Masuri de prevenire si control al transmiterii in spitale a

MERS-CoV

Introducere
Începând din aprilie 2012 au fost comunicate îmbolnăviri şi infecţii asimptomatice determinate
de un coronavirus nou identificat, MERS-CoV. Numele virusului a fost ales în legătură cu
localizarea geografică a primelor cazuri descrise; de altfel, până în prezent toate cazurile
identificate au o legătură directă sau indirectă cu rezidenţa sau cu o călătorie în zona peninsulei
Arabice.Rezervorul animal de virus este important, în majoritatea cazurilor fiind demonstrată o
contaminare de la cămile (dromader) la om. Interesul acordat acestei infecţii este legat de riscul
important de evoluţie letală (peste o treime dintre pacienţii identificaţi au decedat) şi de
demonstrarea transmiterii interumane.
Evoluţiile recente care au sporit interesul acordat şi îngrijorarea privitoare la această infecţie sunt
reprezentate de creşterea semnificativă a numărului de cazuri începând din luna aprilie 2014 şi de
apariţia unor focare epidemice intraspitaliceşti. În schimb, riscul transmiterii interumane în
comunitate pare să fie extrem de redus.
La data de 4 iunie 2014 ECDC consemna existenţa a 815 cazuri de infecţie MERS-CoV raportate
de autorităţile medicale naţionale, în creştere semnificativă faţă de numai 208 cazuri înregistrate
la 31 martie 2014; cele mai multe cazuri fuseseră raportate până la acea dată de către Arabia
Saudită – 689 şi de către Emiratele Arabe Unite – 70 (1); alte opt state din Orientul Mijlociu
comunicaseră cazuri cu o asemenea infecţie. La creşterea numărului de cazuri în aceste ultime
luni au contribuit:
- Testarea sistematică serologică a contacţilor asimptomatici ai pacienţilor şi identificarea
de cazuri de infecţie asimptomatică (anterior, testarea acestora s-a efectuat doar sporadic)
- Reevaluarea retrospectivă a unor cazuri îngrijite în Arabia Saudită în perioada mai 2013-
mai 2014 (inclusiv pacienţi decedaţi) şi care la momentul bolii nu fuseseră diagnosticate
drept infecţii MERS-CoV
- Apariţia unui număr important de cazuri nosocomiale, în special la personal medical,
inclusiv situaţii de focare epidemice, unele cu mai multe zeci de cazuri fiecare, atât în
Arabia Saudită (Jeddah, Riyadh, Tabuk) cât şi în Emitale Arabe Unite (Al Ain, 28 de
cazuri).
De fapt, primul focar nosocomial de infecţie MERS-CoV de dimensiuni importante a evoluat în
Arabia Saudită în anul 2013 (34 de cazuri înregistrate în Al-Ahsa), implicănd pacienţi, personal
medical şi vizitatori ai pacienţilor. Această situaţie s-a repetat în anul 2014, în zonele amintite,
când numărul de îmbolnăviri cu transmitere nosocomială într-un focar de MERS-CoV a depăşit
80 de cazuri, dintre care 39 la personal medical (Jeddah). Misiunea OMS care a evaluat acest
ultim focar a concluzionat că pentru numărul mare de cazuri nu se poate incrimina o creştere a
contagiozităţii virusului ci aplicarea insuficientă a măsurilor de prevenire şi control a transmiterii
infecţiilor. Din punct de vedere clinic s-a constatat că din fericire, cazurile secundare tind să fie
mai puţin severe sau chiar să fie asimptomatice.

Numărul de cazuri diagnosticate şi îngrijite în Europa este redus; până la data de 4 iunie 2014,
din Europa fuseseră comunicate 12 cazuri de către Marea Britanie (4), Germania (2), Franţa (2),

1
Italia (1), Grecia (1) şi Olanda (2), majoritatea la persoane care călătoriseră în Arabia Saudită,
dar şi cazuri secundare în Marea Britanie şi în Franţa. Totuşi, având în numărul mare de persoane
care călătoresc între Europa şi statele din Orientul Mijlociu, precum şi trendul ascendent al
numărului de îmbolnăviri în această zonă, este posibil ca în perioada următoare să fie importate
şi diagnosticate mai multe cazuri în statele Uniunii Europene. De aceea, este necesară acordarea
unei atenţii sporite pacienţilor care au călătorit recent în Orientul Mijlociu şi care dezvoltă
îmbolnăviri respiratorii, cu atât mai mult dacă ei au primit îngrijiri medicale sau dacă au venit în
contact cu animale (în special cămile) în timpul călătoriei lor. În plus, trebuie avut în vedere
riscul de transmitere nosocomială a infecţiei cu MERS-CoV, în condiţiile apariţiei unor lacune în
aplicarea măsurilor de prevenire a transmiterii interumane a germenilor; căile de transmitere
demonstrate până în prezent sunt cea respiratorie, prin contact direct şi cea digestivă.

Prevenirea cu succes a cazurilor nosocomiale depinde de aplicarea corectă a măsurilor standard

de prevenire şi control a transmiterii germenilor atât pe cale respiratorie cât şi prin contact direct;
prin urmare, aplicarea constantă a acestor măsuri este esenţială, mai ales dacă se are în vedere
riscul de transmitere major al germenilor care produc îmbolnăviri respiratorii înainte de stabilirea
diagnosticului etiologic al respectivei infecţii.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii a elaborat în ultimul an două materiale care pot fi utilizate
pentru stabilirea planurilor de acţiune în vederea limitării riscului de transmitere interumanăa
MERS-CoV în unităţile sanitare:

Un ghid special dedicat spitalelor în care este internat un caz cert/probabil de infecţie cu
MERS-CoV (publicat în mai 2013)

Un ghid privind prevenirea şi limitarea infecţiilor respiratorii în spitale, în cazul evoluţiei

unor focare epidemice sau a unei pandemii

I. Principii si strategii de prevenire și control al infecțiilor asociate sistemului medical

Măsuri administrative
Acestea sunt o prioritate a strategiilor de control, oferă o infrastructura de politici și proceduri
pentru a preveni, detecta și controla infecțiile. Eficienţa măsurilor trebuie să se traducă în
anticiparea fluxului de pacienti de la primul punct de acces în spital până la externare (zonele de
așteptare dedicate bolnavilor cu infecţii respiratorii, zona de cazare a pacientilor internati) si
organizarea furnizării adecvate a materialelor sanitare, echipamente, dispozitive, etc.
Măsurile de control administrativ importante includ, de asemenea, stabilirea procedurilor pentru
identificarea rapida a pacientilor cu infectii respiratorii acute și a pacienților suspectați de
infecție cu noul coronavirus, cu aplicarea promptă a măsurilor de precauție adecvate.
Triajul clinic trebuie să identifice in timp util toţi pacienții cu infectii respiratorii acute, pentru
a-i plasa într-o zonă separată de alti pacienti, iar măsurile de precauție suplimentare trebuie
implementate prompt.

2
Măsuri de control al mediului din unitatile sanitare
Acestea se adreseza asigurarii ventilaţiei şi curățeniei adecvate a mediului. Separare spațială de
cel puțin 1 m între fiecare pacient cu infecţie respiratorie acută şi alte persoane, inclusiv personal
medical fără echipament de protecţie, ar trebui să fie menținută; se vor utiliza orice alte metode
care pot reduce răspândirea germenilor.

Echipament de protecție personal

Utilizarea rațională și consecventă a echipamentului disponibil și igiena adecvată a mâinilor
ajuta de asemenea la reducerea răspândirii infecției. Utilizarea echipamentului fără aplicarea
măsurilor menţionate anterior are beneficii limitate.

II Măsuri de prevenire și control al infecțiilor

II.1 Precauţiile standard

Trebuie aplicate întotdeauna pentru toti pacientii. Aceste măsuri includ igiena mâinilor şi
utilizarea echipamentului de protecţie, pentru a evita contactul direct cu sângele pacienților,
fluide corporale, secreţii (inclusiv secretiile respiratorii) și a contactului cu pielea cu soluţii de
continuitate. Măsurile de precauții standard includ şi măsurile de prevenire a înţepăturilor/
tăieturilor cu obiecte ascuțite, gestionarea deșeurilor în condiții de siguranță, curățarea,
dezinfecția și dacă este cazul, sterilizarea echipamentelor, a materialului de îngrijire a
pacientului ș i a lenjeriei, precum și de curățare și dezinfectare a mediului. Ar trebui să fie
încurajată utilizarea igienei respiratorii la persoanele cu simptome respiratorii.

Igiena Respiratorie / eticheta de tuse: reprezintă o combinație de măsuri menite să reducă la

minimum transmiterea agenților patogeni respiratorii, prin intermediul picăturilor sau a altor căi
aeriene, în unităţile de asistenţă medicală.
Componentele sale sunt:
1) acoperirea gurii și nasului în timpul tusei si strănutului
2) eliminarea rapidă a secreţiilor respiratorii într-un recipient etanş, care nu trebuie atins fără
mănuşi
3) oferirea unei măşti chirurgicale tuturor persoanelor care tușesc pentru a reduce contaminarea
mediului înconjurător
4) atunci când tuşeşte persoana trebuie să răsucească capul departe de alții și să mențină astfel
separare spațială, în mod ideal > 1 m.
Aceste măsuri trebuie respectate de toti pacienţii cu simptome de infecţie respiratorie dar şi de
membrii lor de familie sau persoanele care îi însoțesc.
Personalul medical trebuie să se spele pe mâini înainte de a atinge un pacient, înainte de orice
procedură septică sau aseptică, după expunerea la un lichid din corpul pacientului, după ce ating
un pacient, după atingerea de obiecte sau suprafețe contaminate din apropierea pacientului.

3
Igiena mâinilor include fie spălatul pe mâini cu apă și săpun, fie utilizarea unui antiseptic pe
baza de alcool.
• mâinile se spală cu apă și săpun, atunci când acestea sunt vizibil murdare.
• utilizarea echipamentelor de protecţie nu elimina igiena mâinilor. Igiena mâinilor este necesară
înainte şi după utilizarea echipamentelor de protecţie.
• utilizarea echipamentului de protecţie trebuie precedată de o evaluare a riscurilor în ceea ce
privește contactul anticipat cu sânge, fluide corporale, secreții și piele cu soluţii de continuitate,
pentru asistenţa de rutină a pacientului. Când procedurile includ şi un risc de stropire a feței și /
sau a organismului, echipamentul de protecţie trebuie să includă o mască de protecție facială și
ochelari de protecție, şorţuri, halate de plastic şi mănuși curate.
Procedurile de curățare și dezinfectare trebuie urmate cu consecvenţă și corectitudine.
Curățarea suprafețelor din mediu cu apă cu detergent și aplicarea de dezinfectante utilizate în
mod obișnuit (cum ar fi hipocloritul) este o procedură eficientă și suficientă.
Rufele, ustensilele de servicii alimentare precum și deșeurile medicale trebuie gestionate în
conformitate cu procedurile de rutină.

II 2. Măsuri suplimentare de prevenire și control al pacienţilor cu infecţii respiratorii acute

În plus față de Precauțiile standard, toate persoanele fizice, inclusiv vizitatori și personalul
medical care vin în contact cu pacienţii cu infecţii respiratorii acute trebuie să:
• poarte o mască când vin în contact apropiat cu pacientul (de exemplu, de aproximativ 1 m);
masca trebuie purtată de la intrarea în camera pacientului;
• să se spele pe mâini înainte si după contactul cu pacientul, cu mediul apropiat pacientului și
imediat după îndepărtarea măştii.

II.3. Măsuri de prevenire și control al infecțiilor pentru procedurile generatoare de

aerosoli.
Procedura generatoare de aerosoli este definită ca orice procedură medicală care poate induce
producerea de aerosoli, de diferite dimensiuni, inclusiv particule mici (<5 microni). Dovezile
actuale, furnizate de studii ale sindromului respirator acut sever generat de coronavirus (SARS-
CoV), sugerează o asociere între transmiterea patogenului și intubaţia orotraheala.(15), dar alte
manopere cu scopul suportului respirator s-au dovedit a fi asociate cu un risc şi mai ridicat de
infecţie cu coronavirus: traheostomia, ventilaţia non-invazivă si ventilaţia manuala înainte de
intubare. Totuşi datele care susţin aceste constatări sunt limitate. Nu au fost identificate alte
proceduri asociate în mod semnificativ cu un risc crescut de transmitere a infecţiilor respiratorii
acute. Precauții suplimentare se aplică în prezent la intubarea orotraheală.

Măsurile suplimentare care se aplică când se efectuează proceduri de generatoare de aerosoli

sunt:
• purtarea unei măşti de tip FFP2 sau FFP3, a cărei integritate trebuie controlată înainte de
folosire
•protectie oculara (de exemplu, ochelari sau o mască de protecție);
• purtarea unui halat curat, cu mâneci lungi și mănuși (la unele proceduri mănuși sterile);
• purtarea unui șorț impermeabil
• procedurile se vor efectua într-o cameră ventilată corespunzător (un minimum de 6 până la 12
schimburi de aer pe oră intr-o cameră ventilată mecanic cu aparate specifice, și cel puțin 60 de
litri / secundă / pacient în cele cu ventilaţie naturală);

4
• numărul de persoane prezente în sala se va limita la minimul absolut necesar pentru îngrijirea
pacientului;
• spălarea igienică a mâinilor înainte si după contactul cu pacientul, cu obiectele şi suprafeţele
din imediata apropiere a bolnavului, precum şi după îndepărtarea echipamentului de protecţie.

II.4. Măsuri de prevenire și control al infecțiilor pentru pacienţii cu infecţie probabila sau
confirmată cu noul coronavirus

Limitarea numărului de personal medical, membri de familiei și de vizitatori care vin în contact
cu un pacient cu infecţie probabila sau confirmata cu noul coronavirus.
Dacă este posibil asigurarea de personal dedicat.
Limitarea vizitelor membrilor de familie.

În plus față de Precauțiile standard, toate persoanele care vin în contact apropiat (mai puțin de
1 m) cu bolnavul, sau la intrarea in camera pacienţilor cu infecţii probabile sau confirmate cu
noul coronavirus trebuie să:
• poarte mască chirurgicala;
• poarte protecţie oculara (de exemplu, ochelari de protecție, masca);
• poarte halat curat, cu mâneci lungi și mănuși (pentru unele proceduri mănuși sterile);
• să efectueze spălarea igienică a mâinilor înainte si după contactul cu pacientul, obiectelor şi
suprafeţelor din imediata apropiere a bolnavului, precum şi după îndepărtarea echipamentului de
protecţie.

Este recomandat să fie folosite fie echipamente de unică folosință sau echipamente dedicate (de
ex.: stetoscoape, manşete de tensiune arteriala și termometre). În cazul în care dispozitivele nu
sunt de unică folosinţă, acestea trebuie curăţate și dezinfectate înainte/după fiecare pacient.
Personalul medical trebuie să evite atingerea ochilor, nasului, gurii cu mâinile înmănușate
potențial contaminate.

Pacienţii cu infecţie probabilă sau confirmată cu noul coronavirus trebuie plasaţi în camere cu un
singur pat, ventilate în mod adecvat, sau camere asigurate cu presiune; dacă este posibil,
camerele utilizate pentru izolare trebuie grupate într-o zonă care este in mod clar separată de alte
zone de îngrijire. In cazul in care nu sunt disponibile camere cu un pat, pacienţii cu acelaşi
diagnostic sunt grupaşi într-un acelaşi salon. Dacă acest lucru nu este posibil, între paturile
pacienţilor trebuie menţinut cel putin 1 m distanță.

În plus, pentru pacienţii cu infectie probabilă sau confirmată cu noul coronavirus:

•evitați mișcarea și transportul pacienților din camera sau zona de izolare, cu excepția in care
situaţia medicală o impune. Utilizarea echipamentelor portabile cu raze X și a altor echipamente
de diagnostic special dedicate, ar putea facilita acest lucru. Dacă este necesar transportul
pacientului, trebuie utilizate rute de transport care să minimalizeze contactul apropiat cu
personal medical, alţi pacienți sau vizitatori.
• În cazul în care pacientul este transportat pentru diagnosticare se va anunţa venirea pacientului
în această zona în vederea luării măsurilor necesare înainte de sosirea pacientului.:
• după plecarea pacientului suprafețele cu care a venit în contact (de ex.: pat), vor fi curățate și
dezinfectate.

5
• personalul medical care transportă pacienți trebuie să poarte echipament adecvat și să aibă
posibilitatea spălării igienice a mâinilor după transportul pacientului.

II.5. Durata aplicării precauțiilor de izolare pentru infectia cu noul coronavirus

Durata de contagiozitate pentru infecția cu noul coronavirus este necunoscută.
Măsurile de precauție standard şi cele suplimentare de izolare trebuie aplicate pe întreaga durată
a simptomatologiei și continuată timp de 24 de ore după dispariţia acesteia. Este posibil ca unii
pacienţi să fie excretori de virus pentru o perioadă mai îndelungată de timp, posibil cânsd are
antecedente îi scad imunitatea antiinfecţioasă: vârsta înaintate, afecţiuni sau tratamente
imunosupresoare.

II.6. Colectarea și manipularea probelor de laborator

Toate probele trebuie să fie considerate cu potențial infecțios și personalul medical care
colectează și transportă probele ar trebui să respecte riguros Precauțiile standard pentru a
minimaliza posibilitatea de expunere la agenţi patogeni:
• personalul medical care colectează probe trebuie să poarte echipament de protecţie adecvat.
• personalul care transportă probe trebuie să fie instruit în practicile de manipulare în condiții de
siguranță și procedurile de decontaminare în cazul unor accidente (ex: scurgeri).
• ambalarea probelor trebuie să asigure un transport sigur astfel incât containerul cu proba se
etichetează cu un scris clar si se pune intr-un alt container/sac special cu un buzunar sigilat
separat pentru specimen (de ex.: un material plastic cu risc biologic, sac specimen)
• laboratoarele unde se prelucrează probele trebuie să respecte practicile de biosecuritate
adecvate.
. • laboratoarele trebuie anunţate de transport pentru a putea fi luate toate măsurile necesare
manipulării corecte şi sigure a probelor.

Material adaptat după:

ECDC - ”UPDATED RAPID RISK ASSESSMENT-Severe respiratory disease

associated with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)-Tenth
update, 31 May 2014”
WHO Infection prevention and control during health care for probable or confirmed
cases of novel coronavirus (nCoV) infection Interim guidance 6 May 2013

Redactat, intocmit:
Dr.Roxana Serban