D Sminchișe Camelia

AMG 2

u
GONARTROZA
Tratamemtul chirurgical
Referat

Introducere

r
In viața cotidiană,foarte frecvent întalnim discuții despre starea de sănătate a populației și
chiar dacă cele despre bolile cardiovasculare sau oncologice sunt cele mai des intalnite,nu sunt
puține nici cele despre bolile degenerative articulare.
În activitatea mea de asistentă medicală,timp de 30 de ani ,la un cabinet de medicina de familie(fost
dispessar medical) am intalnit multe astfel de cazuri,pe care medicul le-a tratat și împreună cu el le-
am observat evoluția.

e
Consider ca preventia și tratamentul corect instituit au un rol important in evoluția acestei boli,chiar
daca factorii de risc:varsta,excesul ponderal,sexul,ereditatea,bolile supraadăugate,au o contributie
nefavorabilă.
Definitie
Artrozele sunt boli degenerative ale articulatiilor mobile, caracterizate prin deteriorarea
cartilajului

r
articular si aparitia de tesut osos de neoformatie la nivelul suprafetelor articulare.
Gonartroza,artroza genunchiului este una din cele mai frecvente cauze de limitare a activitatii
motorii, întîlnita
mai ales la femei de vîrsta mijlocie, la care modificarile degenerative în articulatie, aparent
primitive, sînt agravate de obezitate si menopauza,fiind rezultatul unui dezechilibru functional intre

e
rezistenta structurilor articulare si tensiunile la care acestea sunt supuse.
Formele secundare de gonartroza apar mai ales dupa traumatisme cu interesare articulara sau în
deviatiile axiale ale genunchiului (genu varum, genu valgum).

a
TABLOU CLINIC

Durerea apare la mers, de obicei la primii pasi dupa o imobilizare prelungita, cedeaza odata
cu ”încalzirea“ articulatiei, pentru a reapare în caz de ortostatism sau mers prelungit.
De cele mai multe ori articulatia este de volum normal sau usor crescut prin deformarea capetelor
osoase articulare. În caz de exces de lichid sinovial, putem palpa socul rotulian.
Punctele dureroase se situeaza în spatiul popliteu, la insertia tendonului ”labei de gîsca“ sau de-a
lungul interliniului articular.
Miscarile pasive evidentiaza cracmentele articulare. Mobilizarea cranio-caudala a rotulei
pozitiveaza ”semnul rindelei“ în caz de artroza femuro-patelara.
Desi rareori apare limitarea flexiei, unghiul util de 90° fiind conservat, limitarea extensiei chiar de
cîteva grade atrage dupa sine un dezechilibru de mers care amplifica leziunile si suprasolicita
genunchiul sanatos.

Etiologie
 Din punct de vedere etiologic gonartroza pate fi primitiva sau secundară iar după
compartimentul afectat poate fi: femuro-patelară, femuro-tibială sau interesând ambele
compartimente ( femuro-patelo-tibial).
 Artroza genunchiului este un proces sectorial, cel putin initial, putand ramane o perioada
limitata de timp la un singur compartiment al articulatiei genunchiului. Numai in formele
avansate articulatia poate fi afectata in totalitatea sa.
 Degenerarea cartilajului articular prezinta doua etape evolutive:

 un stadiu precoce (preartrozic) cu ramolisment de cartilaj;

 un stadiu tardiv (artrozic) cu interesare osteocartilaginoasă – fisurarea si distrugerea
cartilajului, osteofitoză;

Patogenia gonartrozei

Gonartroza este cauza cea mai frecventa a durerii la nivelul genunchiului, mai ales dupa
varsta de 50 de ani.
Din punctul de vedere al clinicianului si radiologului, gonartroza se defineste ca o ingustare a
interliniului femuro-tibial sau femuro-patelar insotita de aparitia unei osteofitoze marginale tibiale
sau femurale si in mod inconstant de osteoscleroza.
Gonartroza este foarte frecventa (de 3 ori mai frecventa decat coxartroza), iar prevalenta sa creste
odata cu varsta (2,5% intre 45 si 54 de ani si 17% dupa 70 de ani). Artroza rotuliana este mai
frecventa decat cea femuro-tibiala, iar in privinta sexului, femeile sunt mai expuse decat barbatii.
Artroza este bilaterala in 65% din cazuri, iar in 75% dintre acestea se situeaza la nivelul articulatiei
femuro-tibiale interne. Varsta de aparitie a durerilor cronice este de aproximativ 65 de ani, mai
scazuta la sexul feminin fata de cel masculin.
Factorii de risc care intervin in aparitia gonartrozei sunt multipli:
Obezitatea este un factor de risc important, frecventa acesteia fiind evaluata in studii intre 46% si
83%. Indicele masei corporale este mai mare la pacientii cu artroza bi-compartimentala (rotuliana si
femuro-tibiala), iar scaderea in greutate diminua riscul de aparitie a simptomatologiei algice.
Factorii traumatici sunt reprezentati de leziunile de menisc, rupturile ligamentului incrucisat
anterior si fracturile articulare. Meniscectomiile totale sunt mai artrogene decat cele partiale
artroscopice.
Activitatea sportiva are un rol controversat in geneza gonartrozei. Anumite sporturi (fotbal, rugby)
sunt mai artrogene decat altele, explicatia constand in aparitia unor micro-traumatisme articulare, a
unor leziuni meniscale sau ligamentare.
Contextul profesional intervine in aparitia gonartrozei prin anumite meserii care necesita
flexia repetitiva a genunchiului insotita de purtarea unor greutati excesive.
Din punct de vedere clinic, debutul gonartrozei este frecvent progresiv, mai rar brutal prin instalarea
unei hidartroze. Sediul durerii este localizat adesea in regiunile interna sau antero-laterala si poate
iradia la nivelul gambei. Examenul clinic arata cresterea de volum a genunchiului prin panicul
adipos peri-rotulian, epansament sau hipertrofie a extremitatilor osoase in cazurile evoluate. Flexia
este moderat limitata, frecvent fiind superioara valorii de 90 de grade, iar extensia poate fi
incompleta (genu flexum). Exista puncte dureroase la presiune la nivelul interliniului intern sau
extern si insertiilor condiliene si tibiale ale ligamentelor. Miscarile de lateralitate fac dovada uzurii
osteo-cartilaginoase, dar pot fi mascate de retractia ligamentara sau accentuate de distensia
formatiunilor ligamentare. Clinicianul va cauta prezenta decompensarii statice a genunchiului prin
prezenta unui genu varum sau a unui genu valgum.
Radiografia de fata in ortostatism cu genunchiul in extensie arata ingustarea interliniului intern sau
extern, condensarea subcondrala a platoului tibial si prezenta osteofitelor la nivelul marginii
inferioare a condilului, platoului tibial sau spinelor tibiale. Radiografia de profil in incarcare arata
ingustarea interliniului la nivel median sau posterior si osteofitoza tibiala si condiliana.
Evolutia spontana a artrozei femuro-tibiale este variabila, cu pusee, cu aparitia revarsatului
intra-articular, care corespunde fazelor de condroliza. In timp apare agravarea deviatiei frontale si se
instaleaza flexumul, care creste presiunea in portiunea posterioara a articulatiei. Radiologic apar
modificari la nivelul condilului intern, zona portanta se aplatizeaza datorita lacunelor subcondrale
inconjurate de o zona de osteocondensare. Anumite artroze femuro-tibiale interne evolueaza rapid
in decursul a 3-4 ani, iar altele au o agravare lenta in 5-10 ani. LEQUESNE si colab au masurat
radiologic uzura cartilajului femuro-tibial si au gasit o valoare medie de 0,25 mm/an. Evolutia
artrozei femuro-tibiale externe este mai lenta decat a artrozei femuro-tibiale interne.
Tratamentul conservator al gonartrozei consta in administrarea unor medicamente antialgice si
antiinflamatoare nesteroidiene, respectarea unor reguli de igiena a genunchiului si tratament de
recuperare complex (fizioterapie, masaj, kinetoterapie). Se pot prescrie si medicamente
condroprotectoare, cu eficienta maxima in cazul injectarii intra-articulare. In gonartroza putin
evoluata, cu hidartroza cronica, se poate face toaleta articulara artroscopica, metoda de curatare a
articulatiei de detritusurile cartilaginoase, de regularizare a suprafetelor articulare si de rezectie a
eventualelor leziuni meniscale.

Tratamentul artrozei

Tratamentul medicamentos
Există o gamă largă de medicamente recomandate şi continuă sa apară mereu altele.
Medicamentele utilizate se pot cataloga în câteva grupe principale.
Medicamente cu acţiune lentă. Medicaţie de fond, fără efecte antiinflamatorii, dar care ar putea
modifica evoluţia procesului morbid.În acest grup, intră: s ăr ur il e de aur, antimalaricele de sinteză,
penicilina,etc.
Este medicaţie pe termen lung, de luni şi ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puţin
dupa 3 - 6 luni. În general, este prescrisă de medicul specialist, urmărirea pacientului trebuind să fie
făcută atât clinic cât şi prin teste biologice din sânge şi urină caci.
Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt medicamente cu acţiune imediată
antiinflamatorie, antialgică.

Deoarece această medicaţie urmăreşte reducerea procesului inflamator articular şi

periarticular, precum şi sedarea durerilor, este considerată ca elementul cel mai important în
recuperare deoarece va permite menţinerea funcţiei articulare şi musculare precum şi aplicarea
măsurilor de kinetoterapie.Astfel de medicamente sunt: acid acetilsalicilic, diclofenac,
indometacin, fenilbutazona, piroxicam etc.
Programul complex de recuperare fizical-kinetic
Electroterapia

Electroterapia este o formă de terapie fizicală, de tip conservator care utilizează diferite
forme de
curenţi electric (curent galvanic, curent de joasă frecvenţă, curent de medie frecvenţă) şi diverse
forme deenergie derivate din curentul de înaltă frecvenţă (unde scurte, microunde, ultrasunet,
radiaţii infraroşii, ultraviolete şi laser) sau de joasă frecvenţă (câmpuri magnetice). Acestea sunt
destinate ariei curative şi programelor de recuperare funcţională în diverse patologii, cu o aplicaţie
particulară pentru patologia locomotorie.

Termoterapia , hidrotermoterapia , hidrokinetoterapia

Căldura are eficacitate în atenuarea durerii şi reducerea contracturii musculare care prin ea
însăşi este cauză a durerii şi limitării funcţionale.
Aplicaţiile locale de căldură pot aduce o uşurare notabilă în suferinţele cronice, torpide cu durere de
mai mică intensitate.

Masajul
Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare, datorită
efectelor
favorabile care în funcţie de manevrele utilizate pot fi :
 efect antalgic şi miorelaxant;
 stimularea propriocepţiei cu menţinerea tonusului muscular;
 efectul circulator şi biotrofic tisular local (tonifiant).

Balneoclimatoterapia

Balneoclimatoterapia realizează o terapie de reglare nespecifică, acţionând prin diferiţii

factori naturali pe verigile fiziopatologice şi simptomatice şi determinând modificări ale reactivităţii
organismului. Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie în coxartroză şi gonartroză
cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactică, curativă şi de recuperare.
Bioclima de litoral maritim a fost utilizată de artrozici din cele mai vechi timpuri, datorită acţiunii
benefice asupra durerii şi contracturii musculare prin terapiile specifice: balneoterapia,
peloidoterapia, helioterapia etc.
Kinetoterapia

Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă terapeutică a

artrozei;
orientarea programului se face în funcţie de stadiul clinico-anatomo-funcţional al bolii.
Mişcarea, dozată şi controlată oportun, este indispensabilă pentru menţinerea lubrefierii articulare,
încetinind limitarea progresivă a amplorii mişcărilor articulare şi conservarea troficităţii musculare

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL GONARTROZEI

Tratamentul chirurgical se adresează unui procent de 20% din cazurile de gonartroză cu

evolufje progresivă spre agravare, care nu mai răspund la tratament conservator Dupâ Jackson
aceste cazuri se încadrează în trei categorii:
1. Gonatroze care evoluează prin factori care blochează funcţia articulară normală a unei
articulaţii axate: meniscuri lezate, corpi liberi, fracturi intraarticulare etc. Aceste gonartroze se
tratează prin operaţii intraarticulare de tip emondaj articular Qoint debiridement).
2. Gonartroze care evoluează prin modificarea axelor de mişcare normale după leziuni
capsulo-ligamentare, aşa cum sunt instabilităţile cronice posftraumatiee. Aceste gonartroze
se tratează prin operaţii de reconstrucţie ligamenîară,
3. Gonartroze care evoluează prin modificarea repartiţiei solicitărilor articulare, cu leziuni
unîcompartîmentale ale cartilajului articular prin deviaţii de ax mecanic. Aceste gonartroze se
tratează prin osteoiomîi de corecţie tibiale si femurale.
Indiferent de etiologia lor, gonartrozele grave într-un stadiu final de evoluţie se tratează
prin intervenţii de fixare a articulaţiei deteriorate (artrodeză) sau prin intervenţii de reconstrucţie
articulară cu împlânte protetice (artroplastie).
Tratamentul chirurgical al gonartrozeî îşi propune: a) suprimarea durerii şi oprirea evoluţiei
bolii prin restabilirea mecanicii articulare cât mai aproape de normal (micşorarea presiunilor
pe suprafaţa articulară printr-o osteotomie; b) îmbunătăţirea funcţiei articulare şi suprimarea
durerii prin îndepărtarea corpilor străini, prin operaţii care se adresează rotulei (pateloplastie
în artrozele femuro-paielare) sau prin refacerea cartilajului lezat (transfer de celule cartilaginoase,
foraje Pridie).
 1. Operaţii de corectare a axelor membrului inferior

In gonartrozele secundare deviaţiei axiale în plan frontal, osteotomia rămâne practic singurul
tratament etiologic, realizând scăderea presiunilor articulare prin reorientarea suprafeţelor
articulare. Se consideră că osteotomia are un efect muscular. Asemănător cu o fractură ea
determină o criză musculară, considerată stimulatoare pentru refacerea leziunilor articulare,
Se consideră că osteotomia ameliorează circulaţia metafizo-epîfizară, suprimă staza venoasă
si favorizează nutriţia cartilajului. Osteotomia are şi un efect antalgic, prin diminuarea tracţiunilor
capsulo-ligamentare ca o consecinţă a reaxăris articulare,
A Osteotomiile tibiale
Au fost utilizate numeroase tehnici de osteotomie tibială dintre care s-au impus doar cele
rnai eficiente. Acestea se pot clasifica după mai multe criterii:
- după sediu: osteotomii diafizare, metafizo-diafizare, metafizo-eplfszare, supratuberozitare
şi subtuberozîtare;
- după geometrie: osteotomij liniare, osteotomii prin rezecţia unui ic osos(osteotomia
cuneiformă de închidere), osteoîomia de deschidere cu menţinerea corecţiei prin introducerea
unui grefon osos în tranşa de osteoîomie, ostotomiî arciforme, oateotomii pendulare etc.
B. Osteotomii femurale
Osteotomiile femurale sunt mult mai rar utilizate în tratamentul gonartrozei decât cele
tibiale datorită unor dezavantaje: consolidează mai lent, este grevată de riscul aderenţelor
cvadricipitale postoperatorii, sunt mai dificil de realizat din punct de vedere tehnic. Utilizarea
lamei placă monobloc (DCS) a redus o parte din aceste dezavantaje, permiţând efectuarea
unui tratament de recuperare precoce.
Osteotomiile femurale se fac la nivel metafizar, în funcţie de tehnica utilizată se pot deosebi:
- osteotomii liniare de închidere sau de deschidere (varaianta McEwen, varianta Herbert);
- osteotomii în zig-zag care au avantajul unei suprafeţe de contact mărite;
- osteotomii arciforme;
- osteotomii pendulare;
- osteotomia cuneiformă supracondiliană Lange prin care se extrage un ic cu baza laterală
sau mediala fixată cu o lamă monobloc
2. Operaţii pentru artrozele femuro-tibiale fără dezaxare

a. Operaţii antalgice - îşi propun controlul durerii articulare prin întreruperea surselor de
inervaţie senzitivă. Aceste operaţii nu şi-au atins niciodată scopul datorită variaţiilor individuale
în modelul inervafjei senzitive.
Qsteatomie suprafabemzitară de corecţie prin
închidere
b. Operai biologice - emondajul articular (joînt debrîdement) a fost descris de Magnusen
în 1941 pentru cazurile de gonartroză axata dureroasă la pacienţi la care nu se poate efectua
o artroptastie. Poate fi considerat un procedeu chirurgical prin care se câştigă timp (de
temporizare) în vederea unei artroplastii cu o proteză. Emondajul poate fi efectuat prin artromie
sau artroscopic. După inventarierea leziunilor se realizează:
- sinovectomia compartimentelor afectate;
- rezecţia osteofiţilor periarficulari;
- ablaţia corpilor străini;
- îndepărtarea cartilajului articular degenerat şi toaleta lezională prin condrectomie,
shaving {condroplastie abrazivă);
- menrscectomie pentru meniscurile degenerate sau lezate;
- rezecţia ligamentelor încrucişate degenerate;
- patelopastie sau patelectomie dacă leziunile femuro-patelare sunt foarte avansate.
c. Operaţii intraarticulare - se adresează leziunilor anatomo-patologice osteocartîlaginoase
care însoţesc gonartroză:
1. Transpalntul de atogrefe osteocondrale proaspete recoltate de la cadavru - dă
rezultate imediate bune, dar în timp acestea se deteriorează (30% rezultate bune Tn gonartroză
unicompartimentaiă posttraumaîica, Meyers); transplantul de autogrefă osteocondrală recoltată
din zona de cartilaj neportant şi fixat în defectele articulare (tehnica mozaicului), dă rezultate
mai puţin sigure pe termen lung.
2. Transplantul de matrice artificiale, confecţionate dinir-o mare varietate de materiale
sintetice sau biologice (pericondru, perîost), stimulează repararea cartilaginoasă, permiţând
celuleor gazdă să crească în interiorul matricei, să secrete citokine şi colagen tip II şi să
refacă structura tisulară.
3. Transferul de celule cartilaginose recoltate de la pacienţi într-o primă etapă
(atroscopică), crescute în cultura de ţesuturi şi reintroduse în defectul cartilaginos sub protecţia
unui lambou periostal (Catricei) pare cea mai promiţătoare metodă. După experienţa Iul Peterson
are rezulate bune în 96% din cazuri. Metoda condiţionează ca orice altă patologie articulară
acosiată (instabilitate de genunchi sau deviaţie de ax sau a aparatului extensor) să fie corectată
în prealabil
Aceste tehnici au fost verificate pentru patologia posttraumatică şi mai puţin pentru cea
degenerafivă.

3 Operaţii in artroza femuro-patetară

Există maf multe tipuri de intervenţii chirurgicale care se adreasează artrozei femuropaîelare
primitive sau secundare.
a. Emondajul articular presupune ia nivelul articulaţiei femuro-patelare rezecţia osteofitelor
şi abrazrunea cartilajului degenerat,
b. Pateloplastia presupune reconstituirea suprafeţei articulare a rotulei prin diverse
interpozi(ii.
c, Patelecîomia este tot mai rar indicata datorită posibilităţilor de artroplastie.
d. Avansarea tendonului rotulian (Maquet) realizează ventralizarea prin osteotomie a
Juberozîtăţfi tibiale cu Cfeşterea braţului de pârghie cvadricrpital şi micşorarea presiunilor
femuropatelare.
,e. Intervenţii profilactice în artrozele femuro-patelare: secţionarea retinaculului lateral în
sindromul de hipertensiune externă a rotulei, intervenţii de recentrare proximaîâ şi distală în
dezaxăriîe aparatului extensor, condrectomie parţială în condromalacia rotuliană.

4. Operaţii ţie desfiinţare a articulaţiei genunchiului

Acest tip de intervenţie chirurgicală reprezintă ultima resursă în faja artrozelor grave,
invalidante, cu distrugeri marcate ale suprafeţelor articulare, cu instabilitate sau redoare
permanentă în flexie a genunchiului, la care existai o contrasndicape sau un eşec al artroplasttei
(sepsis). Este de prefera! artrodeza pn'n compresiune cu un cadru compactorcare consolidează
în 95% din cazuri. Prin artrodeza genunchiul devine nedureros şi stabil cu pre|ul pierderii
mobilităţii. Este suprimată durerea şl este corectată poziţia vicioasă 3 articulaţiei. Inconvenientul
major al acestei intervenţii este reprezentat de dificultăţile la poziţia sezândă şi un mers inestetic
sau de imposibilitatea de a efectua unele activităţi cum ar fi conducerea automobilului.
5. Artroplastia

După ce a trecut prin faza de artroplastie prin rezecţie şi de artroplastie prin interpoziţie,
experienţa acumulată şi progresul tehnic au făcut ca artroplastia prin înlocuire cu proteză
totală să ocupe astăzi un loc principal în arsenalul chirurgical al gonarîrozei.
O proteză totală de genunchi este capabilă să: a) elimine durerea; b) să îmbunătăţească
mişcările păstrând stabilitatea; c) să corecteze deformarea. Din acest punct de vedere indicaţia
de artroplastie trebuie să ţină cont de: vârstă, sex, ocupaţie, greutate. Indicaţia de elecţie este
reprezentată de artroza gravă cu simptomatologie severă, peste vârsta de 80 de ani, cu un stil
de viaţă care exclude munca fizică grea, sporturile agresive şi obezitatea. Datorită faptului că
durabilitatea protezei nu este complet cunoscută, alte indicaţii relative sunt: pacienţi tineri cu
artroză posttraumatică, eşecul unei osteotomii tibiale cu reluarea procesului artrozic, artroza
femuro-patelară severă la pacienţi în vârstă, neuroartroplastia.
în funcţie de numărul de compartimente înlocuite şi de gradul de libertate de mişcare a
componentelor se pot deosebi:
Proteze unrcompartimentale
Proteze bicompartimentale
Proteze tricompartinientale
Protezele de genunchi se pot fixa cu ajutorul cimentului acrilic sau pot fi necimentate,

BIBLIOGRAFIE:

1.Elemente de Ortopedie si Traumatologie-Da.Antonescu,Fl.Purghel.Ed Publistar.2008

2.Tratat de patologie chirurgicală,Prof.Dr.E.Proca,Ed.Medicală,Bucuresti,1988
3.Wikipedia.com