Boli & AfectiuniBoli respiratorii

Pleurezia purulenta - Empiem pleural

©
Autor: Dr. Stiuriuc Simona

 Anatomia pleurala
 Fiziopatologia pleureziei purulente
 Factori de risc
 Stadiile de dezvoltare a empiemului
 Semne si simptome
 Diagnostic
 Tratament
 Prognostic

Pleurezia purulenta sau empiemul pleural consta din acumularea de puroi la nivelul

cavitatii pleurale. Poate cuprinde tot spatiul pleural - pleurezie purulenta
generalizata, sau ocupa o zona limitata din aceasta - empiemul localizat pleural.

Cele mai multe pleurezii purulente sunt asociate frecvent cu pleurezia parapneumonica.

Exista trei stadii ale bolii: exudativa, fibropurulenta si de organizare. In faza exudativa se
acumuleaza puroiul. Este urmata de stadiul fibrinopurulent, in care se creeaza pungi de
puroi, iar in faza de organizare sclerozarea spatiului pleural poate conduce la incarcerarea
plaminului.

Importanta clinica a pleureziilor purulente variaza de la manifestari accidentale ale bolilor

cardiovasculare pina la bolile maligne sau inflamatorii simptomatice. Simptomele
pleureziilor purulente pot varia ca intensitate. Simptomele tipice cuprind tusea, febra,
durerea toracica, transpiratiile si scurtarea respiratiilor. Hipocratismul digital poate fi
prezent in cazurile de natura cronica. Se detecteaza la percutie reducerea zgomotelor
pulmonare de partea afectata a toracelui. Alte instrumete diagnostice
cuprind hemoleucograma, radiografia toracica, scanarea CT si ecografia.

Diagnosticul de pleurezie purulenta sau empiem pleural este confirmat prin toracocenteza,

aspirarea de puroi franc sau fluid tulbure din spatiul pleural. Fluidul pleural prezinta
tipic leucocitoza, organisme infectioase, lacticdehidrogenaza crescuta si pH-acid.

Tratamentul definitiv pentru pleurezia purulenta necesita drenajul fluidului pleural

infectat. Se va insera un tub toracic prin ghidaj ecografic. Antibioticele
intravenoase sunt importante. Poate fi necesare debridarea chirurgicala a spatiului
pleural prin tehnici toracoscopice, dar daca boala este cronica poate fi necesara
o toracotomie limitata pentru a drena complet lichidul si a inlatura exudatul purulent de pe
plamin si peretele toracic.

Ocazional o toracotomie totala, decorticare si pleurectomie sunt necesare. Rar unele

portiuni din plamin necesita rezectie. Tuburile toracice au tendinta de a se infunda. Pentru
a combate aceasta problema se plaseaza tuburi largi cu gauri sau mai multe tuburi.
Blocarea tuburilor poate conduce la acumularea de puroi si agravarea tabloului clinic,
insuficienta de organ si chiar deces.

Anatomia pleurala
Seroasa pleurala tapeteaza plaminul, coastele si spatiile intercostale, diafragmul si organele
mediastinale. In mod normal nu exista spatiu real intre pleura viscerala si pleura parietala,
acesta fiind virtual.
Spatiul virtual devine real in acumularile aeriene, sanguine, lichidiene septice si lichidiene
aseptice - pleurezii benigne sau maligne. Pleureziile purulente pot fi netuberculoase,
tuberculoase sau mixte.

Fiziopatologia pleureziei purulente

Pleureziile sunt un element comun la pacientii cu pneumonie. Peste 45% dintre pacientii cu
pneumonie bacteriana si 60% dintre cei cu pneumonie pneumococica dezvolta pleurezie
parapneumonica. In timp ce tratamentul antibiotic duce la rezolutie la majoritatea pacientilor
unii dezvolta o reactie fibrinoasa cu prezenta puroiului franc in cele mai severe cazuri.

Pleurezia purulenta este impartita in trei categorii mari, in functie de caracteristicele

lichidului, care reflecta severitatea si istoricul natural al pleureziei.

Pleurezia parapneumonica necomplicata

Este forma exudativa, predominant neutrofilica reflectind pasajul crescut al fluidului
interstitial ca rezultat al inflamatiei asociate cu pneumonia. Fluidul poate fi tulbure sau chiar
clar fara niciun organism la coloratia Gram sau cultura. Se rezolva cu tratament antibiotic
adecvat al pneumoniei.

Pleureziile parapneumonice complicate

Acestea apar ca rezultat al invaziei bacteriene in spatiul pleural conducind la cresterea
numarului de neutrofile, scaderea glicopleuriei, acidoza pleurala si cresterea
dehidrogenazei lactice. Aceste pleurezii sunt sterile de obicei deoarece bacteria este
curatata rapid din spatiul pleural. Fluidul este tulbure si este clasificata drept complicata
deoarece necesita drenaj pentru rezolutie.

Empiemul toracic
Acesta se dezvolta ca acumulare de puroi franc in spatiul pleural. Studiile de laborator
indica ca este necesar fluid pleural preexistent pentru dezvoltarea unui empiem deoarece
empiemul nu este observat dupa inocularea directa intr-un spatiul pleural uscat. Puroiul
este vazut dupa toracenteza sau orice procedura de drenaj a spatiului pleural si este
caracterizat drept gros, viscos si opac.

Empiemul apare mai ales in cadrul pneumoniei bacteriene. Aproximativ 20-60% dintre toate
cazurile de pneumonie sunt asociate cu pleurezia parapneumonica. Cu terapie antibiotica
adecvata, pleureziile parapneumonice se remit cel mai adesea fara complicatii si au o
importanta clinica mica. Totusi unele pleurezii nu se rezolva - acestea fiind denumite
pleurezii complicate. Infectia si raspunsul inflamator rezultate pot determina formarea de
benzi adezive. Fluidul infectat devine puroi loculat in spatiul pleural.

Empiemul mai poate rezulta si prin alte cauze decit pneumonia bacteriana. Orice proces
care introduce patogeni in spatiul pleural poate conduce la empiem. Unele dintre aceste
cauze sunt urmatoarele:
 trauma toracica in 1-5% din cazuri
 ruptura unui abces pulmnar in spatiul pulmonar
 extensia unei infectii non-pleurale (mediastinite, infectii abdominale)
 fisura esofagiana
 contaminarea in timpul unei operatii toracice
 un cateter toracic - care reprezinta nidus pentru infectie.

Practic orice tip de pneumonie (bacteiana, virala, atipica) poate fi asociata cu pleurezia
parapneumonica. Totusi incidenta relativ a pleureziilor parapneumonice variaza in functie
de organism. Pneumonia virala si Mycoplasma pneumonie determina pleurezii mici la 20%
dintre pacienti. Pentru empiemul toracic pneumonia bacteriana este cauza in 70%. Mai
mult, empiemul este o complicatie a operatiilor anterioare care numara 30% din cauze.
Trauma poate fi complicata de asemenea prin suprainfectia spatiului pleural. In absenta
traumei sau a operatiilor organismul infectant se poate extinde prin singe sau alte organe la
spatiul pleural. Acestea se pot dezvolta din abcese subdiafragmatice, ruptura de
esofag, mediastinita, osteomielita, pericardita, colangita si diverticulita.

Bacteriologie
Caracteristicile bacteriologice ale pleureziilor parapneumonice pozitive la cultura s-au
modificat in timp. Inainte de era antibiotica, Streptococus pneumoniae era cel mai frecvent.
S.pneumoniae si Staphylococcus aureus numarau aproximativ 70% dintre culturile gram-
pozitive. Astazi, organismele aerobe sunt izolate usor mai frecvent decit cele anaerobe.
Streptococcus milleri a devenit de asemenea foarte comun. Klebsilla, Pseudomonas si
Haemophilus sunt trei dintre cele mai izolate organisme gram-negative aerobe. Bacteroides
si Peptostreptococus sunt doua dintre cele mai izolate organisme anaerobe. Astazi
empiemul este mai ales asociat cu pneumonia de aspiratie cu flora mixta continind bacterii
aerobe si anaerobe. Organismul cel mai izolat in empiemul toracic care complica operatiile
anterioare este S.aureus.

Mortalitatea asociata empiemului este legata de insuficienta respiratorie si sepsisul sistemic

care apare cind sistemul imun nu raspunde adecvat iar antibioticele nu controleaza infectia.
Drenajul se efectueaza pentru a inlatura colectia si a ameliora prognosticul. Interventia
adecvata depinde de severitatea bolii si variaza de la drenajul minim invaziv pe cateter pina
la decorticare chirurgicala deschisa. Interventiile precoce scad rata de mortalitate asociata
cu empiemul. Diagnosticul prompt, tratmentul si terapia adecvata a empiemului sunt
cruciale.

Factori de risc
Factorii de risc in dezvoltarea empiemului cuprind virsta (copiii si persoanele in virsta),
debilitatea, pneumonia care necesita spitalizare si bolile comorbide cum
este bronsiectazia, artrita reumatoida, alcoolismul, diabetul si boala de reflux
gastroesofagian.

Stadiile de dezvoltare a empiemului

Stadiul 1 exudativ
Inflamatia pleurala prin continuitate de la o infectie de vecinatate determina cresterea
permeabilitatii pleurei si colectarea unei mici cantitati de lichid. In acest stadiu pleurezia
este mica si tratabila doar prin toracenteza, contine neutrofile, nivel al Ph-ului si glucozei
normale si este frecvent sterila.

Stadiul 2 - fibrinopurulent
Este caracterizat de invazia microorganismelor in spatiul pleural, inflamatia progresiva si
invazia semnificativa a polimorfonuclearelor. Cresterea depozitarii de fibrina determina de
asemenea loculatia spatiului pleural. Inflamatia este caracterizata de diminuarea progresiva
in fluidul pleural a glucozei si Ph-ului si cresterea proteinelor si a lactat dehidrogenazei-LH.

Stadiul 3 - de organizare
Se formeaza un strat pleural prin resorbtia fluidului si este asociat cu proliferarea
fibroblastelor care poate determina incarcerarea parenchimului.
Empiemul este definit de prezenta puroiului intrapleural si reprezinta o pleurezie
parapneumonica avansata.

Clasificarea pleureziilor parapneumonice in functie de caracteristicele

fluidului:
Pleureziile parapneumonice necomplicate: acestea sunt exudative, predominant cu
neutrofile reflectind pasajul crescut de fluid interstitial ca rezultat al inflamatiei asociate cu
pneumonia. Fluidul poate fi usor tulbure sau chiar clar, fara nici un organism observat la
coloratia Gram sau cultura. Se rezolva cu tratament antibiotic adecvat al pneumoniei.
Pleureziile parapneumonice complicate: acestea apar ca rezultat al invaziei bacteriene in
spatiul pleural conducind la cresterea numarului de neutrofile, scaderea nivelului de
glucoza, acidoza pleurala si LDH ridicat. Aceste pleurezii unt sterile deoarece bacteriile sunt
curatate rapid din spatiul pleural. Fluidul este tipic tulbure si este clasificata drept complicata
deoarece necesita drenaj pentru rezolutie.

Empiemul toracic: se dezvolta prin acumularea de puroi franc in spatiul pleural. Studiile de
laborator indica necesitatea fluidului pleural preexistent pentru dezvoltarea unui empiem
deoarece empiemul nu este observant dupa inocularea directa intr-un spatiul pleural uscat.
Puroiul se observa dupa toracenteza sau alta procedura de drenaj a spatiului pleural si este
in general caracterizat ca fiind gros, viscos si opac.

Semne si simptome
Pleureziile sunt un element comun la pacientii cu pneumonie. Peste 40% dintre pacientii cu
pneumonie bacteriana si 60% dintre pacientii cu pneumonie streptococica dezvolta
pleurezie parapneumonica. In timp ce tratamentul cu antibiotic conduce la rezolutie la
majoritatea pacientilor, unii pacienti dezvolta o reactie mai fibrinoasa, cu prezenta
de puroi franc in cazurile cele mai severe. Acesta este empiemul.

Empiemul nu se prezinta predispozitie pentru virsta, desi virsta inaintata si comorbiditatile

cresc riscul de pneumonie si de empiem. Se stie si ca exista diferente intre empiemul la
adulti si cel la copii. Cea mai importanta diferenta cuprinde dezvoltarea empiemului la copii
anterior sanatosi si raspunsul slab al copiilor la terapia cu trombolitice si drenajul chirurgical
fata de adulti.

Manifestarile clinice ale pleureziilor parapneumonice si empiemului depind in mare de

infectia aeroba sau anaeroba a pacientului. Infectiile aerobe sunt mai acute ca debut cu
simptome febrile acute, in timp ce infectiile anaerobe pot fi indolente in evolutie iar
simptomele pot fi nespecifice cu febra mica. Daca febra persista peste 48 de ore dupa
initierea tratamentului antibiotic se va suspecta o pleurezie parapneumonica complicata sau
un empiem.

Simptomatologie empiem aerob bacterian

 prezentarea clinica a pacientilor cu pneumonie bacteriana aeroba
este similar cu cel al pneumoniei bacteriene
 prezinta febra acuta cu durere toracica, productie de sputa si
leucocitoza
 pleurezia parapneumonica complicate este sugerata de prezenta
unei febre peste 48 de ore de la initierea terapiei antibiotice.

Simptomatologie empiem anaerobic

 pacientii prezinta boala subacuta
 au simptome de peste 7 zile
 aproximativ 60% dintre pacienti au scazut in greutate
 anemia este de asemenea frecventa
  cel mai multi pacienti au o igiena orala deficitara, sunt alcoolici sau
au factori care ii predispun la aspiratie recurenta.

Examen fizic
Cei mai multi pacienti sunt febrile cu tahipnee si tahicardie, frecvent aparind toxici si
indeplinind criteriile pentru sindromul de raspuns inflamator sistemic. Semnele de pleurezie
cuprind:
 scaderea sau absenta zgomotelor respiratorii
 matitate la percutie
 scaderea freamatului tactil
 evidentierea tensiunii si a deplasarii traheale contralaterale posibile
in pleureziile mari.

Evolutia bolii
Rata de mortalitate variaza in empiem de la 11-50%. Diferenta mare este datorata in parte
datelor limitate, ratele de mortalitate fiind mari la momentul diagnosticului, antibioterapia si
drenajul nefiind inca disponibile. Alti factori care complica boala cuprind comorbiditatile
cardiac si respiratorii, statusul imunosupresiv asociat cu medicatia HIV si virsta.

Diagnostic
Radiografia toracica de profil arata de obicei prezenta unei cantitati semnificative de
lichid pleural. Daca nu se observa diafragmul pe intreaga sa lungime, unghiurile
costofrenice posterioare sunt opace sau se observa un menisc lateral, se va obtine o
radiografie bilaterala de decubitus. Se observa lichid pleural liber ca o umbra lineara densa
intre peretele toracic si plamin. Daca distanta lichidului pleural masoara peste 10 mm fata
de perete toracic, este prezent fluid suficient pentru a efectua o toracenteza diagnostica.

Ecografia poate fi folosita pentru a localiza fluidul pentru toracenteza. Fluidul apare inchis
sau negru la ecografie. Se va masura grosimea lichidului. Puroiul este mai dens si are mai
multe umbre. Uneori benzile fibrinoase pot fi vazute plutind in lichid. Alte structuri precum
diafragmul si parenchimul pulmonar pot aduce informatii asupra plasarii acului pentru
toracenteza. Pleurezia loculata este dificil de localizat la examen fizic dar poate fi
identificata ecografic.

Scanarea CT a toracelui cu contrat delimiteaza suprafata pleurala si loculatiile fluidului.

Ajuta la detectarea anomaliilor cailor respiratorii si ale parenchimului cum este obstructia
endobronsica sau prezenta de abcese pulmonare.
Empiemul tipic este lenticular. Se pot demonstra pleureziile atipice de-a lungul
mediastinului, pleura ingrosata, loculatiile in scizuri, septari sau bulele de gaz. Bulele de gaz
in spatiul pleural sugereaza un empiem in contextul clinic adecvat.

Rezonanta magnetica este rar folosita in imagistica empiemului si a pleurezilor avind un

grad de diagnostic al empiemului moderat. Poate fi utila pentru evaluarea ingrosarii
membranei pleurale cind administrarea de material de contrast este contraindicata.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: abces pulmonar gigant, chist

aerian supurat, chist hidatic corticalizat, cancer pulmonar excavat, supuratii pulmonare
difuze, mezotelioame difuze, hernii si eventratii diafragmatice, tumori mediastinale,
pericardite, mediastinite, diverticul esofagian, chist hidatic, hemotorax, chilotorax,
hidaticotorax.

Tratament
Tratamentul pleureziilor parapneumonice se adreseaza controlului infectii si implica frecvent
drenajul fluidului plural si reexpansionarea plaminului afectat.

Terapia antibiotica
Selectarea terapiei antibiotice adecvate se bazeaza pe coloratia Gram si cultura lichidului
pleural, tousi deoarece un numar mare de pacienti au primit deja antibiotic la momentul
toracentezei este necesara o selectie empirica a celor mai indicate antibiotice. Aceasta se
face in functie de cei mai comuni patogeni care determina pneumonia la virsta data a
pacientului si zona geografica. Cind se identifica organismul se practica modificarea
antibioticului in functie de sensibilitate. Pacientii cu empiem pleural trebuie sa primeasca o
durata mai lunga de timp antibiotice similar cu pneumonia necrotizanta, dar raspunsul la
terapie determina durata tratamentului. Pacientul primeste 10-14 zile antibiotic intravenoase
si pina cind nu mai este febril, nu necesita suplimentarea oxigenului si raspunde la terapie.
Continuarea antibioticelor orale poate fi recomandata pentru inca 1-3 saptamini dupa
ameliorare dar nu este indicata pentru infectii mai putin complicate. Se folosesc
cefalosporine de a doua generatie: cefuroximul cu acoperire buna pe majoritatea
organismelor stafilococice si streptococice, agentii cei mai comuni cauzativi, fiind astfel
primul antibiotic selectat. In situatiile in care aspiratia sau infectia anaeroba este cauza
pneumoniei se foloseste clindamicina. Vancomicina poate fi considerata cind se
suspecteaza sau confirma S.aureus meticilin-rezistent.

Drenajul terapeutic
Cea mai controversata optiune terapeutica este identificarea pacientilor care necesita
drenaj pleural si selectarea interventiei de drenaj adecvate. Niciun studiu clinic nu a
contestat eficient tratamentul antibiotic fara drenaj fata de actualele tehnici de drenaj.
Toracenteza diagnostica si drenajul pe tub sunt terapii eficiente in peste 50% dintre
pacienti. Drenajul prompt a unei pleurezii libere previne dezvoltarea de loculatii si strat
fibrinos. Inlaturarea tubului cind plaminul s-a reexpansionat si incetarea drenajului sunt
urmatorii pasi. Daca fluidul nu este liber se efectueaza alte teste imagistice pentru a defini
mai bine afectarea spatiului pleural.

Fibrinoliza pleurala
Numeroase studii au documentat eficacitatea fibrinoliticelor intrapleurale pentru a trata
tuburile de toracostomie blocate, a creste drenajul in pleureziile multiloculate si a liza
adeziunile, totusi primele studii raporteaza folosirea urokinazei, inainte de 1998 si a
activatorului tisular al plasminogenului cel mai frecvent tratament fibrinolitic actual. Folosirea
TPA este bine tolerata, eficienta si mai ieftina decit chirurgia.
Terapia chirurgicala
Pentru pleureziile parapneumonice necomplicate interventia chirurgicala este rar indicata,
totusi pleureziile multiloculate, persistente, simptomatice pentru care terapia initiala a fost
intirziata vor necesita mai mult decit interventie conservatoare.

Toracotomia:
Literatura chirurgicala sustine folosirea toracotomiei in inlaturarea stratului fibrinos pleural si
in liza adeziunilor, daca pacientul nu raspunde prompt la tratment. Morbiditatea de lunga
durata este redusa de acest abord mai agresiv dar mai scump si morbiditate de scurta
durata mai ridicata. Acest regim de tratament este foarte eficient cu rata de succes de 95%
la pacientii cu pleurezii fibrinopurulente. Ramine tratamentul de electie al empiemului
avansat.

Chirurgia video-asistata toracoscopica - VATS:

S-a dovedit a fi o metoda eficienta si mai putin invaziva pentru procedura de decorticare
limitata. Debridarea toracoscopica imita atent toracotomia deschisa si drenajul. Inlaturarea
mecanica a materialului purulent si ruperea adeziunilor poate fi usor atinsa prin aceasta
cale. VATS determina ameliorarea mai rapida a simptomelor, eliberarea rapida din spital si
semnificativ mai putin disconfort si morbiditate. In ciuda beneficiilor, un mic procent dintre
pacienti vor progresa si necesita toracotomie.

Drenajul prin toracotomie:

Este abordul definitiv cu eliberare mecanica a stratului pleural fibrinos si liza adeziunilor.
Studiile de decorticare si debridare arata eficacitate de 95% pentru empiemul in stadiul
fibrinopurulent.

Rezectia de coasta si drenajul deschis al spatiului pleural:

Drenajul deschis al spatiului plural poate fi folosit cind drenajul inchis pe tub al infectiei este
inadecvat iar pacientul nu raspunde la agentii trombolitici intrapleurali. Aceasta procedura
este recomandata doar cind pacientul este prea bolnav pentru a tolera decorticarea.
Rezectia a 1-3 coaste de deasupra cavitatii empiemului si introducerea unui tub larg in
cavitate care va drena intr-o punga de colostoma reprezinta pasii procedurii. Acesti pacienti
au o plaga toracica deschisa pentru o perioada lunga de timp. Timpul de vindecare este mai
lung fata de decorticare.

Prognostic
Cei mai multi pacienti se recupereaza dar mortalitatea ramine aproximativ 10%. Terapia
antibiotica adecvata si drenajul precoce al fluidului pleural sunt cruciale pentru recuperare.
Aproximativ 25% dintre pacienti necesita interventie chirurgicala, incluzind decorticare si
drenaj deschis.

Data actualizare: 25-02-2014 | creare: 30-01-2011 | Vizite: 47341

Bibliografie
Ghid pentru tratamentul chirurgical al empiemului si bolilor pleurale,
link: http://www.ipeg.org/education/guidelines/empyema.html
Tratamentul
empiemului,link: http://www.pulmonologychannel.com/pleuraleffusion/treatment.shtml
VATS pentru empiem pleural,link: http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/81/1/309
Modificarile empiemului la copii: epidemiologie si
tratament,link: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/113/6/1735
Empiem vs pleurezie,link: http://radiopaedia.org/articles/empyema-vs-pleural-effusion
Drenajul prin cateter percutan al
empiemului,link: http://www.ajronline.org/cgi/reprint/144/6/1189.pdf
Tratament chirurgical vs nonchirurgical in
empiem,link: http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab001956.html
Empiem /decorticare,link: http://www.chest-surgery.com/disease-
info/empyema_decortication.html
Streptokinaza intrapleurala in tratarea
empiemului,link: http://www.medicine.ankara.edu.tr/fakulte/files/252_6
Tratamentul empiemului prin toracenteza cu irigarea si aplicarea intrapleurala a
antimicrobienelor,link: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s1806-
37132004000300006&script=sci_arttext&tlng=en
Tratat de Chirurgie Toracica vol IV, Editura Academiei Romane, Bucuresti 2008,
coordonator Teodor Horvat
Chirurgia toracoscopica videoasistata si decorticarea
pleurala,link: http://mmcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/2006/0109/mmcts.2004.000273
Empiem,link: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000123.htm
Empiemul pleural,
link: http://www.google.ro/#hl=ro&source=hp&q=pleural+empyema&rlz=1W1GGLL_ro&aq=f
&aqi=g1&aql=&oq=&gs_rfai=&fp=7c3987c7dd71c2c9
Pleureziile parapneumonice,link: http://pats.atsjournals.org/cgi/content/full/3/1/75
Pleureziile parapneumonice complicate si empiemul
,link: http://www.hkmj.org/article_pdfs/hkm0706p178.pdf
Empiemul: simptome,
diagnostic,link: http://health.nytimes.com/health/guides/disease/empyema/overview.html
Tratamentul empiemului secundar
pneumoniei,link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC464066/
Empiemul de necesitate tuberculos,link: http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/9/e8
Tratamentul empiemului
acut,link: http://chestjournal.chestpubs.org/content/102/5/1316.full.pdf
Toracostomia pentru tratamentul empiemului
,link: http://www.ajronline.org/cgi/reprint/150/3/549.pdf
Toracoplastia in tratamentul empiemului cu rezectie
pulmonara,link: http://www.ispub.com/ostia/index.php?
xmlFilePath=journals/ijtcvs/vol9n2/plasty.xml
Empiem: simptome, diagnostic, tratament,link: http://www.online-health-
care.com/diseases/empyema.htm