime. Ca rezultat, există o zonă de build-up
electronică. Dacă doza depinde de fluenţa electronilor, atunci atinge un maxim la profunzimea
aproximativ egală cu domeniul electronilor în mediu. Dincolo de acestă profunzime, doza descreşte cum
kerma descreşte, rezultând descreşterea producerii de electroni secundari şi prin urmare a unei
descreşteri nete a fluenţei electronilor.

B. Efectele mărimii câmpului şi formei câmpului


Mărimea câmpului poate fi evaluată geoometric sau dozimetric. Mărimea câmpului,
geometric, este definită ca şi proiecţia, pe un plan perpendicular pe axele fasciculului, a capătului
îndepărtat al colimatorului, văzut din centrul din faţă a sursei. Acestă definiţie corespunde de obicei cu
definiţia câmpului de către un localizator de lumină, aranjat astfel încât un punct al sursei de lumină a
fost localizat în centrul suprafeţei din faţă a unei surse radiative. Dozimetric sau fizic, mărimea câmpului
este distanţa tăiată de o curbă izodoză dată (de obicei izodoza de 50%) pe un plan perpendicular pe
axele fasciculului la distanţa precizată de la sursă.

Mărimea câmpului va fi definită la o distanţă predeterminată, cum ar fi distanţa sursă –


suprafaţă (DSS) sau distanţa sursă-ax (DSA). În ultimul termen, este distanţa de la sursă la axul gantry -
ului rotativ, cunoscut ca şi izocentru.

Pentru un câmp suficient de mic, se poate spune că doza în profunzime într -un punct este
rezultatul efectiv al radiaţiei primare, de exemplu, fotonii care au traversat mediul de suprapunere fără
să interacţioneze. Contribuţia fotonilor împrăştiaţi la doza în profunzime în acest caz este neglijabilă sau
zero. Dar cum mărimea câmpului creşte, contribuţia radiaţiei de împrăştiere la doza absorbită creşte.
Cum aceste creşteri în doza împrăştiată sunt mai mari la profunzimi mai mari decât la profunzimea de
Dmax, randamentul în profunzime creşte cu creşterea mărimii câmpului.

Creşterea randamentului în profunzime cauzată de creşterea mărimii câmpului depinde de


calitatea fasciculului. Cum probabilitatea de împrăştiere descreşte cu creşterea energiei şi fotonii de
energii înalte sunt împrăştiaţi predominant înainte, dependeţa de mărimea câmpului a randamentului în
profunzime este mai puţin pronunţaţă pentru energii înalte decât pentru fascicule de energii joase.

Randamentul în profunzime pentru fascicule de radioterapie sunt de obicei tabelate pentru


câmpuri pătratice.

C. Dependenţa de distanţa sursă-suprafaţă (DSS)


Fluenţa fotonilor emişi de o sursă de radiaţii punctiformă variază invers cu pătratul distanţei de
la sursă. Deşi sursele clinice (surse izotopice) pentru terapia cu fascicule externe au o mărime finită, DSS
este aleasă de obicei mare (  80 cm) astfel încât dimensiunile sursei devin neimportante în relaţia
variaţiei fluenţei fotonilor cu distanţa. Cu alte cuvinte, sursa poate fi considerată punctiformă la o DSS
mare. Astfel, debitul expunerii sau debitul dozei în spaţiul liber de la o asemenea sursă variază invers cu
pătratul distanţei.

Randamentul în profunzime creşte cu DSS din cauza efectului legii pătratului invers. Deşi debitul
dozei într-un punct descreşte cu creşterea distanţei de la sursă, randamentul în profunzime creşte cu
DSS.

În radioterapia clinică, DSS este un parametru foarte important. Cum randamentul în


profunzime determină cantitatea de doză care poate fi eliberată la profunzimea relativă la D max, DSS
trebuie să fie cât de mare posibil. Cum debitul dozei descreşte cu distanţa, DSS în practică este fixat la o
distanţă care realizează un compromis între debitul dozei şi randamentul în profunzime. Pentru tratarea
unor leziuni de adâncime cu fascicule megavoltaice, DSS minimă recomandată este 80 cm.

Randamentele în profunzime pentru uz clinic tabelate sunt de obicei măsurate la DSS standard
(80 sau 100 cm pentru unităţi megavoltaice). În situaţii clinice date, DSS pentru un pacient poate fi
diferit de DSS standard. De exemplu, DSS mare este necesară pentru tehnicile de tratament care implică
mărimi ale câmpurilor mai mari decât cele folosite pentru DSS standard. Astfel, randamentul în
profunzime pentru DSS standard trebuie convertit la cele apreciabile pentru DSS de tratament actuate.

Metoda factorului Mayneord F se bazează pe o aplicaţie strictă a legii pătratului invers.

Figura 2.2.1-b – Doza în profunzime în funcţie de DSS


Figura arată două condiţii de iradiere, care diferă doar cu privire la DSS. Considerăm P( d, r, f) –
randamentul în profunzime la profunzimea d pentru DSS= f şi mărimea câmpului r (un câmp pătratic de
dimensiune r x r). Cum variaţia dozei cu profunzimea este guvernată de trei efecte: legea pătratului
invers, atenuare exponenţială şi împrăştiere:

(2.2.2)

unde µ este coeficientul de atenuare liniară pentru fascicolul primar şi Ks este funcţia de care se
ţine seama pentru modificări în doza de împrăştiere. Ignorând modificările în valoarea lui K s de la o DSS
la alta:

(2.2.3)

Împărţind ecuaţia 2.2.3 cu ecuaţia 2.2.2 obţinem:

(2.2.4)

Termenii din partea dreaptă a ecuaţiei 2.2.4 sunt numiţi factor Mayneord F.

Astfel:

(2.2.5)

Se poate arăta că factorul F este mai mare decât 1 pentru f 2>f1 şi mai mic decât 1 pentru f 2<f1.
Astfel, se poate spune că randamanetul în profunzime creşte cu creşterea DSS.
Metoda factorului Mayneord F. lucrează bine pentru câmpuri mici când împrăştierea este
minimă în aceste condiţii. Metoda poate da erori semnificative în condiţii externe, cum ar fi energii
joase, câmpuri mari, profunzime mare şi schimbări ale DSS mari.

În general, factorul Mayneord F. estimeză creşterea randamentului în profunzime cu creşterea


DSS. De exemplu, pentru un câmp larg şi energie a radiaţiei joasă, unde proporţia radiaţiei de
împrăştiere este relativ mare, factorul 1+F/2 se aplică mai bine. Pentru condiţii certe au fost utişizaţi
factori intermediari între F şi i+F/2.

2.2.2. Raportul ţesut-aer (RTA)

Raportul ţesut-aer (RTA) a fost introdus pentru prima dată de Johns în 1953, şi a fost, iniţial,
numită, raport “tumoare-aer”. La acea dată, acest parametru se folosea pentru calcule în terapia
rotatorie. În terapia rotatorie, sursa de radiaţii se mişcă într-un cerc în jurul axului de rotaţie, care de
obicei este plasat în tumoare. Deşi DSS poate varia, depinzând de curba conturului suprafeţei, distanţa
sursă-ax rămâne constantă.

Cum randamentul în profunzime depinde de DSS se vor aplica corecţii ale DSS la randamentul în
profunzime pentru corectarea DSS variabile, o procedură care devine incomodă pentru aplicarea în mod
obişnuit în practica clinică. Un parametru simplu, numit RTA, a fost definit pentru facilitarea calculelor
nu doar pentru terapia rotatorie, dar şi pentru tehnici izocentrice staţionare în câmpuri neregulate.

Raportul ţesut-aer reprezintă raportul dintre debitul dozei absorbite măsurat într-un anumit
punct -d- în ţesut şi debitul dozei absorbite măsurat în acelaşi punct în condiţii de echilibru şi condiţii
similare de iradiere:
Figura 2.2.2 -Ilustrarea definiţiei raportului ţesut-aer (RTA)


Dd , tesut
RTA (d , rd , E )  
Dd , aer

Raportul ţesut-aer (RTA), ca şi randamentul în profunzime, depinde de calitatea radiaţiei (E),


profunzimea punctului -d- şi secţiunea sau suprafaţa -rd- a fasciculului, dar este independent de variaţia
distanţei sursă-piele(DSP).

A. Efectul distanţei

Una dintre cele mai importante proprietăţi atribuite RTA este aceea că este independent de
distanţa de la sursă. Aceasta, este o aproximaţie, care este de obicei valabilă pentru o corectitudine mai
bună decât 2% peste domeniul de distanţe folosite clinic. Acest rezultat folositor poate fi dedus după
cum urmează:

Dacă RTA este raportul dintre două doze (D d-ţesut şi Dd-aer) în acelaşi punct, dependenţa de
distanţă a fluenţei fotonilor este înlăturată. Astfel RTA reprezintă modificarea dozei într-un punct distant
de atenuare şi împrăştiere a fasciculului în fantom comparativ cu doza în acelaşi punct în minifantom
(sau fantom de echilibru ) plasat în aer. Cum fasciculul primar este atenuat exponenţial cu profunzimea,
RTA pentru fasciculul primar este o funcţie doar de profunzime, nu şi de DSS.

B. Variaţia cu energia, profunzimea şi mărimea câmpului

RTA variază cu energia, profunzimea şi mărimea câmpului foarte mult, ca şi randamentul în


profunzime. Pentru fascicule magavoltaice, RTA creşte la un maxim la profunzimea dozei maxime (d m ) şi
apoi descreşte cu profunzimea mai mult sau mai puţin exponenţial. Pentru un fascicul îngust sau un
câmp 0x0 cm în care contribuţia împrăştierii la doză este neglijată, RTA, după d m, variază aproximativ
exponenţial cu profunzimea:
RTA ( d, 0) = e -  ( d - dm)

unde :  este coeficientul mediu de atenuare a fasciculului pentru un fantom dat.

Cum mărimea câmpului creşte, componenta împrăştiată a dozei creşte şi variaţia RTA cu
profunzimea devine mai complexă. Pentru fascicule de energie înaltă, magavoltaice, pentru care
împrăştierea este minimă şi este direcţionată mai mult sau mai puţin înainte, variaţia RTA cu
profunzimea poate fi aproximată printr-o funcţie exponenţială, cu un coeficient de atenuare efectiv (μ eff)
pentru o mărime a câmpului dată.

B1. Factorul de retrodifuziune (FRD)

Poate fi definit ca şi raportul dintre doza pe axul central la profunzimea dozei maxime şi doza în
acelaşi punct în spaţiul liber. Matematic:

Dmax
FRD 
D fs

sau :

FRD  RTA ( d m , rdm )

unde : rdm este dimensiunea câmpului la profunzimea d m a dozei maxime.

FRD, ca şi RTA, este independent de distanţa de la sursă şi este dependent doar de calitatea
fasciculului şi de dimensiunile câmpului. Astfel, pentru fascicule ortovoltaice cu filtrare obişnuită, FRD
poate fi mare, ~1,5 pentru dimensiuni ale câmpurilor mari.

Pentru fascicule magavoltaice (60Co şi cu energii mai înalte), FRD este mult mai mic. De exemplu,
FRD pentru un câmp 10  10 cm pentru 60Co este 1,036. Aceasta înseamnă că D max va fi cu 3,6% mai
mare decât doza în spaţiul liber. Această creştere în doză este rezultatul împrăştierii radiaţiei ajungând
punctul de Dmax de la ţesuturi de deasupra şi de dedesubt. Cum energia fasciculului creşte, împrăştierea
este redusă şi la fel şi FRD. Pe la 8 MV, împrăştierea la profunzimea de D max devine neglijabil de mică şi
FRD atinge valoarea sa minimă de unitate.

2.2.3. Raportul împrăştiere-aer (SAR)

SAR este folosit pentru calculul dozei de împrăştiere în mediu. Calculul dozei primare şi dozei de
împrăştiere separat este folosit în dozimetria câmpurilor neregulate.

SAR poate fi definit ca şi raportul dintre doza împrăştiată într-un punct dat în fantom şi doza în
spaţiul liber în acelaşi punct. SAR, ca şi RTA, este independent de DSS, dar depinde de energia
fasciculului, profunzimea şi dimensiunea câmpului.

Cum doza împrăştiată într-un punct în fantom este egală cu doza totală minus doza primară în
acelaşi punct, SAR este, matematic, dat de diferenţa dintre RTA pentru un câmp dat şi RTA pentru un
câmp 0  0cm2:

SAR (d , rd )  RTA ( d , rd )  RTA ( d ,0)

Aici, RTA(d, 0) reprezintă componenta primară a fasciculului.

Cum SAR este folosit în calculul împrăştierii într-un câmp de orice formă, SAR este o funcţie de
profunzime şi razele câmpului circular la acea profunzime.[5]

2.2.4. Raportul ţesut-maxim (RTM)


Acesta poate fi definit ca şi raportul dintre doza într-un anumit punct din fantom şi doza în
acelaşi punct la profunzimea pm a dozei maxime.(figura 2.2.4)

Figura 2.2.4 - Definiţia RTM

Conceptul este bazat pe presupunerea că parţiala contribuţie a împrăştierii la debitul dozei într-
un punct este independentă de divergenţa fasciculului şi depinde doar de mărimea câmpului în acel
punct şi de profunzimea în mediul înconjurător(apă, ţesut).

Acest principiu, care s-a dovedit a fi adevărat şi care stă la baza raportului ţesut-aer (RTA), face
ca aceste funcţii să fie practic independente de distanţa sursă-piele (DSP). De aceea, un singur tabel cu
valori ale raportului ţesut-maxim poate fi folosit pentru toate distanţele DSP pentru fiecare nivel de
radiaţie.

Deşi RTM poate fi măsurat direct, el poate fi calculat şi din randamentul în profunzime, sau în
cazul 60Co, dacă se cunoaşte precis RTA, din relaţia:

RTA (d , rd )
RTM (d , rd ) 
FRD (rd )

Pentru fascicule megavoltaice atenuarea fasciculului primar poate fi reprezentată aproximativ


de:

RTM (d ,0)  e   ( d t0 )

unde : μ - coeficientul de atenuare liniară efectiv;


to - profunzimea de referinţă a dozei maxime;

2.2.5. Raportul împrăştiere-maximă(SMR)

SMR, ca şi SAR, este o mărime definită specific pentru calcularea dozei împrăştiate în mediu. Poate fi
definit ca şi raportul dintre doza împrăştiată într-un punct dat în fantom şi doza primară efectivă în
acelaşi punct, la produnzimea de referinţă a dozei maxime. Pentru radiaţii γ( 60 Co), SMR este aproximativ
acelaşă cu SAR.Pentru energii mari, SMR trebuie calculat din TMR.

2.2.6. Determinarea factorului colimator (C)

Debitul radiaţiei primare măsurate în aer depinde de mărimea câmpului. O dată cu creşterea
mărimii câmpului, debitul radiaţiei creşte din cauza radiaţiei difuzate de către colimator, care se adaugă
la fasciculul primar.

Factorul colimator -C - poate fi definit ca raportul dintre debitul radiaţiei în aer pentru un câmp
de mărime dată şi debitul radiaţiei, pentru un câmp de referinţă (de obicei 10x10 cm² ).

Factorul colimator poate fi măsurat cu o cameră de ionizare care are o zonă de build -up
suficient de largă pentru a opri construcţia unei doze maxime pentru un fascicul energetic dat . În
măsurarea lui -C- câmpul trebuie să acopere în întregime zona de build-up pentru toate mărimile de
câmp posibile, dacă măsurătorile vor reflecta fluenţele fotonice relative. Pentru zone mici se pot face
măsurători la distanţe mari de la sursă, în aşa fel încât cel mai mic câmp să acopere zona de build -up. În
mod obişnuit factorii colimatori sunt măsuraţi la distanţa sursă-ax; totuşi, pot fi folosite şi distanţe mai
mari cu condiţia ca mărimile câmpurilor să fie definite la distanţa sursă-ax.
Figura 2.2.6 -Modul de măsurare al lui C

2.2.7.Calcularea dozei în câmpuri neregulate –metoda Clarkson

Orice câmp, altul decât câmpuri dreptunghiulare, pătratice sau circulare, poate fi denumit
neregulat. Câmpuri cu forme neregulate sunt necesare în radioterapie când câmpul se extinde după
formele neregulate ale corpului pacientului. Cum datele de bază(randament în profunţime, TAR, raport
ţesut-maxim) sunt valabile pentru câmpuri dreptunghiulare, metoda foloseşte aceste date pentru cazuri
generale a câmpurilor de forme neregulate. Astfel de metodă, iniţial propusă de Clarkson şi apoi
dezvoltată de Cunningham, este cea mai generală în astfel de aplicaţii.

Metoda Clarkson se bazează pe principiul în care componenta de împrăştiere a dozei , care


depinde de dimensiunea şi fomra câmpului, poate fi calculată separat. În componenta primară, care este
independentă de dimensiunea şi de fomra câmpului. Un parametru special, SAR, este folosit pentru
calcului dozei de împrăştiere. Termenul SAR este convertit în TAR prin ecuaţie:

TAR=TAR(0)+SAR

unde TAR(0) este TAR pentru câmpul 0x0 cm, TAR(0)=e -µ(d-dm) unde µ este coeficientul de
atenuare mediu pentru fascicul şi d este profunzimea în punctul de calcul.

Randamentul în profunzime (%DD) în punctul de calcul poate fi calculat relativ la D max pe axul
central folosind ecuaţia:

Unde BSF este BSF pentru câmpuri neregulate şi poate fi calculat prin metoda Clarkson. Aceasta
implică determinarea TAR la profunzimea d m pe axul central, folosind conturul câmpului sau razei
proiectate la profunzimea dm.

În practica clinică, sunt necesar de obicei, corecţii în plus.[11]


CAPITOLUL III

ANALIZA PARAMETRILOR DOZIMETRICI IMPLICAŢII

3.1. PARAMETRII DE CALCUL A DOZEI

60
Aplicarea metodei TAR şi SAR pentru fascicule cu energii mai mari decât cele ale Co ridică
probleme serioase, necesită măsurători a dozei în spaţiul liber. Cum energia fascicolului creşte, numărul
camerelor cu cap de build-up pentru măsurători în aer trebuie să crească şi devine dificil a calcula doza
în spaţiul liber pentru asemenea măsurători. În plus, materialul cap de build-up este de obicei diferit, de
acela al fantomului şi aceasta introduce incertitudini în măsurarea TAR.

Pentru a preîntâmpina limitarea TAR, Karznark a introdus conceptul de TPR (raportul ţesut-
fantom). Acest parametru reţine proprietăţile TAR, dar limitează măsurătorile mai degrabă la fantom
decât la aer. Câţiva ani mai târziu, Holt a introdus un alt parametru, raportul ţesut –maxim(TMR), care
de asemenea limitează măsurătorile la fantom. Doza într-un punct în mediu poate fi analizată prin
componenta primară şi cea de împrăştiere. Doza primară este contribuţia fotonilor iniţiali sau originali
emişi în sursă şi doza împrăştiată este rezultatul fotonilor împrăştiaţi.

Se defineşte o doză efectivă primară, doza datorată fotonilor primari, împrăştiaţi de la sistemul
de colimare. Doza primară efectivă în fantom poate fi doza în profunzime minus împrăştierea
fantomului. Alternativ, doza primară efectivă poate fi definită ca doza în profunzime aşteptată în câmp
când volumul de împrăştiere este redus la zero, în timp ce menţinem deschiderea colimatorului
constantă.

Reprezentarea dozei primare de către doza într-un câmp 0x0 pune probleme conceptuale din
cauza lipsei echilibrului electronic lateral, în câmpuri înguste în fascicule de fotoni megavoltaice.18

3.2. SPECIFICAREA DOZEI TUMORALE ÎN RADIOTERAPIA EXTERNĂ

Rezultatele tratamentelor la iradiere pot fi interpretate cu succes numai dacă se oferă


suficientă informaţie cu privire la tehnica de iradiere şi la distribuţia spaţială şi temporală a
dozei. Deseori această problemă este ignorată. Soluţia acestei probleme constă în stabilirea şi
definirea unor volume şi doze folosite în planificarea tratamentelor.

3.2.1. Volumul tumoral palpabil (GTV) – volumul ţintă

Volumul tumoral palpabil reprezintă regiunea plpabilă sau vizibilă în care sunt localizate
celulele tumorale. GTV-ul este alcătuit din tumora primară macroscopică şi alte ţesuturi în care
există celule tumorale (metastaze), evidente la examinarea clinică sau imagistică. GTV-ul
corespunde acelei părţi din tumoră în care densitatea celulelor tumorale este maximă. Acesta nu
poate fi definit dacă tumora a fost extirpată prin chirurgie. [1]

Forma, mărimea şi localizarea volumului tumoral palpabil pot fi determinate prin metode
diagnostice diferite cum sunt examinarea clinică (inspecţie, palpare, endoscopie) şi diferite
tehnici imagistice (radiografie, CT, ecografie, RMN, scintigrafie). Aceste metode utilizate în
determinarea GTV-ului sunt necesare pentru a stadializa tumora şi pentru a defini volumul
tumoral palpabil.

Identificarea volumului tumoral palpabil este necesară pentru a obţine controlul local
asupra tumorii prin administrarea unei doze adecvate întregului volum tumoral şi pentru a
permite înregistrarea răspunsului tumoral şi a altor factori relevanţi implicaţi în procesul de
iradiere în raport cu doza şi variaţia ei.

3.2.2. Volumul determinat clinic (CTV) – volumul clinic

S-a demonstrat clinic că în jurul volumului tumoral palpabil există un stadiu subclinic al
tumorii (de exemplu, celulele maligne individuale, mici clustere de celule sau mircoextensii care
nu pot fi vizualizate prin anumite procedee imagistice).

Volumul din jurul tumorii macroscopice prezintă o densitate mare de celule tumorale în
apropierea marginii volumului tumoral palpabil, cu descreşterea densităţii înspre periferia acestui
volum (marginea este de aproximativ 1cm).

Volumul tumoral palpabil (GTV), împreună cu acest volum care îl înconjoară şi în care
boala malignă este prezentă în faza microscopică subclinică reprezintă volumul clinic, de obicei
notat cu CTV I. Volumele adiţionale cu o presupusă prezenţă de celule tumorale (de exemplu
nodulii limfatici regionali) sunt de asemenea definite ca volume clinice şi sunt notate cu CTV II,
CTV III, etc.

Prescrierea unor doze necesită definirea unor CTV-uri diferite. Altfel, într-o anumită
situaţie putem defini mai multe CTV-uri.

În scopul delimitării volumului clinic trebuie să luăm în considerare capacitatea de


invazie locală a tumorii, cât şi prezenţa oricărui ţesut normal radiosensibil (organele de risc).
Delimitarea volumului clinic se bazează pe considerente anatomico-topografice şi biologice, fără
a lua în considerare mişcarea ţesutului sau pacientului sau alţi factori tehnici. Astfel, acest
concept este utilizat atât în chirurgie, în brahiterapie, chimioterapie locală, hipertermie cât şi în
radioterapia externă. Aici, volumul clinic reprezintă volumul ce trebuie iradiat cu o anumită doză
şi într-un mod prestabilit.
Alături de GTV şi CTV, în radioterapia externă este necesară şi definirea unor volume
adiţionale, care sunt ilustrate în figura 3.2.2. şi vor fi prezentate în continuare.

Figura 3.2.2-Ilustrarea schematică a volumelor

3.2.3. Volumul de tratament (PTV)

Pentru a ne asigura că toate ţesuturile incluse în volumul clinic primesc doza prescrisă,
trebuie să iradiem un volum geometric mai mare decât cel clinic. În mod ideal, poziţia, forma şi
mărimea volumului clinic şi ale fasciculelor terapeutice ar trebui raportate la un sistem de
coordonate fix, într-un mod reproductibil (de exemplu, planele laser ce trec printr-un punct de
tatuaj sau printr-un punct de referinţă osos). În practică acest lucru nu este posibil datorită unor
factori precum mişcarea ţesuturilor conţinute în volumul clinic cu respiraţia, mişcarea
pacientului, variaţia mărimii şi formei ţesuturilor conţinute în CTV sau variaţii ale
caracteristicilor geometrice ale fascilulului. Toate acestea duc la definirea volumului de
tratament, care este o noţiune pur geometrică, care ia în considerare mişcarea internă a volumului
ţintă şi variaţia mărimii şi poziţiei volumului clinic. Această noţiune este utilizată în planificarea
tratamentului pentru calcularea dozei, selectarea dimensiunii şi formei câmpului şi pentru a
asigura absorbţia dozei prescrise în volumul clinic.

În funcţie de situaţia clinică a pacientului şi de tehnica aleasă, volumul de tratament poate


fi aproape similar cu volumul clinic (de exemplu în cazul unor mici tumori ale pielii sau ale
hipofizei) sau mult mai mare decât acesta (de exemplu în cazul cancerului pulmonar). Volumul
de tratament poate depăşi limitele anatomice normale sau chiar se poate extinde în aer.

Pentru un anumit volum clinic, volumul de tratament poate varia semnificativ cu


orientările diferite ale fasciculului. Un volum clinic poate fi reprezentat de două sau mai multe
volume de tratament.

3.2.4. Volumul tratat

Ideal, doza ar trebui administrată numai volumului de tratament. Dar datorită limitelor
tehnicii radioterapeutice acest lucru nu poate fi obţinut, fapt care conduce la definirea volumului
tratat.

Volumul tratat este volumul înconjurat de o suprafaţă izodoză selectată de radioterapeut,


care este necesară pentru atinge scopul tratamentului (curativ sau paliativ).

Volumul tratat trebuie identificat pentru că forma şi mărimea volumului tratat în raport cu
volumul de tratament este un parametru important de optimizare a planului de tratament, iar
recidiva în interiorul volumului tratat dar în afara PTV-ului este datorat dozei inadecvate şi nu
volumului inadecvat ales.

3.2.5. Volumul iradiat

Volumul iradiat care primeşte o doză semnificativă în raport cu toleranţa ţesutului normal
este denumit volumul iradiat. Acesta este mai mare decât volumul tratat şi depinde de tehinca de
tratament utilizată. Este utilizat pentru optimizarea procedurilor de iradiere.
3.2.6. Organele de risc

Organele de risc sunt ţesuturi normale a căror radiosenibilitate poate avea o influenţă
semnificativă asupra planului de tratament sau prescrierii dozei.

Au fost estimate şi tabelate dozele limită pentru ţesuturile normale în diferite condiţii,
organele de risc fiind împărţite în trei clase:

 Organe de clasa I: leziunile provocate de radiaţii sunt fatale sau au drept rezultat o
morbiditate severă;
 Organe de clasa II: leziunile provocate de radiaţii cauzează o morbiditate moderată
sau scăzută;
 Organe de clasa III: leziunile provocate de radiaţii sunt minore, trecătoare şi
reversibile, iar morbiditatea e nesemnificativă.

3.2.7. Doză maximă în volumul iradiat (Dmax)

Cea mai mare doză absorbită în volumul ţintă este numită doză maximă, care pote fi
determinată în interiorul şi exteriorul volumului de tratament (organe de risc).

Doza maximă în ţesuturile normale este importantă pentru limitarea şi evaluarea efectelor
secundare ale tratamentului. Trebuie să iradiem un volum tisular semnificativ pentru ca nivelul
dozei să fie maxim. În sistemul tridimensional, un volum este considerat clinic semnificativ dacă
diametrul lui minim depăşeşte 15 mm. Un volum mai mic nu este relevant pentru toleranţa
ţesutului normal al organelor mari cum sunt plămân, ficat, rinichi, piele etc. Când organele de
risc sunt mai mici, diametrul volumului trebuie să fie mai mic decât 15 mm (de exemplu, ochiul,
nervul optic, laringe etc.).

Doza maximă în volumul de tratament este luată în considerare pentru evaluarea


omogenităţii distribuţiei dozei, ca parte a procesului de optimizare. Când doza maximă din
exteriorul PTV-ului depăşeşte doza prescrisă se poate identifica un “hot spot”. (vezi 3.2.12.)
3.2.8. Doza minimă în volumul iradiat (Dmin)

Doza minimă este cea mai mică doză absorbită în volumul ţintă. În comparaţie cu doza
maximă absorbită, nu există restricţii de limită a volumului în acest caz. Similar, doza minimă de
tratament, corespunde dozei celei mai scăzute în volumul de tratament (PTV).

3.2.9. Doza medie

Determinarea dozelor medie, mediană şi modală se bazează pe calcularea dozei în fiecare


punct discret dintr-un mare număr de astfel de puncte (puncte de reţea), uniform distribuite în
volumul ţintă .[19]

Doza medie reprezintă media valorilor dozelor în aceste puncte de reţea şi poate fi
exprimată prin ecuaţia:

1
Dmedie 
N
D
V
i , j ,k

unde : N este numărul punctelor reţelei;

i este indicele coloanei matricii reţelei;

j este indicele liniei matricii;

k este indicele nivelului;

D i,j,k este doza în punctul de coordonate (i,j,k) din volumul V.

3.2.10. Doza mediană

Doza mediană reprezintă valoarea medie dintre valorile dozei maxime şi dozei minime
absorbite în interiorul volumului ţintă.

3.2.11. Doza modală


Doza modală reprezintă doza absorbită în punctele de reţea din volumul stabilit. În cazul
în care există mai multe valori ale dozei modale, acest concept devine nefolositor.

3.2.12. Hot spoturi

În multe situaţii, ţesuturile din afara volumului de tratament primesc o doză relativ mare.
Hot spotul reprezintă zona situată în afara volumului de tratament care primeşte o doză mai mare
decât 100% din doza specificată în PTV.

Ca şi în cazul dozei maxime, un hot spot este considerat important numai dacă diametrul
lui minim depăşeşte 15 mm. În cazul organelor mici se consideră o dimensiune mai mică decât
15 mm.

3.2.13. Punctul ICRU

Punctul ICRU reprezintă punctul faţă de care se specifică doza de referinţă în volumul
tumoral. Selectarea acestui punct se face respectând următoarele criterii:

 Doza în acest punct trebuie să fie relevantă din punct de vedere clinic şi reprezentativă
pentru distribuţia de doză în întreg volumul de tratament(PTV);
 Punctul ICRU trebuie să fie cât mai precis definit;
 Punctul trebuie selectat acolo unde doza poate fi determinată cu acurateţe maximă;
 Punctul ICRU trebuie ales într-o regiune în care nu există gradient mare de doză. În
general, punctul de referinţă ICRU coincide cu izocentrul fasciculului de iradiere.